Cấp cứu phù phổi cấp


Với sự cộng tác của M.Pichené


I. ĐỊNH NGHĨA PHÙ PHỔI CẤP


Đây là suy hô hấp cấp, do lụt huyết tương vào khoảng kẽ rồi vào phế nang, do máu thoát ra ngoài mạch, và do suy bạch mạch mà cơ chế chủ yếu là thoát dịch qua hàng rào nội mô.
Phù phối cấp hình thành qua hai cơ chế:
A.            Phù do tăng áp lực thủy tĩnh:Là do áp lực trong vi động tĩnh mạch phổi quá cao, vượt quá đối áp giữ nước của protêin trong hai khoang mạch và khoảng kẽ, nên dịch từ trong mạch thoát ra ngoài (Phù phổi huyết động)
Phù kẽ xẩy ra khi áp lực vi mạch vượt quá 20 mmHg, còn phù phế nang khi áp lực này quá 30 mmHg.
B.            Phù do thay đổi tính thấm: Là  khi tính thấm của màng phế nang - mao mạch bị biến đổi làm cho dịch trong mạch dễ thoát ra (còn gọi là phù phổi tổn thương).
II.            HẬU QUẢ VỀ CHỨC NĂNG PHÙ PHỔI CẤP
A.            Phù phổi cấp ảnh hưởng đến chức năng hô hấp:
•             Làm giảm sức nở phổi do tăng áp màng phổi, tăng công hô hấp, người bệnh phải thở nhanh nông để bù lại.
•             Phù kẽ và ứ máu gây chèn ép các tiểu phế quản làm tăng thể tích đóng đường thở và tưới máu sẽ phân phối đảo ngược lại về phía đỉnh phổi.
B.            Ảnh hường đến máu:
•             Làm giảm oxy máu do thay đổi tỉ số thông khí - thông máu.
•             Gây ra kiềm máu hô hấp ở thể nhẹ hoặc toan hô hấp (do giảm thông khí phế nang) cộng với/hoặc toan máu chuyển hóa trong thể nặng (do suy tuần hoàn hệ thống)
Giảm oxy -giảm thán: rối loạn tỷ số VA/Q Giảm oxy - tăng thán: Giảm thông khí phế nang toàn bộ (± toan chuyển hoá)


III.           CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP


Thể điển hình là suy tâm thất cấp, xẩy ra ban đêm, liên quan tới bệnh tim trái mất bù đột ngột.vào những lúc có cơn tăng huyết áp.
A.            Lâm sàng
Người bệnh đầy lo âu hoảng hốt, mặt xanh, tím, lạnh toát, vã mồ hôi, nhịp thở nhanh nông, phải ngồi nắm tay thành giường để thở, tức ngực cảm giác như đeo áo giáp chì. Vô niệu, và ho ông ổng kiểu thanh quản và khạc đờm màu hồng.
Khám thấy:
•             Bệnh cảnh nặng: Cơn khó thở nhanh nông do giảm thông khí phế: nang, có rối loạn ý thức, tụt huyết áp.
Khẳng định thêm bằng:
•             Nghe tim: Nhịp nhanh, tiếng ngựa phi bên trái, có thể có tiếng thổi tâm thu (thông liên thất, hở van 2 lá).
•             Nghe phổi: Ran nổ khắp 2 phế trường theo kiểu "triều dâng".
•             Huyết áp:
-              Tăng cả tâm thu - tâm trương: Có nguồn gốc từ nguyên nhân của bệnh.
-              Giảm và kẹt: Thường do bệnh nặng.
Các giá trị ban đầu và tiến triển có quan hệ đến điều trị và tiên lượng.
B.            Tiến triển
Phụ thuộc vào nguyên nhân và kết quả điều trị. Có thể không tốt: Nếu xảy ra ngạt thở cấp vì giảm thông khí nặng hoặc tê liệt phế quản: Phải thông khí hỗ trợ.
Có thể tốt lên: Thấy khó thở bớt đi, huyết áp bình thường trở lại và tiếp theo là đái được.
Sau đó: Phải đánh giá lại toàn bộ kết quả tim mạch nếu đó là bệnh nhân phù phổi cấp đầu tiên. Cần tìm hiểu:
•             Tiền sử bệnh tim cao huyết áp, bệnh tim thiếu máu, bệnh van tim, bệnh cơ tim, các bệnh thận kết hợp.
•             Các dấu hiệu lâm sàng quan trọng hiện có.
•             Điện tâm đồ.
•             Đo áp lực phổi.
•             Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm hoặc bằng các phươnu pháp khác.
•             Các nguyên nhân của tăng huyết áp.
Nếu là bệnh nhân cũ đã biết: Cần tìm yếu tố làm bùng nổ cơn phù phổi cấp như: Cắt điều trị đột ngột, chế độ ăn không
kiêng, có kết hợp nhiễm khuẩn, nghẽn mạch phổi v.v...


