150 Vấn Đề Về Điện Tâm Đồ

John R.Hampton

Người dịch : Trần Tuấn Anh Bác Sĩ Bệnh Biện Quân Y 17 Đà Nẵng

Phần 1 - Phần 2 - Phần 3 - Phần 4 - Phần 5

ECG94 : Đây là điện tim khác cũng ghi từ bệnh nhân nam 60t vào nhập viện với nhip nhanh phức bộ giãn rộng (nhìn thấy ở ví dụ trước ). Đây là điện tâm đồ sau sốc điện , khi ông ta đã khỏe. Nồng độ troponin của ông ta vẫn bình thường từ lúc nhập viện vì vậy ông ta không có nhồi máu cơ tim. Bạn sẽ báo cáo điện tâm đồ này như thế nào và bệnh lý cơ bản ở đây là gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS giãn rộng (200ms)

- Bloc nhánh trái

- Bloc AVđộ I

Diễn giải lâm sàng

Kết hợp với điện tâm đồ trước của bệnh nhân (ECG93) chỉ ra rằng khi ông ta ông ta có nhịp nhanh thì trục và hình dạng QRS thay đổi. Bởi vậy nhịp nhanh phức bộ giãn rộng ở trên gần như chắc chắn là bắt nguồn từ thất. Vì bệnh căn của ông ta không có đau ngực nên có vẻ nó giống như một bện cơ tim thể giãn.

Bạn làm gì ?

Nếu sau khi bệnh nhân được điều trị với ức chế men chuyển và amiodaron mà vẫn còn những đoạn nhịp nhanh thất thì cây máy phá rung là cần thiết.

ECG95 : Điện tâm đồ ghi từ một người đàn ông 50t nhập viện sau 2h với cái đau ngực điển hình của nhồi máu cơ tim. Sáu tháng trước điện tim đồ của ông ta là bình thường. Điện tim chỉ ra cái gì và bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Ngoại tâm thu thất

- Bloc nhánh trái

Diễn giải lâm sàng

Ngoại tâm thu thất có thể’ dễ dàng nhận ra bởi nó có hình thái khác với dạng bloc nhánh trái và bởi vì nó không có sóng P đi đằng trước. Bloc nhánh trái có thể’ là kết quả của nhồi máu cơ tim.

Bạn làm gì ?

Bloc nhánh trái rõ ràng là phát triển trong vòng 6 tháng trở lại đây và tiền sử gợi ý một cái nhồi máu cơ tim. Dữ liệu cung cấp là bệnh nhân không có chống chỉ định việc dùng một yếu tố tiêu sợi huyết. Ngoại tâm thu thất có thể’ không cần điều trị.

ECG96 : một người đàn ông 50t vào nhập viện cấp cứu đang có cái đau ngực khoảng 1h. Trong thời gian ông ta nằm ở bộ phận theo dõi thì không hết đau ngực và kiểm tra không thấy bất thường. Đây là điện tâm đồ của ông ta. Nó chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang với một ngoại tâm thu trên thất ( xuất hiện một sóng P bất thường ở V1, vì vậy nó bắt nguồn từ nhĩ )

- Trục bình thường

- QRS bình thường

- T đảo ngược ở AVL,V1-V6

Diễn giải lâm sàng

Có nhiều nguyên nhân làm cho sóng P đảo ngược và điện tim đồ phải luôn được hiểu là tổng thể’ của bệnh cảnh lâm sàng. Trong trường hợp này tiền sử gợi ý một cái nhồi máu cơ tim và ECG đặc trưng của một cái nhồi máu cơ tim cấp không sóng Q.

Bạn làm gì ?

Các yếu tố nguy cơ trực tiếp ở đây là thấp và không có bằng chứng có lợi cho việc sử dụng tiêu sợi huyết. Mặc dù hiện tại bây giờ ông ta không có triệu chứng gì nhưng ông ta nên ở lại bệnh viện để theo dõi. Nguy cơ sau 3 tháng tới cũng là tương đối cao so với nhồi máu có sóng Q , và tiếp tục theo dõi thêm là cần thiết.

ECG97 : điện tâm đồ ghi như là một phần kiểm tra trước mổ của một người đàn ông 65t không có triệu chứng tim mạch, kiểm tra lâm sàng thì tim không có vấn đề gì . ECG chỉ ra cái gì và cần thiết phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Bloc AV độ I

- Trục bình thường

- Bloc nhánh phải

Diễn giải lâm sàng

Bloc nhĩ thất độ I chỉ ra chậm dẫn truyền trong bó his hoặc trong nhánh trái, cộng với bloc hoàn toàn nhánh phải.

Bạn làm gì ?

Nguy hiểm nhất là sự phát triển lên bloc nhĩ thất hoàn toàn, mặc dù tình trạng hiện tại vẫn có thể duy trì lâu dài. Về điều trị hiện tại thì không có gì cấp bách, nhưng một số chuyên gia tim mạch sẽ khuyên nên cấy một máy tạo nhịp vĩnh viễn. Không có điều trị khác được xem là hữu ích. Cần xem xét xem khả năng ông ta có khiếm khuyết các vách ngăn không .

