TIÊU HÓA: GAN MẬT TỤY - HARRISON TIẾNG VIỆT

VIII-1. Bệnh nhân nam 46 tuổi, vào viện với các triệu chứng của xuất huyết tiêu hóa cao. Bệnh nhân đã có tiền sử nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa cao 1 lần cách 4 năm, chẩn đoán nguyên nhân do loét dạ dày ( uống thuốc ức chế bơm proton thường xuyên ). Sau khi được điều trị hồi sức, tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định, HCT không thay đổi trong vòng 8h trở lại đây. Bệnh nhân được chỉ định làm nội soi thực quản dạ dày. Dấu hiệu khi nội soi nào sau đây có giá trị nhất bảo đảm bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu lại trong 3 ngày tới:

A. Cục máu đông tại ổ loét

B. Ồ loét đáy sạch

C. o loét với dị dạng động tĩnh mạch

D. Nhìn thấy mạch máu đang chảy máu

E. Nhìn thấy mạch máu không chảy máu

VIII-2. Phát biểu nào sau đây về bệnh gan do rượu không đúng:

A. về giải phẫu bệnh, xơ gan rượu thường đặc trưng bởi sự lan tỏa tổ chức xơ mảnh cùng với nốt tân tạo nhỏ.

B. Tỷ số GOT/GPT thường lớn hơn 2

C. Nồng độ AST huyết thanh thường lớn hơn 1000 U/l

D. Đồng nhiễm viras viêm gan c làm tăng tỷ lệ dẫn đến xơ gan rượu

E. PT kéo dài trong khi APTT không bị ảnh hưởng.

VIII-3. Bệnh nhân nữ 47 tuổi, nhập viện phòng cấp cứu do đau bụng dữ dội lan ra sau lưng . Đau bụng khởi phát cấp tính, đột ngột. Bệnh nhân có 2 lần nôn dịch xanh, đắng từ lúc bắt đầu đau, sau nôn không đỡ đau. Thang điểm đau 10/10 điểm. Đau tăng lên khi nằm ngửa. Một vài tháng trước, bệnh nhân có đau bụng hạ sườn phải và thượng vị thành cơn, xuất hiện sau khi ăn và giảm đi sau vài giờ, kèm theo có cảm giác bụng đầy hơi. Không có tiền sử lạm dụng rượu, tăng huyết áp, tăng lipid máu. Khi thăm khám, bệnh nhân trong tình trạng đau quằn quại, mệt lả, vã mồ hôi. Dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim 127 lần/phút, huyết áp 92/50 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 37,9 độ c, Sa02 88% ( không khí phòng). BMI: 29 kg/m2. nhịp nhanh đều. Khám hô hấp phát hiện dấu hiệu gõ đục đáy phối 2 bên kèm theo ít ran no rải rác. Khám bụng: giảm tiếng nhu động một, không có ban hay mảng xuất huyết trên bụng, ấn đau quanh rốn và thượng vị, không có phản ứng thành bụng. Không vàng da, diện gan trên dưới khoảng 10cm khi gõ.

Amylase: 750 IU/l

Lipase: 1129 IU/l

Các xét nghiệm khác:

AST: 168 U/L

ALT: 196 U/L

Total Billirabin 2,3 mg/dL

ALP: 268 U/L

LDH: 300 U/L

Creatinine 1,9 mg/dL

WBC 11500/nl với 89% NEUT

Khí máu động mạch: pH 7,32 ; PACO2 32mmHg ; Pao2 56mmHg

Siêu âm ổ bụng có hình ảnh giãn ống mật chủ, hình ảnh viêm tụy biểu hiện bởi phù nề, tăng kích thước tụy.

CT ổ bụng không có hình ảnh hoại tử tụy.

Sau truyền 3L dịch NaCl 0,9 %, huyết áp bệnh nhân lên 110/60 mmHg, nhịp tim 105 lần/phút.

