150 Vấn Đề Về Điện Tâm Đồ

John R.Hampton

Người dịch : Trần Tuấn Anh Bác Sĩ Bệnh Biện Quân Y 17 Đà Nẵng

Phần 1 - Phần 2 - Phần 3 - Phần 4 - Phần 5

ECG 1:Điện tâm đồ này được ghi nhận từ một người phụ nữ mang thai 25 tuổi than phiền về một nhịp tim bất thường.Nghe tim thai cho thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ nhưng các cơ quan khác bình thường. điện tâm đồ thể hiện những gì và bạn sẽ làm gì?

Trả lời 1

Điện tâm đồ cho thây:

• nhịp xoang đều

• ngoại tâm thu thất

• trục bình thường

• phức hợp QRS và sóng T bình thường giải thích lâm sàng

Các ngoại tâm thu xuất hiện khá thường xuyên còn các vấn đề khác của điện tim đồ thì hoàn toàn bình thường. Ngoại tâm thu thất rất phổ biến trong thời kỳ mang thai, và tiếng thổi tâm thu cũng thường xuất hiện . Trái tim cô gần như chắc chắn bình thường.

Bạn làm gì

Hãy nhớ rằng thiếu máu là một nguyên nhân phổ biến gây ra tiếng thổi tâm thu. Nếu còn nghi ngờ về tiếng thổi thì siêu âm tim sẽ giải quyết được vấn đề này,nhưng điều này không cần phải được thực hiện ở tất cả các phụ nữ mang thai,nhịp xoang có ngoai tâm thu - Tốt nhất là kiềm tra tiếng thổi sau khi sinh. Bệnh nhân cần được trân an vàngoại tâm thu không cần điều trị

ECG 2 Một người đàn ông 60 tuổi đã được xem như một bệnh nhân ngoại trú, phàn nàn về đau khá mơ hồ vùng giữa ngực khi gắng súc .Ông không bao giờ đau ở các vùng khác. Điện tâm đồ này chỉ ra điều gì và bạn phai làm gì ?

Trả lời

Điện tâm đồ cho thây:

• nhịp xoang đều

• trục bình thường

• sóng Q nhỏ trong đạo trình II, III, VF

• sóng T hai pha đạo trình II, V6; sóng T âm III, VF

• sóng T cao nhọn V1-V2 Giải thích lâm sàng

Sóng Q của các đạo trình sau dưới với sóng T đảo ngược, là chỉ điệm của một nhồi máu cơ tim cũ thành dưới. trong khi sóng T cao nhọn đối xúng ở đạo trình phía trước có thể do tăng kali máu, hoặc thiếu máu cục bộ,

Bạn phải làm gì ?

Bệnh nhân này dường như đã từng bị thời điềm trước đây nhồi máu cơ tim vào một thời điểm trước đây. Cái đau ngưc mơ hồ của ông ấy có thể’ liên quan kết quả thiếu máu cơ tim. Phải chú ý đến các yếu tố nguy cơ(hút thuốc, tăng huyết áp,cholesterol máu ),va ông ta có lẽ cần điều trị dài ngay bằng aspirine và statin . Cần làm test gắng sức để’ có quyết định đúng nhất liệu anh ta có cần can thiệp mạch vành không.

ECG3 :một người đàn bà 80t,trước đây có xuất hiên vài cơn hoa mắt chóng mặt làm bà ta ngã và gẫy xương châu. Bà ấy tự khám thấy có nhũng nhịp chậm,và trên đây là ECG của bà ấy.bác sĩ phẫu thuật muốn phẫu thuật càng sớm càng tốt nhung bác sĩ gây mê thì không.ECG này chỉ ra điều gì và bạn phài làm gì ?

Trả lời 3

Điện tim chỉ ra :

_ block A-V độ 3

_nhịp thất 45 ck/p

Diễn giải lâm sàng

Bloc tim hoàn toàn là không có sự lien quan giữa sóng p (nhip sóng p 70ck/p) và phức bộ QRS.Nhịp thoát thất với phức bộ QRS giãn rộng và biến đổi khác thường của sóng T.Không có giải thích gì hơn ở điện tâm đồ này.

Bạn sẽ làm gì

Trong tiền sử trước đây của bà ấy thiếu vắng sự gợi ý của một nhồi máu cơ tim,,bà ta gần như chắc chắn là bloc tim mạn tính : cú ngã của bà ấy có thẻ hoặc không là kết quả của cơn adam-stock.Bà ấy cần được tạo nhịp vĩnh viễn,lý tưởng nhất đầu tiên lúc mắc bệnh thì tạo nhịp tạm thời sau đó tạo

nhịp vĩnh viễn.Nếu tạo nhịp vĩnh viễn chưa thể làm ngay thì một tạo nhịp tam thời là cần thiết trước phẫu thuật.

ECG 4:một người đàn ông 50 tuổi xuất hiện đau vùng giữa ngực cách đây 18 tiếng.Điên tim chỉ ra điều gif và bạn phải làm gì ?