ECG98 : điện tim ghi từ một người đàn ông 50t có cái đau ngực mức độ nặng khoảng 1h. Điện tim chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang với ngoại tâm thu thất

- Trục bình thường

- Q ở V3-V5

- Đoạn đoạn ST chênh lên DI,AVL, V3-V6

- ST chênh xuống DI I I,AVF

Diễn giải lâm sàng

Ngoại tâm thu thất kết hợp với nhồi máu cơ tim cấp thành trước bên.

Bạn làm gì ?

Bệnh nhân cần dùng morphin và aspirin ngay lập tức và tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt nếu có thể. Ngoại tâm thu không cần điều trị.

ECG 99 :Điện tâm đồ ghi từ một người đàn ông 30t phàn nàn về đau ngực, cái đau này dường như không bắt nguồn từ tim, thăm khám lâm sàng bình thường. Người đàn ông này có thể được cấp giây phép lái xe không.

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Sóng Q nhỏ ở DI,DII,AVL,V4-V6

- Phức bộ QRS ở các đạo trình khác bình thường

- Sóng T đảo ngược ở DIM, nhưng AVF không có

Diễn giải lâm sàng

Các sóng Q khá sâu nhưng thời gian chỉ dưới 40ms và hầu như chỉ ở các đạo trình thành bên . Nó là đặc trưng của khử cực vách không phải nhồi máu cũ thành bên . Sóng T có ở DIII không có ở AVF là biến thể’ bình thường.

Bạn lam gì ?

Điện tâm đồ là bình thường , nếu anh ta không có dấu hiệu của bệnh tim thì anh ta có thể’ được cấp giấy phép lái xe. Nếu còn nghi ngơ thì có thể’ thực hiện một test gắng sức.

ô

ECG100 : một người đàn bà 80t được thấy trong tình trạng mat ý thức với dâu hiệu lâm sàng gợi ý một cái đột quỵ. Cho một vài nhận xét ?

Trả lời

- Rung nhĩ với đáp ứng thất 50ck/p

- Thời gian QRS kéo dài 160ms

- Xuất hiện sóng J nhìn rõ nhất ở V3-V6

- ST và sóng T thay đổi ở các đạo trình nhưng không đặc hiệu

Diễn giải lâm sàng

Rung nhĩ có thể liên quan hoặc không liên quan đến đột quỵ của bà ta - bà ta có thể bị thuyên tắc mạch máu não hoặc bà ta cùng bị bệnh mạch vành và bệnh mạch máu não. Nhịp thất chậm và sóng J gợi ý hạ thân nhiệt và cột đo nhiệt độ của cô ta là 25 độC. ECG ghi từ bệnh nhân hạ thân nhiệt rất hiếm khi xuất hiện sóng J rõ ràng như vậy bởi có nhiều hình ảnh giả do run - nhưng ở bệnh nhân này quá lạnh để mà run. Bà ta rất khó qua khỏi.

ECG101 : một người phụ nữ 32t, cô ta mang thai bình thường và đã sinh cách đây 3 tháng, được thây trong bộ phận bệnh nhân điều trị ngoại trú phàn nàn về khó thở và chóng mặt khi gắng sức. Cô ta không có đau ngực. Điện tim có giúp được gì cho chẩn đoán và điều trị cô ta ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục phải

- QRS bình thường ngoại trừ dạng RSR ở V1,sóng S sâu ở V6

- Sóng T đảo ngược V1-V4

Diễn giải lâm sàng

Trục phải , sóng S sâu ở V6 ( tim xoay phải ) sóng T đảo ngược ở các đạo trình trước ngực là dấu hiệu đặc trưng của phì đại thất phải : chỉ thiếu dấu hiệu đặc trung duy nhất là sóng R chiếm ưu thế ở V1 . chú ý sóng T đảo ngược lớn nhất ở V1 và nổi dần lên ít ở đạo trình V2-V4.

Bạn làm gì ?

Trong trường hợp này bệnh nhân vừa sinh được 3 tháng, điện tâm đồ có dạng của phì đại thất phải hầu như chắc chắn chỉ điểm của thuyên tắc nhiều mạch phổi nhỏ gây tăng áp động mạch phổi. Chụp phổi để’ xác nhận chẩn đoán và thuốc tiêu sợi huyết cần dùng ngay.

ECG102 : điện tim đồ ghi từ một người đàn ông 60t trong lần kiểm tra sức khỏe định kì. Nó chỉ ra cái gì và bạn có lời khuyên gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục trái

- Khoảnh PR bình thường

- Bloc nhánh phải

Diễn giải lâm sàng

Kết hợp trục hướng trái ( còn gọi bloc phân nhánh trái trước vì nó là kết quả bloc phân nhánh trái trước của nhánh trái ) và bloc nhánh phải gọi là bloc 2 bó. Dẫn truyền nhĩ thất phụ thuộc phân nhánh trái sau của nhánh trái.