IV.          CÁC THẾ LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP


Chia theo triệu chứng hoặc nguyên nhân:
A.            Theo Triệu chứng
•             Thể hen tim: Có hoặc rất ít ran ẩm mà chủ yếu là ran rít.
•             Thể khái huyết
•             Thể liệt phế quản.
•             Thể tối cấp: phù phổi cấp gây chết đột ngột, phải chẩn đoán y pháp.
•             Thể bán cấp:
-              Khó thở khi chi gắng sức ít.
-              Phải ngồi thở.
-              Ho nhiều.
-              Tràn dịch màng phối.
B.            Theo nguyên nhân
Theo 2 nguyên nhân chính:
1.            Phù phổi cấp huyết động:
a.            Do tăng huyết áp hệ thống
•             Cơn cao huyết áp biến chứng của bệnh tim đã biết hoặc chưa biết do ngừng điều trị hoặc chế độ ăn.
•             Tăng huyết áp hệ thống ác tính với tai biến thần kinh thận, chảy máu v.v…
•             Tăng huyết áp trong sản giật.
b.            Do suy vành:
Nhồi máu cơ tim hoặc ở người bệnh suy vành đã biết: cơn đau thắt ngực; dấu hiệu điện tim ± kiểm tra enzym.
Phù phổi cấp có thể gặp khi:
•             Có hoại tử rộng, thiếu máu nhiều trong giai đoạn cấp
•             Loạn nhịp trên thất, loạn nhịp thất hoặc rối loạn dẫn truyền (do phế vị hoặc blốc).
•             Các biến chứng cơ học:
-              Vỡ vách liên thất: tiếng thổi thông liên thất.
-              Rối loạn chức năng hoặc vỡ cột: tiếng thổi hở van 2 lá.
•             Các biến chứng xa hơn:
-              Giãn thành tâm thất
•             Thủng cơ tim do thiếu máu hoại tử.
Thiếu máu cơ tim không hoại tử: thường là hội chứng đe doạ.
c.             Do bệnh van tim: Tất cả bệnh van tim trái có chênh lệch áp lực quá lớn đều gây phù phổi cấp. Đó cũng là lý do để thay van tim:
•             Hẹp 2 lá: Phù phổi cấp gắng sức, phù phổi cấp hoặc bán cấp khi có chửa (có bầu) loạn nhịp, nhiễm khuẩn kèm theo hoặc chế độ ăn uống.
•             Hẹp van động mạch chủ: Phù phối cấp liên quan tới Građien 2 bên van và rối loạn sức nở tâm trương cơ tim.
•             Hở van động mạch chủ: Phù phổi cấp liên quan tới quá tải thể tích.
Chú ý loại trừ:
•             Viêm màng trong tim cấp ở bệnh nhân quá yếu.
•             Tách thành động mạch chủ ở bệnh nhân rất đau ngực.
d.            Do cơn loạn nhịp: Có thể bị phù phổi cấp khi có:
•             Loạn nhịp nhanh do rung nhĩ. Chú ý loại trừ:
-              Bệnh tim do giáp trạng.
-              Hội chứng tiền kích thích (Wolf - Parkinson – White). với dẫn truyền theo đường phụ.
•             Cơn nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền nút:
Cuồng động và nhịp nhanh nhĩ.
•             Cơn nhịp nhanh thất.
•             Blốc nhĩ - thất với nhịp thoát chậm.
e.            Bệnh cơ tim gián nở hay phì đại cơ tim-có đối xứng hoặc không, làm thất bít lại và rối loạn sức nở của thất.
f.             Các nguyên nhân khác.
•             Viêm cơ tim cấp nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
•             Bệnh tim bẩm sinh.
2.            Phù phổi cấp tổn thương:
Sự biến đổi màng phế nang mao mạch có nhiều nguyên nhân, hoặc do trực tiếp như tổn thương màng nội mô hoặc biểu mô, hoặc do gián tiếp, với nhiều mức độ thay đổi cuối cùng là suy Hô hấp cấp. Sau đây là những nguyên nhân chính:
a.            Do nhiễm độc
-              Nhiễm độc CO.
-              Các khí đốt, khí thải.
-              Quá tăng oxy.
-              Các nhiễm độc khác.
b.            Nhiễm khuẩn:
-              Choáng nhiễm khuẩn
-              Nhiễm trùng huyết gram (V)
-              Siêu vi khuẩn ác tính.
-              Bệnh phổi nặng,
c.             Các nguyên nhân khác
-              Choáng do đông máu nội mạch
-              Chết đuối
-              Hội chứng Mendelson.
-              Nghẽn mạch mỡ.
-              Phù thần kinh