Phát biểu nào sau đây mô tả đúng nhất sinh bệnh học của bệnh lý trên bệnh nhân này:

A. Sự hoạt hóa trong nhu mô tụy của các enzym tiêu hóa gây ra hiện tượng “ tự tiêu hóa “ và tổn thương tế bào tuyến

B. Hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung tính gây ra thâm nhiễm, phản ứng viêm

C. Xâm phạm cơ quan xa và hội chứng đáp ứng viêm toàn thế ( SIRS) gây ra do sự giải phóng enzym tụy và cytokine

D. Tất cả phát biểu trên.

VIII-4. Trong ca lâm sàng được giới thiệu ở trên, yếu tố nào sau đây có ý nghĩa tiên lượng nặng, tăng nguy cơ tử vong trong viêm tụy cấp:

A. BMI > 25 kg/m2

B. HCT > 40%

C. Lipase > 1000 IU/L

D. PaO2 < 60 mmHg

E. WBC > 10000/μL

VIII-5. Bệnh nhân nữ 22 tuổi vào khoa cấp cứu vì đau bụng. Bệnh khởi phát 8h trước vào viện, bệnh nhân không bị tiêu chảy. Đau bụng ban đầu ở vùng quanh rốn sau chuyển sang đau ở vùng hông phải, kèm theo có buồn nôn và nôn.

Nhiệt độ 37,7 độ c

Huyết áp 129/90 mmHg

Nhịp tim 101 lần/phút

Thăm khám bụng chi phát hiện phản ứng thành bụng nhẹ, lan tỏa. Bụng mềm, tiếng nhu động một giảm. Thành bụng hơi co cứng vùng hông lưng phải, ấn điểm góc sườn - cột sống không đau. Thăm khám hệ tiết niệu sinh dục chưa phát hiện gì đặc biệt.

Công thức máu: WBC 10000/μL

Phân tích nước tiểu: 2 WBC /HPF, không có tế bào biểu mô, 1 RBC /HPF

Test phCG nước tiểu âm tính

Bệnh nhân không có tiền sử gì đặc biệt, chưa đau bụng như lần này bao giờ, chưa quan hệ tình dục.

chẩn đoán nào sau đây phù hợp nhất:

A. Vỡ túi phình động mạch chủ bụng

B. Viêm ruột thừa cấp

C. Việm thận bể thận

D. Viêm hạch mạc treo

E. Bệnh viêm phần phụ

VIII - 6. Một bệnh nhân nam 28 tuổi đã được xác định nhiễm HIV, định lượng CD4: 4/μL đến khám bệnh vì đau bụng vùng thượng vị lan ra sau lưng, kèm theo buồn nôn và nôn ra dịch vàng xanh, đắng. Anh này đã có tiền sử mắc lao toàn thế, viêm phổi do cryptococcus và sử dụng thuốc tiêm, hiện đang sử dụng fluconazole, trimethoprim-sulfamethoxazole, clarithromycin, ethambutol và rifabutin.

Thăm khám cho thấy các dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường, giảm nhu động một, ấn đau vùng thượng vị, không có phản ứng thành bụng hay co cứng thành bụng. Thăm trực tràng: túi cùng Douglas xẹp, ấn không đau. Các cơ quan bộ phận khác thăm khám không có phát hiện gì đặc biệt.

Amylase, lipase máu tăng cao.

Bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng truyền dịch tĩnh mạch và thuốc giảm co thắt ruột làm thuyên giảm các triệu chứng. Siêu âm bụng % trên phải bình thường. Canci, triglycerid bình thường.

thay đổi nào sau đây về thuốc sử dụng cho bệnh nhân thích hợp nhất khi cho bệnh nhân ra viện:

A. Ngừng Rifabutin

B. Thay thế clarithromycin bằng azithromycin

C. Thay triinethoprim-sulfamethoxazole bằng dapsone

D. Thay fluconzole bằng amphotericin

E. Ngừng thuốc trimethoprim-sulfamethoxazole

VIII-7. Tất cả các trường hợp sau đây cần thiết phải gửi bệnh phẩm phân để làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn đối với bệnh nhân tiêu chảy 2 ngày với mức độ nặng buộc họ phải nghỉ việc, ngoại trừ

