QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Quy trình điều dưỡng là một loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã được định trước, trực tiếp hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt, hay quy trình điều dưỡng là một hệ thống và phương pháp tổ chức của kế hoạch chăm sóc.

Quy trình điều dưỡng gồm các bước sau: nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá kết quả chăm sóc.

Mục đích quy trình điều dưỡng là:

-    Nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề cần chăm sóc sức khỏe cho mỗi cá nhân riêng biệt.

-    Thiết lập những kế hoạch chăm sóc đúng và đáp ứng các nhu cầu cần thiết cho bệnh nhân.

2. CÁC BƯỚC CỦA QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Thực hiện quy trình chăm sóc, yêu cầu người điều dưỡng phải sử dụng kiến thức, kỹ năng và thái độ nghề nghiệp. Người điều dưỡng trưởng phải có kiến thức về tâm sinh lý, cách đối xử với con người, kỹ năng truyền đạt, giải quyết vấn đề. Người điều dưỡng phải có phong cách quản lý và lãnh đạo tốt.

Khi điều trị và chăm sóc, người cán bộ y tế phải coi bệnh nhân là trung tâm trong khoa, phòng và bệnh viện, vì vậy khi tiếp xúc với bệnh nhân phải hướng tới:

-    Thể hiện sự quan tâm đến những khó khăn của bệnh nhân về bệnh tật.

-    Không bỏ qua bất cứ một ý kiến nhỏ nào.

-    Chú ý các triệu chứng chủ quan và khách quan.

-    Hỏi câu hỏi đúng, tránh câu hỏi tại sao.

-    Tập trung vào các vấn đề thực tại.

-    Hỏi bằng câu hỏi đơn giản dễ hiểu.

-    Chủ động lắng nghe.

-    Chú ý cách bệnh nhân nói hoặc bệnh nhân mô tả động tác không lời.

-    Tổng kết các điểm chính.

2.1. Bước một: Nhận định (đánh giá ban đầu)

2.1.1.    Mục đích

-    Thiết lập các thông tin cơ bản trên bệnh nhân.

-    Xác định các chức năng bình thường của bệnh nhân.

-    Xác định các rối loạn bất thường trên người bệnh.

-    Đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

-    Cung cấp các dữ liệu cho giai đoạn chẩn đoán.

2.1.2.    Những hoạt động trong giai đoạn nhận định

-    Thu thập dữ liệu: hỏi bệnh sử.

-    Xác định tính đúng đắn của dữ liệu: thăm khám, tham khảo các xét nghiệm.

-    Sắp xếp dữ liệu, tập hợp các dữ liệu và nhận biết các nhu cầu cần thiết về chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân như:

+ Gặp gỡ tiếp xúc với bệnh nhân và thân nhân của bệnh nhân.

+ Quan sát theo dõi chung.

+ Khám bệnh nhân (các triệu chứng).

+ Hỏi các nhân viên y tế khác.

+ Khai thác dựa vào bệnh án.

Muốn làm được công việc này yêu cầu người điều dưỡng phải sử dụng các phương pháp sau đây để thu thập các dữ kiện:

*    Kỹ năng giao tiếp.

*    Kỹ năng phỏng vấn.

*    Kỹ năng quan sát.

*    Khai thác tiền sử.

*    Kỹ năng thăm khám.

*    Kỹ năng phân tích các dữ kiện thu thập được.

2.1.2.1.    Nhận định bằng cách hỏi bệnh

Tất cả các nguồn thông tin thu được từ hỏi bệnh phải dựa vào:

-    Bệnh nhân: Bệnh nhân được coi là nguồn thông tin chính, đối với bệnh nhân nặng thì thông tin sẽ không rõ ràng. Thông thường bệnh nhân cung cấp các triệu chứng:

+ Chủ quan: đau nhức, lo sợ, mệt mỏi,...

+ Khách quan: là do người điều dưỡng theo dõi phát hiện thấy hoặc khám được: mạch, nhiệt độ, huyết áp, sắc mặt bình thường hay bất thường.

