UỐN VÁN


I.       ĐỊNH NGHĨA UỐN VÁN


Là bệnh nhiễm độc, nhiễm khuẩn do độc tố của trực khuẩn uốn ván xâm nhập vào cơ thể qua một vết thương và gây những cơn co cứng, bắt đầu ở cơ nhai (cứng hàm) rồi đến các cơ ở gây, ở thân và ở các chi.


II.      BỆNH CĂN UỐN VÁN


1.       Tác nhân gây bệnh: Clostridium tetani hay trực khuẩn Nicolaier tiết ra ngoại độc tố. Trực khuẩn gram dương, kỵ khí, có nha bào.
2.       Nha bào có lực sống rất mạnh, có thể tồn tại trong nhiều năm ở đất và bụi, ở những nơi không có ánh nắng. Nhiệt độ 100° và các thuốc diệt khuẩn đều không diệt được nó, muốn diệt phải đun sối kéo dài và hấp khô 115° trong 10 phút. Trực khuẩn uốn ván có trong ruột của nhiều loài ăn cỏ (trâu bò, ngựa...) các nha bào được đào thải qua phân.
3.       Nha bào xâm nhập vào cơ thể qua vết thương ở da, sau chấn thương (vẽt thương lẫn đất cát) có khi rất nhỏ (dẫm phải gai, đinh, kim, bị dằm) dễ bỏ qua hoặc đã thành sẹo khi xuất hiện ucm ván, Một số trường hợp qua vết cắn, cào hoặc bởi một thao tác như cắt rốn, phá thai, chích ma tuý.


III.     SINH LÝ BỆNH UỐN VÁN


Trực khuẩn uốn ván có hai tính chất cơ bản:
1.       Nó có thể thành nha bào và sản xuất ra một ngoại độc tố.
2.       Nha bào chỉ có thể phát triển tại vết thương nếu có tình trạng hoại thư hoặc vi khuẩn, phối hợp, trực khuẩn tiết ra độc tố lan tràn rất nhanh khắp cơ thể chủ yếu phong bế các sinap ức chế dân đến co cứng uốn ván và rô! loạn thần kinh thực vật.


IV.      DỊCH TỄ HỌC UỐN VÁN


-         Nhờ kế hoạch tiêm chủng, bệnh uốn ván ngày càng giảm
-         Vẫn còn là một tai hoạ thực sự ở những nước còn có tập quán băng bằng đất bằng bùn khi có vết thương, các thói quen cổ hủ của những người đỡ đẻ: cắt rốn, đỡ đẻ bằng các dụng cụ không được tiệt trùng, đồng thời lơi là việc tiêm chủng phòng uốn ván một cách hệ thống.
-         ở các nước phát triển uốn ván là một bệnh của người có tuổi vì chưa được tiêm phòng hoặc không tiêm nhắc lại- ít thấy ở người trẻ vì đã tiêm chủng bắt buộc khi còn trẻ em hoặc trong quân đội.


V.       LÂM SÀNG UỐN VÁN


1.       Thời kỳ nung bệnh (từ khi có vết thương đến khi cơ co cứng đâu tiên, thường là cứng hàm) 6-15 ngày hay hơn. Càng ngắn bệnh càng nặng.
Dưới 7 ngày tương ứng với các uốn ván nặng Trên 15 ngày tương ứng với các uốn ván nhẹ hơn.
2.       Thời kỳ khởi phát (từ triệu chứng đầu tiên, thường là cứng hàm) cho đến co cứng toàn thân.
Thời gian trung bình là 48 giờ
Thời gian của thời kỳ khởi phát quan trọng để tiên lượng
Dưới 24 giờ tương ứng với các uốn ván nhẹ hơn
Dấu hiệu mở đầu là cứng hàm làm co cứng các cơ nhai, mở hàm hạn chế. Thoạt đầu xuất hiện từng lúc, sau trở nên liên tuc càng cố gắng làm cho bệnh nhân há miệng, càng làm cho hàm khít chặt lại.
Rối lan ra họng làm khó nuốt, răng cắn chặt không ăn được Cơ mặt co cứng làm cho nét mặt cười nhe răng. Sau đó lan đen thân và các chi.
3.       Thời kỳ toàn phát
Sau 1-2 ngày co cứng toàn thân liên tục, ưỡn cong người thỉnh thoảng có các cơn trội lên khi có một kích thích dù rất nhẹ. Co thắt cơ hô hấp và họng có thể làm cho bệnh nhân chết đột ngột.
Bệnh nhân vẫn tỉnh táo, cảm giác vẫn bình thường