A. Tuổi > 75

B. Phân có máu

C. Mất nước

D. Sau ghép phối mới đây

E. nhiệt độ > 38,5 °C

VIII-8. Ở khoa điều trị tích cực, bạn thấy một bệnh nhân nam 70 tuổi sau mổ ngày thứ 3, với tình trạng suy đa tạng. Xem lại trong bệnh sử, bệnh nhân này bị biến chứng vỡ ruột thừa do sự chậm trễ trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Sau can thiệp ngoại khoa, bệnh nhân sớm đi vào hôn mê. Xét nghiệm trước mổ cho thấy: Na 133 meq/dL, K 5,2 meq/dL, clo 98 meq/dL, HCO3- 14 meq/dL, BUN 85 mg/dL, creatinine 3,2 mg/dL. Phân tích nước tiểu không có hồng cầu, bạch cầu, có vết protein. Điện tâm đồ có hình ảnh ST chênh xuống ở vùng ổ nhồi máu cơ tim cũ. Xét nghiệm troponin T trước mổ 0,09 mg/dL. Bệnh nhân không có tiền sử suy thận mạn. Nguyên nhân nào sau đây thích hợp nhất để giải thích suy thận ở bệnh nhân:

A. Viêm thận kẽ cấp

B. Suy tim sung huyết

C. Viêm cầu thận

D. Chấn thương niệu quản

E. Giảm thể tích tuần hoàn

VIII-9. Tất cả các trường hợp sau là nguyên nhân của tiêu chảy, ngoại trừ:

A. Đái tháo đường

B. Tăng Canxi huyết

C. Cường giáp

D. Hội chứng một kích thích

E. Thuốc Metoclopamide

VIII-10. Bệnh nhân nam 55 tuổi, người da trắng, với tiền sử mắc bệnh đái tháo đường, đến khám tại phòng khám của bạn vì mệt mỏi, sụt cân, đau bụng lan tỏa và mất khả năng cương cứng dương vật. Thăm khám phát hiện gan to, ấn không đau, teo tinh hoàn, nữ hóa tuyến vú. Khám da thấy tổn thương dạng dát tăng sắc tố lan tỏa, tập trung hơn ở mặt và cố. Khám khớp thấy sưng nhẹ khớp gian đốt ngón gần, xa tay phải. Hãy đề nghị xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán:

A. Feritin huyết thanh

B. Bilan sắt huyết thanh, bao gồm độ bão hòa transferin

C. Định lượng sắt nước tiểu 24h

D. Phân tích gen tìm đột biến gen HFE ( C282Y và H63D)

E. Sinh thiết gan

VIII-11. Các yếu tố sau đây làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật, ngoại trừ:

A. Thiếu máu tan máu mạn tính

B. Béo phì

C. Chế độ ăn nhiều đạm

D. Mang thai

E. Giới nữ

VIII-12. Bệnh nhân nam 28 tuổi nhập viện vì một abces lớn quanh hậu môn. Anh ta được đưa vào phòng mổ để chích rạch, dẫn lưu 0 abces, bệnh tiến triển tốt, bệnh nhân được ra viện với chỉ định 2 tuần điều trị kháng sinh ở nhà. Bệnh nhân trở lại bệnh viện 2 tháng sau đó vì nốt ban ở cẳng chân. Qua thăm khám, trên cẳng chân bệnh nhân có những nốt sấn màu đỏ, rải rác, không di đông, đường kính khoảng 2cm. Bệnh nhân không phàn nàn gì về đường hô hấp, những vùng da còn lại bình thường. Xét nghiệm cho thấy WBC 12000 với tỷ lệ bạch cầu các lứa tuổi bình thường. Tốc độ máu lắng 64 mm/h. Phim Xquang ngực bình thường. TSH 3,27 mU/L, HbAlc 5,3 %. Bệnh nhân này có thể thêm bệnh lý nào:

A. Viêm động mạch tế bào khổng lồ

B. viêm phổi do Pneumocystis jirovecii

C. Sarcoidosis

D. Đái đường typ 1

E. Viêm màng bồ đào

VIII-13. Bệnh nhân nam 55 tuổi, đã được chẩn đoán xơ gan, đi khám ở phòng mạch sau đợt nằm viện vì viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn. Bệnh nhân đã hoàn thành và có kết quả tốt với liệu trình điều trị kháng sinh. Anh ta đang uống propanonol và lactulose; bên cạnh những biến chứng của bệnh gan giai đoạn cuối, bệnh nhân kiểm soát tốt đái tháo đường và đã phẫu thuật cắt ung thư tế bào đáy 5 năm trước.

Xơ gan ở bệnh nhân này được nghĩ đến do nguyên nhân lạm dụng rượu, lần uống rượu cuối cùng của anh ta là cách đây 2 tuần. Bệnh nhân và vợ mong muốn được phẫu thuật ghép gan. Bạn cần tư vấn cho bệnh nhân này:

A. Anh không thể ghép gan được vì tình trạng nghiện rượu (phụ thuộc rượu)

B. Anh không thể ghép gan bây giờ, nhưng có thể sau khi trải qua giai đoạn cai rượu

C. Anh không thể ghép gan vì bệnh đái tháo đường

D. Vì anh đã mắc ung thư da nên không thể tiến hành ghép gan được

E. Anh phù hợp với phẫu thuật ghép gan và nên tiến hành càng sớm càng tốt.

VIII-14. Bệnh nhân nữ 16 tuổi đã từng khám ở phòng mạch của bạn 1 tháng trước do vàng da, nôn, mệt mỏi, chán ăn. 2 thành viên khác trong gia đình bệnh nhân đó cũng có những biểu hiện tương tự. Dựa trên xét nghiệm virus huyết thanh, bao gồm anti HAV IgM dương tinh, bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan A. Bệnh nhân được điều trị, sau một tuần, bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Cô ta trở lại phòng mạch của bạn hôm nay phàn nàn vì những triệu chứng lại xuất hiện trở lại như 1 tháng trước. Bệnh nhân vàng da, xét nghiệm men gan tăng cao. Giải thích nào phù hợp nhất cho những gì đang xảy ra đối với bệnh nhân này:

A. Đồng nhiễm viras viêm gan c

B. Viêm gan A tái nhiễm

C. Điều trị không phù hợp 1 tháng trước

D. chẩn đoán ban đầu không đúng, bệnh nhân này có vẻ như mắc viêm gan B

E. Viêm gan tái phát

VIII-15. Bệnh nhân nam với bệnh viêm đường một ( IBD) đến văn phòng của bạn. Sau khi hỏi bệnh, bạn cho rằng bệnh nhân này có thể có bệnh lý về trực tràng. Ánh chụp kết quả nội soi đại tràng mới nhất cho thấy niêm mạc có nhiều ổ loét, nhiều nhầy mũi lẫn máu. Giải phẫu bệnh cho thấy tổn thương chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc, những lớp sáu hơn không bị ảnh hưởng, có những 0 vi apces trong lớp niêm mạC. Với kiểu viêm đường một (IBD) như thế này, bạn sẽ khai thác điều gì trong tiền sử bệnh nhân:

A. Tuổi 15-30

B. Hút thuốc lá

C. Trẻ sinh đôi khác trứng sẽ không bị IBD

D. Trẻ sinh đôi cùng trứng sẽ không bị IBD

E. Chưa cắt ruột thừa

VIII-16. Bệnh nhân nam 26 tuổi đến khám vì đau quanh hậu môn kéo dài đã 2 tháng nay, đau tăng khi đại tiện. Bệnh nhân kể rằng đã nhìn thấy ít phân dính máu tươi trên giấy vệ sinh, bệnh nhân bị táo bón kéo dài nhưng chưa bao giờ bị ỉa đùn ( đùn phân tự nhiên qua hậu môn không kiểm soát được). Bệnh nhân khang định không bị chấn thương nào vùng hậu môn.

phì đại cơ thắt trong. Điều trị nào sau đây phù hợp nhất với bệnh nhân này:

Qua thăm khám phát hiện đường loét bờ nối tận cùng ở da cạnh hậu môn.