-    Thân nhân của bệnh nhân: Thân nhân có thể cung cấp thêm các nguồn thông tin về bệnh tật của bệnh nhân, nhất là bệnh nhân nặng như: bất tỉnh, lẫn lộn, đặc biệt là bệnh nhân nhi.

-    Các nhân viên: Bao gồm các thầy thuốc, kỹ thuật viên y tế và các nhân viên khác sẽ cung cấp thêm các chi tiết về bệnh tật của bệnh nhân, đặc biệt là những triệu chứng thu nhận được khi bệnh nhân mới vào viện.

2.1.2.2.    Thu thập dấu hiệu qua quan sát bệnh nhân

Người điều dưỡng cần phải quan sát sự biểu hiện tình cảm của bệnh nhân như trước khi mổ, thái độ và tình cảm của bệnh nhân biểu lộ thế nào. Quan sát tình trạng da, niêm mạc, tình trạng hô hấp, tình trạng vận động,...

Quan sát là phương pháp thông thường nhất của theo dõi, những thông tin thu được phải kết hợp với những nguồn thông tin thông qua các giác quan khác.

2.1.2.3.    Theo dõi và thăm khám bệnh nhân

Theo dõi là tập hợp những thông tin về tình trạng của bệnh nhân, bằng sử dụng 4 giác quan với sự hiểu biết những vấn đề đã được hiểu rõ, theo dõi bệnh nhân bằng cách chú ý các triệu chứng quan trọng, hoặc những điều bệnh nhân nói và nhận biết, phân tích nguồn thông tin bằng nhận thức chung.

Người điều dưỡng theo dõi bệnh nhân phải chú ý đến dấu hiệu toàn thân, ví dụ: thấy mặt bệnh nhân đỏ phải nghĩ đến bệnh nhân sốt, tiến hành đo nhiệt độ cơ thể, có thể là do nhiễm khuẩn hay lý do khác. Theo dõi là kỹ năng của người điều dưỡng, đòi hỏi người điều dưỡng phải có kinh nghiệm và kiến thức mới làm được.

Khám bệnh nhân: người điều dưỡng phải biết tiến hành thăm khám cơ bản cho bệnh nhân bao gồm:

-    Nhìn (quan sát bệnh nhân): đây là bước quan trọng đầu tiên trong thăm khám thực thể. Màu sắc, hình dạng, hoạt động, đối xứng, điệu bộ của các bộ phận của cơ thể.

Bước này được thực hiện trong quá trình phỏng vấn bệnh nhân và trong quá trình thăm khám thực thể. Ví dụ, tuyến giáp lớn có thể phát hiện được trong quá trình thăm khám thực thể cũng như trong lúc phỏng vấn bệnh nhân.

-    Sờ: Sờ bằng đầu ngón tay và lòng bàn tay, điều dưỡng có thể xác định được kích thước, hình dạng và mật độ của các cơ quan bên dưới. Bắt mạch, sờ được hình dạng bên ngoài của các cơ quan như tuyến giáp, lách, hay gan; kích thước, hình dạng, và tính di động của một khối; nhiệt độ của da; độ cứng mềm hay tính nhạy cảm của một số bộ phận của cơ thể,...

-    Gõ: Được sử dụng để đánh giá vị trí và mức của các cơ quan trong cơ thể, xác định bản chất của các cấu trúc cơ thể (đầy dịch, đầy khí, đặc), xác định các khối u.

- Nghe: Kỹ thuật nghe các âm của cơ thể bằng ống nghe. Nó cung cấp các thông tin về sự di chuyển của khí hay dịch trong cơ thể. Ông nghe được đặt lên trên bề mặt của cơ thể để khuếch đại các âm bình thường và không bình thường. Kết quả của thính chẩn nằm trong sự diễn giải của điều dưỡng. Tham khảo với các điều dưỡng khác khi nghi ngờ. Nhiều hệ thống của cơ thể cần nghe là hô hấp, tim, mạch, dạ dày và ruột.

Sự đánh giá ban đầu là tập hợp các nguồn thông tin và những nhu cầu cần thiết về tình trạng của bệnh nhân, nó có ý nghĩa rất quan trọng. Đánh giá bao gồm sự tham gia hoạt động của bệnh nhân và điều dưỡng, những thông tin thu thập được phải bao gồm cả khách quan và chủ quan.