Trả lời 4

-Nhịp xoang

-trục bình thường

-sóng Q ở đạo trinh V2-V4

-đoạn ST chênh lên V2-V4

-sóng T âm tính DI,AVL, V2-V6

Diễn giải lâm sàng

đây là hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp vùng trước bạn phải làm gì ?

Hơn 18h kể từ khi bắt đầu đau ngực vì vậy bệnh nhân này đã quá giới hạn cho tiêu sợi huyết..Tuy nhiên nếu ông ta vẫn còn đau ngực và có vẻ không khỏe thì viêc điều trị tiêu huyết khối cần đưa ra trừ khi có lý do chính đáng để’ không làm. Và trong trường hợp này thì ông ta cần được giảm đau và aspirin và cần phải nhâp viện theo dõi.

ECG5 : điện tim ghi được ở bệnh nhân nữ 50t bị bệnh thấp tim. Cô ấy đã bị suy tim nhưng cô ấy đã điều trị và cô ấy đã không còn khó thở. điện tim này chỉ ra điều gì và bạn cần hỏi cô â'y điều gì ?

Trả lời 5 :

Diện tim chỉ ra

- Rung nhĩ với đáp ứng thất 60-65 ck/p

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Lồi lên sóng U ở đạo trình V2

- Đoạn ST chênh lõm xuống ,nhìn thấy rõ ở V5,V6

DIỄN GIẢI LÂM SÀNG

Các đoạn ST chênh lõm xuống đánh dấu dấu hiệu ngấm digoxin. Nhịp thất xem như đã kiểm soát tốt . Sự lồi lên sóng Ưở đạo trình DII có thể’ là tăng kali máu.

BAN LÀM GÌ

Hỏi bệnh nhân về ăn uống của cô ta : dấu hiệu sớm của ngộ độc digoxin là chán ăn kèm theo cảm giác buồn nôn và nôn. Nếu bệnh nhân đang điều trị bằng lợi tiểu , kiểm tra nồng độ kali máu,một nồng độ kali thấp sẽ làm tăng ngộ độc digoxin.Nếu còn nghi ngờ,định lượng nồng độ digoxin máu tiến hành dễ

dàng

ECG6 : một người phụ nữ 26t phàn nàn về triệu chứng hồi hộp trước đây của cô ta. Điện tâm đồ chỉ ra cái gì và bạn cần làm gì ?

ĐIỆN TIM CHỈ RA :

- Nhịp tim nhanh với các phức bộ hẹp ,tần số 200ck/p

- Không nhìn thấy sóngp

- Trục bình thường

- Các phức bộ QRS đều nhau

- Phức bộ QRS, đoạn ST và sóng T bình thường

DIỄN GIẢI LÂM SÀNG

đây là nhịp nhanh trên that , và không nhìn thấy sóng p nên đây là nhịp nhanh bộ nối hoặc nhịp nhanh nút nhĩ thất.

BẠN PHẢI LÀM GÌ ?

Nhịp nhanh bộ nối là phổ biến gây ra cơn nhịp nhanh kịch phát ở người trẻ và có lẽ nó giải thích cho cái hồi hộp của cô ta trước đây.khi nhịp nhanh bộ nối xuất hiện có thể châm dứt nó bằng vài thao tác kích thích thần kinh phế vị : thao tác valsava ,ấn xoang động mạch cảnh,úp măt vào chậu nước lạnh. Nếu không hiệu quả tiêm blus adenosin tĩnh mạch. Thời gian bán hủy adenosin rất ngắn nhưng có thể’ gây đỏ bừng và cơn hen.Nếu adenosin vẫn không hiệu quả thì tiêm blus 5-10mg verapamil thường sẽ đưa về nhịp xoang.Nếu không, sốc chuyển nhịp đươc chỉ định.

ECG7 : điện tâm đồ ở bệnh nhân nam 55t, ông ta đã bị một cơn đau ngực lúc nghỉ trong 6h.không có dâu hiệu lâm sàng bất thường.Điện tim ông ta chỉ ra cái gì và bạn làm gì để quản lý tình trạng của ông ta.

Trả lời

ECG chỉ ra:

-nhịp xoang

-trục bình thường

-phức bộ QRS bình thường

-đoạn ST đi xuống và ngang ở V3,V4,đi dốc xuống ở DI,AVL,V5,V6 Diễn giải lâm sàng

Diện tâm đồ là tâm đồ là thiếu máu thành trước và thành bên,không có dấu hiệu nhồi máu . Kết hợp với tiền sử lâm sàng ,chẩn đoán gần như chắc chắn là đau thắt ngực không ổn định.

Bạn làm gì

Không có bằng chứng về sự có lợi của tiêu huyết khối. bệnh nhân nên được dùng aspirin, heparin tĩnh mạch và nitrat . Tại thời điểm ghi điện tim bệnh nhân có nhịp xoang nhanh(130 ck/p),nếu điều này không được giải quyết thì chẹn beta đường tĩnh mạch có thể được sử dụng

ECG8 : 3 đạo trình (đều ghi ở DII) ở 3 bệnh nhân khác nhau. Tat cả họ đều phàn nàn vì khó thở. Những triệu chứng gì mà họ có thể đã có,chuẩn đoán gì có thể xem xét và điều trị của bạn có thể làm ?