Bạn làm gì ?

Sự tiến triển thành bloc hoàn toàn có thể’ xảy ra nhưng là rất hiếm. Trong trường hợp không có triệu chứng thì trong thực hành lâm sàng tại Anh không khuyến cáo cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.

ECG103 : ECG ghi như một phần kiểm tra sức khỏe của một vận động viên điền kinh chuyên nghiệp 25t. không có dâu hiệu lâm sàng bất thường . Điện tim đồ nó chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?


Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- QRS bình thường ngoại trừ sóng Q hẹp ở AVL

- Sóng Tđảo ngược ở DI,AVL, V2-V6

Diễn giải lâm sàng

Nếu điện tâm đồ ghi từ người đàn ông trung tuổi với cái đau ngực đang diễn ra thì có thể’ chẩn đoán một nhồi máu không sóng Q hoặc giai đoạn sớm nhồi máu có sóng Q. Điện tim đồ của vận động viên điền kinh có thể’ có sự thay đổi đoạn ST hoặc sóng T do phì đại thất trái, nhưng mức độ đảo ngược của sóng T trước vách ở người đàn ông trẻ tuổi khỏe mạnh gần như chắc chắn thể’ hiện bệnh cơ tim phì đại.

Bạn làm gì ?

Siêu âm tim sẽ khẳng định được chẩn đoán. Ghi điện tim đồ cấp cứu liên tục để’ xem bệnh nhân có rối loạn nhịp thất không. Anh ta có thể’ không nên chơi những môn thể’ thao tranh chấp và người thân của anh ta cũng nên được kiểm tra.

ECG104 : điện tim đồ ghi từ một người đàn ông 45t, ông ta nhập viện vào đơn vị chăm sóc mạch vành với một cái nhồi máu cơ tim và ông ta đã hồi phục tốt. Đây là rối loạn nhịp gì và bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Nhịp với các phức bộ giãn rộng tần số' 90ck/p

- Không có sóng p

- Trục hướng trái

- Thời gian QRS 160ms

- Tất cả các phức bộ QRS đạo trình trước ngực hướng xuống dưới Diễn giải lâm sàng

Nếu nhịp tim ở đây nhanh sẽ có một chút khó khăn trong việc nhận ra đây như là một nhịp nhanh thất và nhịp này thường được gọi là ' nhanh thất chậm'. Tuy nhiên nó là nhịp tự thất tăng tốc.

Bạn làm gì ?

Nhịp này khá phổ biến trên những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và không phổ biến trên điện tâm đồ ghi được người bình thường. Nó không bao giờ gây ra vấn đề gì và điều quan trọng là không bao giờ cố gắng tìm cách điều trị nó : ức chế nhịp thoát có thể dẫn đến nhịp chậm nguy hiểm.

ECG105 : điện tim đồ ghi từ một người đàn ông 50t có tăng huyết áp nhưng không các vấn đề khác thì tốt.

Trả lời

- Nhịp xoang 34ck/p

- Trục bình thường

- Sóng P 2 đỉnh, nhìn rõ nhất ở các đạo trình thành bên

- Sóng Q nhỏ hẹp ở các đạo trình thành bên

- QRS bình thường

- SóngT nhọn

Diễn giải lâm sàng

Nhịp xoang chậm có thể triệu chứng do cường phế vị hoặc phù niêm. Trong bệnh nhân có tăng huyết áp, điều trị bằng betabloc là một giải thích phù hợp. Sóng P hai đỉnh có thể’ là chỉ điểm của một cái phì đại nhĩ (P hai lá ), nhưng có thể bình thường. Sóng Q nhỏ ở các đạo trình thành bên là bình thường ,đặc trưng của khử cực vách. Sóng T có thể là do tăng kali máu nhưng thường đây là một biến thể bình thường.

Bạn làm gì ?

Kiểm tra nồng độ kali máu.

ECG106 : một người đàn ông 48t nhìn thấy ở bộ phận theo dõi có cái đau ngực cách đây 24h, nhưng hiện tại đã hết đau ngực. Hiện tại ông ta có khó thở. Điện tâm đồ chỉ ra cái gì và cần điều trị gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Đoạn ST chênh lên ở DI,AVL,V2-V3

- QRS bình thường

Diễn giải lâm sàng

Điện tim đồ là đặc trưng của nhồi máu cơ tim cấp vùng trước bên.

Bạn làm gì ?

