Cấp cứu ngừng tuần hoàn - hô hấp

Đại cương

  • Ngừng tuần hoàn là một cấp cứu khẩn cấp cần chẩn đoán thật nhanh, cấp cứu tại chỗ, không bỏ phí một phút giây nào mới hy vọng cứu sống nạn nhân mà không để lại những di chứng.
  • Đây là một cấp cứu hay gặp, vì vậy đòi hỏi mọi nhân viên y tế phải biết phát hiện sớm, cấp cứu ban đầu đúng kỹ thuật và tiến hành càng nhanh càng tốt.
  • Ngừng thở sẽ dẫn đến ngừng tim trong một vài phút và ngược lại, nên cần phải xử trí cấp cứu phối hợp cả tuần hoàn và hô hấp.
  • Hoạt động của não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não, cung cấp oxy và glucose cho tế bào não. Tổn thương não sẽ không hồi phục sau 3-4 phút ngừng tuần hoàn nhưng trong một số trường hợp tim vẫn còn tiếp tục đập trong 2-3 giờ ở trong tình trạng thiếu oxy. Vì vậy phát hiện, cấp cứu sớm, có hiệu quả mới có hy vọng cứu sống bệnh nhân trở lại bình thường.
  • Vấn đề tiên lượng còn tùy thuộc vào tuổi tác, nguyên nhân và hoàn cảnh lâm sàng khi bị ngừng tuần hoàn, ngoài ra còn phụ thuộc vào sự cấp cứu kịp thời và đúng quy trình theo các bước ABCD cũng như vai trò của nhóm cấp cứu (thành thạo, khẩn trương, phối hợp tốt với nhau).
  • Hậu quả của ngừng tuần hoàn còn là nguyên nhân dẫn tới toan chuyển hoá tăng acide lactic, tăng K+ máu, nhưng các thay đổi này lại có thể là nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn tạo ra một vòng luẩn quẩn rất khó điều trị.

Vì vậy, hồi sức tuần hoàn-hô hấp phải được thực hiện liên tục cho đến khi tuần hoàn và hô hấp của bệnh nhân được phục hồi hoàn toàn, thật ổn định hoặc hồi sức không thể tiếp tục khi bệnh nhân được xác nhận đã tử vong mới chấm dứt.

Nguyên nhân

Có rất nhiều nguyên nhân, đặc biệt những nguyên nhân hay gặp:

  • Do bệnh tim: Rối loạn nhịp tim (block nhĩ thất, block xoang nhĩ).
  • Do phản xạ: Chú ý tới các thủ thuật vùng cổ như đặt catheter vào tĩnh mạch cảnh trong, sờ nắn động mạch cảnh mạnh thời gian lâu ở bệnh nhân nặng, suy kiệt, sốc.
  • Do suy hô hấp cấp: Đây là nguyên nhân thường gặp nhất trong lâm sàng cũng như ở các khoa Hồi sức Cấp cứu.
  • Do tai biến mạch não: thường gây tăng áp lực nội sọ, tụt não gây ngừng thở, ngừng tim.
  • Do tai nạn, nhiễm độc: Điện giật gây rung thất hay ngừng tim, ngộ độc nọc cóc gây chậm nhịp tim hoặc rung thất
  • Giai đoạn cuối của các trường hợp sốc không hồi phục.
  • Xảy ra trong phẫu thuật: Do mất máu trong phẫu thuật hoặc do các phẫu thuật về tim mạch như: nong mạch vành, bắc cầu mạch vành, mổ thắt ống động mạch ...

Chẩn đoán

Có 2 hoàn cảnh xảy ra: ở ngoài bàn mổ và ngay trên bàn mổ.

  • Ngừng tim xảy ra ở ngoài phòng mổ

Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu sau:

  • Bệnh nhân đột ngột: Bất tỉnh, mất tri giác hoàn toàn.
  • Da nhợt nhạt, trắng bệch hoặc có khi tím.
  • Không sờ thấy mạch cổ, bẹn.
  • Thở ngáp hoặc ngừng thở, đồng tử giãn.