Trả lời

Điện tim đồ chỉ ra

- Ở điện tim (a) không thể nhìn thấy sóng p và đường cơ bản không đều. phức bộ QRS rộng ,đều và rất chậm.Đây là rung nhĩ với bloc hoàn toàn.

- Ở điện tim (b) trong các nhịp dẫn thì khoảng cách PR là không đổi. vì vây,đây là nhịp xoang với bloc AV độ II (2 :1). Sóng nhỏ thứ 2 xuất hiện sau sóng R không phải là sóng P mà là một phần của phức bộ QRS.

- Ở điện tim (c) không có mối liên hệ cố định giữa sóng P và phức bộ QRS,vì vậy đây là bloc tim hoàn toàn ( bloc độ III)

Diễn giải lâm sàng

Các đạo trình đơn độc chỉ có thể sử dụng để xác định nhịp điệu,và giải thích thêm là không đáng tin cậy.

Bạn phải làm gi ?

Tất cả bệnh nhân có lẽ bị ảnh hưởng bởi cái nhịp tim chậm của họ , triệu chứng bổ sung có thể là cơn đau thắt ngực, chóng mặt và ngất ( cơn Adam stock). Trong mỗi trường hợp chẩn đoán có thể là sự xơ hóa vô căn của hệ thống dẫn truyền, nhưng hầu như tất cả các bệnh lý tim mạch có liên quan đến bloc tim : thấp tim,thiếu máu cơ tim, bệnh cơ tim,chấn thương,ung thư di căn....Những bệnh nhân già bị block tim thường liên quan vơí vôi hóa van động mạch chủ. Bất kể tuổi tác ,thì một máy tạo nhịp vĩnh viễn là luôn có lợi.

ECG9 : một bệnh nhân nữ 40 được nhập viện vì tình trạng khó thở tăng lên. Điện tâm đồ thể hiện những gì,những triệu chứng cơ năng bạn có thể’ mong đợi, và những vân đề có thể’ là cơ bản nhất ? bạn có thể’ làm gì ?

Trả lời

Diện tim thể’ hiện :

- Nhịp xoang

- Sóng p nhọn thấy rõ ở đạo trình DI I

- Trục lệch phải

- Sóng R trội ở đạo trình V1

- S sâu ở đạo trình V6

- T đảo ngược ở đạo trình DII,DIII,AVF,V 1-V3

Diễn giải lâm sàng

Kết hợp các dấu hiệu trục lệch phải,sóng R cao ở đạo trình V1 và songsT đảo ngược ở các đạo trình bên tim phải là dấu hiệu kinh điển của phì đại tim phải nặng . Phì đại tim phải có thể’ là kết quả của các bệnh tim bẩm sinh , hoặc do tăng áp lực động mạch phổi thứ phát do các bệnh van 2 lá, bệnh phổi hoặc thuyên tắc phổi. Dấu hiệu của phì đại thất phải là mỏm tim đập dưới mũi ức và lan tỏa.có thể’ có tiếng thổi thứ phát ở động mạch phổi.Có thể’ tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và một sóng ' A'đặc trưng của tăng áp lực tĩnh mạch cảnh.

Bạn làm gì ?

Hai nguyên nhân chính tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân nữ 40 tuổi là thuyên tắc phổi tái phát và tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát . lâm sàng để phân biệt 2 trường hợp này rất khó nhưng Ctscan phổi có thể giúp phân biệt. Trong cả 2 trường hợp thuốc chống đông là có chỉ định. Trong thực tế bệnh nhân này đã có tăng áp lực động mạch phải nguyên phát và cuối cùng là cần ghép tim phổi .

ECG10 : Điện tim ghi ở một người đàn ông 80t phàn nàn về khó thở và sưng mắt cá chân mà tăng lên từ từ trong vài tháng trước. Ông ta không có đau ngực và không điều trị . Ông ta có nhịp chậm và dâu hiệu của suy tim . ECG chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì để quản lý ông ta ?

Trả lời

- Rung nhĩ đáp ứng thất 40ck/p

- TrụcT

- Block nhánh trái

Diễn giải lâm sàng

Diện tâm đồ là bloc nhánh trái . Nó có cái rung nhĩ và đáp ứng thất là rất chậm , có thể’ gợi ý là sự dẫn truyền chậm trong bó His cũng như các nhánh bên trái.

Bạn làm gì ?

Bloc nhánh trái luôn là nguyên nhân quan trọng tạo nên suy tim . Ở bệnh nhân này nhịp thất chậm có thể’ là một phần nhỏ tạo nên suy tim . Một vài nguyên quan trọng của bloc nhánh trái là thiếu máu cơ tim, hẹp van động mạch chủ,bệnh cơ tim. Ở bệnh nhân nay siêu âm tim sẽ có thể’ cho biết có bệnh van tim quan trọng và chức năng thất trái thế nào. Trong trường hợp không có đau ngực chụp mạch vành có lẽ không có chỉ định. Suy tim đây cần điều trị với lợi tiểu và ức chế men chuyển nhưng digoxin cần tránh vì nó làm cho đáp ứng thất ngày càng chậm hơn. Ông ta gần như chắc chắn cần một máy tạo nhịp vĩnh viễn.