Từ khi bệnh nhân đã đau ngực đã hơn 24h,tiêu sợi huyết không còn chỉ định. Khó thở tăng lên gợi ý ông ta có tiến triển của suy tim trái,và ông ta cần nhập viện và điều trị với lợi tiểu, nếu cần thiết có thể dùng nitrat để gây giãn mạch. Bệnh nhân sẽ cần thời gian điều trị dài hạn với ức chế men chuyển . Thời gian bắt đầu điều trị còn là một tranh luận nhưng nên bắt đầu trong vòng 2-3 ngày. Ông ta cần thời gian điều trị dự phòng lâu dài với asprin để không xuất hiện thêm nhồi máu nữa.

ECG107 : một người phụ nữ 50t vào bộ phận theo dõi vì đột ngột xuất hiện cơn hồi hộp trống ngực và khó thở mức độ nặng. ECG có những gì bất thường ?

Trả lời

- Rung nhĩ

- QRS không đều với tần số thất khoảng 200ck/p

- Trục bình thường

- R cao ở V6 cộng với S sâu ở V2 lớn hơn 35mm gợi ý một cái phì đại thất

- QRS bình thường ngoại trừ dạng RSR ở AVF

- ST chênh xuống ở V4-V6 gợi ý thiếu máu cơ tim

- Sóng T bình thường

Diễn giải lâm sàng

Rung nhĩ với nhịp thất không được kiểm soát. Thiếu máu ở V4,V5 có thể liên quan với nhip tim của bệnh nhân .

Bạn làm gì ?

Thiếu máu cơ tim có thể là nguyên nhân gây ra rung nhĩ hoặc nhịp thất nhanh bản thân nó cũng làm thiếu máu cơ tim. Chẩn đoán chính là thiếu máu cơ tim có vẻ không phù hợp lắm ở bệnh nhân nữ 50t, cần suy nghĩ về khả năng của các bệnh như thấp tim ( đặc biệt là với hẹp van 2 lá ), nhiễm độc giáp, chứng nghiện rượu, hoặc các bệnh lý cơ tim khác. Ngay lập tức điều trị suy tim với lợi tiểu và nitrat tĩnh mạch có thể là cần thiết, nhưng nhịp thất cần kiểm soát tốt với digoxin , có thể dùng theo đường tĩnh mach nếu cần thiết. Sốc điện cũng có thể cần thiết nếu bệnh nhân có suy tim nặng , nhưng tốt nhất đầu tiên là nên xác định các nguyên nhân cơ bản gây rung nhĩ nếu có thể. Phải nhớ rằng bệnh nhân rung nhĩ chắc chắn cần thời gian dài điều trị với chống đông.

ECG108 :một người đàn bà 70t nhập viện vì tình trạng nặng lên của suy tim mà nguyên nhân không rõ ràng, bà ta ngất và thấy một nhip tim rất nhanh , huyết áp tụt. Đây là điện tim của bà ta . Bà ta tự hồi phục một cách tự nhiên. Đây là rối loạn nhịp gì ? bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh với phức bộ giãn rộng tần số 180ck/p

- Không thấy sóngpxuất hiện

- Trục trái

- Thời gian QRS khoảng 140ms

- Phức bộ QRS ở nhịp thứ 4, thứ 5 hẹp

- Các phức bộ QRS có vẻ phù hợp nhau ( các đạo trình trước ngực hướng lên trên ) mặc dù nó khó xác định.

Diễn giải lâm sàng

Nhịp nhanh với phức bộ giãn rộng có thể là nhịp thất hoặc trên thất với bloc nhánh hoặc có thể do hội chứng W-P -W. Chúng ta không có điện tâm đồ khi bà ta ở nhịp xoang, mà nó luôn là có ich giúp ta quyết định giữa các khả năng. Các phức bộ giãn không rộng lắm, nó sẽ phù hợp với một nhịp bắt nguồn trên that có dẫn truyền bất thường , nhưng trục trái và (có thế ) điều đó phù hợp một nhanh that. Chìa khóa của vân đề nằm ở 2 phức bộ hẹp gần lúc bắt đầu ghi điện tim : nó đến hơi sớm và có thể là nhịp bắt được. Nó chỉ ra rằng với nhịp trên thất đến sớm chức năng hệ dẫn truyền bình thường, điều này ngụ ý rằng phức bộ giãn rộng có thể là kết quả của nhịp nhanh thất.

Bạn làm gì ?

Ở một bệnh nhân lớn tuổi với suy tim thì thường do thiếu máu cơ tim hơn là các nguyên nhân khác, nhưng tất cả các nguyên nhân gây suy tim cần được xem xét. Sự xuất hiện đột ngột của rối loạn nhịp có thể là do một nhồi máu cơ tim. Thuyên tắc phổi cũng có thể gây ra rối loạn nhịp đột ngột , tuy nhiên nó thường gây rối loạn nhịp trên thất hơn là thất. Điều quan trọng là cần xem xét xem rối loạn nhịp có liên quan với điều trị không, hoặc do rối loạn điện giải hoặc loạn nhịp do tác dụng của các thuốc bện nhân đang dùng.