Hình 7.1. Sờ động mạch cảnh để chẩn đoán

Ngừng tim xảy ra trên bàn mổ

  • Người gây mê phát hiện khi không còn mạch, nghe không có tiếng tim
  • Trên màn hình máy theo dõi (mornitoring) sóng điện tim chỉ thấy một đường thẳng, không thấy phức bộ QRS.
  • Phẫu thuật viên phát hiện máu đen, không thấy các mạch đập và nếu đang mở bụng thì sờ động mạch chủ bụng không thấy đập.

Các hình thái ngừng tuần hoàn

  • Vô tâm thu

Hay gặp ở các trường hợp ngừng tuần hoàn trong phòng mổ và phòng hồi sức sau mổ. Trên điện tim chỉ thấy một đường thẳng, không thấy phức bộ QRS.

  • Rung thất

Hay gặp ở các trường hợp bị nhồi máu cơ tim cấp. Hay xảy ra ở phòng hồi sức tim mạch. Trên điện tim chỉ thấy sóng thất không đều (rung thất).

  • Phân ly điện cơ

Trường hợp này do cung lượng tim quá thấp, không bảo đảm duy trì tuần hoàn cho các cơ quan quan trọng. Nguyên nhân thường do thiếu oxy kéo dài, rối loạn nhịp tim, sốc tim nặng. Trên điện tim các sóng còn nhưng biên độ thấp hoặc có nhịp thất thưa ở những trường hợp đang hấp hối.

Xử trí

Cấp cứu ngừng tuần hoàn là một cấp cứu khẩn cấp nhất, không nên tìm đủ mọi triệu chứng để xác định chắc chắn chẩn đoán mà cần phải tiến hành ngay cấp cứu không để chậm trễ, vì thời gian tính từng giây.
Tùy theo từng hoàn cảnh, cấp cứu ngừng tuần hoàn-hô hấp bao gồm các bước như sau:

Xử trí cấp cứu

Sau khi đã lay gọi mà bệnh nhân vẫn không tỉnh, người cứu chữa gọi to đê 0 nhờ người hỗ trợ, sau đó đặt bệnh nhân nằm ngửa trên một mặt phẳng cứng và tiến hành lần lượt 3 bước sau đây:

Khai thông đường thở (airway control)

Khi bị ngừng tuần hoàn bệnh nhân thường kèm theo mất tri giác gây giảm trương lực các cơ vùng cổ và lưỡi, làm lưỡi tụt ra phía sau gây tắt đường thở. Có 3 cách để giải phóng đường thở:

  • Ngửa đầu-nâng cằm: Người cấp cứu quỳ bên cạnh nạn nhân, đặt một tay lên trán bệnh nhân đè mạnh để làm ngửa đầu bệnh nhân ra phía sau, dùng một ngón tay của bàn khác để kéo cằm ra phía trước.
  • Ngửa đầu-nâng cổ: Đặt một tay lên trán bệnh nhân đè mạnh ra sau, tay còn lại để dưới cổ bệnh nhân nâng lên phía trên.
  • Ngửa đầu-đẩy cằm: Đặt hai bàn tay vào hai bên đầu của bệnh nhân, ôm lấy góc hàm dưới và nâng lên với hai bàn tay để di chuyển hàm dưới ra trước đồng thời đẩy đầu ra sau, cùi tay người cấp cứu dựa lên mặt phẳng bệnh nhân đang nằm, các ngón cái tì vào hàm dưới ở khóe miệng. Dùng ngón tay trỏ luồn vào trong miệng, móc bỏ dị vật trong miệng nạn nhân ra ngoài (kể cả răng giả).

Hình 7.2. Khai thông đường thở bằng cách ngửa đầu- đẩy cằm

Khi nghi ngờ bệnh nhân có chấn thương cột sống cổ thì chỉ nâng hàm dưới lên, tránh di chuyển cổ nhiều có thể gây tổn thương tuỷ cổ.

