Kỹ thuật đặt nội khí quản

Đại cương

Đặt nội khí quản là phương pháp tốt nhất để giải phóng đường thở khi bị tắc nghẽn, bảo vệ phổi của bệnh nhân chống lại sự hít phải các thành phần của dịch dạ dày. Đồng thời thông qua đó giúp cho việc hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân được an toàn và hiệu quả. Đây là một kỹ thuật tuy không đơn giản, nhưng cũng không phải quá khó vì vậy mọi thầy thuốc nên thực hành để thực hiện được, và có thể cấp cứu được bệnh nhân khi bị suy hô hấp nặng bất kỳ nguyên nhân gì gây ra.

Kỹ thuật đặt nội khí quản
Chỉ định đặt nội khí quản
Trong gây mê

Chỉ định cho các trường hợp gây mê nội khí quản hoặc gây mê phối hợp (gây mê bằng thuốc mê tĩnh mạch có kèm đặt nội khí quản hay kết hợp dùng thuốc mê qua đường hô hấp).

Trong cấp cứu

  • Các trường hợp ngừng tuần hoàn hô hấp.
  • Khai thông và bảo vệ đường thở trong các trường hợp:
    + Tắc nghẽn đường thở do u hầu họng, phù thanh quản.
    + Các chấn thương vùng hầu họng, gãy xương mặt.
    + Rối loạn tri giác kèm mất phản xạ ho, sặc bảo vệ đường thở.
    + Yếu liệt cơ toàn thân hoặc suy hô hấp do nguyên nhân ở hành tuỷ.
  • Ngăn ngừa viêm phổi do hít và cho phép hút các chất tiết của phế quản, phổi.

Trong hồi sức

  • Các trường hợp sốc nặng, cần hồi sức tích cực.
  • Các trường hợp bệnh lý hô hấp có chỉ định thở máy.

Trong các bệnh lý thần kinh

  • Cần tăng thông khí trong điều trị tăng áp lực nội sọ.
  • Bệnh nhân hôn mê đặt nội khí quản để hồi sức đồng thời bảo vệ đường thở, tránh hội chứng trào ngược.

Kỹ thuật đặt nội khí quản qua đường miệng
Chuẩn bị dụng cụ
Ông nội khí quản

  • Có nhiều loại làm bằng các chất liệu nhựa và cao su khác nhau. Tuy nhiên người ta thường quan tâm đến 2 loại chính:
    + Ông nội khí quản có bóng chèn (cuff): Có đặc điểm là kín nhằm ngăn dịch, máu vào khí quản bệnh nhân cũng như tránh dò khí ra khỏi đường thở, nhưng khó chọn được loại ống to bằng đường kính khí quản bệnh nhân
    + Ống nội khí quản không có bóng chèn (cuff): Loại này có thể chọn được ống nội khí quản có đường kính phù hợp với khí quản của bệnh nhân, không gây chèn ép thiếu máu tại chỗ, nhưng lại dễ hở, gây thoát khí ra ngoài cũng như gây tràn máu hoặc dịch vào trong khí quản. Thông thường người ta dùng loại không có bóng chèn cho trẻ em dưới 07 tuổi.
  • Cách chọn cỡ ống nội khí quản:

Tuổi

Đường kính trong (mm)

Chiều dài (cm)

Sơ sinh

3,5

12

Trẻ em

4 + tuổi/4

14 + tuổi/2

Người lớn

 

 

- Nữ

7,0-7,5

19-20

- Nam

7,5-8,0

20-22

  • Thông thường trên lâm sàng ở người lớn chọn ống có đường kính bằng ngón tay đeo nhẫn, trẻ em chọn bằng ngón út.

