Cấp cứu - Chẩn đoán tình trạng hôn mê


I.             ĐỊNH NGHĨA TÌNH TRẠNG HÔN MÊ


Định nghĩa dân gian nhìn nhận hôn mê là một người nằm bất động, không đáp ứng với các câu hỏi và bàn tán xung quanh.
Định nghĩa khác công phu hơn nhấn mạnh về sinh lý thần kinh: Đó là tình trạng mất giao tiếp kéo dài với thế giới bên ngoài.
Định nghĩa cổ điển nhất cũng mang tính chất thần kinh: Hôn mê là tình trạng mất ý thức kéo dài, nhiều hoặc ít, kèm theo rối loạn các chức năng giao tiếp (vận động, cảm giác) và nay bổ sung thêm: rối loạn thần kinh thực vật.
A.            Như vậy cần loại những vấn đề không phải hôn mê sau đây
-              Giấc ngủ có hồi phục do các kích thích về cảm giác và giác quan,
-              Các rối loạn giấc ngủ: Giấc ngủ thoáng qua, ngủ do tăng trương lực cơ, hội chứng Pickvvisk (ngủ gà),
-              Mất nói (không nói được - aphasie),
-              Không nói được do mất vận động cơ,
-              Tình trạng ú ớ do tăng trương lực cơ, 
-              Bệnh ám thị: Luôn luôn phải loại trừ (ngủ mở mắt).
B. Nguy cơ của hôn mê là
-              Ngạt hô hấp (do suy hô hấp hoặc sau khi nôn),
-              Suy tim - tuần hoàn cấp
-              Thiếu máu não kèm theo kẹt não.


I.             LÂM SÀNG TÌNH TRẠNG HÔN MÊ


Khám lâm sàng là rất cơ bản để tìm nguyên nhân và tiên lượng.
Do 3 nguy cơ nói trên, nên khám lâm sàng chưa đi sâu vào thần kinh vội, mà phải khám 3 cấp cứu trước đã.
-              Ngạt thở cấp (nghe),
-              Ngừng tim - tuần hoàn (huyết áp, mạch),
-              Thiếu máu não (đồng tử)
Về thần kinh phải khám đủ 4 thành phần (ý thức, vận động, cảm giác, thần kinh thực vật).
A.            về ý thức
Đế trả lời câu hỏi người bệnh có hôn mê không?
Có 3 tiêu chuẩn để trả lời câu hỏi ấy là: Thang điểm Glasgow.
•             Mỏ mắt: Y:
-              Mở mắt tự nhiên             :4 điểm
-              Mở mắt khi ra lệnh          :3 điểm
-              Mở mắt khi gây đau        :2 điểm
-              Không mở được               :1 điểm
• Đáp ứng bằng lời nói: V (hỏi trả lời)
-              Trả lời đúng định hướng                :5 điểm
-              Trả lời hạn chế                                   :4 điểm
-              Trả lời lộn xộn, không phù hợp :3 điểm
-              Không hiểu toàn bộ                        :2 điểm
-              Không trả lời được                           :1 điểm
•             Đáp ứng bằng vận động: M (bảo co duỗi chi)
-              Đáp ửng đúng khi ra lệnh                              6 điểm
-              Co chi phù hợp khi gây đau                          5 điểm
-              Co chi không phù hợp                                    4 điểm
-              Co cứng bất thường (mất vỏ não)             3 điểm
-              Duỗi chi (mất não)                                           2 điểm
-              Không đáp ứng                                                 1 điểm
- Tổng cộng Y + V + M = 3-15 điểm
Điểm bình thường: 14-15 Điểm dưới hoặc bằng 7: Hôn mê.
B.            Độ sâu của hôn mê
Đây là câu hỏi thứ 2, mê sâu? Cẩn xem các phản xạ
1.            Trương lực cơ:
•             Giảm trương lực;
•             Tăng trương lực:
-              Co: mất vỏ não (chi trên)
-              Duỗi: mất não (cả trên và dưới)
2.            Độ lớn và phản ứng của đồng tử:
•             Không đối xứng;
•             Đối xứng:
- Co đồng tử cả 2 bên (tổn thương cao);
-Giãn đồng tử 2 bên (tổn thương thấp);
•             Phản ứng ánh sáng.
3. Vận động nhãn cầu khi nghỉ:
•             Rung giật nhãn cầu;
•             Lác.
4.            Thần kinh thực vật:
•             Hô hấp:
-             Nhịp thở không bình thường;
-              Hô hấp nông, biên độ rộng, rất chậm.
•             Tim - Nhịp chậm
-              Nhịp nhanh
-              Huyết áp: không ổn định.
•             Vận mạch: vã mồ hôi
5.            Các phản xạ:
a.            Phản xạ gân xương;
b.            Gan bàn chân;
c.             Phản xạ thân não với số 10:
<1>: Tay - cằm
<2>: Giác mạc - hàm
<3>: Trán - ổ mắt
<4>: Mi mắt - lưng
<5>: Vận động ánh sáng
<6>: Giác mạc
<7>: Mắt - đầu thẳng
<8>: Mắt - đầu ngang
<9>: Cơ nhai
<10>: Mắt - tim
C. Các giai đoạn hôn mê
1.            Có 5 giai đoạn của hôn mê thần kinh:
a.            Giai đoạn vỏ -dưới vỏ:
-              Vận động trả lời thích hợp, có phản ứng mở mắt và điệu bộ;
-              Phản ứng thân não còn;
-              Đồng tử bình thường.
-              Thang điểm Glasgow: 8 - 13 điểm
b.            Não trung gian:
-              Trả lời vận động không có;
-              Phản ứng điệu bộ sơ sài (không nhăn nhó);
-              Phản ứng thân não: Có, trừ phản xạ mi mắt - lưng;
-              Đồng tử bình thường hay co nhẹ.
-              Thang điểm Glasgow: dưới 8.
c.             Dải cầu não:
-              Vận động trả lời: duỗi chi;
-              Không có phản ứng điệu bộ, không mở mắt;
-              Phản xạ thân não:
mắt đầu ngang: còn
mất đầu thẳng: giảm
-              Đồng tử bình thường hoặc co nhẹ.
-              Thang điểm Glasgovv: dưới 8.
d.            Não giữa:
-              Phản ứng vận động duỗi chi rõ;
-              Phản xạ thân não: âm tính hết;
-              Tăng trương lực cơ + cứng hàm;
-              Đổng tử ở mức trung gian.
e. Cầu não:
-              Không có phản ứng vận động;
-              Đồng tử co mạnh hoặc giãn cả hai bên;
-              Rối loạn thần kinh thực vật.
2.            Nếu tổn thương não lan rộng:
-              Hôn mê;
-              Bất thường đồng tử cả 2 bên;
-              Bất thường phản xạ thân não;
-              Đáp ứng vận động co hoặc duỗi không phù hợp.
3. Nếu tổn thương chỉ ở một ổ (máu tụ, phù):
-              Có khoảng tỉnh;
-              Mất tri thức nặng dần;
-              Đáp ứng vận động không đối xứng;
-              Đồng tử không cân đối cả 2 bên.


