Cấp cứu trạng thái vật vã


Với sự cộng tác của D. Claude.


Trạng thái vật vã là một cấp cứu thường gặp. Bệnh do một nguyên nhân kích thích nào đó hoặc kết hợp với các hưng phấn quá mức về trí tuệ hoặc tình cảm.
Nói chung, vật vã tâm thần vận động (psychomotrice. là một tấn công về tâm thần, thực chất không phải cấp cứu mà là hoàn cảnh khẩn cấp yêu cầu phải xử trí thích hợp về nguyên nhân, nếu không bệnh sẽ nặng hoặc không kết quả.
Nguy cơ là không biết rõ người bệnh:
-              Có chấn thương sọ não hoặc các ổ tụ máu không.
-              Có ngộ độc gì khác không (rượu, thuốc).
-              Có mắc bệnh thần kinh thực thể hoặc tâm thần cấp tính.
Khi gặp tự tử, thầy thuốc cũng phải thường xuyên lưu ý theo dõi bệnh nhân vì có thể bị một vài cử chỉ nào đó của bệnh nhân che lấp đi.
I.             KHÁM BỆNH
Phải bình tĩnh, tránh thái độ doạ nạt, xâm phạm, dùng bạo lực. Ngược lại phải tìm cách hợp tác, nếu cần phải điều trị triệu chứng
tạm thời vô hại để bảo vệ bệnh nhân và dễ hỏi bệnh.
A.            Hỏi  bệnh
Hỏi bệnh nhân hoặc người nhà, nhưng các thông tin này chỉ dùng tham khảo. Cần tìm hiểu kỹ hơn về:
-              Tiền sử bệnh nội khoa (đái đường, tim mạch, nghiện rượu, nội tiết) và bệnh tâm thần.
-              Nên xem khởi phát bệnh đột ngột hoặc từ từ.
-              Qua hỏi bệnh đánh giá khả năng định hướng thời gian, không gian của bệnh nhân, trí nhớ và hành động, bản chất tư duy, mê sảng, tri thức, tính cách (trầm uất hoặc khoa trương), phát ngôn, đôi khi hùng biện kiểu tâm thần phân liệt.
B.            Khám cơ thể
1.            tòan thân: Xem nhiệt độ, tình trạng mất nước, mùi hơi thở (axeton, rượu), toát mổ hôi, tím tái, tìm những điểm tiêm chích ma tuý.
2.            Các cơ quan:
-              Thần kinh: Dấu hiệu khu trú (đồng tử, liệt mặt), rối loạn dáng đi, run chân tay, nhức đầu, tình trạng phản xạ gân xương (ROT) và gan bàn chân, dấụ hiệu màng não.
-              Tim mạch: Mạch, huyết áp, nghe tim.
-              Phổi: Thông khí suy hô hấp mạn, bệnh phổi.
-              Gan tiêu hoá: To gan, vàng da nhẹ.
-              Niệu sinh dục: (tiền liệt tuyến).
C.  Cận lâm sàng
-              Chụp sọ, đáy mắt, nước não tuỷ, ECG, RP.
-              Nồng độ rượu, ammoniac trong máu.
-              Đường huyết, Dextrostix ngay, hồng cầu, bạch cầu.
-              Ion đồ (Na, K, Ca), nitơ máu, các chất độc khác trong máu và nước tiểu.
Luôn luôn chú ý tìm nguồn gốc bệnh, phải lưu tâm đến tiền sử tâm thần, đến nguyên nhân thực thể hoặc các yếu tố tâm lý mất bù của bệnh nhân.
II.            BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
Nên phân biệt ra 2 bệnh cảnh chính:
-              Vật vã do rối loạn minh mẫn thuộc hệ thần kinh, hoặc
-              Vật vã do tâm thần.
A.            Do rối loạn minh mẫn thuộc hệ thần kinh
Là vật vã kiểu tâm vận động, do bị công kích hoặc kết hợp với tình trạng lú lẫn vì một nguyên nhân thực thể. Sự lú lẫn này có thể về không gian - thời gian, về trí nhớ, u ám, mất khả năng lý luận. Chính sự mất tổng hợp các khả năng nói trên đã tạo ra tình trạng vật vã, lo âu, mê sảng, sợ hãi.
Phải chú ý đến nguy cơ tự hại hoặc sợ người khác hại mình, phản ứng chạy trốn, tự vệ, hoang tưởng hoặc rối loạn ý thức.
1.            Nghiện rượu
Uống quá nhiều, ngộ độc cấp, vật vã, mất tự chủ lời   nói và hành động, tính tình.
Sảng rượu cấp, nên tìm nguyên nhân (rượu có ái lực tâm lý, uống quá nhiều hoặc đang cai nghiện, nhiễm khuẩn), lú lẫn toàn bộ, run, mê sợ hãi, phản ứng thô bạo, sốt, mồ hôi, đồng tử co và mất nước nhanh.
Xa hơn, có thể bệnh não Korsakoff hoặc Gayet - Wernicke.
2.            Các nguyên nhân thực thể khác
Nên phân biệt hai loại:
-              Vật vã đưa tới lú lẫn, và
-              Chính vật vã là kích thích lú lẫn.
a. Do thần kinh
•             Chảy máu màng não đơn thuần (vật vã lú lẫn hoặc vật vã đơn thuần)
