Cấp cứu nghẽn mạch phổi


Nghẽn mạch phổi là một bệnh rất nặng. Phải có chẩn đoán chính xác và cấp cứu ngay trong 24 giờ đầu


I.             VỀ LÂM SÀNG NGHẼN MẠCH PHỔI


Phải nghĩ đến nghẽn mạch phổi khi có các dấu hiệu:
-              Đau ngực như dao đâm, đau theo nhịp thở,
-              Ngất và vẻ mặt đầy lo âu.
-              Suy tim cấp, có thể kèm theo trụy tim mạch.
-              Loạn nhịp nhanh nhưng không sốt.
-              Đờm màu hồng.
-              Hoặc ngừng tim
Trong mọi trường hợp, ta phải tìm:
A.            Hội chứng hô hấp: có đặc tính
-              Thở rất nhanh, biên độ rộng
-              Tím tái.
-              Nghe phổi bình thường
B.            Hội chứng tim mạch: Là bệnh cảnh tim phổi cấp:
•             Nhịp nhanh xoang trên hoặc bằng 120 lần/phút với nhịp 3 thì, hoặc có tiếng ngựa phi bên phải khi nghe tim.
•             Quá tải thất phải (suy thất phải):
-              Mạch cảnh đập
-              Phản hồi gan - động mạch cảnh.
•             Sốc nặng, huyết áp không lấy được
C. Thể trạng cần nghĩ tới khi
•             Có bệnh lấp nghẽn mạch đã biết (thrombo - embolique), tiền sử nghẽn mạch, viêm tĩnh mạch.
•             Đang có viêm tắc tĩnh mạch cấp
•             Người bệnh phải mổ, nằm lâu, có hoặc không có điều trị thuốc chống đông.
Nếu không có những dấu hiệu, ta cũng không thể không nghĩ đến những chẩn đoán trên.


II.            VỀ CẬN LÂM SÀNG NGHẼN MẠCH PHỔI


Có 3 yếu tố:
A.            Xquang phổi: Có đặc điểm là:
-              Vòm hoành bị đẩy lên cao.
-              Xẹp phổi ở đáy.
-              Túi cùng màng phổi đầy.
Nếu phổi quá sáng lan tràn là dấu hiệu cần chú ý.
B. Đo khí động mạch: Đọc phải dựa vào tiền sử và lâm sàng:
Nếu có bình thường: Cũng không loại trừ chẩn đoán
Nếu không bình thường: Là giảm oxy máu, giảm nhiều hoặc ít và thường kèm theo giảm thán (hạ C02).
C. Điện tâm đồ: Rất phong phú khi có tim phổi cấp:
-              Dạng S1Q3 với sóng T âm
-              QRS lệch phải
-              Đôi khi có blốc nhánh phải
-              T đảo ngược ở chuyển đạo trước tim phải.
Nếu không có chúng, ECG giảm giá trị định hựớng.
ECG bình thường, cũng không loại trừ chẩn đoán
III. PHÂN LOẠI NGHẼN MẠCH PHỔI
Hai yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng cho phép ta xác định những dấu hiệu ban đầu của nghẽn mạch phổi nặng là:
-Tình trạng sốc
-Lâm sàng và điện tim biểu hiện của tim phổi cấp -Thiếu oxy máu nặng, Pa02 dưới 60 mmHg
Dù sao cần phân biệt 2 loại nghẽn mạch phổi sau đây để xử trí:
A.            Loại đe doạ tính mạng phải cấp cứu ngay:
Có 3 dấu hiệu nặng nói trên: Việc thăm dò bằng chụp động mạch phổi giúp ta hình dung được rõ:
•             Xác định vị trí cục máu, định lượng được vùng tắc bằng cách tính chỉ số Miller (tỷ lệ % vùng phổi vô mạch và tắc nghẽn). Chi số Miller lớn hơn 30% là nặng.
•             Xét nghiệm trên có thể thực hiện theo đường chụp chọn lọc, nếu mức độ rối loạn huyết động cho phép.
•             Phải điều trị chống đông ngay lập tức.
•             Đồng thời đặt xông động mạch phổi để đo áp lực ở đó, vì lúc này áp lực rất cao. Phải theo dõi huyết động trong suốt thời gian điều trị.
B.            Loại chưa đe doạ ngay:
Không có 3 dấu hiệu nói trên:Tuy nhiên các dấu hiệu này có thể xuất hiện bất thường và rất nhanh khi bệnh nhân phải di chuyển.
Làm xét nghiệm chụp nhấp nháy phổi, 4 ảnh, giúp định hướng chấn đoán, nhưng không khẳng định được nếu không chụp động mạch phổi.
Dù sao, việc chụp cho phép ta loại trừ chẩn đoán khi thấy cả 4 hình nhấp nháy phổi bình thường. Nếu nghi ngờ phải chụp động mạch.
Trường hợp có nghẽn tĩnh mạch sâu (thrombose veineuse. ở gốc chi, đặc biệt vùng chậu - chủ, thì ngoài chụp động mạch phổi phải chụp thêm tĩnh mạch chủ (phlébocavographie. để xem có cục máu bong ra trong giai đoạn này không).