ECG11 : điện tim được ghi ở một người phụ nữ 40t phàn nàn về hồi hộp trống ngực,điện tim đươc ghi tại thời điểm diễn ra cơn hồi hộp.Điện tâm đồ có những bất thường gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Ngoai tâm thu nhĩ ,nhận ra bởi nhịp đến sớm với sóng p rộng và khác thường ( nhìn rõ ở đạo trình V2 và V3 )

- Ngoại tâm thu được theo bởi đoạn nghỉ bù

- Trục bình thường

- ở DIII có dạng RSR nhưng phức bộ QRS hẹp

- đoạn ST va sóng T bình thường

diễn giải lâm sàng

tại thời điểm cô ta có triệu chứng ta đã ghi điện tim,nên chúng ta có thể’ tin tưởng ECG giải thích triệu chứng của cô ta .Ngoại tâm thu nhĩ giống như ngoại tâm thu bộ nối ( nút nhĩ thất ) ,không phài là biểu hiện của một bệnh tim.

Bạn làm gì ?

Tiền sử không cho thây gì và kiểm tra tim không có bệnh,cô ta hoàn toàn có thể yên tâm trái tim cô ấy hoàn toàn bình thường .

ECG12 : một người phụ nữ 90t tự đến bệnh viện sau khi bị ngã gãy xương hông. Qua hỏi bệnh thì bà ta khai có chóng mặt và khó thở trong vài tháng. Đây là điện tim trước phẫu thuật của cô ta . nó chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- bloc nhĩ thất cấp II (2 : 1 )

- khoảng PR kéo dài (440ms)

- nhịp thất 40ck/p

- phức bộ QRS ,sóng T bình thường

Diễn giải lâm sàng

Mặc dù nhịp thất rất chậm có thể tiến triển thành bloc tim hoàn toàn, thực tế khoảng PR không đổi ( mặc dù kéo dài ) cho thấy đây thực sự là bloc cấp 2. Sóng P không dẫn ở đây là khó nhìn thấy,nó nằm trong sóng T hình dạng bất thường của đạo trinh trước. bloc cấp 2 giải thích tại sao phức bộ QRS hẹp và sóng T bình thường .

Bạn làm gi ?

Trong vài thời gian trước đây thì bà ta có cái khó thở và chóng mặt, và trước đây không có tiền sử hoặc ECG không gợi ý một cái nhồi máu cấp, ít có khả năng rối loạn dẫn truyền này là mới. Do đó bà ta cần một máy tạo nhịp vĩnh viễn : vấn đề duy nhất là quyết định nên phẫu thuật xương hông khẩn cấp với sự hỗ trợ cửa một máy tạo nhịp tạm thời hay lý tưởng nhất bà ta sẽ hoãn lại cuộc mổ và đặt một máy tạo nhịp vĩnh viễn ngay lập tức .

ECG14 : một người đàn ông 50t tự đến bệnh viện trong tình trạng cấp cứu, ông ta có cái đau ngực dâu hiệu của nhồi máu cơ tim trong vòng 4 h . Ngoài các dấu hiệu liên quan đến đau ngực thì hầu như không có dâu hiệu thực thể nào bất thường . Điện tim chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- nhịp xoang

- trục bình thường

- sóng Q nhỏ ở đạo trình DIM nhưng không thấy ở đạo trình nào khác

- đoạn ST chênh lên ở đạo trình DII,DIII,Avf

- sóng T đảo ngược ở đạo trình AVL

- đoạn ST có vẻ chênh xuống ở đạo trình V2,V3

diễn giải lâm sàng

đây là một điện tim điển hình của nhồi máu cơ tim vùng dưới ,với dấu hiệu thiếu máu ở đạo trình AVL . Sự phát triển của sóng Q là rất thay đổi : so sánh với ECG32 ghi ở một bệnh nhân với triệu chứng và thời gian tương tự.

bạn phải làm gì ?

làm giảm đau thì cần đươc ưu tiên trước. Trong trường hợp không có chống chỉ định ( tức là không có chảy máu ở cơ quan quan trọng nào ) bệnh nhân cần được cho asprin và sau đó là một tacsnhaan tiêu sợi huyết.

ECG15 : một sinh viên 20t phàn nàn về triệu chứng đánh trống ngực. Nó xảy ra một vài lần mỗi năm. Nó bắt đầu một cách đột ngột anh ta cảm thấy tim anh ta đập rất nhanh và liên tục và anh ta nhanh chóng cảm thấy khó thở và ngất. Cơn nó tự hết đột ngột sau vài phút. Kiểm tra thì không có bất thường gì, và đây là điện tim của anh ta. Bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- nhịp xoang

- trục phải

- khoảng PR ngắn (112ms)

- sóng delta trát đậm ở phức bộ QRS

- sóng R trội ở đạo trình V1

- sóng T đảo ngược ở các đạo trình

diễn giải lâm sàng

Đây là điên tim điển hình của hội chứng W-P-W . ECG giống với một phì đại thất phải là bởi vì đây là typ A với đường phụ nằm ở bên trái . Điên tim với biến đổi trục phải,sóng R chiếm ưu thế V1, song T thay đổi không có ý nghĩa gì hơn.

