THƯƠNG HÀN


I.       ĐỊNH NGHĨA THƯƠNG HÀN


Bệnh thương hàn (bao gồm bệnh thương hàn và phó thương hàn) là một bệnh nhiễm độc - nhiễm khuẩn, lây theo đường tiêu hoá do trực khuân thương hàn (Salmonella typhi) và trực khuẩn phó thương hàn (Salmonella paratyphi) A,B, c gay nên.


II.       BỆNH CĂN THƯƠNG HÀN


A.       TÁC NHÂN GÂY BỆNH THƯƠNG HÀN
-         Do Samonella typhi hay trực khuẩn Eberth có ở khắp nơi trên trái đất.
-         Do Salmonella paratyphi A hay gặp ở các nước nhiệt đới (châu Á, châu Phi)    
-         Salmonella paratyphi c thường thấy ở châu Á, đặc biệt là vùng Viễn Đông, Việt Nam, Campuchia...  
Các Salmonella là những trực khuẩn gram âm, di động.
Có ba loại kháng nguyên:
-         Kháng nguyên O là kháng nguyên thân của vi khuẩn là nội độc tố đóng vai trò gây bệnh và chỉ giải phóng khi vi khuẩn bị phá huỷ.
-         Kháng nguyên H là kháng nguyên lông của vi khuẩn
-         Kháng nguyên Vi là kháng nguyên bề mặt thân vi khuẩn, chỉ có Salmonella typhi và paratyphi c.
Các kháng nguyên này kích thích cơ thể người bệnh hình thành các kháng thể tương ứng, do đó được dùng để chẩn đoán huyết thanh.
B.       DỊCH TỄ HỌC THƯƠNG HÀN
a.       Nguồn bệnh: người là nguồn bệnh duy nhất trong thiên nhiên. Phân có vi khuẩn làm lan bệnh.
Người bệnh có thể bài tiết vi khuẩn ra ngoài cơ thể ngay từ tuần đầu và suốt trong thời kỳ bị bệnh, đặc biệt là những người lành mang mầm bệnh đóng vai trò đáng kể trong lan truyền bệnh. Có thể là những người mang mầm bệnh tạm thời, hay mang mầm bệnh mạn tính (3-5% người bệnh cũ) bài tiết vi khuẩn trong phân trong nhiều năm.
b.       Cơ chế lây lan
-         Lây trực tiếp do tay bẩn dính phân có vi khuẩn từ người bệnh nhưng chủ yếu là từ người mang mầm bệnh do vệ sinh kém.
-         Lây gián tiếp thường gặp do nguồn nước uống bị nhiễm vi khuẩn gây bệnh, qua thực phẩm bị ô nhiễm. Ngoài ra bệnh còn lây truyền do các đồ dùng bị nhiễm bẩn, do ruồi nhặng mang mầm bệnh reo rắc.


