Cấp cứu cơn co giật


Với sự cộng tác của D.CIaude


Cơn co giật là một triệu chứng hoặc là một bệnh, là rối loạn thần kinh thường hay gặp, nhất là sau tai biến mạch não và thường nhầm trong chẩn đoán phân biệt với ngất. Có 3 vấn đề phải đề cập tới là:
-              Bản chất (nature) cơn.
-              Thể (type)động kinh và
-              Nguyên nhân gây ra cơn co giật


I. CƠN ĐỘNG KINH


A.           Cơn lớn (toàn bộ)
Thường hay gặp và phải phân định rõ khi bệnh nhân bị ngất. Ta cần nhớ lại tính chất mất nhận biết trong động kinh là:
-              Khởi phát đột ngột, đôi khi có báo trước.
-              Mất nhận biết hoàn toàn và quên những điều trước đó
-              Xảy ra bất cứ lúc nào, ngay cả khi đang ngủ
-              Hồi phục nhanh, trừ khi đã chuyển sang trạng thái động kinh
-              Thường hay tái phát.
1.            Bệnh cảnh điển hình
a.            Bắt đầu rất đột ngột: Bệnh nhân đột nhiên mất ý thức, kêu lên và ngã, không tự chống đỡ được nên thường hay có chấn thương.
b.            Giai đoạn co cứng: 10-20 giây, toàn bộ cơ bắp bị co rút, cả đầu và các chi, do đó ngừng thở và thường hay cắn vào lưỡi.
c.             Giai đoạn rung giật: Các thớ cơ rung giật mạnh, toàn bộ và ngắn, dài 30-40 giây, đái ra quần.
d.            Giai đoạn hồi phục: Thường lúc này không đái dầm nữa, thở ngáy, lú lẫn, tri thức dần dần trở lại. Bệnh nhân rất mệt có cảm giác như người bị đánh và quên hết.
•             Tóm lại lúc này là: Doãi cơ toàn bộ, mất phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski dương tính cả hai bên, mất điều chỉnh tạm thời.
2.            Bệnh cảnh không điển hình
Đôi khi có cơn nhẹ, không điển hình:
•             Cơ chi co cứng, mất nhận biết và co giật hai bên toàn bộ.
•             Cơn thiếu sót, mất nhận biết, ngã vật và đái ra quần.
•             Khởi phát: Đầu và mặt quay về một bên ngửa ra sau.
•             Co cứng - co giật không đối xứng hai bên người.
•             Tình trạng lú lẫn và tâm thần - vận động tự động kéo dài
•             Cơn giống cơn ngủ của Morphin:
-              Quên hết sau khi tỉnh
-              Rất mệt sau khi tỉnh
-              Cắn vào lưỡi một bên
-              Lên cơn bất kỳ trường hợp nào, lúc nào và chỗ nào.
3.            Chẩn đoán
Dễ đối với người đã có tiền sử co giật hoặc người nhà kể lại.
Nếu không biết phải phân biệt với các bệnh sau đây:
a. Ngất do tim: (blốc nhĩ - thất, cơn loạn nhịp, tụt lưu lượng não, hẹp van tự động mạch chủ, u nhày nhĩ trái)
-              Blốc nhĩ - thất: Khám lâm sàng và điện tim
-              Loạn nhịp: ECG chẩn đoán
Ngất ở đây không rung giật co, không quên và sau cơn không mệt lắm.
b.            Ngất phế vị: Cường phế vị làm co mạch, gây tụt huyết áp thế đứng hoặc khi đi giải ban đêm, khi xoang cảnh bị kích thích hoặc đột quỵ thanh quản. Ở đây không có rung giật và không đái ỉa mất tự chủ c.     Thiếu máu não tạm thời: Do xơ mạch hoặc nghẽn mạch, nhưng thường có dấu hiệu thần kinh kèm theo.
d.            Cơn giật do bệnh thần kinh: Chỉ mất nhận biết một phần và từ từ, xảy ra trong những hoàn cảnh nhất định. Cơn đau dây thần kinh, cơn ngủ hystérie, cơn giả động kinh, thường ngã trước đám đông không bị sang chấn, không, cắn lưỡi, tuy nhiên động kinh và hystérie có khi cài lẫn vào nhau nên khó chẩn đoán.
3.            Xử trí
Thầy thuốc thường không thấy bệnh nhân trước lúc ngã.
Nếu cấp cứu sau khi ngã thì trước tiên là nới lỏng quần áo, đặt canun Mayo vào miệng; lấy huyết áp, mạch, nhịp tim và theo dõi y thức trở lại.
•             Cho an thần: Không dùng Gardenal. Chỉ dùng:
-              Diazepam (Valium): 1 ống (10mg) tiêm bắp (trẻ em: 0, 5 mg/kg)
-              Clonazepam (Rivotril): 1 ống (1 mg) tiêm bắp. Có thể hướng dẫn bệnh nhân tự phòng chữa cho mình, không cần vào viện. Nhưng phải tìm  nguyên nhân, xác định liều hiệu quả của thuốc.
B.  Cơn cục bộ (từng phần)
Cơn cục bộ có triệu chứng rất đa dạng tuỳ thương tổn thần kinh khu trú ở đâu trong não.
1.            Cơn có triệu chứng giản đơn
Cơn ngắn, bệnh nhân còn nhận biết được, và cơ bản chỉ tổn thương một chức năng.
a.            Triệu chứng vận động:
•             Điển hình là cơn Jackson: Các biểu hiện co cơ - rung giật xuất phát từ vùng vận động (thuỳ trán lên) và lan truyền ra cả vùng Ralando của vỏ não.
Triệu chứng cơ bản là cơn giật ban đầu (nơi tổn thương). Ngoài ra có một số dạng khác:
-              Cơn vận động (somato - motrice)
-              Cơn ức chế (somato -inhibitrice)
-              Cơn nói được.
-              Cơn không nói được
-              Cơn đầu mặt quay về một bên
b.            Triệu chứng cảm giác và giác quan:
Có cơn rối loạn cảm giác: Bệnh nhân kém nhạy cảm một vùng rồi lan ra, biểu hiện, ở tư thế đứng, ngồi, nhận thức.
Một số dạng khác: Nẩy đom đóm mắt, ảo giác, nhìn vật thấy toàn màu, ù tai, không ngửi thấy mùi vị.
c.             Triệu chứng thần kinh thực vật: Thường nhất là rối loạn tiêu hoá.
-              Cơn xảy ra ở miệng hầu, tăng tiết nước bọt, nhai và nuốt linh tinh kết hợp với ảo giác.
-              Cơn đau thượng vị: nặng vùng thượng vị rồi lan tới họng.
-              Cơn đau bụng: Đau bụng, buồn nôn, ợ hơi
2.            Cơn có Triệu chứng kết hợp
Rất đa dạng vì cơ thể kết hợp nhiều chức năng thần kinh:
a.            Triệu chứng tâm thần vận động: Có hành vi phức hợp tự động
rất phức tạp, không ý thức, từ lời nói đến bắt chước, các hành vi phức tạp đan xen nhạu.
b.            Rối loạn ý tưởng và trí nhớ: Ngoài những cơn và quên hết sau đó, bệnh có dạng Korsakov, ở trạng thái mơ màng(nhìn thấy nhiều hoặc không thấy), bệnh nhân luôn cảm thấy mình ở trên mây, không thực.
c.             Rối loạn tâm thần - giác quan: Bệnh nhân cảm thấy có nhiều hình ảnh sai, nói sai, ảo giác, nhất là lĩnh vực nói nghe, ảo thính, ảo thị, ảo khứu, ảo vị.
d.            Rối- loạn ý thức: Thấy lú lẫn, không phân định được thời khắc, ít tiếp xúc với xung quanh, rối loạn tâm thần.
3.            Xử trí
a.            Cơn động kinh cục bộ: Vận động, cảm giác hoặc giác quan đều có thể tiến triển đến cơn toàn bộ được.
•             Khi mới có một cơn, phải điều trị ngay. Vấn đề là chẩn  đoán cho đúng(EEG, v.v...) (EEG: điện não đồ).
•             Nếu tái phát phải cho dùng Clonazépam hoặc Diazepam.
b.            Cơn triệu chứng kết hợp: Đặc biệt là cơn thuộc thể tâm vận động nên phải cẩn thận hơn, nhưng trước hết là phải thăm dò thần kinh chu đáo để điều trị sớm.
c. Cơn nhỏ và hội chứng West
Là một dạng của cơn động kinh toàn bộ. Bệnh của trẻ em từ 5-10 tuổi, biến mất khi 20 tuổi.
a.            Cơn vắng ý thức: Là cơn mất ý thức ngắn, đột ngột, khoảng 15 giây. Cháu tự nhiên ngừng hoạt động, xanh tái đi, rồi lại hoạt động lại không nhớ là mình đã làm gì. Có khi tới chục cơn/ngày, thường hay xảy ra khi thở nhanh và cảm xúc.
b.            Cơn giật cơ: Ở trẻ em thiếu niên, có khi cả người lớn, có cơn rung giật cơ, đồng bộ, cả hai bên, nhất là ở mặt và chi trên, thường hay xảy ra khi mới ngủ dậy.
c.             Cơn nhỏ bất động: Tương tự cơn giật cơ nói ở trên nhưng nhẹ hơn.
d.            Hội chứng West: Hoặc hội chứng co thắt gấp là một thể đặc biệt ở trẻ em, có những cơn rung giật  gấp bất thình lình ở gáy, thân mình, kèm theo lú lẫn về ý thức. EEG xác định được bệnh.
e.            Cơn nhỏ trên thực tế không bao giờ có Triệu chứng.
D.            Tìm nguyên nhân: phải hỏi và khám kỹ bệnh nhân
a.            Đối với động kinh đã biết hoặc đã điều trị: Quan trọng là xác định được bản chất, tần số cơn,-điều kiện sống của người bệnh (nghiện rượu, dùng thuốc lâu, mất ngủ v.v...) đế điều chỉnh lượng thuốc thích hợp trong các thuốc hiện có (Phénobarbital, diphényl-hydantoin, benzodiazepin) như ghi trong bảng dưới đây.
b.            Động kinh chưa biết
Nếu nhiều cơn, cần xem các nguyên nhân sau: Do thần kinh (xuất huyết màng não, viêm não, viêm não - màng não, tai biến mạch não); do ngộ độc thuốc (tricyclique, trichloréthlène, atropin, hoặc amphétamin, insulin, thuốc hạ đường, co, Strychnine, quinin, Chloralose, INH, lân hữu cơ, théophyllinẽ, rượu, métaldéhyde, paradichlorobenzen); do rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết, hạ Na và hạ Ca, nghiện rượu); do chấn thương sọ não.
Nếu cơn đơn độc thì chẩn đoán khó hơn, phải kết hợp lâm sàng  và các xét nghiệm EEG, điện toán cắt lớp, để xác định tính chất cơn và định liều thích hợp.
Nồng độ có hiệu lực trong máu của một số thuốc động kinh