•             Chảy máu não - màng não và máu tụ trong não: Các triệu chứng định khu và tiền sử giúp ta chẩn đoán.
•             u thuỳ trán: Vật vã, hưng phấn nói nhiều nhưng kém chính xác; u thuỳ đỉnh: Buồn trầm lặng; u thuỳ thái dương: Rối loạn tính tình, ảo giác. Nhưng nói chung mọi u não đều có hướng tăng áp nội sọ.
•             Phù não, dù nguyên nhân gì đều có vật vã mất điều hoà.
Nếu nguyên nhân não - màng não, nhức đầu, cần phải khám chuyên khoa thần kinh và chọc tuỷ não để xác định.
•             Chấn thương sọ: Rất hay lú lẫn và vật vã. Phải theo dõi kỹ vì có thể sinh ra:
-              Tụ máu ngoài màng cứng sớm, vật vã đi kèm dấu hiệu thần kinh khu trú và rối loạn minh mẫn.
-              Chấn động não có phù.
-              Xa hơn có thể tụ máu dưới màng cứng, thường không có dấu hiệu khu trú nên chẩn đoán khó, nhất là người say rượu, tuổi cao thường hay đang dùng thuốc chống đông.
•             Viêm màng não, viêm não, sa sút trí tuệ trước tuổi già hoặc tuổi già, cũng có vật vã kèm theo một vài triệu chứng khác.
•             Động kinh: Có những cơn lú lẫn - mộng mơ, dữ tợn thô bạo nhất là khi bệnh nhân nghiện rượu. Đặc biệt cơn "thái dương" kèm theo nhiều động tác tự động bất thường có tính chất tâm lý - vận động, kèm lú lẫn.
•             Đột qụy quên lãng: Bệnh nhân lú lẫn, lo âu trong vài giờ, loại này hiếm.
b.            Do tim mạch và phổi
Ở đây sự vật vã gây ra do đau và lo lắng, mặt khác do thiếu oxy não, do các bệnh sau đây gây ra:
•             Bệnh toàn thể: Trụy tim mạch và sốc
•             Nhồi máu cơ tim: Vật vã do đau, nhất là người già nhiều khi vật vã là biểu hiện ban đầu.
•             Nhịp nhanh trên thất, bệnh Bouveret: Lo lắng vật vã.
•             Suy hô hấp cấp, thiếu oxy, thừa CO2, rất vật vã, kèm theo tím tái, vã mổ hôi, suy hô hấp mạn.
•             Nghẽn mạch phổi, khí thũng phổi ở một hoặc hai bên phổi cũng vật vã nhiều.
c.             Do rối loạn chuyển hoá
Bệnh cảnh vật vã lú lẫn, do:
•             Hạ đường huyết.
•             Do chuyển hóa Ca: Không phải do tăng tuyến cận giáp mà là co giật do hạ Ca máu (tétannie. hoặc tạng co giật mà Ca không bình thường (dấu hiệu Chvostek).
•             Rối loạn chuyển hóa nước: Kèm chuyển hóa Na, đặc biệt mất nước trong sốt, axit - céton máu, tăng áp lực thẩm thấu hoặc đa nước trong hội chứng Schwartz - Bartter.
•             Đái ra porphyrie cấp.
•             Mê sảng cấp trong bệnh não - nitơ máu cao.
d.            Do bệnh nội tiết
•             Bệnh Basedow: Vật vã, run, gầy, hồi hộp.
•             Hội chứng Cushing và giảm năng tuyến giáp, ít gặp hơn.
e.            Do thuốc chữa bệnh và ngộ độc:
•             Nghiện ma tuý: Amphétamin, Cocain, LSD, nhưng hội chứng cai nghiện thì vật vã hung dữ hơn.
•             Thuốc gây chán ăn: Corticoid, INH, đặc biệt thuốc chống trầm uất tricyclique, thuốc ngủ, théophylin, litium, cai nghiện benzodiazepin.
•             Ngộ độc: CO, chì, tétraéthyl, bromua, clorua methyl.
f.             Người đứng tuổi:
Lú lẫn tuổi già do mất nước, tai biến mạch não, hoặc dùng thuốc quá nhiều.
g.            Nguyên nhân toàn thân:
-              Cơn đau quặn thận,
-              Hội chứng đau bụng,
-              Chảy máu bên trong.
B.            Vật vã do tâm thần
Có 2 vấn đề cần chú ý là:
-              Vật vã chống đối, do sợ bị cách ly, cô đơn;
-              Vật vã trước nguy cơ muốn tự tử.
1.            Vật vã do đơn thuần bị kích thích
Thực chất là cơn hưng cảm của bệnh tâm thần hưng cảm - trầm uất với trạng thái kích thích, nói nhiều, đa ý, ứng khẩu nhanh đi đôi với tăng hứng khởi và tính tình, lúc nào cũng lâng lâng và dễ công kích và thích nói.
Thể điển hình có vật vã, tâm thần bất định, mắt sáng, ăn mặc lộn xộn tuỳ hứng, bộ mặt náo nhiệt.
Hoặc có thể thiên về hưng cảm giận dữ, sợ sệt và hung bạo là hỗn hợp của hai thể trên.