III.     SINH LÝ BỆNH THƯƠNG HÀN


Là một nhiễm độc - nhiễm khuẩn, quá trình nhiễm khuẩn qua 3 giai đoạn:
1.       Trực khuẩn qua ruột vào hạch mạc treo ruột và phát triển ở đó (giai đoạn nung bệnh).
2.       Trực khuẩn vào máu (nhiễm khuẩn huyết theo đường bạch huyết). Trực khuẩn vào máu tăng dần, mức độ các triệu chứng lâm sàng càng ngày càng tăng. Tình trạng nhiễm khuẩn huyết này giải thích cấy máu dương tính, sốt, lách to, các dấu hồng ban.
3.       Các trực khuẩn bị tiêu diệt giải phóng nội độc tố đầu độc các trung tâm thực vật của não giữa và thần kinh giao cảm ở bụng do đó có triệu chứng li bì, rối loạn thân nhiệt, truỵ tim mạch, và một số tổn thương ở ruột.
A.       THƯƠNG HÀN CỔ ĐIỂN (vẫn còn gặp)
1.       Thời kỳ nung bệnh: 10-15 ngày
2.       Thời kỳ khởi phát (tuần đầu). Các triệu chứng xuất hiện mức độ tăng dần:
-         Sốt tăng dần về chiều, trong 4-7 ngày sốt tăng lên 39-40°C.
-         Rối loạn tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, táo bón
-         Rối loạn thần kinh: mất ngủ, nhức đầu dai dẳng, mệt nhọc càng ngày càng tăng,
Chảy máu cam một hoặc nhiều lần (không hằng định nhưng rất có giá trị).     
Thăm khám: các triệu chứng chưa rõ rệt, cần chú ý lưỡi bẩn (có bựa) và hơi run.
3.       Thời kỳ toàn phát (từ sau tuần thứ 2)
-         Sốt hình cao nguyên
-         Li bì, mệ lả, đuối sức, thờ ở với ngoại cảnh. Thường kèm theo Rối loạn tâm thần (nằm bất động, mê sảng, ít vật vã) đôi khi có các cử động bất thường như quờ quạng, tay bắt chuồn chuồn.
-         Rối loạn tiêu hoá: chán ăn, lưỡi bẩn, đau bụng lan toả tiêu biểu là ỉa chảy, phân lỏng, mùi khắm màu vàng hoặc nâu đỏ.
-         Mạch không đi đôi với nhiệt độ, thường là chậm hơn
Thăm khám: các dấu hiệu nghi ngờ như:
-         Bụng chướng, có dấu hiệu ùng- ục hố chậu phải, lách to mật độ mềm. 
-         Đôi khi kèm theo gan to
Các dấu hiệu chắc chắn giúp chẩn đoán:
-         Nốt hồng ban to bằng đầu đinh ghim xuất hiện ở thành bụng mạng sườn, vùng thắt lưng, màu hồng nhạt, từng đợt không ngứa và mất khi ấn tay.
-         loét họng Duguet: nốt loét nhỏ trên cột thành trước của vòm họng.
Các nốt hồng ban và loét Duguet có giá trị chẩn đoán rất lớn thường xuất hiện từ ngày thứ tám của thời kỳ toàn phát.
4.       Tiến triển: sau 2-3 tuần nhiệt độ hạ đột ngột hay từ từ theo hình bậc thang. Có khi trước lúc khỏi các triệu chứng nặng lên: nhiệt độ dao động mạnh trong vài ngày sau đó hết sốt.
Thời kỳ lại sức bắt đầu khi hết sốt 2 ngày. Bệnh nhân thấy đói và toàn trạng phục hồi dần.   .
B.       THƯƠNG HÀN TỪ KHI CÓ CHLORAMPHENICOL
Nếu điều trị sớm từ tuần đầu: các triệu chứng lâm sàng không điển hình như trước, tiến triển nhẹ hơn.
Dùng kháng sinh điều trị, nhiệt độ hạ từ từ và đều đặn từ 2-7 ngày hết sốt và sau đó giảm dần các triệu chứng li bì, rối loạn tiêu hoá.
Thời kỳ lại sức ngắn hơn
Cấy phân 2 lần cách nhau 48 giờ âm tính xác định người lại sức không phải là người mang mầm bệnh.
Có thể xảy ra tái phát (3-10%) thường xuất hiện sau khi ngừng điều trị 10-15 ngày.
Cấy máu dương tính
Điều trị kháng sinh các triệu chứng khỏi nhanh
Do điều trị kháng sinh không đủ liều hoặc không đủ thời gian các vi khuẩn trú ẩn trong các hạch bạch huyết chui vào máu và gây sốt trở lại khi ngừng kháng sinh.
Vì vậy phải điều trị đủ thời gian quy định


V. CÁC THỂ THƯƠNG HÀN LÂM SÀNG


1.       Thể khởi đầu đột ngột như viêm phổi, viêm màng não, viêm thận.
Rất ít khi là bệnh cảnh của xuất huyết tiêu hoá hoặc thủng ruột đột ngột mở đầu.
2.       Thể sốt kéo dài: do không có điều kiện làm xét nghiệm, điều trị kháng sinh mò, đường biểu diễn nhiệt độ trở nên dao động hoặc không đều, li bì mê sảng nhẹ hơn, rối loạn tiêu hoá không rõ chỉ táo bón, có sốt, triệu chứng rõ nét nhất là sốt kéo dài.
3.       Thương hàn ở trẻ còn bú: hiếm, biểu hiện một tình trạng nhiễm khuẩn huyết hoặc bệnh cảnh viêm dạ dày - ruột có thể gây mất nước cấp nếu không điều trị.
Thương hàn ở trẻ em: khởi đầu đầu đột ngột dữ dội, bằng dấu hiệu viêm màng não, viêm phổi, ít triệu chứng điển hình, mạch và nhiệt độ ít phân ly, sốt không đều. Thường táo hơn là ỉa chảy li bì ít hơn người lớn.


VI.      BIẾN CHỨNG THƯƠNG HÀN


Do ảnh hưởng của kháng sinh:
-         Biến chứng do vi khuẩn càng ngày càng ít chỉ gặp trong trường hợp chẩn đoán muộn, điều trị không đủ ngày.
Ngày nay ít thấy viêm đốt sống, viêm xương, màng xương sau thương hàn, viêm phổi - màng phổi.
-         Biến chứng do nhiễm độc: kháng sinh không có tác dụng trên nội độc tố: xuất huyết liên tiếp, thủng ruột, truỵ tim mạch, viêm não...
Các biến chứng thường gặp:
1. Về tiêu hoá
a. Xuất huyết trong ruột: nhiều do loét một mạch máu xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ rồi đại tiện ra máu, nhiều khi không kịp điều trị. Xuất huyết ít, thường đi ngoài phân đen.
b.       Thủng ruột
Thể kịch liệt, bệnh nhân tỉnh táo, có dấu hiệu điển hình ngoại khoa.
Thể âm ỉ: khó chẩn đoán vì bệnh nhân mê man, đau bụng không khu trú rõ rệt ở một nơi nào. Do đó phải theo dõi sát nếu sa sút nhanh chóng, nét mặt lo sợ hoảng hốt. Mất vùng đục trước gan.
Soi X quang tìm liềm hơi dưới cơ hoành
2.       Về tuần hoàn
Truỵ tim mạch: nhiệt độ hạ, mạch nhanh. Tay chân lạnh. Bệnh nhân lả đi, vã mồ hôi.
Viêm cơ tim
3.       Về thần kinh
Viêm não là biến chứng nguy hiểm nhất, làm tử vong nhiều nhất. Có thể xuất hiện ngay từ đầu và biểu hiện suốt thời kỳ bệnh diễn biến, hoặc chỉ là một hội chứng kèm theo các dấu hiệu khác của bệnh.