V.            ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP


A.            Phù phổi cấp thuỷ tĩnh
Nên điều trị ngay cùng một lực cả về nguyên nhân và triệu chứng, trước tiên là tác động lên tiền gánh và hậu gánh.
1.            Cấp cứu phù phổi cấp có tăng huyết áp:
-              Để bệnh nhân ngồi, chân thõng xuống.
-              Cho oxy qua mặt nạ (Fi02 40%)
-              Cho Natispray dưới lưỡi (tiền gánh) và 1 viên Adalate dưới lưỡi (hậu gánh)
-              Lasilix 40 mg tiêm tĩnh mạch.
Nếu không đỡ, làm lại lần nữa (hoặc cho 1 ống Lénitral, 3 mg tiêm tĩnh mạch chậm), vẫn không đỡ: Phải chích máu (300-400 ml, trong 5 phút, dùng kim chọc to và bình chân không, chọc ở nếp khuỷu hoặc bẹn). Theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu.
Không cần Digitalin, nếu có nhịp tim xoang, đôi khi nguy hiểm vì làm giảm oxy. Chỉ dùng khi nhịp nhanh trên thất và loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ (cho 1 ống Cédilanide tiêm trực tiếp tĩnh mạch chậm).
Théophylin (1 ống tĩnh mạch chậm) kết hợp với thuốc giãn mạch nếu có hen tim.
Morphin (1 ống 1cg tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch chậm) khi ho và dãy dụa nhiều và không có suy hô hấp mạn hoặc giảm thông khí phế nang.
2.            Phù phổi cấp khi huyết áp bình thường:
Là dạng có nhồi máu cơ tim hoặc bệnh cơ tim mất bù; dùng thuốc giãn tĩnh mạch ở đây là hàng đầu, nhằm giảm áp lực tiền gánh và tiêu thụ oxy, mục đích giới hạn bớt ổ hoại tử.
Cấp cứu dùng:
-              Natispray đặt dưới lưỡi hoặc Lénitral 1 ống 3 mg tiêm tĩnh mạch chậm (theo dõi huyết áp,- nguy cơ trụy mạch).
-              Lasilix, 40 mg tiêm tĩnh mạch.
Nếu chưa đủ, dùng nhắc lại với Trinitrine tiêm tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện (1,2-2,4 mg/giờ) hoặc Risordan (3-8 mg/giờ) và kiểm tra kỹ huyết động.
3.            Phù phổi cấp có tụt huyết áp hoặc trụy tim mạch:
Trước tiên không nên dùng Digitalin, thuốc giãn mạch, cũng không cần chích máu. Áp dụng oxy liệu pháp.
Tìm đặt ngay 1 đường tĩnh mạch và làm ECG.
•             ECG: Điều trị, cấp một rối loạn nhịp có lưu lượng thấp:
-              Nhịp chậm phế vị: Atropin 0,5-1 mg tiêm tĩnh mạch.
-              Blốc nhĩ - thất: Isuprel truyền nhỏ giọt trước khi cần
•             đặt xông điện cục buồng tim (máy tạo nhịp).
-              Nhịp nhanh thất: Xylocaine, tĩnh mạch chậm (xem chứơngiLoạn nhịp)
Chuyển vào viện chuyên khoa điều trị nguyên nhân. Trong khi vận chuyển phải cho Corticoide, Hémisuccinat hydrocortisone 200 - 500 mg tiêm tĩnh mạch.
•             Thể thường gặp nhất là sốc tim do nhồi máu cơ tim.
-              Oxy
-              Héparine
-              Xylocaine
-              Furosémide
-              Amine cường giao cảm: Dobutamine 5-20 gamma /kg/phút, Dopamin 5 gamma/kg/phút.
•             Chỉ số tim trên 2,5 lít/phút/m2 và áp lực mao mạch trên 20: Trinitrine tiêm tĩnh mạch và dùng thuốc lợi tiểu.
•             Lưu lượng tim thấp và áp lực đưa máu về thấp: Là giảm thể tích sau khi dùng nhiều thuốc lợi niệu và dẫn xuất nitré: truyền thêm dịch.
•             Chi số tim suy sụp và áp lực mao mạch trên 20: Dùng Amin co mạch và thuốc giãn tĩnh mạch hệ thống tuỳ mức độ của sức cản động mạch.
•             Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim: Contre - pulsion tâm trương bằng cách đưa quả bóng con vào động mạch chủ trước khi phẫu thuật (như khâu vách, thay van)
4.            Bệnh van tim:
Hở van động mạch chủ và hở hai van lá cấp: Thuốc giãn động mạch và giãn hỗn hợp động tĩnh mạch là tốt nhất vì giảm lượng máu phụt ngược do giảm hậu gánh.
Thuốc này không nên dùng trong hẹp 2 lá và hẹp động mạch chủ vì làm tăng građien hai bên van, mà ở đây chủ yếu là đùng lợi niệu.
5.            Phù phổi cấp trong suy hô hấp cấp
•             Oxy liệu pháp với mặt nạ (30 - 40%)
•             Xông họng dung dịch cồn (chống sùi bọt),
•             Đặt ống nội khí quản, thông khí hỗ trợ trong các chỉ định sau:
-              Ngạt thở cấp.
-              Rối loạn ý thức.
-              kiệt thở (Epuisement tespiratoire)
-              Khí động mạch quá thấp:
PH dưới 7,30
PO2 dưới 50 mmHg dưới O2
PaCO2 trên 50mmHg
SaO2 dưới 75%
Thông khí cho những bệnh nhân này cần Fi02 cao và máy thở có áp lực dương tính.
B.            Phù phổi cấp do tăng thấm
-              Oxy liệu pháp với Fi02 thích hợp
-              Thông  khí áp lực đương (CPAP)
-              Nếu giảm oxy máu không tốt hơn lên: Thông khí hỗ trợ PEP
-              Điều trị bằng Corticoide tùy theo nguyên nhân
-              Điều trị nguyên nhân: Ngộ độc CO  và phù thần kinh: ổn định thần kinh thực vật; Phù nhiễm khuẩn: kháng sinh; Ngộ độc: thuốc giải độc v.v...
Chấn đoán phù phổi cấp phải làm nhanh và cấp cứu khấn trương.
Người bị phù phổi cấp lần đầu là bước ngoặt trong tiến triển bệnh tim, phải chú ý tìm ra các yếu tố gây ra phù phổi cấp.
Người bị phù phổi cấp trụy tim mạch, thông thường là do hoại tử hoặc biến chứng cơ tim.
•             Phải nhập viện ngay, khi:
-              Điều trị chỉ đỡ một phần.
-              Tình trạng bệnh nhân vẫn xấu đi.
-              Phù phổi cấp không phải do tim gây ra.