Hình 7.3. Dùng tay nâng hàm dưới

+ Nếu có dị vật nằm sâu trong hầu họng mà không móc bỏ được thì có thể làm thủ thuật Heilmlich. Thủ thuật có thể được thực hiện cho bệnh nhân ở tư thế đứng hay nằm. Với trẻ nhỏ, có thể cho trẻ nằm sấp và vỗ mạnh vào lưng.

Hình 7.4. Thủ thuật Heilmlich

Hô hấp nhân tạo

Sau khi đã khai thông đường thở, cần phải kiểm tra xem bệnh nhân có thở không bằng cách nhìn lồng ngực bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không thở tiến hành ngay hô hấp nhân tạo. Phương pháp hô hấp nhân tạo trong cấp cứu ban đầu ngoài bệnh viện thường được sử dụng phổ biến là hà hơi thổi ngạt kiểu miệng - miệng hay miệng -mũi. Cách thực hiện như sau:

  • Hô hấp nhân tạo kiểu miệng - miệng: Đặt lòng bàn tay lên trán bệnh nhân và đẩy đầu ngửa ra sau, dùng ngón tay cái và ngón trỏ để bịt mũi bệnh nhân khi thổi hơi. Sau khi hít vào sâu, người cấp cứu lấy miệng của mình ngậm kín toàn bộ miệng bệnh nhân và thổi mạnh hai hơi (mỗi hơi kéo dài 1,5-2giây), sau đó thổi với nhịp khoảng 10-12 lần/ phút.
  • Hô hấp nhân tạo kiểu miệng - mũi: Một tay khép miệng bệnh nhân lại, một tay giữ cho đầu ngửa ra sau, người cấp cứu dùng miệng của mình ngậm vào mũi bệnh nhân và thổi.

Khi đã thực hiện các cách trên, mà vẫn không thấy ngực bệnh nhân phồng lên khi thổi thì phải nghĩ có cản trở trong đường thở hoặc do áp lực thổi không đủ cần phải kiểm tra lại đường thở và thực hiện đúng kỹ thuật.

Hình 7.5. Hô hấp nhân tạo kiểu miệng- miệng (trái) và kiểu miệng - mũi (phải)

Nếu hoàn cảnh cấp cứu xảy ra trong bệnh viện hay ở nơi có trang bị các phương tiện hô hấp nhân tạo có thể dùng các phương tiện sau đây trong cấp cứu:

  • Các ống kiểu Guedel, Brook.
  • Ống có van như Godel.
  • Mặt nạ (mask)
  • Bóng cao su tự phồng kiểu Ambu có thể gắn với các ống hoặc mặt nạ trên để thông khí.

Ưu điểm của các phương tiện này:

  • Chỉ dùng tay bóp bóng, nên đỡ mệt.
  • Tránh tiếp xúc trực tiếp giữa người cứu chữa và nạn nhân
  • Dễ dàng vừa hô hấp nhân tạo vừa di chuyển bệnh nhân.
  • Có thể cung cấp thêm oxy trong khi thông khí.

Sau cấp cứu vài phút ban đầu nên tiến hành đặt nội khí quản (NKQ) để tiếp tục hô hấp nhân tạo, đặt NKQ và hô hấp nhân tạo là phương tiện hô hấp hiệu quả nhất trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Tuy nhiên người thực hiện thủ thuật đặt nội khí quản phải thành thạo, tránh thực hiện lâu gây thiếu oxy làm cho tình trạng bệnh nhân càng nặng thêm.

Cấp cứu tuần hoàn (Circulation)

Cấp cứu tuần hoàn bằng cách hoặc là bóp tim ngoài lồng ngực hoặc là bóp tim trong lồng ngực hay bóp tim qua cơ hoành (nếu đang phẫu thuật ở tầng trên ổ phúc mạc).