Phénobarbital (Gardenal)
DPH (Dilantin)
Carbamazépine (Tegrétol)
Valproate (Depakine)
Clonazepam (Rivotril)

10-20mcg/ml
10-20 mcg/ml
5-8 Tncg/ml
50-90 mcg/ml
0,02-0,07 mcg/ml

43-86mcmol/l
39-71 mcmol/1
21-23 nicmol/1
420-625 mcmol/1
63-80 mcmol/1

E.            xử trí trước một cơn động kinh
Không có điều trị nào có tác động lên bản thân cơn động kinh:
-              Giải phóng đường thở trên;
-              Đặt canun Guedel;
-              Giữ cho bệnh nhân khỏi ngã;
-              Nếu cơn không hết, cho dùng:
+ Diazepam (valium) 10mg tiêm bắp;
+ Trẻ con: 0,5 mg/kg, qua đường trực tràng
-              Đặt bệnh nhân nằm nghiêng bảo đảm an toàn khi vận chuyển. Vào viện đối với động kinh là không bắt buộc, nếu đó:
-              Là cơn đầu tiên.
-              Hoặc cơn thứ phát sau chấn thương sọ, vết thương đầu, chảy máu cam.
-              Lên cơn do mệt mỏi.
-              Nếu là cơn mới.
-              Nếu tái phát nhiều lần, điều trị và chăm sóc đúng mà không đỡ, thì nên hỏi thầy thuốc để quyết định có vào viện hay không.
Trước khi chuyển cần cho điều trị như một "cơn co giật" chứ không phải một "bệnh động kinh”.