Chính đây là chỉ định tuyệt đối dùng thuốc an thần kinh.

2.            Vật vã do lo âu
Nếu lo âu là biểu hiện của nhân cách, thì tất cả sự tấn công nội sinh hoặc ngoại sinh khi vượt quá khả năng thích ứng đều đưa tới những hội chứng khác nhau; xuất hiện lo lắng, thể hiện ra ngoài theo bản chất mang tính thần kinh hoặc tâm thần của bệnh nhân.
a.            Hoảng sợ tâm thần (angoisse psychotique). Là biểu hiện cơn hoang tưởng của tâm thần phân liệt. Bệnh nhân lo lắng bị hại, bị cô lập, bị ngược đãi mất nhân cách, không quan hệ được với người khác  Vì vậy bệnh nhân rất vật vã, rất khó nói, khó diễn đạt, hồi hộp .
Có nguy cơ tự tử, tấn công người khác, nên cần cách ly và điều trị an thần kinh.
b.            Vật vã lo âu (agitation anxieuse): Ở đây bệnh biểu hiện nặng, lo lắng rất mạnh mẽ. Tính tình biểu hiện nguy hiểm, không ổn định, chờ đợi thụ động, thất vọng, sợ tự tử. Phải dè chừng với những bệnh nhân quá thầm lặng.
Ở bệnh nhân trầm uất nhiều đó có thể là biểu hiện của một bệnh tâm thần thể u sầu, rất sợ tự vẫn.
Đôi khi cũng có biểu hiện ở dạng thần kinh lo lắng, với các triệu chứng tâm thể (đau ngực, ngạt thở, đau khắp nơi).
c.             Hoảng sợ thần kinh (angoisse névrotique): Nhân cách bệnh
nhân ở đây biểu hiện của bệnh chức năng (hystérie), sợ sệt (phobie), thường tự giải thích nỗi u uất của mình khi đi ngủ với người khác. Tính chất xung đột trong công việc đã làm, hoặc đã tự phê bình mà mình không làm chủ được dù rất nhỏ.
Cũng dùng an thần kết hợp với thuốc chống lo âu và không cần vào viện.
d.            Vật vã phản ứng (agitation réactionnelle): Có rất nhiều dạng thường gặp ở tuổi chưa chín chắn nhạy cảm, nhiều cá tính, tác động do nhiều nguyên nhân, thông thường là do cảm động (tang tóc, chấn thương tình cảm), sự việc xảy ra quá nhanh không chuẩn bị tư tưởng kịp. Nhưng thường nhất là các vấn đề xã hội xảy ra trong gia đình và nghề nghiệp.

