Cấp cứu tai biến mạch máu não


Cộng tác Với D.ctaude


Là cấp cứu thường gặp hằng ngày, tai biến mạch máu não ngày nay có thể điều trị tốt được bằng nội hoặc ngoại khoa, Ở đây chúng tôi chỉ nêu lên phương thức làm chẩn đoán và hướng dẫn điều trị khi gặp một tai biến mạch máu não (TBMN)


I.             TƯ LIỆU VỀ BỆNH SỬ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO


Phải hỏi gia đình, người thân:
•             Tiền sử thần kinh: Bệnh nhân đã bị TBMN hoặc các dấu hiệu suy mạch cảnh, mạch nền trước đây hay chưa, các tiển sử khác (động kinh)
•             Tiền sử tim mạch: Xơ vữa mạch vành, chi dưới, bệnh tim hoặc gây nghẽn mạch (rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn, hẹp hai lá, nhồi máu cơ tim), nhất là tăng huyết áp. Cũng nên nghĩ tới TBMN nếu bệnh nhân có:
-              Một bệnh toàn thể
-              Bệnh chuyển hóa (đái đường, tăng mỡ máu)
-              Bệnh đông máu
-              Có điều trị bằnghormon
Hoàn cảnh xảy ra: Cần biết giờ bị, đột ngột hoặc từ từ Các triệu chứng kết hợp: Mất ý thức, nhức đầu, nôn.
Cách tiến triển những giờ đầu nếu đến muộn: Nặng lên dần hay được hồi phục từng phần


II.            TƯ LIỆU LÂM SÀNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO


A.            Tim mạch

-              Phải đo huyết áp cả hai tay
-              Sờ và nghe tiếng đập của động mạch, đặc biệt vùng cổ.
-              Nghe tim, tìm các bệnh tim thường có nghẽn mạch (cardiopathie emboligène)
B.            Thần kinh
Cần khám kỹ, càng kỹ càng tốt.
•             Mức độ tri thức (nhận biết, phản ứng đặc hiệu, phản ứng với đau, phản ứng thần kinh thực vật)
•             Suy giảm vận động
•             Tổn thương định khu
-              Bán manh, mất nói, mất dùng, liệt mặt thể trung ương. Thương tổn bán cầu não.
-              Ngược lại, có tổn thương các đôi thần kinh sọ (III, IV và nhất là VII, V): Tổn thương là thân não.


III.           ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO


A.            Tai biến do thiếu máu (ischémique): Nhũn não
-              Có tiền sử suy mạch cảnh hoặc mạch nền,
-              Xảy ra ban đêm hoặc gần sáng,
-              Không nhức đầu, không nôn,
-              ít rối loạn ý thức,
-              suy giảm nặng đột ngột, có thể hồi phục trong những giờ đầu,
-              Tổn thương định khu tương ứng với suy giảm,
-              Không có triệu chứng màng não,.
-              Không quên: Bệnh tim gây nghẽn mạch, mảng vữa xơ ở mạch
-              Đàn bà trẻ đang dùng thuốc tránh thai loại uống.
B.            Tai biến xuất huyết (hémorragique)
-              Không có tai biến tạm thời nhưng đôi khi có tiền sử xuất huyết,
-              Xảy ra ngay khi đang làm việc,
-              Có nôn và nhức đầu,
-              Bao giờ cũng có rối loạn ý thức,
-              Các suy giảm xảy ra nhanh,
-              Suy giảm không tương ứng với vùng mạch chi phối,
-              Có dấu hiệu màng não,
-              Không quên: Các bệnh tăng huyết áp hoặc thoái hóa mạch não,
-              Dùng thuốc chống vitamin K.