A. Bồn tắm ngồi ( một bồn tắm dạng như cái ghế, tắm trong tư thế ngồi)

B. Đặt vòng nong bằng can thiệp ngoại khoa

C. Thụt steroid

D. Mỡ Nitroglycerin

E. Thụt Mesalamine

VIII-17. Bệnh nhân nam 76 tuổi phàn nàn vì thường xuyên đi ngoài phân thành từng thỏi nhỏ, phân không táo cũng không nhão, hơi đau hậu môn khi đại tiện. Bệnh nhân không đau bụng, buồn nôn, đi ngoài phân máu, nôn hay sốt. Mỗi ngày đại tiện khoảng 8-10 lần làm trở ngại cho sinh hoạt của bệnh nhân, mặc dù không có triệu chứng ỉa đùn ( đùn phân tự nhiên qua hậu môn). chẩn đoán nào sau đây có thể giải thích được than phiền của bệnh nhân này:

A. Suy giáp

B. Bệnh thần kinh - cơ

C. Viêm trực tràng

D. Viêm loét đại tràng

E. Viêm dạ dày một do viras

VIII-18. Chất nào sau đây không tăng bài tiết acid dịch vị:

A. Acetylcholine

B. Caffeine

C. Gastrin

D. Histamine

E. Somatostatin

VIII-19. Bệnh nhân nữ 62 tuổi đến khám vì đau bụng co thắt lan tỏa và đi ngoài phân lỏng 3 tháng nay, sụt 14 lb trong khoảng thời gian này.

Bệnh nhân không có tiền sử đau bụng như thế này và các bệnh phụ khoa, không sử dụng thuốc gì thường xuyên, không hút thuốc, không uống rượu. Nội soi đại tràng cho thấy niêm mạc đại tràng bình thường.

Sinh thiết đại tràng cho thấy tình trạng viêm với sự lắng đọng lan tỏa collagen dưới biểu mô, thâm nhiễm mạch bạch huyết các tế bào biểu mô. Bạn nghĩ nhiều nhất đến chẩn đoán nào:

A. Viêm đại tràng collagen

B. Bệnh Crohn

C. Thiếu máu đại tràng

D. Viêm đại tràng lympho

E. Viêm loét đại tràng

VIII-20. Bệnh nhân nữ 29 tuổi, vừa nhập cư vào Mỹ từ Nam Phi, đến khám ở phòng khám cấp cứu vì đau bụng dữ dội, vàng da, sốt. Không có người nào trong gia đình bệnh nhân mắc bệnh tương tự. Bệnh nhân không nhớ rõ các triệu chứng xuất hiện từ lúc nào nhưng từ 3 ngày nay các triệu chứng tăng lên dữ dội. Bệnh nhân không thể rời khỏi giường, không thể ăn trong 3 ngày nay. Bệnh nhân buồn nôn và nôn. Bệnh nhân không sử dụng rượu hay thuốc gì. Các xét nghiệm đầu tiên cho thấy men gan tăng cao hàng nghìn đơn vị (ALT, AST). Bệnh nhân được nhập viện vào phòng bệnh nhân nội trú, huyết thanh được gửi đi để xét nghiệm bilan viêm gan. Với bệnh nhân bị viêm gan cấp do virus viêm gan B, dấu hiệu nào sau đây xuất hiện sớm nhất:

A. Anti-HBc

B. Triệu chứng lâm sàng như sốt, vàng da, đau bụng

C. HbeAg

D. HbsAg

E. Tăng men gan

VIII-21. Bệnh nhân trong tình huống trên đã có kết quả xét nghiệm: HbsAg(+), AntiHBc IgM (+), HbeAg(+). Tất cả các dấu ấn huyết thanh khác đều âm tính. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan B cấp. Khi phân tích kết quả bilan các dấu ấn huyết thanh trong viêm gan B, thuật ngữ ‘giai đoạn cửa số” được dùng nói về khoảng thời gian nào sau:

A. Anti-HBs -> anti-HBc dương tính

B. Có biểu hiện lâm sàng -> anti-HBs(+)

C. HBsAg(+) anti-HBs (+)

D. HbsAg(+) -> HbeAg (+)

E. Tăng men gan -> HbsAg

Trả Lời

Sách 1000 câu hỏi đáp nội khoa - Sách 1000 giải đáp y học
Sách 1000 tình huống lâm sàng - Sách Nguyên tắc nội khoa tiếng việt Harrison - Sach 1000 cau hoi dap va tinh huong noi khoa Harrison tieng viet

VIII-1. Đáp án: B

Xuất huyết tiêu hóa cao có tỷ lệ tử vong tại viện 5-10%, hầu hết bệnh nhân tử vong do bệnh lý nền của họ hơn là do mất máu. Loét dạ dày là nguyên nhân phổ biến gây xuất huyết tiêu hóa cao cần thiết phải nhập viện, ước tính khoảng 50% trường hợp. Những nguyên nhân khác như vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, hội chứng Mallory - Weiss, ung thư dạ dày... Tính chất của ổ loét trong nội soi cung cấp thông tin rất quan trọng để tiên lượng. 1/3 số bệnh nhân có hình ảnh mạch máu đang chảy máu hay mạch máu không chảy máu sẽ chảy máu lại và khi đó cần thiết can thiệp ngoại khoa. Hình ảnh ổ loét với đáy sạch đảm bảo, nếu tình trạng bệnh nhân ổn định và không có chỉ định nhập viện khác, bệnh nhân có thể được yên tâm cho xuất viện. Các hình ảnh khác ( ổ loét với cục máu đông hay dị dạng động tĩnh mạch ) yêu cầu phải nhập viện , theo dõi sát trong 3 ngày vài hầu hết trường hợp chảy máu lại sẽ diễn ra trong vòng 3 ngày sau.

VIII-2. Đáp án: C

Xơ gan rượu là thế phổ biến nhất của xơ gan được thống kê ở Bắc Mỹ. Không giống như xơ gan do một vài nguyên nhân khác, nó được đặc trưng về giải phẫu bệnh bằng tổ chức xơ nhỏ, mảnh và nốt tân tạo nhỏ. Bởi vậy, đôi khi xơ gan rượu được nhắc đến với tên xơ gan nốt nhỏ. Đã có những bằng chứng rõ ràng rằng việc lạm dụng rượu trên bệnh nhân viêm gan mạn do HCV làm tăng mạnh nguy cơ tiến triển thành xơ gan, do đó việc sàng lọc HCV, tư vấn phù hợp là rất cần thiết. Ethalnol gây ức chế tổng hợp ALT nhiều hơn sự tổng hợp AST nên nồng độ AST trong máu thường cao hơn nồng độ ALT, thể hiện bởi tỷ số nồng độ AST/ALT >2.

Gan là nơi tổng hợp các yếu tố đông máu từ nguyên liệu vitamin K ( các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X ). Bởi vậy, khi chức năng gan bị suy giảm trong xơ gan rượu, thời gian PT kéo dài ( con đường đông máu ngoại sinh phụ thuộc đầu tiên vào yếu tố mô và yếu tố II ). Con đường nội sinh gồm nhiều yếu tố đông máu khác không bị tác động nên thời gian APTT thường trong giới hạn bình thường.

Không giống như trong trường hợp viêm gan cấp do viras, ngộ độc paracetamol... tổn thương tế bào gan do rượu thường làm nồng độ men gan ( AST, ALT ) hiếm khi vượt quá vài trăm đơn vị. Khi giá trị AST trong máu trên 500 - 600 U/L, cần đặt ra những chẩn đoán phân biệt khác.