TÓM TẮT PHÁC ĐỒ CẤP CỨU PHÙ PHỔI CẤP


1.            Điêu trị cấp cứu phù phối cấp thuỷ tĩnh:
-              Để ngồi chân thõng
-              Oxy nếu có
-              Trinitrine dưới lưỡi
-              Lasilix
-              Adalate dưới lưỡi
-              Chích máu nếu có tăng huyết áp
-              Morphin
-              Aminophylin (hen tim)
-              Digitalin trong loạn nhịp trên thất.
2.            Trụy tim mạch: Chuyển tới Khoa Hồi sức cấp cứu
-              Điều trị loạn nhịp
-              Amin cường giao cảm và thuốc giãn mạch dưới sự kiểm tra huyết động.
3.            Suy hô hấp cấp
-              Đặt nội khí quản - Thông khí hỗ trợ
4.            Theo dõi:
-              Mạch, huyết áp, tần số thở
-              Lợi tiểu.

Cấp cứu chẩn đoán tình trạng hôn mê
Cấp cứu cơn co giật
Cấp cứu do suy tế bào gan
Cấp cứu hen ác tính
Cấp cứu hoại thư sinh hơi
Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
cấp cứu hôn mê do tăng axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu khái huyết
Cấp cứu loạn nhịp chậm
Cấp cứu loạn nhịp nhanh
Cấp cứu nghẽn mạch phổi
Cấp cứu nhồi máu cơ tim
Cấp cứu nôn ra máu
Cấp cứu phù não
Cấp cứu do phù phổi cấp
Cấp cứu rối loạn kali máu
Cấp cứu suy hô hấp cấp
Cấp cứu suy thượng thận cấp
Cấp cứu tai biến mạch máu não
Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu thiếu máu các chi
Cấp cứu thoáng nhận biết hoặc ngất
Cấp cứu tiêu chảy cấp
Cấp cứu trạng thái vật vã
Cấp cứu trụy tim mạch và choáng
Cấp cứu bệnh nhân uốn ván
Cấp cứu hôn mê do toan máu ở người đái tháo đường
Cấp cứu người nghiện ma tuý
Chó cắn
Choáng phản vệ
Xử trí côn trùng đốt
Xử trí, điều trị bệnh nhân bị cóng lạnh
Cấp cứu xử trí bệnh nhân bị điện giật
Hạ thể nhiệt
Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp
Ngộ độc rượu cấp
Nhiễm độc oxit cacbon (CO)
Rắn cắn
Say nóng
Thắt cổ
Xử trí trước một ban xuất huyết bột phát do não mô cầu

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com