IV.          XỬ TRÍ NGHẼN MẠCH PHỔI


A.            Điều trị nghẽn mạch phổi phải thực hiện rất nhanh mới có hiệu quả. Muốn vậy phải chẩn đoán đúng:
•             Dùng héparin, bơm tiêm điện hoặc truyền tĩnh mạch liên tục với lưu lượng đều, liều 500 UI/kg/24 giờ.
•             Oxy liệu pháp qua mặt nạ là bắt buộc.
•             Trợ tim khi có sốc: Dobutamine (Dobutrex) (Liều 5-10 gama/kg/phút.)
Mức độ tắc mạch phổi được xác định bằng chỉ số Miller (mức độ giảm giường mạch phổi) và chia ra 3 mức độ để xử trí cho thích hợp:
1.            Nghẽn mạch phổi mức trung bình (IM dưới 30%)
Có thể điều trị tốt bằng thuốc chống đông héparin tĩnh mạch trong 10-15 ngày, sau đó tiêm dưới da 4-6 tuần.
Nếu chụp tĩnh mạch chậm thấy có cục máu di động thì nên kết hợp héparin liệu pháp Với thắt tĩnh mạch chủ
Liều héparin phải đủ, từ 500-600 UI/kg/24 giờ, được điều chỉnh bằng xét nghiệm (thời gian Howell, thời gian Céphalin hoạt hoá), theo dõi tiểu cầu 2 ngày 1 lần và tỷ lệ fibrinogen.
Nếu bệnh không thuyên giảm, hoặc lâm sàng nặng lên, phải tính đến kết hợp với phương pháp làm tan huyết khối (thrombolytique).
2.            Nghẽn mạch nặng IM từ 40-60% và nghẽn mạch khối lớn IM trên 60%.
Hai loại này cần điều trị tan huyết khối, và nên thực hiện sớm từ khi đặt xông chụp động mạch.
-              Tiêm urokinase ngay 150.000 UI trong 10-20 phút
-              Sau đó truyền nhỏ giọt urokinase 2.000 Ul/kg/giờ.
-              Hoặc truyền 10 ống lys - Plasminogène (Substrène. trong 2 giờ suốt 12 giờ liền)
Còn điều trị héparin vẫn duy trì theo đường toàn thân với liều 300 UI/kg/24 giờ trong suốt thời gian làm tan huyết khối, khi điều trị tan huyết khối xong liều héparin có thể tăng lên 600 UI/kg/24 giờ.
B.            Khi nào ngừng? Là khi chụp động mạch phổi sau 12 giờ và sau 24 giờ thấy huyết khối tiêu được một phần.
Loại nghẽn mạch khối lớn (massive. điều trị tan huyết khối phải duy trì trong 3 giờ liền và nếu không bớt phải nghĩ tới phẫu thuật sớm với tuần hoàn ngoài cơ thể.
Khi bệnh nhân có chống chi định nội khoa (bệnh máu) thì
phẫu thuật lấy cục máu với tuần hoàn ngoài cơ thể. Hoặc làm cách khác: Cho ống thông (catéter) vào tĩnh mạch đùi, đưa lên tận phổi, cặp và hút cục máu đông lôi ra ngoài biên để mổ bỏ đi, còn gọi là phẫu thuật lấy cục máu không cần tuần hoàn ngoài cơ thể.
Ngoài ra, gần đây có một số chất tan huyết khối mới được sử dụng, có nhiều triển vọng, đang nghiên cứu là: t- PA, Pro-UK.
tóm lại, nghẽn mạch phổi là một tối cấp cứu, có thể điều trị bằng phương pháp tan huyết khối được. Tiến triển hết sức nặng. Việc đề phòng tái phát bằng điều trị chống đông dài ngày cũng như kết hợp thắt bỏ tĩnh mạch chủ, đã nêu lên triển vọng tốt cho cấp cứu bệnh nghẽn mạch phối.


TÓM TẮT - CẤP CỨU NGHẼN MẠCH PHỔI


1.            Phải nghĩ tới nghẽn mạch phổi trước khi có khó thở:
-              Khi có sốc;
-              Giảm oxy máu.
2.            Vận chuyến Với phương tiện có oxy,
3.            Các điều trị chuyên khoa, bằng:
-              Làm tan huyết khối và /hoặc bằng héparin là hàng đầụ
-              Mổ lấy cục huyết khối với tuần hoàn ngoài cơ thể khi phương pháp trên có chống chỉ định.

Cấp cứu chẩn đoán tình trạng hôn mê
Cấp cứu cơn co giật
Cấp cứu do suy tế bào gan
Cấp cứu hen ác tính
Cấp cứu hoại thư sinh hơi
Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
cấp cứu hôn mê do tăng axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu khái huyết
Cấp cứu loạn nhịp chậm
Cấp cứu loạn nhịp nhanh
Cấp cứu nghẽn mạch phổi
Cấp cứu nhồi máu cơ tim
Cấp cứu nôn ra máu
Cấp cứu phù não
Cấp cứu do phù phổi cấp
Cấp cứu rối loạn kali máu
Cấp cứu suy hô hấp cấp
Cấp cứu suy thượng thận cấp
Cấp cứu tai biến mạch máu não
Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu thiếu máu các chi
Cấp cứu thoáng nhận biết hoặc ngất
Cấp cứu tiêu chảy cấp
Cấp cứu trạng thái vật vã
Cấp cứu trụy tim mạch và choáng
Cấp cứu bệnh nhân uốn ván
Cấp cứu hôn mê do toan máu ở người đái tháo đường
Cấp cứu người nghiện ma tuý
Chó cắn
Choáng phản vệ
Xử trí côn trùng đốt
Xử trí, điều trị bệnh nhân bị cóng lạnh
Cấp cứu xử trí bệnh nhân bị điện giật
Hạ thể nhiệt
Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp
Ngộ độc rượu cấp
Nhiễm độc oxit cacbon (CO)
Rắn cắn
Say nóng
Thắt cổ
Xử trí trước một ban xuất huyết bột phát do não mô cầu

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com