VIII - 3. Đáp án: D

Quá trình sinh bệnh học của viêm tụy cấp diễn tiến qua 3 giai đoạn. Trong giai đoạn khởi phát, tổn thương tụy dẫn đến sự hoạt hóa trong nhu mô tụy của các enzym tiêu hóa, hậu quả là sự “tự tiêu hóa” nhu mô tụy và tổn thương tế bào tuyến tụy (tế bào ngoại tiết sản xuất các enzym tiêu hóa ). tổn thương tế bào tuyến tụy được quy trách nhiệm đầu tiên cho sự hoạt hóa các zymogen ( các tiền enzym ), đặc biệt là trypsinogen, bởi enzym hydrolase của lysosom. Khi trypsinogen được chuyển thành trypsin, nó làm hoạt hóa hàng loạt các enzym tiêu hóa khác ngay trong nhu mô tụy ( bình thường các enzym này chỉ được hoạt hóa ở trong lòng một do enzym enterokinase chế tiết bởi các tế bào niêm mạc một) , hậu quả là sự phá hủy nhu mô tụy do chính các enzym này. Phản ứng viêm do tổn thương nhu mô tụy do các enzym tiêu hóa mà chính nó sản xuất ra tiến triển sang giai đoạn 2 của viêm tụy cấp, với hiện tượng kích hoạt và tập trung bạch cầu đa nhân trung tính tại tụy do việc sản xuất các chemokin ( yếu tố hóa ứng động bạch cầu ). Bằng chứng thực nghiệm cho rằng phản ứng viêm do bạch cầu đa nhân trung tính cũng có thể gây hoạt hóa trypsinogen. Giai đoạn 3 của viêm tụy cấp là giai đoạn mà biểu hiện lâm sàng mang tính hệ thống do các cytokin của quá trình viêm và các enzym tiêu hóa của tụy được giải phóng vào máu theo hệ tuần hoàn đến tất cả các cơ quan bộ phận khác trong cơ thể. Quá trình này có thể dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thế ( SIRS ) với hội chứng suy hô hấp cấp, tràn dịch đa màng, suy đa tạng.

VIII-4. Đáp án: D

Một số yếu tố nguy cơ đã được xác định là có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong trong viêm tụy cấp, trong đó quan trọng nhất là hoại tử nhu mô tụy và dấu hiệu của suy đa tạng. Những yếu tố khác như tình trạng shock, PaO2 < 60 mmHg, suy thận ( creatinine > 2,0 mg/dL ), cô đặc máu với HCT > 44%, xuất huyết tiêu hóa. Ngoài ra, tình trạng béo phì ( BMI >30 kg/m2 ) và tuổi >70 góp phần làm xấu đi tiên lượng của bệnh nhân. Chỉ số nồng độ trong máu amylase hay lipase không có ý nghĩa dự báo trong viêm tụy cấp, amylase có thể tăng giả tạo khi pH máu < 7,32. Bảng điểm Ranson xét đến nhiều chỉ số hóa sinh lúc nhập viện và tại thời điểm 48h sau, dùng để tiên lượng viêm tụy cấp. Bệnh nhân trong tình huống này không có tiêu chuẩn nào trong Ranson lúc nhập viện (tuổi >55, WBC > 16000/μL, Glucose > 200 mg/dL, AST > 250 U/L, LDH > 350 U/L). Sau 48h, các chỉ số trên sẽ được xét nghiệm lại cùng với các chỉ số HCT, Ure, Canxi máu, BE, PaO2, lượng dịch còn thiếu. Bảng điểm Ranson cụ thể được tính như sau:

Vào thời điểm nhập viện:

1.Tuổi > 55

2.BC> 16000

3.Đường huyết > 200mg/dl (không có tiền căn tiểu đường)