  • Bóp tim ngoài lồng ngực: Đặt bệnh nhân nằm trên một mặt phẳng cứng, người cấp cứu quỳ bên cạnh nạn nhân. Đặt 2 bàn tay chồng lên nhau vào vùng nửa dưới xương ức nạn nhân, khuỷu tay thẳng, dùng trọng lực của thân qua 2 cánh tay đè xuống sao cho xương ức lún xuống khoảng 3-5 cm, sau một lần đè xuống lại nhanh chóng nhấc lên, với một nhịp khoảng 80-100 lần/phút. Bóp tim tốt là khi có thể sờ rõ mạch cảinh và mạch bẹn.
    + Nếu chỉ có 1 người cấp cứu thì cứ 15 lần bóp tim xen kẻ hai lần thổi ngạt.
    + Nếu có hai người thì một người bóp tim 5 lần, người kia thổi ngạt một lần.


Hình 7.6. Vị trí và tư thế bóp tim ngoài lồng ngực

  • Bóp tim trong lồng ngực: Cần phải mở ngực ở khoang gian sườn 5 bên trái. Dùng banh Finochietto mở rộng khoảng gian sườn. Lúc đầu bóp qua màng tim bằng cách dùng tay phải luồn ra sau tim nâng tim lên đè vào xương ức hoặc dùng tay trái với ngón cái đặt vào thất trái còn các ngón kia đặt vào thất phải để bóp. Nếu như tim không đập lại thì mở màng tim dọc phía trước dây thần kinh hoành, luồn bàn tay phải ra sau tim với ngón cái đặt vào thất phải mà bóp. Vừa bóp vừa có thể bơm thuốc trực tiếp vào thất trái. Khi tim có rung thất có thể đặt điện cực trực tiếp vào bề mặt tim để chống rung. Ngay sau khi tim đã đập lại phải sát khuẩn thành ngực, trải vải mổ, dẫn lưu màng phổi và đóng thành ngực.
  • Bóp tim qua cơ hoành: Khi đang mổ ở vùng tần trên ổ phúc mạc mà xảy ra ngừng tim, dùng tay trái ép tim vào xương ức qua cơ hoành trái. Cách này thường ít có hiệu quả.

Điều trị thực thụ
Hô hấp nhân tạo

Để sự thông khí có hiệu quả hơn, đồng thời tránh làm căng dạ dày và trào ngược cần tiến hành đặt ống nội khí quản và cung cấp oxy 100%.

Đường truyền tĩnh mạch

Làm ngay một đường truyền để tiêm thuốc. Trong lúc chờ đợi, có thể bơm một số thuốc qua ống nội khí quản như adrenaline, lidocaine, atropine. Liều lượng thường gấp 2 hay 3 lần liều tiêm tĩnh mạch và pha loãng với nước cất cho đủ 10ml. Ngày nay người ta không bơm thuốc vào buồng tim vì có thể gây ra nhiều biến chứng như tràn máu màng tim, tràn khí màng phổi, thương tổn động mạch vành, trừ trường hợp bóp tim trong lồng ngực.

Các loại thuốc chính

  • Adrenaline: Có tác dụng tăng cường co bóp tim và co mạch, nhằm dồn máu lên não và cơ tim. Liều 0,02 mg/kg hoặc 1mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3-5 phút cho đến khi tim đập trở lại.
  • Natri bicarbonat: Chỉ dùng khi bệnh nhân bị ngừng tim kéo dài (>10 phút) hoặc trước đó bệũnh nhân bị toan chuyển hóa nặng, liều dùng 1mEq/kg mỗi 10 phút.
  • Canxi: Trước đây thường được dùng để điều trị vô tâm thu và phân ly điện cơ. Ngày nay chỉ sử dụng khi kali máu tăng, canxi máu hạ (ví dụ truyền máu số lượng lớn). Liều 2-4 mg/kg nếu cần có thể lập lại mỗi 10 phút.
  • Atropine: Điều trị nhịp xoang chậm, vô tâm thu hay phân ly điện cơ. Liều 1mg tĩnh mạch, lập lại mỗi 3-5 phút.
  • Lidocaine: Sử dụng khi có nhịp nhanh thất và rung thất không đáp ứng với sốc điện và adrenaline. Liều 1-1,5 mg/kg sau đó 0,5 mg/kg mỗi 10 phút.
  • Dịch truyền: Trong cấp cứu tuần hoàn-hô hấp, dịch truyền chỉ có mục đích để vận chuyển thuốc vì vậy dung dịch thường dùng là dung dịch NaCl 0,9% hay Ringer lactat, trừ trường hợp ngừng tuần hoàn-hô hấp do thiếu khối lượng tuần hoàn hay mất máu cấp như sốc chấn thương-mất máu, xuất huyết tiêu hóa..., cần truyền máu, dịch keo, dịch tinh thể ưu trương.

