CẤP CỨU HÔN MÊ DO SUY TẾ BÀO GAN


Xảy ra trong nhiều hoàn cảnh khác nhau, chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm sinh học. Tiên lượng cho đến nay vẫn còn nặng do viêm gan hoại tử cấp virus B, tử vong phân nửa trường hợp.
I.             CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ GAN
Dựa vào sự kết hợp giữa các dấu hiệu của bệnh não gan và bệnh gan tiến triển
A.            Bệnh não - gan
1.            Lâm sàng
Là biểu hiện rối loạn tâm thần kinh do suy tế bào gan. Đặc điểm qua 3 giai đoạn:
a.            Giai đoạn I:
Rối loạn trương lực cơ nhẹ: cổ tay run, ngón tay doãng rộng ra, cẳng tay và bàn tay duỗi thẳng, đập và lúc lắc sang hai bên, như bàn tay vỗ cánh.
Rối loạn ý thức nhẹ: Rối loạn lời nói, chữ viết, trí nhớ phần nào có rối loạn định hướng.
b.            Giai đoạn II: Có rối loạn nhân cách, lú lẫn, mất định hướng không gian - thời gian, lơ mơ và mất ngủ, tăng trương   lực cơ kiểu chống đối giả Parkinson.
c.             Giai đoạn III: Hôn mê, diễn biến như sau:
Sau vài giờ ở giai đoạn II bệnh nhân rơi vào hôn mê với nhiều dấu hiệu ứ ần kinh:
-              Không có dấu hiệu
-              Trương lực cơ tăng
-              Đôi khi dấu hiệu Babinski dương cả hai bên
Rồi đến thời kỳ nhẽo cơ và mất các phản xạ gân xương, tiên lượng nặng.
Cơn co giật toàn thân hoặc cục bộ ở một vùng, xuất hiện bất cứ lúc nào, chi dưới co quắp lại, kèm loạn nhịp nhanh và thở nhanh nông.
Có khuynh hướng trụy tim mạch. Với 2 triệu chứng:

  1. Thở có mùi hôi như chuột chết, thường thấy ở người xơ gan chảy máu mà không có bệnh não gan tiến triển
  2. Tăng thông khí dù có tắc nghẽn đường thở, kèm tình trạng giảm thán dưới 35 torr

2. Điện não đồ
Rối loạn điện não đồ có từ giai đoạn I, kể cả trong bệnh não chuyển hóa. Và tồn tại lâu. Người ta chia ra 5 giai đoạn lần lượt:
<1> Các sóng chậm nhẹ
<2>Sóng thêta xuất hiện, chậm ít
<3>Trên nền thêta cơ sở, xuất hiện sóng delta ngắt quãng, có vài điểm chậm
<4>Nhiều sóng delta chậm 3 pha
<5>như mức 4 nhưng nặng hơn và dầy hơn
3.            Xét nghiệm sinh học
Xuất hiện ngay từ đầu hôn mê
a.            Rối loạn chuyển hóa đạm:
-              Ammoniac máu cao
-              Nitơ máu thấp
b.            Hạ đường huyết: Trẻ con nặng hơn người lớn
c.  Rối loạn đông máu:
-              Tỷ lệ prothrombin đạt dưới 50%, tới 15 hoặc 5%, dù có thêm vitamin K cũng không hết
-              Fibrinogen tụt
-              Tiểu cầu tụt
Do gan suy không tổng hợp được yếu tố đông máu, vì vậy thường gặp đông máu tiêu thụ nặng.
d.            Kiềm máu chuyển hoá với hạ Kali máu, rồi sau đó thay bằng toan chuyển hóa với tăng lactat máu.
e.            Suy thận kèm theo
B.            Bệnh gan tiến triển
Có thể các nguyên nhân sau đây:
1.            Xơ gan:
-              Trước tiên do xơ gan nhiễm độc rượu
-              ít khi do xơ sau gan hoặc xơ gan do mật
-              Ở đây bệnh não - gan đến muộn
-              Tiến triển từ từ và tuỳ thuộc vào lượng ammoniac có trong máu.
Nhưng cũng nên nghĩ tới hôn mê ở người có xơ gan, do:
-              Nhiễm độc thuốc
-              Do giảm thể tích khi chọc cổ trướng quá tay hoặc dùng lợi niệu mạn
-              Do đi iả chảy,dùng lợi niệu, gây thiếu nước và điện giải
2.            Các viêm gan
-              Viêm gan A,B, Không A không B hoặc D
-              Nhiễm độc (CCl4, halothane, phalloidienne, P,  colchicine)
Ở đây hôn mê đến nhanh, dấu hiệu hoại tử tế bào rõ và suy tế bào gan là hàng đầu.
Gan nhỏ và teo
Tiến triển nặng và chết(trừ viêm gan nhiễm độc).
C. Tăng áp tĩnh mạch cửa(xơ gan, hội chứng Budd – Chiari):