2.1.2.4. Bệnh án của bệnh nhân

Bệnh án sẽ cung cấp thông tin về chẩn đoán bệnh của thầy thuốc đã từng điều trị và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, đặc biệt là các thuốc đã sử dụng, thời gian sử dụng cũng như các phương pháp chăm sóc đặc biệt khác.

2.2. Bước hai: Chẩn đoán điều dưỡng

2.2.1.    Định nghĩa chẩn đoán điều dưỡng

Chẩn đoán điều dưỡng là một câu phát biểu về tình trạng hiện tại của bệnh nhân hay một khả năng tiềm tàng đối với một vấn đề sức khoẻ mà người điều dưỡng được phép và có khả năng chăm sóc thành thạo.

2.2.2.    Xác định các vấn đề của bệnh nhân (nhu cầu người bệnh)

Trước khi hình thành các chẩn đoán điều dưỡng, người điều dưỡng phải xác định các vấn đề chăm sóc sức khoẻ chung của bệnh nhân. Ví dụ, sau khi nhận định, điều dưỡng có được các nhu cầu của bệnh nhân là: khó thở, nhịp thở tăng, ho và điều dưỡng có thể nhận ra rằng bệnh nhân có vấn đề về hô hấp nói chung. Tuy nhiên trước khi điều dưỡng có thể đưa ra những chăm sóc hiệu quả thì vấn đề phải được xác định một cách riêng biệt hơn. Khi xác định những vấn đề này, điều dưỡng xem xét tất cả các dữ kiện trong phần nhận định và tập trung vào các dữ kiện bất thường, thích đáng.

Việc xác định vấn đề được xem như là một chăm sóc sức khỏe chung chung và việc hình thành các chẩn đoán điều dưỡng được xem như là vấn đề chăm sóc sức khỏe riêng biệt. Điều dưỡng phải biết biến những cái chung thành cái riêng.

Để xác định nhu cầu của bệnh nhân thì trước tiên người điều dưỡng cần phải xác định được vấn đề sức khoẻ của bệnh nhân là gì và xem chúng là vấn đề hiện tại hay vấn đề tiềm tàng.

Vấn đề sức khỏe hiện tại là vấn đề mà bệnh nhân cảm nhận được và đang trải qua. Ví dụ: "Rối loạn kiểu ngủ do tiếng ồn của môi trường xung quanh".

Vấn đề sức khoẻ nguy cơ cảnh báo điều dưỡng phải có những can thiệp dự phòng. Các yếu tố nguy cơ trong chẩn đoán nguy cơ về điều dưỡng mô tả các tình huống làm tăng khả năng phơi nhiễm của bệnh nhân với bệnh tật cũng như các tai nạn.

Bước xác định vấn đề này sẽ đưa điều dưỡng đến gần hơn với việc hình thành các chẩn đoán điều dưỡng.

2.2.3.    Cách hình thành các chẩn đoán điều dưỡng

Một chẩn đoán điều dưỡng được đưa ra dựa trên việc xác định nhu cầu của bệnh nhân. Một khi các dữ liệu trong phần nhận định đã biểu lộ được vấn đề về sức khỏe thì người điều dưỡng hướng trực tiếp đến việc lựa chọn các chẩn đoán điều dưỡng phù hợp. Phần chính của chẩn đoán dựa vào việc xác định các nhu cầu hiện diện trong phần nhận định. Phần chính là một vấn đề, ví dụ: "nguy cơ tổn thương" và yếu tố liên quan với nó, ví dụ: "do lú lẫn". Vấn đề là một khả năng tiềm tàng hay một

tình trạng hiện tại về sức khỏe của bệnh nhân. Các vấn đề liên quan là các nguyên nhân hay các yếu tố đóng góp làm ảnh hưởng đến nhu cầu của bệnh nhân.

Cụm từ "liên quan đến" hay "do" đã xác định nguyên nhân của vấn đề. Chẩn đoán điều dưỡng không phải là một câu phát biểu nhân quả nhưng nó cũng chỉ ra nguyên nhân có thể đóng góp vào hay có liên quan đến vấn đề.