ECG109 : đây là dải điện tim ghi liên tục ở đạo trình DII của một người đàn ông 25t phàn nàn về sự xuất hiện thường xuyên, đều đặn của những cơn hồi hộp trống ngực liên quan với khó thở và chóng mặt. Khi kiểm tra thì không có gì bất thường ngoài một mạch chậm và không đều, và ngoài bất thường về nhịp ở đây thì điện tâm đồ bình thường. Chẩn đoán ở đây là gì và có thể’ đưa ra vấn đề gì về điều trị.

Trả lời

- Tần số QRS biến đổi (16-60ck/p)

- Không có sóng P

- Không có cơ sở để’ gợi ý rung nhĩ

- Dường như có thể’ chắc chắn phức bộ QRS và sóng T bình thường Diễn giải lâm sàng

Đây là ' hội chứng suy nút xoang' hoặc 'bệnh lý xoang nhĩ '. Điện tim ghi không thây sóng nhĩ với sự biến đổi của nhịp thoát nút . Hồi hộp ngực được bệnh nhân diễn tả có thể’ là có thể’ là kết quả của nhịp nhanh kịch phát trên thất, vì anh ta có thể’ có nhịp 'nhanh-chậm' biến thể’ của bệnh lý nút xoang.

Bạn làm gì ?

Ghi điện tim holter 24h có thể’ xác định được nguyên nhân gây hồi hộp ngực của bệnh nhân. Mặc dù nhịp chậm của anh ta không có triệu chứng , nhưng anh ta sẽ cần một máy tạo nhịp vĩnh viễn bởi vì các tác nhân chống lại rối loạn nhịp nhanh có thể’ gây cho anh ta một cái nhịp chậm nguy hiểm.

ECG110 : điện tim ghi từ một người đàn ông 80t trong thời gian theo dõi trước phẫu thuật . Nó chỉ ra cái gì và có ảnh hưởng gì đến phẫu thuật không ?

Trả lời

- Nhịp xoang với ngoại tâm thu thất

- Ngoại tâm thu thất có 2 dạng , nhìn rõ nhất ở V3

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Đoạn ST và sóng T bình thường

Diễn giải lâm sàng

Nhịp xoang với ngoại tâm thu thất đa ổ,còn các cái khác bình thường.

Bạn làm gì ?

Ở phần lớn các bệnh nhân ngoại tâm thu thất có liên quan với các dạng bênh lý tim mạch. Tuy nhiên , cũng có một số ngoại tâm thu thất xuất hiện ở trái tim hoàn toàn bình thường - thực vậy , thực tế có một vài người có ngoại tâm thu thất theo thời gian. Ngoại tâm thu thất trở nên phổ biến khi tuổi càng cao và bệnh nhân này là 80t. Trong trường hợp không có triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh lý tim mạch thì ngoại tâm thu không có nhiều ý nghĩa và nó không ảnh hưởng gì đến phẫu thuật. Nó không cần phải điều trị .

ECG111 : một người đàn ông 50t nhập viện cấp cứu với tình trạng đau ngực,ông ta không cảm nhận thây nhịp tim của mình nhanh. Ông ta đã từng xuất hiện đau ngực do thiếu máu cơ tim, nhưng nó không liên quan với gắng sức. không lâu sau khi điện tim này được ghi thì nhịp tim của ông ta đột ngột chậm lại và sau đó nó trở lại bình thường. Điện tim trên chỉ ra cái gì ? và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh phức bộ hẹp tần số khoảng 200ck/p

- Không thấy sóngP

- Trục bình thường

- QRS bình thường

- Đoạn ST chênh xuống dạng đi ngang ,rõ ràng nhất ở V4 Diễn giải lâm sàng

Nhịp nhanh phức bộ hẹp không có sóng P - nhịp nhanh vào lại nhĩ thất ( bộ nối ). ST thiếu máu chênh xuống giải thích cho cái đau ngực của ông ta.

Bạn làm gì ?

Không phải tất cả bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát đều than phiền về hồi hộp trống ngực, ở bệnh nhân này đau ngực tái phát có thể là do rối loạn nhịp này. Ông ta cần phải được dạy các phương pháp kích thích thần kinh phế vị, nhưng liệu pháp dùng thuốc dự phòng sẽ là cần thiết : beta bloc hoặc verapamil nên cố gắng cho trước. Một thăm dò điện sinh lý để’ cắt bỏ đường bất thường có thể’ là cần thiết.

ECG112 : một bệnh nhân nam 40t điều trị ngoại trú có tiền sử gợi ý một cái nhồi máu cơ tim cách đây 3 tuần trước. Khi kiểm tra thì không thấy bất thường và đây là điện tim của ông ta. Có 2 khả năng giải thích cho sự bất thường được chỉ ra ở đây, mặc dù chỉ có duy nhất một điều giải thích cho tiền sử của ông ta. Chẩn đoán ở đây có thể là gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Sóng R trội ở V1

- Sóng T hơi dẹt ở DI,AVL

Diễn giải lâm sàng

Sóng R chiếm ưu thế ở đạo trình V1 chỉ ra có thể phì đại that phải, nhưng không còn đặc điểm nào khác liên quan với nó ví dụ như trục lệch phải, sóng T đảo ngược ở V1,V2 và có thể lafV3. Do đó sự thay đổi này có thể là do nhồi máu cơ tim, mà nó cũng phù hợp với tiền sử đau ngực 3 tuần trước.