III.           CÁC HÌNH THỨC ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI VẬT VÃ


Cần nhắc lại là phải tỏ thái độ không tấn công, bình tĩnh và cộng tác với bệnh nhân.
•             Che chở người bệnh bằng cách tiếp xúc làm thân, nếu cần thì điều trị thuốc an thần, hoặc cách ly.
•             Vận động tình cảm để bệnh nhân cộng tác điều trị hoặc phải vào viện khi cần.
•             Vật vã có nguyên nhân thương tổn, các loại vật vã phản ứng cần điều trị đặc hiệu các nguyên nhân gây ra nó.
•             Những ca khác phải cho uống hoặc truyền dịch để tránh hậu quả mất nước có hại. Chú ý các trường hợp sau:
A. Vật vã thần kinh:
•             Điều trị tâm lý liệu pháp cũng đủ. Hoặc
•             Dùng thuốc bình thản (tranquillisant):
Diazepam (Valium) 10 mg tiêm bắp: 3-4 ống/ngày,
-              Hoặc Clorazepat dipotassique (Tranxène): 50 mg tiêm bắp: 2-6 ống/ngày. Hoặc
-              Méprobaràat (Equanil) 400 mg tiêm bắp: 2-8 ống/ngày.
-              Hoặc Sulíbpride (Barnetil) 1 - 2 ống tiêm bấp.
B.            Vật vã tâm thần:
•             Nên cách ly
•             Chống vật vã bằng tiêm bắp:
-              Dropéridol (Droleptan) 1/2 - 1 ống tiêm bắp (50 mg)tác dụng nhanh hơn, hoặc
-              Sultopride (Barnetil) 2 ống tiêm bắp (200 mg X 2)
-              Hoặc Lévomépromazine (Nozinan) 25 mg tiêm bắp.
•             Nếu hoang tưởng, ảo giác, cho kết hợp thêm:
-              Halopéridol (Haỉdoi) 5 mg tiêm bắp, hoặc
-              Fluanizone (Sédalande. tiêm bắp.
c. Trạng thái lo âu cấp:
Phải vồn vã với bệnh nhân. Có thể cho bệnh nhân vào viện, nếu không thì dùng thuốc bình thản.
D.            Vật vã ở người say ruợu:
-              Bồi phục nước (4 - 6 lít/ngày),
-              Cho Méprobamat 2 ống tiêm bắp cho 6 giờ một lần hoặc Tiaprid: 1 ống cho 6 giờ một lần.
-              Kết hợp đa sinh tố (B1, B6).
E.            Vật vã hạ đường huyết:
Cho Glucagon tiêm bắp (1 ống: 1 mg), tiêm tĩnh mạch huyết thanh ngọt ưu trương nếu không vật vã lắm.


Về chẩn đoán cần phải biết:
-Vật vã do lo âu (về tâm thần) hoặc
-Vật vã do lú lẫn (do thần kinh), đòi hỏi tìm nguyên nhân đầy đủ các tổn thương thực thể.

TÓM TẮT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI VẬT VÃ

:
1.             Nhanh chóng phân biệt vật vã ở người say rượu, vật vã là triệu chứng của:
-               Bệnh thực thể: Với lú lẫn,
-               Bệnh tâm thần với lo âu, mê sảng.
2.             Dùng:
-               Hoặc thuốc bình thản: Valium 10 rag, Tranxène
-               Hoặc thuốc an thần: Droleptạn, Nozinan trong trường   hợp tâm thần, hoang tưởng, ảo giác.
3.             Dè chừng có hạ đường huyết, suy hô hấp.
4              Bồi phục nước, nhất là ở người say rượu.

Cấp cứu chẩn đoán tình trạng hôn mê
Cấp cứu cơn co giật
Cấp cứu do suy tế bào gan
Cấp cứu hen ác tính
Cấp cứu hoại thư sinh hơi
Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
cấp cứu hôn mê do tăng axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu khái huyết
Cấp cứu loạn nhịp chậm
Cấp cứu loạn nhịp nhanh
Cấp cứu nghẽn mạch phổi
Cấp cứu nhồi máu cơ tim
Cấp cứu nôn ra máu
Cấp cứu phù não
Cấp cứu do phù phổi cấp
Cấp cứu rối loạn kali máu
Cấp cứu suy hô hấp cấp
Cấp cứu suy thượng thận cấp
Cấp cứu tai biến mạch máu não
Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu thiếu máu các chi
Cấp cứu thoáng nhận biết hoặc ngất
Cấp cứu tiêu chảy cấp
Cấp cứu trạng thái vật vã
Cấp cứu trụy tim mạch và choáng
Cấp cứu bệnh nhân uốn ván
Cấp cứu hôn mê do toan máu ở người đái tháo đường
Cấp cứu người nghiện ma tuý
Chó cắn
Choáng phản vệ
Xử trí côn trùng đốt
Xử trí, điều trị bệnh nhân bị cóng lạnh
Cấp cứu xử trí bệnh nhân bị điện giật
Hạ thể nhiệt
Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp
Ngộ độc rượu cấp
Nhiễm độc oxit cacbon (CO)
Rắn cắn
Say nóng
Thắt cổ
Xử trí trước một ban xuất huyết bột phát do não mô cầu

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com