Nguyên nhân của vấn đề trong chẩn đoán điều dưỡng phải nằm trong khả năng thực hành của điều dưỡng và là một tình trạng mà điều dưỡng có thể áp dụng các can thiệp điều dưỡng. Trong một số đơn vị, chẩn đoán y khoa được viết như là nguyên nhân của chẩn đoán điều dưỡng, điều này là không đúng. Các can thiệp điều dưỡng không thể làm thay đổi các chẩn đoán y khoa. Ví dụ: chẩn đoán điều dưỡng là: "đau do ung thư vú" là không đúng. Các can thiệp điều dưỡng không thể tác động lên chẩn đoán y khoa của ung thư vú. Có thể phát biểu lại bằng cách khác: "đau do tổn thương da thứ phát sau mổ khối u vú". Các can thiệp điều dưỡng là: làm tăng sự thoải mái, kiểm soát đau và chăm sóc vết mổ.

Vì tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân thay đổi, chẩn đoán điều dưỡng sẽ được thay đổi. Ví dụ: các dữ kiện thu thập được trong phần nhận định là: chất xơ trong chế độ ăn giảm, lượng dịch đưa vào ít, âm ruột giảm, bụng dưới chướng, phân cứng khi thăm khám trực tràng. Chẩn đoán điều dưỡng thích hợp nhất là: "táo bón do chế độ ăn bị hạn chế chất xơ".

Nếu một vần đề về sức khoẻ được giải quyết thì chẩn đoán điều dưỡng không còn nữa. Khi tình trạng sinh lý và cảm xúc của bệnh nhân thay đổi, vấn đề về sức khoẻ hầu như vẫn còn nhưng nguyên nhân có thể sẽ thay đổi. Vì vậy điều dưỡng phải thay đổi các chẩn đoán điều dưỡng bằng cách thay đổi nguyên nhân.

Nếu một vấn đề mới phát sinh thì điều dưỡng phải phát triển một chẩn đoán mới phản ánh sự thay đổi nhu cầu và tình trạng của bệnh nhân.

Sự thay đổi các chẩn đoán điều dưỡng là liên tục. Khi mức độ chẩn đoán điều dưỡng và mức độ khoẻ mạnh của bệnh nhân thay đổi, những sự thay đổi này được phản ánh qua câu phát biểu về chẩn đoán điều dưỡng. Những chẩn đoán điều dưỡng cũ không phản ánh chính xác nhu cầu hiện tại của bệnh nhân.

Chẩn đoán điều dưỡng có thể liên quan chẩn đoán điều trị và cả hai chẩn đoán sẽ bổ sung cho nhau. Chẩn đoán điều dưỡng có liên quan tới chức năng độc lập của người điều dưỡng (chức năng đặc trưng của nghề điều dưỡng). Nó là đặc điểm của công tác chăm sóc và được tách biệt khỏi chữa bệnh. Người điều dưỡng bắt buộc phải thực hiện các y lệnh điều trị, đó là chức năng phụ thuộc.

Bảng 2.1. Những điểm khác nhau giữa chẩn đoán điều dưỡng và chẩn đoán điều trị

Chẩn đoán điều trị

Chẩn đoán điều dưỡng

- Mô tả một quá trình bệnh tật riêng biệt, nó cũng giống nhau đối với tất cả các bệnh nhân và hướng tới xác định bệnh.

- Mô tả sự phản ứng đối với bệnh tật của một bệnh nhân, nó khác nhau đối từng bệnh nhân.

- Tồn tại không thay đổi trong suốt thời gian ốm.

- Thay đổi khi phản ứng của bệnh nhân thay đổi.

- Bổ sung cho chẩn đoán điều dưỡng.

- Bổ sung cho các chẩn đoán điều trị.

- Diễn giải liên quan đến cơ quan bị bệnh.

- Diễn giải các nhu cầu (phản ứng của bệnh) và lý do của các nhu cầu cần chăm sóc.