Bạn làm gì ?

Điều quan trọng là không được quên chẩn đoán một thuyên tắc phổi. Bênh nhân nên được xem xét kĩ để đảm bảo rằng không có bằng chứng lâm sàng của phì đại thất phải. Chụp XQ ngực tư thế nghiêng và siêu âm tim có thể giúp ích cho chẩn đoán.

ECG 113 : ECG ghi từ một người đàn ông 60t không có triệu chứng gì, ông ta muốn có một bằng lái ,máy bay. Làm thế nào để bạn thuyết phục các nhà chức trách cấp bằng lái cho ông ta.


Trả lời

- Nhịp xoang

- Dẫn truyền bình thường

- Trục bình thường

- Q ở DIII nhưng không có ở AVF

- T đảo ngược ở DIM nhưng không có ở AVF

Diễn giải lâm sàng

Một sóng Q và sóng T đảo ngược ở DIII nhưng không có ở AVF là một biến thể’ bình thường. Nếu DIII ghi khi bệnh nhân hít sâu vào nó sẽ thay đổi về bình thường.

DIII thay đổi về bình thường khi bện nhân hít sâu vào.


ECG 114 : điện tim ghi từ một người phụ nữ da đen phàn nàn về đau ngực vài năm nay, và hiện tại bà ta nhập viện với cái đau ngực điển hình của thiếu máu cơ tim. Bạn sẽ làm thế nào để quản lý bệnh bà ta .

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- QRS bình thường

- T đảo ngược ở DI,AVL,V2-V6

Diễn giải lâm sàng

Với tiền sử như trên thì một nhồi máu không sóng Q thành trước bên là chẩn đoán cần đưa ra đầu tiên, nhưng sóng T bất thường cũng thường gặp ở người da đen, và ECG này có thể là bình thường.

Bạn làm gì ?

ở bệnh nhân này nhồi máu cơ tim được loại trừ khi các men tim trong giới hạn bình thường. Test gắng sức đã được thực hiện nhưng nó bị hạn chế bởi sự khó thở tăng lên mà không có sự thay đổi điện tim . Chụp mạch vành thì hoàn toàn bình thường .

ECG115 : môt người đàn ông 50t phàn nàn vì sự xuất hiện những cơn chóng mặt và hồi hộp trống ngực vài năm nay, ông ta bị ngất khi đang làm việc và được đua vào khoa cấp cứu. Ông ta lạnh vã mồ hôi. Tim của ông ta rất nhanh và huyết áp thì không đo được. Có dấu hiệu của suy thất trái. Đây là điện tim của ông ta. Nó chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh với phức bộ hẹp tần số 300ck/p

- Không xác định rõ sóng P

- QRS bình thường

- ST chênh xuống đi ngang ở V5

Diễn giải lâm sàng

Nhịp nhanh phức bộ hẹp tần số 300ck/p khả năng đặc trưng cho một cuồng nhĩ với dẫn truyền 1 :1. Bạn làm gì ?

Trụy mạch ở đây là do nhịp tim quá nhanh, làm mất làm đầy máu thì tâm trương. Xoa xoang cảnh có thể tạm thời làm tăng mức độ bloc và nó củng có thêm cho chẩn đoán , nhưng nó không chắc chắn chuyển được cuồng nhĩ về nhịp xoang. Adenosin tĩnh mạch cũng có tác dụng tương tự. Khi bệnh nhân mà có huyết động không ổn định gây nên do cơn nhịp nhanh thì chỉ định điều trị ngay lập tức là sốc điện.

ECG116 : một người đàn ông 70t, ông ta có cái đau thắt ngực vài năm nay, bắt đầu phàn nàn về xuất hiện những cơn chóng mặt. Đây là điện tim của ông ta. Nó chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang, thường xuyên xuất hiện các ngoại tâm thu thất đa ổ

- Khoảng PR bình thường

- Trục bình thường

- Sóng Q ở DII,DIII,AVF

- Sóng T dẹt hoặc đảo ngược ở DII,DIII,V5-V6

Diễn giải lâm sàng

ECG chỉ ra một cái nhồi máu cũ thành sau dưới mà nó là nguyên nhân giải thích cho cái đau thắt ngực của ông ta. Ngoại tâm thu thất bản thân nó không quan trọng, nhưng ở bệnh nhân phàn nàn về sự xuất hiện những cơn chóng mặt thì ngoại tâm thu thất thường xuyên và đa ổ có thể là nguyên nhân gây suy giảm huyết động.

Bạn làm gì ?