Bạn phải làm gì ?

Bệnh nhân rõ ràng có những cơn nhịp nhanh kịch phát và trong những cơn ấy rõ ràng có ảnh hưởng đến tuần hoàn vì bệnh nhân cảm thấy chóng mặt. Cơn không xảy ra thường xuyên nên rất khó ghi đươc . Anh ta cần một khảo sát điện sinh lý để cắt bỏ các đường dẫn truyền bất thường.

ECG16 : Điên tâm đồ ghi ở một người phụ nữ phàn nàn vì sự xuất hiện các cơn hoa mắt,chóng mặt. Nó chỉ ra có một bất thường : ý nghĩa của nó là gì ?

Trả lời

- nhịp xoang

- khoảng PR dài 280ms (nhìn rõ nhất ở đạo trình V1,V2 )

- trục bình thường

- phức bộ QRS bình thường

- đoạn ST và sóng T bình thường

diễn giải lâm sàng

nhịp xoang với bloc cấp I bạn làm gì ?

bloc AV độ I không phải là nguyên nhân gây ra bất kỳ sự suy giảm huyết động nào và bởi vì bản thân nó ít có giá trị. Tuy nhiên , khi bệnh nhân có triệu chứng có thể’ là do nhịp chậm (trong trường hợp này là chóng mặt ), nó có thể’ là có cơn bloc độ II hoặc độ III,hoặc sự xuất hiện cơn Adam stock ,liên quan làm cho nhịp thất chậm. Bà ta cần được đeo điện tim 24h với hy vọng rằng bà ta sẽ có cơn chóng mặt khi đeo nó. Sau đó có thể’ nhìn thây có hoặc không chóng mặt liên quan đến sự thay đổi điện tim. Bloc AV độ I tự bản thân nó không có chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời hoặc bất kỳ can thiệp nào khác.

ECG17 : điện tim ghi ở một người đàn ông 60t đau ngực mức độ nặng trong 1h. Điện tim chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- nhịp xoang

- có một ngoại tâm thu thất

- trục bình thường

- sóng Q ở đạo trình V2V3, sóng q nhỏ ở đạo trình AVL,V4

- đoạn ST chênh lên ở đạo trình DI,AVL,V3-V5

Diễn giải lâm sàng

Điện tim cho thây nhồi máu cơ tim vùng trước bên. Măc dù sóng Q phát triển rõ nhất tại phức bộ V3 nhưng những thay đổi hoàn toàn phù hợp với cơn đau mới xuất hiện trong 1 h .

Bạn phải làm gì

Bệnh nhân cần được giảm đau bằng các dẫn xuất morphin .ECG cho thấy đoạn ST chênh lên lớn hơn 2mm ở vài đạo trình , vì vậy ông ấy cần dùng thuốc tiêu huyết khối ngay lập tức khi đã loại trừ các nguy cơ chảy máu. Điều trị không cần trì hoãn trong khi chờ chụp XQ ngực hoặc khảo sát khác .Và sau đó chuyển đến bộ phận chăm sóc mạch vành. Ngoại tâm thu thất không cần điều trị.

ECG18 : một người đàn ông 70t đã nghỉ gọi điện với bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình nói rằng ông ta luôn cảm thây chóng mặt khi chơi golf. Bạn nghe thây ở tim ông ta có một tiếng thổi tâm thu và đây là điện tim của ông ta. Chẩn đoán là gì và theo bạn làm gì tiếp theo.

Trả lời

- nhịp xoang 48ck/p

- truc bình thường

- phức bộ QRS không giãn rộng nhưng R cao ở đạo trình V5 30mm, S sâu ở đạo trình V2 25mm

- sóng T đảo ngược ở đạo trình DI,AVL,V5,V6

diễn giải lâm sàng

đây là điện tâm đồ điển hình của dầy thất T bạn làm gì ?

sự kết hợp các dữ kiện bao gồm chóng mặt khi luyên tâp, một tiếng thổi tâm thu , và dâu hiệu của dầy thất trái gợi ý dấu hiệu hẹp động mạch chủ.Bước tiếp theo là làm siêu âm tim : trong bệnh nhân này cho thấy chênh áp qua van động mạch chủ là 140mmhg , cho thấy mức độ hẹp van động mạch chủ nặng . Ông ta cần thay van động mạch chủ khẩn cấp.

ECG19 : một người phụ nữ 70t phàn nàn về khó chịu ở vùng giữa ngực khi leo đồi núi cùng với chóng mặt,có lần đã ngất khi leo cầu thang. Có gì bất thường trong điện tâm đồ này, những dấu hiệu cơ năng nào bạn sẽ tìm thấy.