Chống rung tim

Nhằm khử cực toàn bộ khối cơ thất bằng một dòng điện mạnh trong một thời gian ngắn, sau đó do hệ thần kinh tự động của tim điều khiển để cho tim hoạt động được trở lại. Chống rung chỉ có kết quả khi các thớ cơ khỏe (chứng tỏ cơ tim được cung cấp đầy đủ oxy) và các kích thích ngoại lai đã được ức chế. Thực hiện chống rung bằng 2 cách: gián tiếp (ngoài lồng ngực) và trực tiếp (trong lồng ngực):

  • Chống rung gián tiếp: Đặt điện cực ngay trên thành ngực đã bôi chất dẫn điện, 1 cực đặt ở khoang gian sườn 2 phải, sát xương ức, 1 cực đặt ở khoang gian sườn 5 trên đường trung đòn (có thể để một điện cực sau lưng và một điện cực trên tim), dùng dòng điện một chiều với cường độ 200-400w/giây trong 0,2-0,4% giây. Chống rung được thực hiện khi loại bỏ các phương tiện gây nhiễu hoặc có thể làm hư hỏng các phương tiện này, trước khi thực hiện sốc điện phải thông báo cho mọi người xung quanh tránh xa bệnh nhân. Nguyên tắc sử dụng cường độ dòng điện đi từ thấp đến cao (200J-400J), chống rung bằng sốc điện thường có hiệu quả nhất khi có rung tim.
  • Chống rung trực tiếp: Đặt điện cực ngay trên mặt quả tim, 1 ở thất trái, 1 ở nhĩ phải và phóng 50-100 w /giây.

Hình 7.7. Chống rung tim gián tiếp

Săn sóc, điều trị sau khi cấp cứu

  • Nhằm tìm nguyên nhân gây ra ngừng tim, đề phòng tái phát và điều trị những biến chứng do ngừng tim gây ra. Nguyên nhân ngừng tim trong nhiều trường hợp rất khó tìm thấy. Những nguyên nhân hay gặp như điện giật, bệnh tim, giảm co bóp tim do thuốc, mất máu cần tiếp tục điều trị và loại bỏ nguyên nhân.
  • Cần đề phòng và điều trị thiếu máu não do giảm lưu lượng tim, thiếu oxy não, phù não do thời gian ngừng tim kéo dài.
  • Tiếp tục duy trì hô hấp hỗ trợ, điều chỉnh các rối loạn cân bằng toan-kiềm, rối loạn điện giải máu.
  • Theo dõi bệnh nhân liên tục bằng máy theo dõi (monitoring) về điện tim, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương và lưu lượng nước tiểu (số lượng, màu sắc) hàng giờ.
  • Tiếp tục điều trị duy trì các thuốc chống loạn nhịp, trợ tim nếu cần.

GIÁO TRÌNH GÂY MÊ - HỒI SỨC CƠ SỞ

1. Các phương pháp gây mê
2. Các phương pháp gây tê
3. Truyền máu
4. Các dung dịch thay thế huyết tương
5. Rối loạn thăng bằng nước và điện giải
6. Rối loạn cân bằng toan kiềm
7. Cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp
8. Đại cương về sốc
9. Liệu pháp oxy
10. Vô khuẩn - khử khuẩn
11. Thăm khám bệnh nhân trước gây mê
12. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ
13. Sốc phản vệ và dạng phản vệ
14. Biến chứng gây mê
15. Kỹ thuật đặt nội khí quản

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com