Người điều dưỡng phải có nghĩa vụ thiết lập chẩn đoán điều dưỡng. Lời tuyên bố phải được viết rõ ràng những giới hạn súc tích, bao gồm hai thành phần:

-    Bày tỏ sự phản ứng của bệnh nhân đối với bệnh tật hoặc nhu cầu cần thiết mà người bệnh yêu

cầu.

-    Những yếu tố hướng đến nguyên nhân hay những phản ứng có thể xảy ra.

Hai phần này được nối liền với nhau bằng sử dụng những từ ngữ liên quan hoặc liên kết với nhau.

2.2.4.    Những đặc điểm của lời tuyên bố điều dưỡng

-    Rõ ràng và súc tích.

-    Chính xác.

-    Đặc biệt là hướng tới bệnh nhân.

-    Liên quan tới khó khăn của bệnh nhân.

-    Dựa vào những thông tin đáng tin cậy thu được trong quá trình nhận định.

2.2.5.    Những điều lưu ý khi viết chẩn đoán điều dưỡng

-    Nói rõ những đặc điểm và những vấn đề cần thiết.

-    Sử dụng những từ ngữ dễ hiểu.

-    Tránh sử dụng những triệu chứng như chẩn đoán chữa bệnh.

-    Không nói đi nói lại cùng một điều, cùng một vấn đề.

-    Các từ ngữ làm cho các nhân viên y tế đều hiểu được.

-    Cố gắng nhận xét khách quan khi viết những tuyên bố, tránh phân tích.

2.3. Bước ba: Lập kế hoạch chăm sóc

2.3.1.    Định nghĩa

Kế hoạch chăm sóc là hàng loạt các hoạt động chăm sóc theo yêu cầu để ngăn ngừa hay giảm bớt, hoặc loại trừ những khó khăn của bệnh nhân đã được xác định trong khi nhận định. Kế hoạch chăm sóc bao gồm quyết định chăm sóc và giải quyết các vấn đề. Công việc này phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức, kỹ năng, thái độ nghề nghiệp của người điều dưỡng đối với bệnh nhân.

2.3.2.    Những thành phần của kế hoạch chăm sóc

-    Mục đích của lập kế hoạch chăm sóc:

+ Kế hoạch chăm sóc được xem như là một hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân.

+ Để thảo luận với các điều dưỡng khác, với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe về các dữ liệu đánh giá, tất cả các vấn đề của bệnh nhân và liệu pháp chăm sóc.

+ Kế hoạch chăm sóc tốt sẽ làm giảm nguy cơ chăm sóc không đúng và không hợp lý.

+ Điều dưỡng có thể xác định các can thiệp điều dưỡng nhanh chóng với một kế hoạch chăm sóc tốt đã có từ trước.

-    Kế hoạch chăm sóc gồm 4 thành phần, đó là:

+ Đề xuất những vấn đề ưu tiên.

+ Thiết lập những mục đích của bệnh nhân và kết quả mong chờ.

+ Lập kế hoạch các hoạt động chăm sóc.

+ Viết một kế hoạch chăm sóc.

2.3.2.1. Đề xuất những vấn đề ưu tiên

Là để sắp xếp và quyết định những vấn đề ưu tiên, công việc này đòi hỏi rất nhiều vào kiến thức,

sự hiểu biết và những kinh nghiệm của người điều dưỡng trưởng. Đầu tiên phải quyết định những khó khăn nào của bệnh nhân cần phải được giải quyết ngay trong số các khó khăn đã nhận định được ở bệnh nhân. Những vấn đề ưu tiên cho bệnh nhân bao gồm:

-    Những vấn đề đe doạ cuộc sống của bệnh nhân (khó thở, xuất huyết).

-    Những tình trạng cần phải chú ý ngay tức khắc.

-    Những tình trạng rất quan trọng đối với bệnh nhân (ví dụ như đau hay lo lắng).

Chẩn đoán vấn đề ưu tiên là những chẩn đoán có khả năng đe doạ cuộc sống của bệnh nhân và cần phải hành động ngay. Để làm được vấn đề này, điều dưỡng cần phải đặt ra các câu hỏi:

+ Khó khăn đó có đe doạ cuộc sống nghiêm trọng không?

+ Vấn đề này có ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân không?

+ Đây có phải là những nhu cầu thực tại mà bệnh nhân cần không?