III.           CHẤN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TÌNH TRẠNG HÔN MÊ


A.            Hôn mê sau chấn thương
về lâm sàng cần khám sớm và thấy trước hết là vết đụng dập hoặc thương tổn thứ phát. Có 2 xét nghiệm nên làm ngay:
1.            Chụp X quang sọ: Thường ở vòm, có thể có vết rạn nứt, nhưng cần lưu ý không có nứt rạn vẫn có thể có hôn mê và ngược lại. Phải chụp ở tư thế thẳng, nghiêng và Worms, hoặc chụp thêm phim nghiêng cột sống cổ và lồng ngực.
2.            Chụp điện toán cắt lớp (TDM): Tất cả chấn thương sọ mất nhận biết hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú đều phải làm TDM, để tìm:
-              Máu tụ trên vòm sọ
-              Vết vỡ lõm sọ
-              Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính
-              Chảy máu trong não thất
-              Đụng dập não
-              Phù não
-              Các dấu hiệu gián tiếp.


TDM bình thường cũng không loại trừ các tổn thương não nặng.

Sau đó nên chụp TDM nhắc lại ngày thứ 3, ngày thứ 6, để so sánh mức độ tiến triển.
Xét nghiệm thứ ba phải làm là: theo dõi áp lực nội sọ qua đường não thất dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng. Cho phép ta:
-              Theo dõi kết quả điều trị chống phù não
-              Theo dõi máu tụ trong não, nếu không mổ
-              Theo dõi hậu phẫu nếu phải mổ.
B.            Hôn mê do mạch não
Có 3 chẩn đoán:
1.            Chảy máu não, màng não hoặc não - màng não với lụt não thất trên người tăng huyết áp .đã điều trị hoặc không. TDM cho phép khẳng định chẩn đoán và vị trí chảy máu.
2.            Lấp mạch não, mạch cảnh hoặc mạch não, biến chứng phù não hoặc xuất huyết ở người trẻ hơn.
3.            Nghẽn mạch não, do:
-              Cục máu đông bong ra và phóng theo dòng máu (hẹp 2 lá)
-              Kết vón tiểu cầu hoặc vữa xơ động mạch
-              Bọt khí ở một số trường hợp khác.
4. Nếu không phải các nguyên nhân trên, thì nghĩ tới:
-              Viêm màng não, viêm não.
-              u não.
c. Hôn mê do chuyển hoá
Đôi khi khó biết nếu hôn mê không có dấu hiệu chỉ điểm, hoặc không biết tiền sử. Phải xét nghiệm:
•             Đo khí máu tìm các bệnh não do hô hấp
•             Xét nghiệm máu để tìm nguyên do:
-              Hạ đường huyết
-              Toan - xeton máu
-              Tăng thẩm thấu
-              Toan axit lactic máu
•             Hôn mê gan.
•             Hôn mê nội tiết.
•             Lạnh nghiêm trọng dưới 32°c
D. Hôn mê do ngộ độc