Đèn soi thanh quản

Đèn soi thanh quản gồm hai phần: Cán đèn và lưỡi đèn

  • Cán đèn:
    Dài khoảng 12-15 cm, là nơi chứa pin (nguồn điện) từ 3-4,5 volt.
  • Lưỡi đèn: Có ba loại chính: (Hình 15.40)
    + Lưỡi cong Macintosh: Khi đặt, đầu tận cùng của lưỡi nằm ở thung lũng giữa đáy lưỡi và sụn thanh thiệt. Lưỡi này dễ đặt và thường được sử dụng hiện nay.
    + Lưỡi thẳng Jackson or Wisconsin: Khi đặt phải nâng mặt dưới sụn tiểu thiệt lên, có thể chạm dây thần kinh quặt ngược thanh quản gây khàn giọng
    + Lưỡi đèn thẳng lòng máng (Miller): Thường dùng nhiều cho trẻ nhỏ, nhất là trẻ sơ sinh

Hình 15.1. Đèn soi thanh quản

Dụng cụ khác

  • Một que sắt làm nòng (Mandrin).
  • Ống nối.
  • Ambu hoặc bóng mềm.
  • Pince Magill nếu đặt nội khí quản qua mũi.
  • Bơm tiêm để bơm cuff hoặc mèche để chèn.
  • Máy hút, hai ống hút để hút nội khí quản và miệng.
  • Sonde dạ dày.
  • Hệ thống cung cấp oxy.
  • Máy theo dõi (Monitoring): Điện tim, SpO2, EtCO2...
  • Canule Mayo.

Chuẩn bị bệnh nhân

Cần khám kỹ bệnh nhân để xác định mức độ đặt nội khí quản khó (tham khảo thêm ở chương 11; thăm khám bệnh nhân trước gây mê).

Đặt nội khí quản (NKQ)
Đặt tư thế

  • Người đặt NKQ nên đứng và điều chỉnh bàn mổ để đầu bệnh nhân cao ngang vùng thượng vị của người đặt.
  • Đối với người lớn nằm ngữa, kê 1 gối nhỏ khoảng 10cm dưới chỏm đầu để làm cổ ngửa và làm rộng khớp đội chẩm.
  • Đối với trẻ lớn thì không cần phải đặt gối, nằm ngửa trên một mặt phẳng.
  • Đối với trẻ sơ sinh cần kê một gối nhỏ ở dưới vai.
    Các tư thế này tạo cho trục khí quản, hầu và miệng thành một đường thẳng.

Cung cấp oxy

Bệnh nhân có thể bị thiếu oxy trong quá trình đặt nội khí quản vì vậy cần phải cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân trước khi đặt.
Đối với các trường hợp không tự thở thì phải bóp bóng qua mask.
Không nên cố gắng đặt nội khí quản cho một bệnh nhân xanh tím mà không bóp bóng vài lần trước khi đặt, ngay cả khi chỉ bóp bóng với khí trời.

Các bước tiến hành đặt ống nội khí quản

Bước 1: Người đặt nội khí quản đi găng, tay trái cầm đèn soi thanh quản, tay phải mở miệng bệnh nhân bằng ngón cái và ngón trỏ. Đưa lưỡi đèn vào phía phải khoang miệng và gạt lưỡi sang trái và lên trên bằng gờ lưỡi đèn cho đến khi thấy lưỡi gà.

Bước 2: Sau khi nhìn thấy lưỡi gà tiếp tục đưa lưỡi đèn vào sâu hơn một ít cho tới khi thấy được tiểu thiệt, lúc này lưỡi đèn nằm giữa tiểu thiệt và đáy lưỡi (lưỡi đèn nằm trên lưng của tiểu thiệt đối với lưỡi Macintosh, còn với lưỡi Miller thì lưỡi đèn tì lên sụn nắp để bộc lộ thanh môn).

Hình 15.6. Thành sau họng và sụn nap

Bước 3: Dùng lực của tay trái nâng đèn soi thanh quản theo hướng lên trên và ra phía trước, tiểu thiệt sẽ bật lên và sẽ nhìn thấy hai dây thanh âm màu trắng ở trước, sụn phễu ở phía sau. Chú ý không được bẩy vào răng hàm trên.