II.            TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH HAY CO GIẬT (TTĐK)

 


"Mọi cơn động kinh kéo dài, tái phát rất nhanh đều đưa đến tình trạng động kinh cố định và bền vững gọi là trạng thái động kinh hay co giật” (Gastaut)

A.            Lâm sàng
1.            TTĐK toàn bộ xảy ra ngay hoặc thứ phát
a.            Biểu hiện co cứng - rung giật: Là tình trạng nặng, có rối loạn thần kinh thực vật nhiều:
•             Mỗi giờ có 4-5 lần và cơn diễn ra kéo dài nhiều giờ, thiên về giai đoạn co cứng, đưa tới khuynh hướng liệt cơ vân (rhabdomyolyse).
•             Hôn mê sâu, sốt, rối loạn hô hấp (ngừng thở, phổi ứ đọng, tím tái, phù phổi cấp, thở Cheyne Stokes) tim đập nhanh, tăng huyết áp, đôi khi trụy tim mạch, mất nước và toan máu chuyển hoá.
•             Phản xạ babinski dương cả hai bên, phản xạ đồng tử và giác mạc giảm.
b.            Thể co cứng:
-              Thường có ở trẻ em và thiếu niên.
-              Cơn liên tiếp: 10 lần/giờ, với nhiều thể cơn co cứng
-              Rối loạn thần kinh thực vật nhiều
c.             Thể giật cơ: Lên cơn rung giật toàn thân, không rối loạn ý thức.
d.            Trạng thái động kinh cơn nhỏ: Ý thức u ám, bồn chồn, không nói. Phải làm EEG để xác định chẩn đoán.
e.            Nguy cơ: Nguy cơ của TTĐK là toan lactic máu, liệt cơ vân, suy hô hấp và ngừng tim.
2.            TTĐK cục bộ
Tất cả động kinh cục bộ đều có thể trở thành TTĐK. Thường gặp các thể:
a.            Chủ yếu là thể vận động: (Somato - motrice), trước tiên là thể Bravais Jakson, co liên tục, không rối loạn ý thức và thần kinh thực vật, không trở thành toàn bộ.
b.            Thể thái dương Tức là thể kết hợp tâm thần vận động hoặc tâm - thể, có tổn thương ở thuỳ thái dương, cần phân biệt với cơn đột quỵ quên lãng và bỏ nhà ra đi không phải do động kinh.
3. TTĐK nửa thân
Bệnh trẻ em dưới 3 tuổi. Là hình ảnh cơn co giật hoặc co rung giật, không rối loạn nhiều về thần kinh thực vật cũng như trí nhớ, nhưng thường hay có bại nhẹ 1/2 người sau khi hết cơn.
B.            Nguyên nhân
a.            Ở người đã biết: Cần tìm các lý do như: Ngừng thuốc đang uống, ngộ độc rượu cấp, nhiễm khuẩn, do điều trị không tốt hoặc điều trị mà bị kháng thuốc chống cơn mà không biết.
b.            Ở người chưa biết: Xem vài nguyên nhân sau:
-              Chấn thương sọ hoặc đa chấn thương có nghẽn mạch não.
-              Viêm màng não - não
-              Ngộ độc (ethylen glycol, métaldehyde, IMAO, amphétamine, isoniazide, théophylline...)
-              Tai biến mạch não
-              u não
-              Rối loạn chuyển hoá: Hạ đường huyết, ngộ độc bởi nước, có hạ Ca máu.
-              Bệnh não do chuyển hoá
c.             Ca đặc biệt
Phụ nữ có mang bầu nên nghĩ tới sản giật nhất là những tháng cuối.