VII.    CHẨN ĐOÁN THƯƠNG HÀN


Chẩn đoán xét nghiệm
1.       Có giá trị hướng về thương hàn: trước một nhiễm khuẩn huyết hoặc sốt kéo dài có thể nghĩ đến khi tốc độ huyết trầm bình thường hoặc hơi tăng, hạ bạch cầu (4000 - 5000), đa nhân trung tính giảm hoặc tăng bạch cầu không rõ ràng.
2.       Có tính chất khẳng định
-         Cấy máu trước khi dùng kháng sinh: lấy đủ số lượng máu 10 ml, dương tính cao tuần đầu
-         Cấy máu lúc khởi đầu của bệnh: dương tính kém hơn cấy máu
-         Huyết thanh chẩn đoán Widal và Felix:
Chưa tiêm phòng kháng thể O 1/100
kháng thể H 1/200
Đã tiêm phòng kháng thể O 1/200
kháng thể H 1/400
Tốt nhất là làm hai lần tìm động lực tăng lên của kháng thể.
-         Huyết thanh chẩn đoán Vi chỉ dành cho Salmonella typhi và paratyphi c. Hiệu giá ngưng kết thấp 1/20-1/40, có giá trị dịch tễ học, tìm người lành mang vi khuẩn.


VIII.   ĐIỀU TRỊ THƯƠNG HÀN


1.       Kháng sinh: chloramphenicol vẫn là thuốc điều trị thương hàn tốt nhất hiện nay.
Người lớn 1g - 1,5g/ngày. Trẻ em 0,05g/kg/ngày
Dùng kháng sinh tiếp tục đủ thời gian: 10-15 ngày sau khi hết sốt hoặc tổng số thời gian dùng kháng sinh là 3 tuần. Nếu thời gian quá ngắn bệnh dễ tái phát.
Bệnh càng nặng liều lượng càng giảm, không dùng liều tấn công cao ngay từ đầu để tránh tai biến truỵ tim mạch do sự phân giải vi khuẩn đột ngột.
Giảm liều lượng hoặc ngừng khi có xuất huyết ruột, thủng ruột hoặc viêm não
Ngoài chloramphenicol có thể dùng:
Amoxycillin (hay ampicIlin) tiêm tĩnh mạch có tác dụng tốt hơn uống: 2g/ngày, chia 4 lần X 14 - 21 ngày
Co-trimoxazol 80/400 mg 4 viên/ngày X 14-21 ngày.
Ngày nay người ta dùng cephalosporin thế hệ 3, ceftriazon 4g/ngày trong 5-10 ngày.
2.       Điều trị triệu chứng
-         Nhức đầu, mất ngủ: Sedusen 5mg X 2 viên/ngày
-         Không dùng corticoid trong trường hợp thông thường, dùng cho các thể nặng với hội chứng nhiễm độc nặng.
-         Ăn uống: khi đang sốt, ăn lỏng (sữa, nước súp, nước hoa quả). Khi hết sốt, nửa lỏng, nửa đặc (cháo thịt, cơm nát) trong 7 ngày, sau đó ăn chế độ bình thường.
-         Cách ly người bệnh trong 1 phòng riêng có các dụng cụ y tế riêng như nhiệt kế, bô riêng, bát riêng.


IX.      PHÒNG BỆNH THƯƠNG HÀN


1.       Tiêm chủng vacxin TAB nhất là ở những nơi bệnh còn gây dịch địa phương
Vacxin TAB của viện Pasteur: tiêm 3 mũi dưới da cách nhau 15 ngày. Sau một năm tiêm nhắc lại 1 mũi và sau 5 năm lại nhắc lại 1 lần nừa.
ở Việt Nam dùng vacxin TAB phối hợp với vacxin tả. Tiêm trong da 3 lần mỗi lần l/10ml cách nhau 7-10 ngày. Sau mũi tiêm thứ ba 15 ngày có miễn dịch cơ bản. Sau 6-12 tháng tiêm nhắc lại.
2.       Phòng bệnh chung
Các biện pháp vệ sinh đóng vai trò hàng đầu như các bệnh đường ruột khác. Kiểm tra vệ sinh thực phẩm, vệ sinh phân nước rác, diệt ruồi.
Giáo dục và đẩy mạnh tập quán vệ sinh thường xuyên nhất là vệ sinh ăn uống.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com