Trả lời

- nhịp xoang

- QRS giãn rộng (140ms)

- Dạng 'M' ở V6

- Sóng T đảo ngược ở DI,AVL,V6

Diễn giải lâm sàng

đây là dạng đặc trưng của bloc nhánh trái .ECG này không giải thích gì hơn nữa. bạn làm gì ?

một bệnh nhân có cái đau ngực có thể là đau thắt ngực,có chóng mặt và ngất khi gắng sức , có thể có hẹp động mạch chủ nặng ,và đâylà trường hợp của người phụ nữ này. Lâm sàng cô ấy có mạch nảy chậm, huyết áp 100/80mmhg,và tim giãn rộng. Tiếng thổi tống máu thì tâm thu nghe rõ nhất ở phía trên bên phải cạnh động mạch cảnh và lan tỏa ra 2 động mạch cảnh. Chẩn đoán được xác định bằng siêu âm tim, nó cho thấy chênh áp qua van động mạch chủ khoảng 100mmhg. Một cái thông tim là cần thiết để loại trừ bệnh mạch vành và cô ta cần thay van động mạch chủ .

ECG20 : một người đàn ông 70t được nhìn thây trong bệnh viện bởi vì khó thở bắt đầu trong một vài ngày 3 tháng trước. Đây là điện tim đồ của ông ấy : nó chỉ ra cái gì và bạn cần điều trị gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Bloc nhĩ thất độ II (2 :1) ( nhìn rõ nhất ở đạo trình V3)

- Nhịp thất 30ck/p

- Khoảng PR bình thường trong các nhịp đập

- Trục bình thường

- Thời gian QRS kéo dài (160ms )

- Dạng RSR ở đạo trình V1-V3 và sóng S rộng ở đạo trìnhV6

- Sóng U xuất hiện ở đạo trình V3-V6

Diễn giải lâm sàng

Bệnh nhân có bloc nhĩ thất độ II và bloc nhánh phải. vì vậy ông ta rõ ràng có bênh ở mô dẫn truyền.

Bạn làm gì ?

Nhịp tim chậm có thể nguyên nhân của suy tim và ông ta cần máy tạo nhịp vĩnh viễn. Tiền sử cho thấy khởi đầu suy tim không liên quan đến đau ngực, vì vậy bệnh cơ bản có lẽ liên quan đến sơ hóa hệ thống dẫn truyền hơn là do thiếu máu. Ông ấy cần siêu âm tim và điều trị bằng ức chế men chuyển nếu có bằng chứng rối loạn chức năng thất trái.

ECG21 : điện tim ghi của một sinh viên y khoa đang trong thời gian thực hành tại lớp. Nó chỉ ra cái gì ?

Trả lời :

- Nhịp xoang

- Loạn nhịp xoang

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Đoạn ST và sóng T bình

Diễn giải lâm sàng

Đây là điện tim hoàn toàn bình thường. Có một sự biến đổi từ nhịp này đến nhịp kia là sự thay đổi khoảng cách giữa cá phức bộ QRS, với nhịp tim lúc tăng tốc lên,lúc chậm xuống. So sánh tỷ lệ ghi trong đạo trình V1,V2,V3 với đạo trìnhV4, V5,V6 có thể cho ta một ấn tượng sai lầm về sự thay đổi nhịp điệu. Đây là sự thay đổi nhịp tim liên quan đến hô hấp và nó gọi là loạn nhịp xoang,nó là bình thường ở người trẻ tuổi. Loạn nhịp xoang có thể’ phân biệt với ngoại tâm thu nhĩ bởi vì loạn nhịp xoang thì hình thái sóng P hoàn toàn không thay đổi.

Bạn phải làm gì ?

Nothing

ECG22 : điện tim ghi ở một người đàn ông 40t bị đau ngực mức độ nặng khoảng 1h. Nó chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Sóng T 2pha ở V2,V3,V5

- T đảo ngược ở v4

Diễn giải lâm sàng

Đây là nhồi máu cơ tim không sóng Q Bạn làm gì ?

Điện tâm đồ này không đáp ứng tiêu chuẩn dùng tiêu sợi huyêt đó là ST chênh lên hoặc block nhánh trái mới xuất hiện. Tiên lượng trước mắt là tốt nhưng bệnh nhân cần được theo dõi và làm ECG lặp đi lặp lại sau một giờ để xem sự xuất hiện chênh lên của đoạn ST.

ECG23 : điện tâm đồ ghi ở một người đàn ông 70t có cái đau thắt ngực trong một vài thời gian và đã được điều trị với bloc beta. Ông ta đến phòng khám phàn nàn về cái đau ngực tương tự nhưng với mức độ nặng hơn và liên tục trong 4h. Điện tim này chỉ ra cái gì và điềutrị gì là thích hợp.

Trả lời

- Nhịp xoang

- Ngoại tâm thu trên that ( bộ nối )

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS giãn rộng ( 140ms)

- Phức bộ QRS có dạng chữ M ở V4-V6

- T đảo ngược ở DI,AVL,V5,V6

Diễn giải lâm sàng

Điện tâm đồ chỉ ra nhịp xoang,ngoại tâm thu trên thất, bloc nhánh trái.không giải thích gì hơn ở điện tâm đồ này.