IV.          TƯ LIỆU VỀ NGUYÊN NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO


A. Tai biến thiếu máu
Có 2 cơ chế: Lấp mạch và nghẽn mạch
1.            Lấp mạch: Do mảng vữa xơ ở các động mạch cổ và/hoặc động mạch não.
Thường gặp ở người trẻ khi đang dùng thuốc tránh thai loại uống hoặc ở người tăng mỡ máu di truyền.
Lâm sàng: Xảy ra đột ngột, không mất ý thức, có thể hồi phục dần và từng phần, nhưng đôi khi tái phát., Có khi nghe thấy tiếng thổi ở động mạch cảnh.
2.            Nghẽn mạch: Xảy ra đột ngột trong vài phút, mất ý thức, đôi khi có động kinh. Rất ít khi hồi phục hoàn toàn chỉ khoảng 1/2 trường hợp mắc.
Thường hay bị nhất là vùng Sylvius; vùng sống nền ít gặp-
Chẩn đoán dễ hơn nếu tiền sử bệnh nhân có tắc mạch chi hoặc tắc mạch nội tạng nhưng trước hết là các bệnh tim gây nghẽn mạch:
-              Hẹp 2 lá đơn thuần hoặc kết hợp, đôi khi kín đáo, ít có loạn nhịp.
-              Nhồi máu cơ tim đôi khi có cục máu tách ra,
-              Rung nhĩ bất kể nguyên nhân nào,
-              Viêm màng trong tim Osler,
-              Viêm màng trong tim gây tắc mạch do các khối u, u nhày nhĩ,
-              Bệnh tim tiên thiên (tứ chứng Fallot),
-              Sa van hai lá.
B.            Tai biến xuất huyết
Hai nguyên nhân thường gặp là loạn sản thành mạch và tăng huyết áp.
1.            Mạch não:
a.            Phồng động mạch (Anévrysme): ít khi phát hiện được từ các triệu chứng chèn ép của các tổ chức bên cạnh. Thường xảy ra ở người trẻ, không có tăng huyết áp, đột ngột khi đang làm việc. Hoặc ở người đứng tuổi hơn tuy huyết áp chi cao vừa phải.
Chỉ có chụp động mạch cảnh với/hoặc động mạch đốt sống cả hai bên mới chẩn đoán được.
B.             u máu (Hémangỉome): Bệnh nhân có tiền sử đau nửa đầu, động kinh hoặc có dấu hiệu suy mạch não; có khi nghe được tiếng thổi liên tục khi nghe qua sọ, có dấu hiệu can xi hóa nội mạch hoặc nhìn chung có dấu hiệu của hội chứng thần kinh da - mạch máu.
Chẩn đoán phải dựa vào chụp động mạch.
2.  Tăng huyết áp:
Nguyên nhân chủ yếu thường gặp nhất là xuất huyết trên lều, não hay não - màng não xảy ra như mức độ của vi phồng động mạch. Thường gặp ở người tăng huyết áp không điều trị hoặc điều trị không chu đáo trong nhiều năm.
3.            Các nguyên nhân ít gặp:
-              Sản giật ở phụ nữ đang có thai.
-              u não, áp xe não.
-              Hội chứng chảy máu (bạch cầu cấp, tai biến chống đông).
-              Bệnh nhiễm khuẩn (Osler).
-              Viêm mạch nút.


V.            CÁC XÉT NGHIỆM BỔ TRỢ KHI CẤP CỨU (THEO THỨ TỰ) TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO


A.            Chụp điện toán cắt lớp
Rất quan trọng và tác dụng nhất, thấy hình ảnh dày và đậm trong các lớp màng não, nhu mô, các não thất và giúp ta định hựớng tìm nguyên nhân.
•             Trong xuất huyết, nhu mô có hình ảnh tăng mật độ, tròn  đều, đôi khi gián đoạn qua não thất hoặc khoang dưới nhện. Xung quanh ổ tụ máu có hình vành khăn mờ nhạt là hình ảnh phù não;
•             Trong nhũn não, hình ảnh mờ nhạt và chậm xuất hiện hơn (sau vài giờ hoặc vài ngày). Nếu có nhồi máu tiều não, chèn ép xung quanh với triệu chứng nặng, thì đó là chỉ định phẫu thuật bắt buộc.
B.            Đáy mắt
•             Không làm giãn đồng tử để tránh dị dạng bị che lấp.
•             Có thế thấy phù gai, một hoặc hai bên, xuất huyết võng mạc, hình ảnh võng mạc tăng huyết áp, nhưng nói chung đáy mắt bình thường.
C. X quang sọ
ít tác dụng. Tuy nhiên X quang phát hiện được các u máu canxi hoá, các cấu trúc canxi hóa bị máu tụ xô đẩy, và nhất là các vết rạn xương.
D.            Doppler
Giúp phát hiện các chướng ngại trong lòng mạch nhưng độ tin cậy dè dặt.
E.            Chụp động mạch cảnh và/hoặc động mạch đốt sống cả 2 bên
Chỉ chụp và cân nhắc trong các trường hợp sau:
•             Xuất huyết màng não: Làm càng sớm càng tốt, trong vòng 3 - 5 ngày đầu, làm hệ thống để xác định các tổn thương cần phẫu thuật.
•             Thiếu máu não tạm thời chỉ chụp khi có dấu hiệu nặng: Là khi thiếu máu não tạm thời xảy ra nhiều lần và kéo dài, kèm theo liệt 1/2 người, tiếng thổi đã có nay biến mất.
•             Nhũn não do lấp mạch: Chỉ chụp nếu là mạch cảnh và phát hiện được trước 6 giờ để phẫu thuật.
F.            Chọc tuỷ sống
Không cần vì chụp cắt lớp đã xác định được rồi, thậm chí chọc tủy sống còn nguy hiểm khi có tụ máu. Chỉ tiến hành khi nghi viêm màng não mủ, hoặc khi lâm sàng rõ ràng là xuất huyết màng não nhưng chụp cắt lớp bình thường.
G.           Kết quả tim và ECG
Phải làm hệ thống để xác minh có bệnh tim hay không
H.            Xét nghiệm sinh học
Cần thiết đối với người tăng mỡ máu, đái đường, có bất thường về cẩm máu, suy thận hoặc bệnh hệ thống.
Có toan máu, tăng chuyến hoá, rối loạn điện giải do nguyên nhân thần kinh và tác động thứ phát đến não.