+ Vấn đề đó có phải gia đình bệnh nhân và bệnh nhân không biết không?

Khi xếp đặt những vấn đề ưu tiên, phải sử dụng một mẫu hoặc một sườn như bảng bậc thang nhu cầu của MASLOW về những nhu cầu cơ bản.

Những vấn đề ưu tiên đã được xác định có thể không tồn tại cố định, vì vậy người điều dưỡng cần phải thay đổi ngay khi tình trạng của bệnh nhân tiến triển hoặc khi có y lệnh điều trị mới.

2.3.2.2.    Thiết lập những mục đích (kết quả mong chờ)

Sau khi nhận biết được những khó khăn của bệnh nhân, bước tiếp theo là thiết lập mục đích. Thiết lập mục đích là một trong những hoạt động chăm sóc, vì nó tập trung vào chăm sóc cá thể. Những mục đích của bệnh nhân có thể cho bệnh nhân biết để bệnh nhân tự làm được, phụ giúp sự chăm sóc và các hoạt động chăm sóc.

Mục đích chăm sóc phải được lựa chọn để khi thực hiện sẽ thích ứng với cơ sở. Nó sẽ cung cấp cho việc đánh giá kết quả của công tác chăm sóc. Ý định của những mục tiêu đối với bệnh nhân:

-    Cung cấp sự chỉ dẫn để thiết lập các hoạt động chăm sóc.

-    Chuẩn bị một giai đoạn thời gian để thực hiện kế hoạch chăm sóc.

-    Cung cấp một tiêu chuẩn để đánh giá các hoạt động chăm sóc đã đạt được.

Ví dụ: Bệnh nhân khó thở do ứ đọng đàm giải, thì mục đích mong chờ là làm giảm hoặc mất khó thở cho bệnh nhân.

2.3.2.3.    Lập kế hoạch các hoạt động chăm sóc

Khi lập kế hoạch chăm sóc, người điều dưỡng trưởng phải xem xét những phương tiện, thiết bị, nguồn nhân lực sẵn có cũng như khả năng nhân viên, thời gian và điều kiện của bệnh nhân và thân nhân của họ.

Những hoạt động chăm sóc đã lập có thể thực hiện được một lần, hoặc tiếp tục thực hiện trong một thời gian.

Những hoạt động chăm sóc cần phải được các nhân viên điều dưỡng tham gia vào công tác chăm

sóc.

2.3.2.4.    Viết kế hoạch chăm sóc

Mục đích của hoạt động chăm sóc là giúp cho bệnh nhân đạt được các nhu cầu cơ bản của họ. Kế hoạch chăm sóc có thể bao gồm những mục đích dài hạn và những mục đích đặc biệt. Mục đích được dựa vào sự đánh giá bệnh nhân của điều dưỡng, dựa vào chẩn đoán điều dưỡng, những nhu cầu cần thiết của bệnh nhân. Tất cả mục đích phải được coi như mục đích của điều trị bệnh vì nó cung cấp một chỉ dẫn đối với chăm sóc từng cá thể. Khi viết kế hoạch chăm sóc cần lưu ý:

-    Với một kế hoạch chăm sóc thì tập trung vào chăm sóc cá nhân bệnh nhân hơn là vào nhiệm vụ như: tiêm, lấy máu xét nghiệm,...

-    Cung cấp về thông tin thuận lợi cho tất cả các nhân viên tham gia vào công tác chăm sóc bệnh nhân.

-    Cung cấp những chỉ số để đánh giá về chất lượng chăm sóc.

-    Cách viết mệnh lệnh chăm sóc:

Các mệnh lệnh được viết bằng những từ đơn giản và phải được tất cả các nhân viên y tế hiểu được. Mệnh lệnh chăm sóc bao gồm 5 thành phần:

+ Các mệnh lệnh bắt đầu bằng động từ hành động và có nội dung rõ ràng. Ví dụ: đo và ghi chép lại số lượng nước tiểu 24 giờ, thay băng 6 giờ/lần, thay đổi tư thế 2 giờ/lần,...