IV. XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG HÔN MÊ


Cần khẩn trương và có hiệu quả. Phải:
A.  Bảo đảm
-              Bảo vệ đường thở
-              Thông khí hợp lý
-              Khi chuyển bệnh nhân phải đặt đầu cao (và không nằm ngửa) để dẫn lưu tĩnh mạch được tối đa.
Nếu đặt nội khí quản, chú ý:
-              Tránh kéo ngửa cổ ra sau quá nhiều nếu là sau chấn thương cổ
-              Nên gây tê cục bộ, hoặc đặt qua đường mũi (nếu cứng hàm). Cần thông khí khi có:
-              Giảm thán mức vừa phải (30 - 35 mmHg)
-              Để áp lực cao ít nhất.
B.            Cần ghi
-              Các xét nghiệm thần kinh ban đầu
-              Giờ và
-              Hoàn cảnh xảy ra
C.  Bảo đảm
1.            An thần:
-             Nếu bệnh nhân vật vã hoặc
-              Có cơn mất não hoặc
-              Có rối loạn thần kinh thực vật.
Dùng thuốc ngủ tác dụng ngắn, không có tác dụng thứ phát đến tim mạch nhiều. Nên chọn:
-              Diazepam (Valium)
-              Gama OH
-              Thuốc chống đau - liệt thần kinh với liều thấp.
2- Tránh các thuốc:
-              Mannitol: nếu không chắc có tăng áp nội sọ.
-              Penthotal: Sợ ngủ quá sâu làm hạ huyết áp gây thiếu máu não.
-              Cần bảo vệ não bằng Citricoline (Rexort)
3.            Về tim mạch, chú ý nếu:
a .           Tụt huyết áp: Phải truyền dịch phân tử to không có muối (Plasmagel đã khử muối),
b.            Huyết áp bình thường hoặc cao: Không truyền nhiều dịch chỉ cho nhỏ giọt để tránh quá tải.


TÓM TẮT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TÌNH TRẠNG HÔN MÊ

:
1.             Hôn mê có nguy cơ:
-               ngạt thở cấp
-               suy tim mạch
-               thiếu máu não
2.             Phải nghĩ trước tiên đến:
-               Hôn mê do chấn thương (chuyển ngoại khoa)
-               Hôn mê do mạch não
-               Do chuyển hóa (đái đường, hạ đường huyết)
-               Do nhiễm độc.
3.             Phải làm
-               Đặt canun Mayo
-               Truyền dịch (Plasmagel đã khử muối).

Cấp cứu chẩn đoán tình trạng hôn mê
Cấp cứu cơn co giật
Cấp cứu do suy tế bào gan
Cấp cứu hen ác tính
Cấp cứu hoại thư sinh hơi
Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
cấp cứu hôn mê do tăng axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu khái huyết
Cấp cứu loạn nhịp chậm
Cấp cứu loạn nhịp nhanh
Cấp cứu nghẽn mạch phổi
Cấp cứu nhồi máu cơ tim
Cấp cứu nôn ra máu
Cấp cứu phù não
Cấp cứu do phù phổi cấp
Cấp cứu rối loạn kali máu
Cấp cứu suy hô hấp cấp
Cấp cứu suy thượng thận cấp
Cấp cứu tai biến mạch máu não
Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu thiếu máu các chi
Cấp cứu thoáng nhận biết hoặc ngất
Cấp cứu tiêu chảy cấp
Cấp cứu trạng thái vật vã
Cấp cứu trụy tim mạch và choáng
Cấp cứu bệnh nhân uốn ván
Cấp cứu hôn mê do toan máu ở người đái tháo đường
Cấp cứu người nghiện ma tuý
Chó cắn
Choáng phản vệ
Xử trí côn trùng đốt
Xử trí, điều trị bệnh nhân bị cóng lạnh
Cấp cứu xử trí bệnh nhân bị điện giật
Hạ thể nhiệt
Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp
Ngộ độc rượu cấp
Nhiễm độc oxit cacbon (CO)
Rắn cắn
Say nóng
Thắt cổ
Xử trí trước một ban xuất huyết bột phát do não mô cầu

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com