VI.      CÁC THỂ LÂM SÀNG UỐN VÁN


Tuỳ theo cường độ của uốn ván người ta phân biệt
1.       Uốn ván nhẹ: từ cứng hàm đến co cứng lan thêm là 4-5 ngày. Chỉ co cứng hàm và tăng trương lực ở một vài nơi, không có cơn co giật toàn thân, không có rối loạn hô hấp, không khó nuốt (tương đương với độ I của Mollaret)
vẫn có khả năng nặng lên
2.       Uốn ván toàn thể cấp điển hình
Sau 2-3 ngày co cứng lan ra toàn thân. Cứng hàm, rối loạn hô hấp, khó nuốt. Có co cứng toàn thân (độ N)
3.       Uốn ván nặng: thời kỳ ủ bệnh dưới 3 ngày. Co cứng toàn thân xuất hiện rất nhanh. Co giật liên tục, khó thở, tím tái. Rối loạn thần kinh giao cảm.
4.       Uốn ván nội tạng: xảy ra sau một vết thương hoặc một can thiệp phẫu thuật vào ổ bụng, sau một vết thương sản khoa hoặc sẩy thai. Tiến triển tương đối nhanh. Co thắt họng thanh môn gây những cơn ngạt thở.
5.       Uốn ván rốn: trẻ không bú được vì cứng hàm, chạm vào là miệng rúm lại như mồm cá.
Co giật toàn thân. Trẻ rất yên lặng, không khóc, nhanh chóng dẫn đến tử vong
6.       Uốn ván khu trú
a        Uốn ván đầu: cửa vào ở mặt hoặc sâu răng khu trú hoặc toàn thể.
-         Uốn ván dầu của Rose: liệt mặt phía bị thương (vai trò gây liệt của độc tố)
-         Uốn ván liệt mắt của Worms với tổn thương dây 3,4 và 6 của thần kinh sọ
b.       Co cứng 1 chi: phần nhiều ở người đã được tiêm phòng.


VII.    CHẨN ĐOÁN UỐN VÁN


1.       Cứng hàm: trước một cứng hàm phải nghĩ đến uốn ván cho đến khi thấy nguyên nhân khác. Phải phân biệt với viêm hạch hạnh nhân có mủ, mọc răng khôn, viêm răng lợi.
2.       Sợ nước do co thắt thanh quản: phải phân biệt với bệnh dại. ở bệnh dại không tăng trương lực cơ, không có cơn co cứng toàn thân.
3.       Cứng gáy: phân biệt với viêm màng não cấp (nôn + nhức đầu). Ngộ độc strychnin không có cứng hàm, co cứng ở ngoại biên trước khi lên cổ và mặt.