+ Nội dung của viết các mệnh lệnh chăm sóc là: ở đâu, cái gì sẽ được làm và cái gì là cần thiết để thực hiện hoạt động này, nó phải được làm như thế nào? Ví dụ: chườm lạnh ở đâu, bao giờ làm, ai làm, làm khi nào...

+ Thời gian: trong khoảng thời gian nào? quy định thời gian như thế nào? Ví dụ: cứ 2 giờ bắt mạch 1 lần, đo nhiệt độ 1 lần.

+ Ký tên: người điều dưỡng trưởng viết ra mệnh lệnh phải ký tên.

+ Người điều dưỡng thực hiện chăm sóc cũng phải ghi kết quả, nhận xét và ký tên mình sau khi đã làm xong.

Vì vậy kế hoạch chăm sóc là một loạt các hoạt động chăm sóc người bệnh. Điều dưỡng trưởng có trách nhiệm chính về việc thiết lập các kế hoạch hoạt động chăm sóc trong khoa mình. Khi mới bắt đầu làm sẽ gặp một số khó khăn. Nhưng qua một thời gian, điều dưỡng trưởng sẽ có kinh nghiệm và trở nên thành thạo trong việc lập kế hoạch chăm sóc.

2.4.    Bước bốn: Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Bước bốn của quy trình điều dưỡng là giai đoạn thực hiện, triển khai kế hoạch chăm sóc bệnh nhân. Người điều dưỡng đồng thời phải chủ động với hành động chăm sóc của mình; vừa phải thực hiện các y lệnh điều trị của bác sĩ. Hoạt động chăm sóc phải được thực hiện với một trách nhiệm cao và mỗi điều dưỡng viên phải chịu trách nhiệm về công việc mình làm.

-    Phải biết an ủi, khuyên nhủ và giúp đỡ bệnh nhân.

-    Phải thực hiện các hoạt động chính xác và cẩn thận.

-    Phải biết theo dõi và phòng ngừa các biến chứng.

-    Phải luôn tôn trọng người bệnh.

-    Phải báo cáo thường xuyên mọi sự thay đổi về tình trạng của người bệnh cho bác sĩ điều trị và điều dưỡng trưởng.

2.5.    Bước năm: Đánh giá quá trình chăm sóc

Đánh giá quá trình chăm sóc là kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc mà người điều dưỡng lập ra, bệnh nhân có được chăm sóc không? và đạt được ở mức độ nào? Những nhu cầu nào của bệnh nhân đã được giải quyết và những nhu cầu nào còn chưa thực hiện được?

-    Xác định các kết quả mong muốn: các kết quả mong muốn đã được xác định trong bước lập kế hoạch chăm sóc là các tiêu chuẩn được sử dụng để lượng giá đáp ứng của bệnh nhân đối với các can thiệp điều dưỡng.

-    Thu thập các dữ kiện: người điều dưỡng phải tiến hành thu thập các dữ kiện bằng cách đặt ra những câu hỏi hết sức rõ ràng, chính xác. Những dữ kiện mà điều dưỡng thu thập có thể là những dữ kiện khách quan cũng như những dữ kiện chủ quan. Những dữ kiện chủ quan có thể là những lời

phàn nàn của bệnh nhân như: "Tôi cảm thấy đau hơn ngày hôm qua" hoặc một số dữ kiện khác mà người điều dưỡng đánh giá qua thăm khám thực thể như: đánh giá mức độ mất nước so với trước khi tiến hành các can thiệp điều dưỡng. Những dữ liệu này cần phải ghi lại chính xác để phán đoán xem các kết quả mong muốn có đạt được hay không.

Nội dung lượng giá bao gồm:

+ Hành động chăm sóc có được thực hiện theo kế hoạch không?

+ Thông tin phản hồi của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được chăm sóc như thế nào?

+ Các y lệnh điều trị (dùng thuốc, chăm sóc đặc biệt) có được thực hiện không?

+ Tình trạng bệnh tật của bệnh nhân tiến triển ra sao? (qua hỏi bệnh, thăm khám và theo dõi).