VI.          ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO


•             Theo dõi dưới máy.
•             Oxy liệu pháp: Đặt canun Guédel vào miệng rồi dùng một quả bóng chứa oxy bóp đẩy khí vào phổi bệnh nhân, khi bệnh nhân có rối loạn ý thức.
•             Thuốc giãn mạch não:
-              Citicolon (Rexort): Tiêm 1 ống tĩnh mạch chậm, rồi truyền 3 ống với 250ml huyết thanh ngọt 10%.
•             Đặt nội khí quản và thông khí hỗ trợ: Áp dụng khi bệnh nhân có co cứng và cứng hàm, cần tiêm các thuốc sau:
-              Nozinan: 1 ống pha loãng trong 20 ml huyết thanh sinh lý, tiêm chậm từng ml một.
-              Narcozep: 1 ống pha loãng trong 20 ml huyết thanh tiêm chậm từng ml một.
•             Các thuốc hạ áp chủ yếu: ít tác dụng, đôi khi nguy hiểm trong giai đoạn cấp cứu, nhưng sau có thể dùng được nếu huyết áp tăng lên dần với tối thiểu quá cao.
•             Vận chuyển:
-              Bảo đảm thông khí tốt khi vận chuyển bệnh nhân.
-              Đặt dưới máy khi chuyển.
-              Hướng dẫn bệnh nhân trẻ, xụất huyết nên đến khoa phẫu thuật thần kinh, để nếu có tụ máu ngoài màng cứng thì mổ sớm, còn máu tụ trong não và lấp mạch cảnh thì cũng cần thảo luận để mổ kịp thời.


TÓM TẮT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO:


1.             Phân biệt TBMN là nhũn não với TBMN là xuất huyết bằng chụp điện toán cắt lớp.
2.             Nghĩ tới:
-               Nhũn não: Do lấp mạch: chụp động mạch cấp cứu.
-               Xuất huyết: Ổ tụ máu: có thể mổ được đối với người tăng huyết áp hoặc ở người trẻ nếu có phồng động mạch.

Cấp cứu chẩn đoán tình trạng hôn mê
Cấp cứu cơn co giật
Cấp cứu do suy tế bào gan
Cấp cứu hen ác tính
Cấp cứu hoại thư sinh hơi
Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
cấp cứu hôn mê do tăng axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu khái huyết
Cấp cứu loạn nhịp chậm
Cấp cứu loạn nhịp nhanh
Cấp cứu nghẽn mạch phổi
Cấp cứu nhồi máu cơ tim
Cấp cứu nôn ra máu
Cấp cứu phù não
Cấp cứu do phù phổi cấp
Cấp cứu rối loạn kali máu
Cấp cứu suy hô hấp cấp
Cấp cứu suy thượng thận cấp
Cấp cứu tai biến mạch máu não
Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu thiếu máu các chi
Cấp cứu thoáng nhận biết hoặc ngất
Cấp cứu tiêu chảy cấp
Cấp cứu trạng thái vật vã
Cấp cứu trụy tim mạch và choáng
Cấp cứu bệnh nhân uốn ván
Cấp cứu hôn mê do toan máu ở người đái tháo đường
Cấp cứu người nghiện ma tuý
Chó cắn
Choáng phản vệ
Xử trí côn trùng đốt
Xử trí, điều trị bệnh nhân bị cóng lạnh
Cấp cứu xử trí bệnh nhân bị điện giật
Hạ thể nhiệt
Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp
Ngộ độc rượu cấp
Nhiễm độc oxit cacbon (CO)
Rắn cắn
Say nóng
Thắt cổ
Xử trí trước một ban xuất huyết bột phát do não mô cầu

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com