Bước 4: Tay phải người thực hiện thủ thuật cầm ống NKQ đưa ống đi từ miệng và sâu trong hầu họng một cách nhẹ nhàng (tránh đụng vào thành bên họng) rồi vào giữa hai dây thanh âm. Chú ý đưa đầu ống qua dây thanh âm từ 2-3cm hoặc khi bóng chèn vừa qua khỏi dây thanh âm thì dừng lại.Trong trường hợp không thấy được dây thanh: Đề nghị người phụ giúp ấn nhẹ thanh quản theo hướng ra sau và lên trên phía cằm bệnh nhân. Với động tác này sẽ làm cho nắp tiểu thiệt bật lên để nhìn thấy hai dây thanh âm. Người phụ giúp cũng nên kéo môi trên của bệnh nhân ra sau và sang phải để tạo điều kiện dễ dàng cho người thực hiện thủ thuật nhìn thấy dây thanh âm trong quá trình đặt NKQ.

Hình 15.10. Hình ảnh dây thanh âm


Bước 5: Sau khi đã đặt ống NKQ qua được hai dây thanh âm, tay phải người thực hiện thủ thuật tiếp tục giữ ống NKQ, tay trái nhẹ nhàng lấy đèn soi thanh quản ra. Sau khi đặt xong cần kiểm tra ống NKQ có thật sự nằm trong thanh quản hay không hoặc ống NKQ vào sâu một bên phổi. Có hai tình huống:

  • Nếu bệnh nhân tự thở (trường hợp đặt NKQ không có thuốc giãn cơ), chúng ta có thể nhận được hơi thở và âm thở thoát ra ở lỗ ngoài ống nội khí quản, chứng tỏ đã đặt đúng. Nếu đặt vào thực quản thì hơi thở sẽ thoát ra chung quanh ống NKQ.
  • Nếu bệnh nhân không tự thở thì kiểm tra sự thông khí ở phổi bằng hô hấp nhân tạo như bóp bóng Ambu..., nhìn lồng ngực bệnh nhân lên xuống theo tần số hô hấp nhân tạo. Trong tất cả hai tình huống trên để tránh trường hợp ống NKQ vào sâu một bên phế quản chúng ta phải tiến hành bóp bóng kiểm tra âm thở đều cả hai phổi bằng ống nghe lần lượt ở 5 vị trí: hai đỉnh phổi phải-trái, hai đáy phổi phải-trái và thượng vị. Đồng thời theo dõi đường biểu diễn EtCO2 hoặc chụp phim phổi để chắc chắn ống nội khí quản đúng vị trí. Sau đó bơm bóng chèn (cuff), áp lực cuff không quá 20-22mmHg (24-25cmH2O) để tránh gây chèn ép gây thiếu máu dẫn đến viêm, lóet sùi, xơ hóa tại chỗ về sau.

Cố định ống NKQ bằng băng dính. Nếu cần thì cố định thêm bằng dây băng bằng vải quanh ống nội khí quản và quấn quanh đầu.

Kỹ thuật đặt nội khí quản qua đường mũi
Chỉ định

  • Trong gây mê: Khi phẫu thuật ở vùng miệng.
  • Trong hồi sức: Khi dự kiến chỉ định thở máy dài ngày.