C. Điều trị cấp cứu co giật


Chủ yếu ở đây là loại động kinh thể co cứng và thể co - giật cơ. Cần điều trị chu đáo trong bệnh viện.
1.            Ngay tại chỗ:
•             Đặt canun Guedel hoặc bóng chuẩn bị sẵn.
•             Chuẩn bị đường tĩnh mạch
•             Bắt đầu cho: 10mg Diazepam (Valium) tĩnh mạch chậm nhưng phải theo dõi hô hấp; nếu ngừng thở đặt nội khí quản ngay.
•             Theo dõi truyền liên tục: 2 ống Diazepam — 20mg trong 250 ml huyết thanh ngọt 10% chảy từng giọt (trẻ em: 0,25 mg/kg tiêm tĩnh mạch, 0,25 mg/kg truyền).
•             Kèm theo một lọ huyết thanh ngọt 30% (250 ml trong 6 giờ) nếu nghi có hạ đường huyết
•             Nếu sản giật:
-              Diazepam 10 mg tiêm tĩnh mạch chậm;
-              Catapressan: 1 ống tiêm bắp, khi nghỉ phải truyền nhỏ giọt (2 ống trong 250 ml huyết thanh ngọt đẳng trương);
-              Sunfat Mg 15%: 1 ống 10ml = 1,5g cho 2 ống tĩnh mạch pha loãng tiêm trong 3-5 phút.
-              Truyền nhỏ giọt với liều duy trì 2 ống diazepam trong 250 ml huyết thanh ngọt đẳng trương.
-              Vào viện (khoa Hồi sức cấp cứu)
2.            tại bệnh viện
a.            Điều trị triệu chứng:
Về hô hấp: Đặt đầu thấp, đặt canun và xông dạ dày, đặt nội khí quản đường mũi, thông khí khi cần thiết để tạo điều kiện dùng thuốc chống động kinh.
Khắc phục các rối loạn sinh học (chống mất nước, chống toan máu), cung cấp huyết thanh ngọt ưu trương (30%) nếu có hạ đường huyết.
b. Chống phù não:
-              Synacthène: 1 ống cho 6 giờ, corticoit (Solu - Médrol: 120 mg X 2-3 ngày).
-              Diglycérol: 30g dùng 2 lần trong ngày theo đường xông dạ dày.
-              Sunfat Mg: 1 ống trong 6 giờ.
c.             Khắc phục rối loạn tim mạch
d. An thần: Không dùng thuốc ngủ, chỉ dùng diazepam
-              Clonazépam (Rivotril) 1 mg; Hiệu quả nhất, truyền liên tục: 6-12 mg/24 giờ.
-              Diazepam (Valium): Truyền liên tục 40-120 mg/24 giờ.
•             Nếu không đỡ:
-              Diphényl - hydantoin (Dilantin), liều 750 mg tấn công. Chỉ dùng khi truyền Rivotril mà không đỡ.
-              Hémineurine: Rất an thần và cần thông khí hỗ trợ kết hợp, 1 lọ 250 ml nhỏ giọt chậm theo mức độ lâm sàng không quá 3 lọ/24 giờ
-              Thiopental tiêm tĩnh mạch (Nesdonel) cho những thể động kinh trơ nhưng bắt buộc phải kèm thông khí hỗ trợ, 3-5 mg/kg/h


Tình trạng nặng của TTDK là do hậu quả rối loạn thần kinh thực vật và chuyển hoá tiên lượng hoàn toàn phụ thuộc vào điều trị sớm và hoàn cảnh phát sinh nguyên nhân.

TÓM TẮT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN CO GIẬT


1.             Chặn ngay cơn xảy ra:
-               Rivotril
-               Valium truyền tĩnh mạch
2.             Hồi sức
•              Hô hấp:
-               Canun Mayo : Hút
-               Nội khí quản: Thông khí
•              Chuyển hoá:
-               Hạn chế muối giữ nước
-               Đường
•              Phù não:
-               Corticoide
-               S04Mg
-               Diglycérol
3.             Điều trị nguyên nhân
Cấp cứu chẩn đoán tình trạng hôn mê
Cấp cứu cơn co giật
Cấp cứu do suy tế bào gan
Cấp cứu hen ác tính
Cấp cứu hoại thư sinh hơi
Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
cấp cứu hôn mê do tăng axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu khái huyết
Cấp cứu loạn nhịp chậm
Cấp cứu loạn nhịp nhanh
Cấp cứu nghẽn mạch phổi
Cấp cứu nhồi máu cơ tim
Cấp cứu nôn ra máu
Cấp cứu phù não
Cấp cứu do phù phổi cấp
Cấp cứu rối loạn kali máu
Cấp cứu suy hô hấp cấp
Cấp cứu suy thượng thận cấp
Cấp cứu tai biến mạch máu não
Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu thiếu máu các chi
Cấp cứu thoáng nhận biết hoặc ngất
Cấp cứu tiêu chảy cấp
Cấp cứu trạng thái vật vã
Cấp cứu trụy tim mạch và choáng
Cấp cứu bệnh nhân uốn ván
Cấp cứu hôn mê do toan máu ở người đái tháo đường
Cấp cứu người nghiện ma tuý
Chó cắn
Choáng phản vệ
Xử trí côn trùng đốt
Xử trí, điều trị bệnh nhân bị cóng lạnh
Cấp cứu xử trí bệnh nhân bị điện giật
Hạ thể nhiệt
Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp
Ngộ độc rượu cấp
Nhiễm độc oxit cacbon (CO)
Rắn cắn
Say nóng
Thắt cổ
Xử trí trước một ban xuất huyết bột phát do não mô cầu

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com