-    Phán đoán việc đạt được kết quả mong muốn: nếu hai phần trên đã được thực hiện một cách có đầy đủ và chính xác thì việc xác định xem những kết quả mong muốn trên có đạt được hay không rất dễ dàng. Cả bệnh nhân và điều dưỡng đều đóng một vai trò rất tích cực trong việc đánh giá các đáp ứng thực sự của bệnh nhân với các kết quả mong muốn.

-    Khi xác định các mục tiêu có đạt được hay không thì người điều dưỡng có thể có được 1 trong 3 kết luận:

+ Mục tiêu đã đạt được, nghĩa là đáp ứng của bệnh nhân giống như kết quả mong muốn.

+ Mục tiêu chỉ đạt được một phần, nghĩa là mục tiêu trước mắt là đạt được nhưng mục tiêu lâu dài là không đạt được hoặc là kết quả mong muốn chỉ đạt được một phần.

+ Mục tiêu hoàn toàn không đạt được.

Sau khi quyết định mục tiêu có đạt được hay không thì người điều dưỡng phải ghi lại câu kết luận với hai phần: phần kết luận và phần các dữ kiện chứng minh.

Trong đó phần lượng giá là một câu phát biểu xem kế hoạch chăm sóc có đạt được hay không, còn phần các dữ kiện chứng minh là một loạt các đáp ứng của bệnh nhân để chứng minh cho kết luận đó. Ví dụ: Đạt được kết quả mong muốn: lượng dịch đưa vào nhiều hơn lượng dịch thải ra là 300ml, niêm mạc ẩm, sức căng da tốt.

-    Trên cơ sở đó, nếu những kế hoạch chăm sóc nào chưa thực hiện được thì người điều dưỡng phải xem xét lại những đánh giá trong phần nhận định của mình đã đúng chưa? và những kế hoạch chăm sóc có đúng không? để có thể điều chỉnh kế hoạch chăm sóc cho ngày hôm sau nhằm chăm sóc tốt hơn các nhu cầu người bệnh.

EBOOK - SÁCH ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN

LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
NHU CẦU CƠ BẢN CỦA CON NGƯỜI
HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP
KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
VÔ KHUẨN - TIỆT KHUẨN
CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH
CHO BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC
PHƯƠNG PHÁP VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN
KỸ NĂNG GIAO TIẾP
CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN GIỚI TÍNH
CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN HỆ TIẾT NIỆU
CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN Ở HỆ TIÊU HOÁ
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN KHI ĐAU
CHĂM SÓC RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
CÁC TƯ THẾ NGHỈ NGƠI TRỊ LIỆU
CHĂM SÓC CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA CƠ THỂ
ĐO DẤU HIỆU SỐNG
KỸ THUẬT TIÊM THUỐC
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
THÔNG TIỂU
THỤT THÁO
PHƯƠNG PHÁP CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGỪNG HÔ HẤP, NGỪNG TUẦN HOÀN
RỬA TAY NGOẠI KHOA (SCRUBBING)
MẶC ÁO VÀ MANG GĂNG TAY VÔ TRÙNG (GOWNING AND CLOSED GLOVING)
KỸ THUẬT BĂNG BÓ
RỬA TAY THƯỜNG QUY
THAY BĂNG, RỬA VẾT THƯƠNG ỐNG DẪN LƯU
CÁCH LẤY MỘT SỐ BỆNH PHẨM ĐỂ LÀM XÉT NGHIỆM
ĐẶT XÔNG DẠ DÀY - RỬA DẠ DÀY
LIỆU PHÁP ÔXY
TRỢ GIÚP THẦY THUỐC CHỌC DÒ TUỶ SỐNG, MÀNG BỤNG, MÀNG PHỔI VÀ MÀNG TIM
ĐO LƯỢNG DỊCH VÀO - RA
DỰ PHÒNG VÀ CHĂM SÓC LOÉT ÉP
SƠ CỨU NẠN NHÂN BỊ ĐIỆN GIẬT
SƠ CỨU BỆNH NHÂN BỊ TAI NẠN DO NƯỚC
SƠ CỨU NẠN NHÂN BỊ TAI NẠN DO NHIỆT
TRỢ GIÚP THẦY THUỐC ĐẶT CATHETER VÀ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
SƠ CỨU GÃY XƯƠNG

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com