Thực hiện đặt nội khí quản

Các bước chuẩn bị dụng cụ và chuẩn bị bệnh nhân như đặt nội khí quản (NKQ) qua đường miệng. Về kỹ thuật đặt NKQ qua đường mũi có khác hơn. Sau khi cho bệnh nhân thở oxy 100%, đặt ống NKQ vào lổ mũi bệnh nhân (chọn ống phù hợp và đã bôi trơn ống để dể đặt) lấy tay đẩy ống vào sâu 5-7cm, sau đó dùng đèn soi thanh quản mở miệng bệnh nhân và tìm tiểu thiệt, khi thấy thanh quản (hai dây thanh), tay phải dùng pince Magill kẹp ống NKQ và đưa qua 2 dây thanh và thanh môn rồi vào trong khí quản. Các bước tiếp theo như đặt NKQ qua đường miệng. Trong một số trường hợp người ta có thể áp dụng kỹ thuật đặt mù (không dùng đèn soi thanh quản). Kỹ thuật này được áp dụng trong đặt NKQ khó.

Tai biến và biến chứng khi đặt nội khí quản
Trong khi đặt nội khí quản

  • Không đặt được ống nội khí quản do đặt nội khí quản khó.
  • Thiếu oxy do đặt nội khí quản quá lâu.
  • Co thắt thanh quản.
  • Trào ngược dịch dạ dày-thực quản vào khí phế quản.
  • Đặt nội khí quản sai vị trí: vào thực quản hoặc đặt sâu vào phế quản.
  • Gãy răng hoặc rơi răng vào đường thở.
  • Rách cơ hầu họng, rách dây thanh, rách thanh quản hoặc thực quản.
  • Trật khớp thái dương-hàm.
  • Nhịp tim nhanh và tăng huyết áp.
  • Nhịp tim chậm và tụt huyết áp.
  • Rối loạn nhịp tim.

Biến chứng trong thời kỳ duy trì ống nội khí quản và thông khí nhân tạo

  • Ống nội khí quản tụt vào sâu hoặc ra ngoài do cố định không tốt.
  • Tắc đường thở do bẹp ống, gấp ống hoặc do đàm dãi.
  • Áp lực cuff cao chèn ép gây thiếu máu, phù nề, hoại tử vùng thanh môn.
  • Vỡ phế nang do áp lực đường thở quá cao.
  • Co thắt phế quản.
  • Rò rĩ cuff.
  • Viêm phế quản, phổi.
  • Xẹp phổi do ứ đọng đàm dãi.

Biến chứng muộn

  • Viêm xoang, viêm tai giữa do bội nhiễm.
  • Hoại tử niêm mạc miệng, mũi, hầu họng, thanh khí quản.
  • Chít hẹp thanh quản thứ phát do phù, sẹo hoặc xơ hoá thanh quản.
  • Rút nội khí quản

Điều kiện rút nội khí quản

  • Bệnh nhân thở tốt cả về biên độ và tần số.
  • Môi và đầu chi hồng.
  • Gọi hỏi mở mắt, há miệng, lè lưỡi, lắc đầu và nhấc đầu khỏi bàn mổ trong vòng 5giây.
  • Huyết động ổn định ít nhất là 15phút sau khi tự thở khí trời.

Những điều lưu ý khi rút nội khí quản

  • Đánh giá điều kiện để rút nội khí quản .
  • Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ để đặt lại hoặc dụng cụ khai khí quản nếu cần.
  • Hút sạch đàm dãi trong nội khí quản và họng miệng.
  • Rút ống nội khí quản nhẹ nhàng. Sau khi rút nên úp mask cho bệnh nhân thở oxy từ 3- 5l/phút cho đến khi bệnh nhân tự thở bình thường.

 

GIÁO TRÌNH GÂY MÊ - HỒI SỨC CƠ SỞ

1. Các phương pháp gây mê
2. Các phương pháp gây tê
3. Truyền máu
4. Các dung dịch thay thế huyết tương
5. Rối loạn thăng bằng nước và điện giải
6. Rối loạn cân bằng toan kiềm
7. Cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp
8. Đại cương về sốc
9. Liệu pháp oxy
10. Vô khuẩn - khử khuẩn
11. Thăm khám bệnh nhân trước gây mê
12. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ
13. Sốc phản vệ và dạng phản vệ
14. Biến chứng gây mê
15. Kỹ thuật đặt nội khí quản

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com