VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Là một tình trạng nhiễm khuẩn của nội tâm mạc hoặc lớp viền bên trong của tim.
Chẩn đoán:

  1. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Duke cải biên:
    • Viêm nội tâm mạc xác định:
      • Tiêu chuẩn Bệnh lý học:
        • Vi khuẩn được tìm thấy trong cấy máu hoặc trong mô học của một nốt sùi, một sùi gây thuyên tắc, hoặc mẫu áp xe trong tim; hoặc
        • Các tổn thương mô học, nốt sùi hoặc áp xe trong tim xác định bởi xét nghiệm mô học cho thấy là viêm nội tâm mạc đang hoạt động
      • Tiêu chuẩn lâm sàng:
        • 2 tiêu chuẩn chính; hoặc
        • 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ; hoặc
        • 5 tiêu chuẩn phụ
    • Viêm nội tâm mạc có thể:
      • 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ; hoặc
      • 3 tiêu chuẩn phụ
    • Viêm nội tâm mạc loại trừ:
      • Có chẩn đoán khác giải thích chắc chắn cho biểu hiện nghi ngờ VNTMNK; hoặc
      • Mất hội chứng VNTMNK với kháng sinh < 4ng; hoặc
      • Không có bằng chứng về bệnh lý học của VNTMNK của phẫu thuật hoặc sinh thiết, với kháng sinh trị liệu < 4ng; hoặc
      • Không có tiêu chuẩn có thể nào kể trên
  2. Tiêu chuẩn Duke cải biên:
    • Tiêu chuẩn chính:
      • Cấy máu dương tính cho VNTMNK:
        • Những vi khuẩn điển hình của VNTMNK từ 2 mẫu cách nhau: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, Nhóm vi khuẩn HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae), Staphylococcus aureus; hoặc enterococci mắc phải cộng đồng mà không có ổ NK nguyên phát; hoặc
        • Những vi khuẩn của VNTMNK từ những mẫu cấy máu dương tính tồn tại: ít nhất có 2 mẫu cấy máu dương tính lấy cách nhau > 12 giờ; hoặc tất cả 3 mẫu hoặc phần lớn của > 4 mẫu lấy cách nhau (mẫu thứ nhất và mẫu cuối cách nhau cách nhau ít nhất 1 giờ)
        • 1 mẫu duy nhất (+) với Coxiella burnettii hoặc anti-phase 1 IgG > 1:800
      • Bằng chứng của tổn thương VNTMNK:
        • o Siêu âm tim (+): khối di động trên van tim hoặc tổ chức dưới van trong đường đi của dòng hở, hoặc trên dụng cụ cấy ghép, hoặc áp xe, hoặc hở quanh van một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc hở van mới xuất hiện
    • Tiêu chuẩn phụ:
      • Bệnh lý tim có sẵn o Có đường truyền TM
      • T0 > 380 o CRP/VS tăng
      • Những hiện tượng ở mạch máu: thuyên tắc nặng ĐM, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, phình mạch do VNTM, XH nội sọ, XH kết mạc, tổn thương Janeway.
      • Những hiện tượng về miễn dịch: viêm đài bễ thận, nốt Osler, đốm Roth, và yếu tố thấp
      • Bằng chứng về vi sinh: cấy máu (+) nhưng không đạt tiêu chuẩn hoặc bằng chứng về huyết thanh học của một nhiễm khuẩn đang hoạt động với vi khuẩn của VNTM
      • Tiêu chuẩn về siêu âm tim không phù hợp với tiêu chuẩn chính

Điều trị: Chỉ nêu một số tình huống thường gặp:

1. Streptococci đường răng miệng và Streptococci nhóm D:

    • Nhạy cảm với Penicillin (MIC < 0.125mg/L)
      • Trị liệu cơ bản:
        1. Penicillin G: 12-18Tđv/ng (TE 200.000đv/Kg/ng) TM chia 6l x 4 tuần; hoặc
        2. Amoxicillin: 100-200mg/Kg/ng (TE 300mg/Kg/ng) TM chia 4-6l x 4 tuần; hoặc
        3. Ceftriaxone: 2g/ng (TE 100mg/Kg/ng) TM x 4 tuần
      • Trị liệu ngắn hạn 2 tuần: khi VNTMNK trên van tự nhiên không biến chứng:
        • Penicillin G: 12-18Tđv/ng (TE 200.000đv/Kg/ng) TM chia 6l x 2 tuần; hoặc
        • Amoxicillin: 100-200mg/Kg/ng (TE 300mg/Kg/ng) TM chia 4-6l x 2 tuần; hoặc
        • Ceftriaxone: 2g/ng (TE 100mg/Kg/ng) TM
          cộng với