Bạn phải làm gì

Nếu bệnh nhân có triêu chứng gợi ý nhồi máu cơ tim trong vòng 6h mà có block nhánh trái thì tan huyết khối chỉ được đưa ra nếu bloc nhánh trái đó là mới. Ở bệnh nhân này tiền sử có cái đau thắt ngực vì vậy điều đầu tiên cần làm là giảm đau cho ông ta và sau đó là tìm các ghi chép trước đây xem liệu bloc nhánh trái đã có trước đây. Nếu điện tâm đồ trước đây đã có bloc nhánh trái thì tiêu sợi huyết không được sử dụng và điều trị như một hội chứng vành cấp. ngoại tâm thu trên thất không quan trọng.

ECG24 : ECG ghi từ một người đàn ông đang được điều như một bệnh nhân ngoại trú với suy tim sung huyết nặng. Những nguy cơ tiềm ẩn có thể dự đoán ở bệnh tim này và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Rung nhĩ

- Nhịp thất 70-250ck/p

- Trục bình thường

- QRS bình thường

- Doạn ST đi chênh xuống dạng lõm đặc biệt ở đạo trình V5,V6 Diễn giải lâm sàng

Nhịp thất không được kiểm soát tốt ,mặc dù đoạn ST chênh lõm xuống cho thấy ông ta đang dùng digoxin. Không có thay đổi cho thây là có thiếu máu cục bộ .

Bạn làm gì ?

Trong trường hợp thiếu bằng chứng về lâm sàng hoặc điện tim nghĩ đến thiếu máu cục bộ,chẩn đoán có thể bao gồm thấp tim,nhiễm độc giáp ,bệnh tim do rượu và một số bệnh cơ tim khác. Siêu âm tim là cần thiết . Cần phải kiểm tra nồng độ digoxin máu và tăng liều digoxin nếu có thể. Ngoài digoxin bệnh nhân sẽ cần ức chế men chuyển, lợi tiểu và thuốc chống đông máu. Chẹn beta cần được cân nhắc khi suy tim đã được kiếm soát.

ECG25 : một người đàn ông 60t ,cách đây 3 năm đã bị nhồi máu cơ tim sau cơn đau ngực nhẹ , đã được nhập viện vì cơn đau vùng giữa ngực đã diễn ra trong vòng 1h mà không đáp ứng với nitrat ngậm dưới lưỡi .Điện tim ông ta chỉ ra cái gì và bạn cần làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Q ở đạo trình DN,DIM,AVF

- Đoạn ST chênh lên ở đạo trình V1-V6

Diễn giải lâm sàng

Sóng Q ở đạo trình DN,DNI,AVF gợi ý là nhồi máu cơ tim cũ, trong khi đoạn ST chênh lên ở V1-V6 là chỉ điểm nhồi máu cơ tim cấp trước rộng

Bạn làm gì ?

Bệnh nhân này cần phải giảm đau, và trong trường hợp không có các chống chỉ định thông thường phải ngay lập tức điều trị bằng aspirin và yếu tố tiêu sợi huyết. nếu ông ta đã được điều trị bằng streptokinase trong lần nhồi máu trước đây thì lần này ông ta cần điều trị với alteplase hoặc reteplase.

ECG26 : một cậu bé 15t chuyển đến bộ phận bệnh nhân ngoại trú bởi vì một tiếng thổi ở tim. Cậu ta không có triệu chứng gì. Điện tim chỉ ra cái gì và những dâu hiệu thực thể’ bạn có thể’ tìm thây ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS giãn rộng (140ms)

- Dạng RSR ở V1,V2,V3

- Sóng S rộng ởV5

- Doạn ST và sóng T bình thường

Diễn giải lâm sàng

Bloc nhánh phải hoàn toàn Bạn làm gì

Bloc nhánh phải nhìn thấy ở một tỷ lệ nhỏ người dân có trái tim bình thường. Trong sự xuất hiện của tiếng thổi ở tim thì khả năng thông liên nhĩ cần đươc xem xét. Đây là những gì bệnh nhân này đã có . Dâu hiệu cơ năng là tiếng T2 tách đôi cố định ( đây là đặc trưng của bloc nhánh phải ) và một tiếng thổi tâm thu nghe rõ bờ trái xương ức . Tiếng thổi nhẹ ngắn thì tâm trương có thể’ nghe ở vùng thấp cạnh bờ trái xương ức. Tiếng thổi tâm thu là dòng qua động mạch phổi do dòng thêm qua bên tim phải và tiếng thổi tâm trương là dong qua van 3 lá. Chẩn đoán được xácđịnh bằng siêu âm tim và khiếm khuyết được đóng bởi dụng cụ bít dù qua da. Sau can thiệp , bloc nhánh phải vẫn tồn tại kéo dài.