Sẽ có ích khi ghi điện tim đồ lưu động để’ xem nếu bệnh nhân có xuất hiện những đoạn nhịp nhanh thất thì ngoại tâm thu này cần được điều trị. Sotalol sẽ là thuốc được cố gắng sử đụng đầu tiên, và sau đó là Amidaron .

ECG117 : ECG ghi từ một người phụ nữ 50t phàn nàn về khó thở và hồi hộp trống ngực. Bạn sẽ tìm thây dấu hiệu cơ năng gì , theo dõi bà ta trong giai đoạn tiếp theo sẽ là gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang với ngoại tâm thu thất

- Sóng p rộng 2 đỉnh nhìn rõ nhất ở DN,DMI,AVF

- Trục bình thường

- QRS bình thường

- T 2pha ở đạo trình V2,V3, T đảo ngược ở AVL Diễn giải lâm sàng

Sóng P giãn rộng gợi ý một phì đại nhĩ trái. Không có gì để’ gợi ý một phì đại thất trái ,vì vậy hẹp van 2 lá cần được xem xét. Ngoại tâm thu thất có thể’ giải thích về cái hồi hộp ngực, nhưng nếu bệnh nhân có hẹp van 2 lá bà ta có thể’ có những đoạn rung nhĩ. Nguyên nhân của sự thay đổi sóng T là không rõ ràng và có thể’ là thiếu máu cơ tim.

Bạn làm gì ?

Tìm kiếm tiếng rùng ở mỏm, tiếng T1 đanh mạnh và thổi tiền tâm thu là những đặc trưng của hẹp van 2 lá. Siêu âm tim có thể’ sẽ có ích và ghi điện tim đồ lưu động có thể’ cần thiết để’ xác định nguyên nhân của hồi hộp ngực. Nếu bà ta có bệnh lý van 2 lá và rung nhĩ thì điều trị cần cân nhắc đó là digoxin, kháng đông, phẫu thuật van 2 lá. Nếu khó thở ngày càng tăng lên là do suy giảm chức năng thất trái thì sử ƯCMC là cần thiết.

ECG118 : một người đàn ông 60t phàn nàn về sưng đau cổ chân khám và phát hiên thây mạch đều, huyết áp 115/70mmhg,tim to và có dâu hiêụ suy tim sung huyết. Đây là điện tim của ông ta, nó chỉ ra cái gì ? ông ta chưa từng điều trị gì, bạn sẽ làm thế nào để điều trị ông ta ?

Trả lời

- Cuồng nhĩ với bloc 4 :1

- Trục bình thường

- QRS hẹp ở các đạo trình

- Sóng T khó xác định nhưng đảo ngược ở AVL

Diễn giải lâm sàng

Cuồng nhĩ với dẫn truyền 4 :1 ổn định nên giải thích tại sao trên lâm sàng nhịp tim đều .QRS hẹp ở các đạo trình là không đặc hiệu. Không có những dâu hiệu của nhồi máu trước đây hoặc của phì đại thất. Sóng T đảo ngược có thể’ là thiếu máu cục bộ ,nhưng cũng có thể’ là do bệnh cơ tim thể’ giãn.

Diễn giải lâm sàng

Nếu ông ta có thất trái giãn thì siêu âm sẽ cho ta thấy, nếu có rối loạn chức năng thất trái toàn bộ hoặc nếu một phần thất trái còn co bóp tốt , các phần khác thì không, nó sẽ gợi ý một thiếu máu cục bộ . Cuồng nhĩ là rối loạn nhịp khó điều trị : nếu tim đã to thì rất khó để’ hồi phục lại nhịp xoang kể’ cả dùng thuốc hay sốc điện, và nếu mức độ bloc ổn định ( như hiện tại ) thì tốt nhất nên duy trì nó. Digoxin nên sử dụng thận trọng trong trường hợp này nó có thể’ làm tăng mức độ bloc hoặc nhịp chậm. Suy tim nên được điều trị với ƯCMC và lợi tiểu. Bệnh nhân này bị bệnh cơ tim thể’ giãn do rượu .

ECG 119 : một người đàn ông 70t đến bộ phận khám bệnh nhân ngoại trú vì xuất hiện những cơn chóng mặt . Điện tim ông ta có gì bất thường và cần phải điều trị gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Bloc độ II (2 :1)

- Trục trái

- Bloc nhánh phải

Diễn giải lâm sàng

Trục hướng trái là kết quả của bloc phân nhánh trái trước. Vì bloc nhánh phải hiện tại đang hiện diện nên dẫn truyền nội thất phụ thuộc vào phân nhánh trái sau. Sự hiện diện bloc độ II gợi ý có sự tổn thương dẫn truyền ở các nhánh hoặc có thể tổn thương ở bó his.

Bạn làm gì ?