          Gentamycin 3mg/Kg/ng TM/TB hoặc Netilmicin 4 - 5mg/Kg/ng TM x 2 tuần

    • Dị ứng với betalactam:
      • Vancomycin: 30mg/Kg/ng (TE 30-40mg/Kg/ng chia 2-3l/ng) TM chia 2l/ng x 4 tuần
  • Kháng tương đối với Penicillin (MIC 0.125-2mg/L)
    • Trị liệu cơ bản:
      • Penicilline G: 24Tđv/ng TM chia 6l/ng x 4 tuần; hoặc
      • Amoxicillin 200mg/Kg/ng TM chia 4-6l/ng x 4 tuần
        cộng với
       
    • Gentamycin 3mg/Kg/ng TM/TB x 2 tuần

    • Dị ứng với betalactam:
      • 1. Vancomycin 30mg/Kg/ng TM chia 2l/ng x 4 tuần + Gentamycin 3mg/Kg/ng TM/TB x 2 tuần
 

2. Staphylococcus:

    • Van tự nhiên:
      1. Nhạy cảm methicillin:
      1. 1. (Flu)cloxacillin hoặc Oxacillin 12g/ng (TE 200mg/Kg/ng) TM chia 4-6l/ng x 4-6 tuần + Gentamicin 3mg/Kg/ng (TE 3mg/Kg/ng) chia 2-3l/ng x 3-5 ngày.

      2. Dị ứng Penicillin hoặc kháng methicillin:
      • Vancomycin 30mg/Kg/ng TM chia 2l/ng x 4-6 tuần + Gentamycin 3mg/Kg/ng chia 2-3l/ng x 3-5 ngày.
    • Van nhân tạo:
      1. Nhạy cảm methicillin:
      • (Flu)cloxacillin hoặc Oxacillin 12g/ng (TE 200mg/Kg/ng) TM chia 4-6l/ng x > 6 tuần + Rifampicin 1200mg/ng TM/uống chia 2l/ng (TE 20mg/Kg/ng chia 3l/ng) x > 6 tuần + Gentamycin 3mg/Kg/ng chia 2-3l/ng x 2 tuần
      • Dị ứng penicillin và kháng methicillin:
        • 1. Vancomycin 30mg/Kg/ng TM chia 2l/ng x > 6 tuần + Rifampicin 1200mg/ng TM/uống chia 2l/ng x > 6 tuần + Gentamycin 3mg/Kg/ng chia 2-3l/ng x 2 tuần
 

3. Enterococcus spp:

     

    a. Nhạy với beta-lactam và gentamycin:

    • Amoxicillin 200mg/Kg/ng (TE 300mg/Kg/ng) TM chia 4-6l/ng x 4-6 tuần + Gentamycin 3mg/Kg/ng TM/TB chia 2-3l/ng (TE 3mg/Kg/ng chia 3l/ng) x 4-6 tuần; hoặc
    • Ampicillin 200mg/Kg/ng (TE 300mg/Kg/ng) TM chia 4-6l/ng x 4-6 tuần + Gentamycin 3mg/Kg/ng TM/TB chia 2-3l/ng (TE 3mg/Kg/ng chia 3l/ng) x 4-6 tuần; hoặc
    • Vancomycin 30mg/Kg/ng TM chia 2l/ng (TE 40mg/Kg/ng chia 2-3l/ng) x 6 tuần + Gentamycin 3mg/Kg/ng TM/TB chia 2-3l/ng
 

4. Điều trị theo kinh nghiệm trước khi có, hoặc không xác định được bệnh nguyên:

 

1. Van tự nhiên:

 

Ampicillin-Sulbactam 12g/ng chia 4-6l/ng x 4-6 tuần hoặc Amocicilli-Clavulanate 12g/ng chian4-6l/ng X 4-6 tuần + Gentamycin 3mg/Kg/ng TM/TB chia 2-3l/ng; hoặc
Vancomycin + Gentamycin + Ciprofloxacin 1000mg/ng uống chia 2l/ng hoặc 800mg/ng TM chia 2l/ng (không dung nạp beta-lactam)

2. Van nhân tạo < 12 th sau phẫu thuật:

  • Vancomycin x 6 tuần + Gentamicin x 2 tuần + Rifampicin x 6 tuần
3. Van nhân tạo > 12 sau phẫu thuật: điều trị như van tự nhiên

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com