Thường do xơ gan và tiếp theo là ung thư gan nguyên hoặc thứ phát, đôi khi do huyết sắc tố. Ở trẻ em: Hội chứng Reye; hội chứng Seehan ở người có thai vào 3 tháng cuối.
C. Điều kiện xảy ra
Chính nhân các dịp này mà hôn mê xuất hiện
1.            Chảy máu tiêu hoá: Chiếm hàng đầu
-              Loét dạ dày tá tràng
-              Giãn tĩnh mạch thực quản
-              Viêm dạ dày
Phải tìm kỹ ở những người xơ gan khi có bệnh não - gan
2.            Nhiễm khuẩn: Một yếu tố quan trọng. Phải tìm:
-              Ô nhiễm khuẩn phổi (chụp X quang)
-              Ổ nhiễm khuẩn tiết niệu (thử nước tiểu) hoặc:
-              Nhiễm khuẩn cổ trướng (vi khuẩn gram-)
-              Viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết
3.            Sai lầm trong ăn uống: Ăn quá nhiều đạm
4.            Thuốc: Khi dùng các loại an thần, chống trầm uất, các dẫn chất thuốc phiện.
5.            Tất cả các loại phẫu thuật và gây mê
II.            ĐIỀU TRỊ
A.            Đề phòng tăng ammoniac
•             Chế độ ăn ít đạm, thoạt đầu dùng 30 g/ngày, sau tăng dần theo khả năng thích nghi của người bệnh.
•             Chống ứ đọng và làm tăng vi khuẩn ruột:
-              Kháng sinh: Néomycine 1-4 g/ngày, hoặc Humatin 1-1,5 g/ngày, hoặc Kanamycine 1-2 g/ngày
-              Dùng đơn độc hoặc kết hợp với lactulose (Duphalac) từ 15 ml X 3 tới 30 ml X 3
Nếu đi ỉa chảy thì giảm liều và kết hợp với diphénoxylate (Diarsed): 6 viên/ngày
•             Giảm muối đến tối đa
B.            Loại trừ các ổ nhiễm khuẩn
1. Thủ thuật vô trùng (chọc hút, xông đái, tiêm)
2.            Không dùng những thuốc có hại hoặc nguy hiểm:
như thuốc an thần, thuốc bình thản, chống trầm uất, lợi niệu, thuỷ ngân hữu cơ, thuốc đái đường dạng uống: Sulfamide và nhất là biguanid, các chất độc cho gan.
3.            Điều chỉnh lại các quá trình:
-              Thiếu máu
-              Hạ Kali huyết
-              Mất nước
-              Tránh dùng quá nước và muối
C. Trường hợp chảy máu tiêu hoá
1.            Bù dịch đúng và đủ: Máu hồng cầu rửa, plasma tươi, yếu tố III
2.            Cầm máu: Xông Blakemore, làm lạnh dạ dày, điều trị nội và ngoại khoa.
3.            Rửa dạ dày và phòng máu lên men:
Rửa dạ dày:
-              1000 ml nước ấm + 80-150 ml dung dịch Diphalac 50% + 6g néomycine
-              Hoặc dung dịch mannitol (40g/lít)
-              Hoặc 700 ml dung dịch Humatin 1% đơn độc hoặc kết hợp với lactulose.
4.            Đặt xông dạ dày và cứ 6 giờ 1 lần cho:
-              Lactulose 30 ml
-              Néomycine 4-8 g
-              Humatin 4g/ngày
5. Cung cấp đủ calo: Càng sám càng tốt (truyền huyết thanh ngọt, các vitamin B, K)
D.            Khi đã có hôn mê
Cũng điều trị như trên, và chú ý thêm:
-              Chống phù não
-              Soludactone 200 mg tiêm tĩnh mạch 8 giờ liền nếu suy thận
E.            Đặc biệt viêm gan siêu vi trùng
Cần thêm Silymarine, interféron, lactulose, chống các rối loạn cầm máu là chủ yếu. Ghép gan còn đang thảo luận. Không có điều trị đặc hiệu cho hôn mê gan, đặc biệt trong suy gan nặng. Điều trị chính ở đây là cung cấp đủ glucose, thông khí nhân tạo và phòng chống nhiễm khuẩn.


TÓM TẮT:
1.             Cho vào viện cấp cứu tất cả viêm gan, khi
-               Thấy có rối loạn ý thức
-               Thời gian Quick dưới 60%
2.             Bù máu và điều trị các rối loạn cầm máu.
3.             Chống lại:
-               Tăng ammoriiac máu
-               Phù não.

 

Cấp cứu chẩn đoán tình trạng hôn mê
Cấp cứu cơn co giật
Cấp cứu do suy tế bào gan
Cấp cứu hen ác tính
Cấp cứu hoại thư sinh hơi
Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
cấp cứu hôn mê do tăng axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu khái huyết
Cấp cứu loạn nhịp chậm
Cấp cứu loạn nhịp nhanh
Cấp cứu nghẽn mạch phổi
Cấp cứu nhồi máu cơ tim
Cấp cứu nôn ra máu
Cấp cứu phù não
Cấp cứu do phù phổi cấp
Cấp cứu rối loạn kali máu
Cấp cứu suy hô hấp cấp
Cấp cứu suy thượng thận cấp
Cấp cứu tai biến mạch máu não
Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu thiếu máu các chi
Cấp cứu thoáng nhận biết hoặc ngất
Cấp cứu tiêu chảy cấp
Cấp cứu trạng thái vật vã
Cấp cứu trụy tim mạch và choáng
Cấp cứu bệnh nhân uốn ván
Cấp cứu hôn mê do toan máu ở người đái tháo đường
Cấp cứu người nghiện ma tuý
Chó cắn
Choáng phản vệ
Xử trí côn trùng đốt
Xử trí, điều trị bệnh nhân bị cóng lạnh
Cấp cứu xử trí bệnh nhân bị điện giật
Hạ thể nhiệt
Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp
Ngộ độc rượu cấp
Nhiễm độc oxit cacbon (CO)
Rắn cắn
Say nóng
Thắt cổ
Xử trí trước một ban xuất huyết bột phát do não mô cầu

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com