Sự xuất hiện những cơn chóng mặt có thể’ là do nhịp tim chậm đã được thể’ hiện ở điện tim này hoặc cũng có thể’ là sự xuất hiện của những đoạn bloc hoàn toàn với nhịp tim còn chậm hơn và gây nên những cơn stocks-Adam. Tạo nhịp vĩnh viễn là cần thiết và từ bộ phận điều trị ngoại trú bệnh nhân này cần được nhập viện .

ECG120 : ECG ghi từ một người đàn ông 30t nhập viện với tình trạng đau ngực mức độ nặng . Anh ta nghiện thuốc nặng và gia đình có tiền sử xấu về bệnh tim thiếu máu cục bộ . Kiểm tra các dâu hiệu cơ năng thì không có gì bất thường. Bạn nghĩ vấn đề gì đang diễn ra ?

Trả lời

- Nhịp xoang 100ck/p

- Dẫn truyền bình thường

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Đoạn ST chênh lên ở DI,DII,AVL,V3-V6

- ST chênh lên ngay sau sóng S ( high take off) V3-V5

- T đảo ngược ở DIII

Diễn giải lâm sàng

Ở bệnh nhân đau ngực với nhiều yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim, một nhồi máu là khả năng cần chẩn đoán đầu tiên . Đoạn ST chênh lên trên ECG này có thể’ củng cố' thêm cho chẩn đoán. Tuy nhiên bệnh nhân này quá trẻ cho nhồi máu. ST chênh lên ngay sau sóng S V3-V5 là một biến thể’ bình thường. Đoạn ST chênh lên cũng có thể’ do viêm màng ngoài tim.

Bạn làm gì ?

Bệnh nhân này cần được khám ở tư thế nằm thẳng vì ở tư thế này ta có thể’ nghe rõ nhất tiếng cọ màng tim - và đấy là những gì có thể’ tìm thấy ở đây. Viêm màng ngoài tim là có thể, tuy nhiên cũng có thể’ do nhồi máu, nhưng khi ghi điện tim đồ lặp đi lặp lại nhiều lần thì không thấy sự phát triển dạng nhồi máu cơ tim và đoạn ST vẫn còn chênh lên kéo dài trong vài ngày . Chẩn đoán viêm màng ngoài tim do virus cuối cùng đã được đưa ra.

ECG121 : một sinh viên 18t phàn nàn về thỉnh thoảng xuất hiện những cơn hồi hộp trống ngực. Nó bắt đầu một cách đột ngột mà không có dấu hiệu báo trước. Nhịp tim có vẻ đều và quá nhanh để đếm. Trong cơn cô ta không cảm thấy chóng mặt hoặc khó thở và cơn hồi hộp cũng kết thúc đột ngột sau vài phút. Kiểm các dâu hiệu thực thể’ thì không có gì bất thường. Đây là điện tim của cô ta . Chẩn đoán của nó là gì ? và bạn sẽ đưa ra lời khuyên gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Khoảng PR rất ngắn

- Trục bình thường

- QRS và sóng T bình thường

Diễn giải lâm sàng

Đây là hội chứng L-G-L. Không giống như hội chứng W-P-W , là đường phụ tách biệt từ nút nhĩ thất và bó His, trong hội chứng L-G-L đường phụ gần nút nhĩ thất nối tâm nhĩ trái và bó His. Trong hội chứng W-P-W phức bộ QRS có một sóng delta đến sớm , nhưng ở hội chứng L-G-L thì QRS bình thường.

Bạn làm gì ?

ECG lưu động sẽ xác định được chẩn đoán nếu cơn xuất hiện thường xuyên . Cơn xuất hiện không thường xuyên và thời gian cơn ngắn vì vậy mà bệnh nhân không có gì nguy hiểm, nhưng cô ta cũng cần phải được dậy các phương pháp cường phế vị như nghiệm pháp Valsava hay xoa động mạch cảnh. Một thăm dò điện sinh lý để cắt bỏ các đường phụ có thể là cần thiết .

ECG122 : điện tâm đồ ghi từ một người đàn ông 37t nhập viện để phẫu thuật chỉnh hình. Bác sĩ gây mê cần bạn cho ý kiến.

Trả lời

- Nhịp xoang45ck/p

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Sóng Tđảo ngược ở đạo trình DIII và ST chênh xuống ở AVF

- T cao ở các đạo trình thành trước

Diễn giải lâm sàng

Bệnh nhân không sử dụng thuốc chẹn beta, nhịp tim chậm khả năng phản ánh thể’ chất của anh ta. Sóng T đảo ngược ở DIM, đoạn ST chênh dốc xuống ở AVF là bình thường. Sóng T cao là đặc trưng của tăng kali máu , và đôi khi là tình trạng thiếu máu. Tuy nhiên khi bệnh nhân không có triệu chứng gì thì sóng T cao gần như hoàn toàn bình thường.

Bạn làm gì ?

Đảm bảo rằng bệnh nhân không có triệu chứng tim mạch và kiểm tra điện giải anh ta trước phẫu thuật.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com