ECG28 : điện tâm đồ ghi từ một người đàn ông 40t phàn nàn về khó thở tăng lên khi leo cầu thang. Ông ta không cảm thấy tim rất nhanh và không có đau ngực . Ngoài việc với nhịp tim nhanh không có bất thường tim mạch khác, nhưng da anh ta có vẻ vàng và lách to . bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Cuồng nhĩ

- Nhịp thất 140ck/p

- Trục trái

- Phức bộ QRS bình thường ,ngoại trừ sóng S ở đạo trìnhV6 Diễn giải lâm sàng

ECG chỉ ra cuồng nhĩ với bloc 2 :1. Trục trái có thể là do bloc phân nhánh trái trước , tuy nhiên phức bộ QRS có thời gian bình thường vì vậy ý nghĩa của trục là chưa chắc chắn. Sóng S ở đạo trình V6 gợi ý bệnh phổi mạn tính.

Bạn phải làm gì ?

Quy cho một bệnh nhân không có suy tim là một ý tưởng tốt để’ xác định nguyên nhân của loạn nhịp trước khi điều trị nó . Sự kết hợp rối loạn nhịp nhĩ ,và da ,lách to gợi ý chứng nghiện rượu. Bệnh nhân cần thuốc chống đông nhưng chỉ số' IRN của ông ta có thể’ đã cao. Siêu âm tim là cần thiết để’ đánh giá lại chức năng thất trái và digoxin có thể’ cần thiết trong nỗ lực kiểm soát nhịp thất. Sau khi chống chuyển nhịp với sốc điện hoặc flecainide là cần thiết.

ECG28 : điện tâm đồ ghi từ một người phụ nữ có khó thở khởi phát đột ngột . Cô ta không bị như vậy trước đây, và không có đau ngực . kiểm tra cho thây không có gì khác ngoài nhịp tim nhanh. Chẩn đoán là gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Dẫn truyền bình thường

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Doạn ST hơi chênh xuống ở đạo trình V1-V4

- Sóng T 2pha và đảo ngược ở các đạo trình thành dưới và đạo trình trước ngực Diễn giải lâm sàng

Điện tim chỉ ra nhịp xoang nhanh với trục bình thường, phức bộ QRS bình thường .Sự thay đổi của đoạn ST/T rõ ràng là bât thường nhưng nó không riêng cho bất kỳ bệnh cụ thể’ nào. Tuy nhiên, thực tế đạo trình V1-V3 bị ảnh hưởng gợi ý có vấn đề ở thất phải.

Bạn làm gì ?

Trường hợp điện tâm đồ này cần xem xét kĩ tiền sử của bệnh nhân và dâu hiệu thực thể’ (nếu có ) . rõ ràng có vấn đề gì đó đã xảy ra . khởi phát khó thở đột ngột mà không có đau gợi ý thuyên tắc phổi, và ở đây VQ scan xác định có vài ổ nhồi máu phổi nhỏ .

ECG29 : điện tâm đồ ghi từ 1 người đàn ông 50t vào nhập viện tại khoa cấp cứu , có đau ngực đặc trưng của nhồi máu cơ tim khoảng 3h. ECG chỉ ra cái gì và làm nên làm thế nào để điều trị bệnh nhân.

Trả lời

- Nhịp xoang

- Khoảng PR kéo dài rõ rệt (480ms)

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Sóng T đảo ngược V1-V3

Diễn giải lâm sàng

Bloc nhĩ thất độ I liên quan với nhồi máu cơ tim thành trước . Vì sóng T âm ở đạo trình V1-V3 nhưng không thấy ở đạo trình V4 khả năng của một thuyên tắc phổi cần được xem xét.

Bạn làm gì

Những thay đổi của điện tâm đồ không đáp ứng đươc tiêu chuẩn quy ước cho tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim ( ST chênh lên và bloc nhánh trái mới ). Bloc nhĩ thất độ I không có chỉ định cho tạo nhịp tạm thời, nhưng bệnh nhân cần được theo dõi trong trường hợp phát triển lên block cao độ .

ECG30 : một người đàn ông 60t được xem là bệnh nhân ngoại trú phàn nàn về khó thở và đau ngực có đặc điểm của cơn đau thắt ngực . Ông ta không được điềutrị. ECG này giúp gì trong chẩn đoán và quản lý ông ta.

Trả lời

- Rung nhĩ

- Nhip thất 50-70ck/p

- Trục bình thường

- Sóng R thấp ( mất sóng R ở V3, với sóng R bình thường ở đạo trình V4 )

- Đoạn ST và sóng T bình thường

Diễn giải lâm sàng

Nhịp thất bình thường mặc dù cho rung nhĩ không được điềutrị. Sự kém phát triển của sóng R giữa đạo trình V3 và V4 có thể do đặt không chính xác vị trí điện cực trước ngực , nhưng cũng có thể do nhồi máu cơ tim cũ vùng trước vách.

Bạn làm gì ?

Nguyên nhân khác hơn của rung nhĩ ngoài thiếu máu cục bộ cần được loại trừ. Một test gắng sức sẽ cho thấy có hay không đau thắt ngực và cũng sẽ cho thấy liệu nhịp thất có kiểm soát tốt hay tăng lên không thích hợp.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com