VIII.   ĐIỀU TRỊ UỐN VÁN


A.       ĐIỀU TRỊ CĂN NGUYÊN, ĐẶC HIỆU UỐN VÁN
1.       Xử trí vết thương: khi vết thương quan trọng, sâu, phải mở rộng tìm dị vật, nhưng tránh phẫu thuật quan trọng, gãy xương hở phải cố định, để hở không khâu, băng kín rất nguy hiểm. Rửa nước oxy già
2.       Dùng kháng sinh: mục đích ức chế sự phát triển của trực khuẩn Nicolaier và chống bội nhiễm
Thường dùng penicilin G 2.000.000-4.000.000 đơn vị/ngày, Nếu dị ứng với penicIlin thay bằng erythromycin 2g/ngày.
3.       Huyết thanh kháng uốn ván: nên dùng, mặc dù không có kết quả trên độc tố đã cố định, có mục đích trung hoà độc tố lưu hành và cản trở sự cố định.
(Hiện nay người ta dùng globulin của người tăng miễn dịch, tiêm bắp với liều 2500-5000 đơn vị quốc tế).
Huyết thanh kháng uốn ván tiêm dưới da với liều 10000 -20000 đơn vị quốc tế, tiêm 1 lần.
4.       Giải độc tố: tiêm nhắc lại nếu đã được tiêm phòng. Nếu không phải tiến hành tiêm đủ liều vì bệnh uốn ván không gây miễn dịch.
B.       ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG
Khi đã có những cơn co cứng
1.       Cách ly bệnh nhân ở buồng riêng, yên tĩnh, ánh sáng dịu. Tránh không động chạm đến bệnh nhân luôn.
2.       Chống co cứng: các thuốc như chloroform, chloral, promethazin, clorpromazin không nên dùng nữa. Hiện nay tốt nhất là diazepam viên 5 - 10 mg, ống 2 ml 10 mg tiêm tĩnh mạch.
Cho uống bằng ống thông luồn qua mũi, mỗi lần 10mg, liều lượng diazepam: 2 - 5mg/kg/24 giờ.
Đối với người lớn tổng liều trong một ngày 100 - 200 mg
Theo dõi để đạt liều lượng tối thiểu có tác dụng,
Nếu uốn ván nặng, cho thêm diazepam vào lọ dung dịch ngọt đẳng trương truyền nhỏ giọt tĩnh mạch mỗi lần 10 mg. Khi lên cơn dữ dội cho thêm 5 - 20 mg.
Nếu tổng liều lên tới 100 mg mà vẫn không cắt được cơn giật thì kết hợp thêm pheilobarbital (1 - 3 g hàng ngày ở người lớn) uống qua ống thông hoặc tiêm tĩnh mạch.
Hoặc dùng thêm coctail lytique tối đa: 2-3 lần/24 giờ
Dolargan 0,01
Promethazin 0,05
Aminazin 0,025
Nếu trẻ em dưới 15 tuổi thay dolargan bằng spartein 0,05.
3.       Hồi sức hô hấp
Mở khí quản sớm: ngày nay chỉ định rất rộng khi có các dấu hiệu lan tràn đến cơ hô hấp và nhất là khó nuốt (co cứng mạnh cơ cổ, cơ gây, ứ đọng đờm dãi, chẹn lồng ngực, khó nuốt, co giật nhiều, liên tục).
4.       Hồi phục nước, điện giải và dinh dưỡng bằng ống thông mũi - dạ dày: qua ống thông, ORS 2 gói/ngày pha với 2 lít nước hoặc truyền huyết thanh mặn ngọt đẳng trương, hoặc natri bicar- bonat dựa vào kết quả điện giải đồ.


IX.      PHÒNG BỆNH UỐN VÁN


Tiêm chủng giải độc tố uốn ván
Tiêm cho trẻ trên 3 tháng, 3 mũi dưới da sâu cách nhau 1 tháng, 1 năm sau tiêm nhắc lại, rồi 6 năm, 11 năm và cứ 10 năm tiêm lại một lần.
Đối với người lớn với giải độc tố hấp thụ: 2 lần tiêm cách nhau 1- 2 tháng. Nhắc lại mũi thứ 3 sau 6 tháng, 1 năm rồi hàng 10 năm. Trong chương trình tiêm chủng mở rộng:
Giải độc tố thường phối hợp với bạch cầu + uốn ván + ho gà.
Phòng uốn ván khi có vết thương:
a.       Mở rộng vết thương: rửa sạch và khử trùng
b.       Nếu chắc chắn đã tiêm phòng uốn ván đúng cách và được tiêm nhắc lại chưa quá 5 năm thì không cần phải tiêm nhưng nếu đã tiêm phòng mà chưa nhắc lại lần nào trong 5 năm qua thì phải tiêm nhắc lại. Nếu chưa tiêm phòng bao giờ hoặc trường hợp vết thương nặng phải tiêm huyết thanh kháng uốn ván 1500- 3000 đơn vị quốc tế và lập tức bắt đầu quy trình tiêm phòng giải độc tố mũi tiêm đầu tiên.

Để tránh uốn ván rốn tiêm giải độc tố uốn ván cho mẹ khi có mang được 6 tháng và 9 tháng (liều như trên).

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com