4.LDH > 350 IU/L

5.AST > 250U/L

Trong 48giờ đầu sau nhập viện: ó.Calci máu < 8mg/dl

7.Hct giảm hơn 10% so với lúc nhập viện

8.BUN tăng hơn 5 mg/dl so với lúc nhập viện

9.PaO2 < 60 mmHg

10.BE > 4 mEq/L

11. Lượng dịch cần bù > 6L Mỗi yếu tố dương tính là 1 điểm Điểm = tổng điểm lúc khám với điểm ghi nhận trong 48 giờ đầu sau nhập viện

<=2 :tỉ lệ tử vong là 1%

3-4 : 15%

5-6 : 40%

>=7 : 100%

VIII-5. Đáp án: B

Trong viêm ruột thừa cấp, phản ứng thành bụng luôn có ở một vài vị trí, thường ở điểm McBumey ( điểm nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong đường thẳng nối rốn và gai chậu trước trên bên phải). Phản ứng thành bụng có thể không rõ ràng, thậm chí không có trong trường hợp ruột thừa nằm sau manh tràng hay trong tiểu khung, trong trường hợp đó, thăm khám có thể chỉ phát hiện dấu hiệu nhạy cảm đau khi ấn ở vùng hông lưng. Bệnh nhân trong tình huống này nằm trong bệnh cảnh như thế. Đau bụng khởi đầu ở vùng quanh rốn thường gặp trong viêm ruột thừa. chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa cấp cần đặt ra đó là các bệnh viêm nhiễm ở tiểu khung ( phần phụ ), viêm hạch mạc treo, vỡ nang trứng, sỏi tiết niệu và viêm thận bế thận. Bệnh viêm phần phụ không nghĩ đến nhiều lắm vì bệnh sử không gợi ý và thăm khám phần phụ không phát hiện gì đặc biệt. Kết quả tống phân tích nước tiểu không gợi ý viêm thận bế thận. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh dạ dày - một mạn tính ( ví dụ như bệnh Crohn.. ) kết hợp với viêm hạch mạc treo. Vỡ túi phình động mạch chủ bụng khó xảy ra ở người trẻ không có tiền sử xơ vữa động mạch bẩm sinh và bệnh nhân này cũng không có biểu hiện của shock ( do mất máu) gì cả.

VIII-6. Đáp án: C.

Chẩn đoán viêm tụy được đặt ra khi lâm sàng có đau bụng xuyên ra sau lưng với amylase và lipase máu tăng cao. Có rất nhiều nguyên nhân của viêm tụy cấp, những nguyên nhân phổ biến như thuốc, rượu, sỏi mật. Bệnh nhân này không uống rượu, siêu âm bụng không phát hiện sỏi mật, thuốc có vẻ như là nguyên nhân ở bệnh nhân này, những thuốc phổ biến gây viêm tụy cấp như sulíồnamides, estrogen, 6-mercaptopurine, azathioprine, thuốc chống HIV, valproic acid... Bệnh nhân đã uống sulfamethoxazole ( nhóm sulíònamide). Bệnh nhân này nên ngừng sử dụng thuốc này và thay thế bằng thuốc khác để phòng viêm phổi do pneumocystic carinii. Chế độ thuốc xen kẽ giữa dapsone, pentamidine và atovaquone. Ngừng dự phòng viêm phổi Pneumocystis với mức độ suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân này là không hợp lý.

VIII-7. Đáp án C.

Nguyên nhân của hầu hết ca tiêu chảy cấp là nhiễm khuẩn. Mất nước là bệnh cảnh chung của tất cả trường hợp tiêu chảy nhiễm khuẩn, không gợi ý vi khuẩn nào gây bệnh, sốt và tiêu chảy phân máu có tính gợi ý hơn. cơ thể suy giảm miễn dịch ( điều trị chống thải mảnh ghép..) và người già là những đối tượng có nguy cơ cao dẫn đến nhiễm trùng huyết và khi đó các triệu chứng phân nào gợi ý căn nguyên vi khuẩn. Nuôi cấy phân được chỉ định cho những đối tượng này khi những triệu chứng không nhẹ. Xem sơ đồ sau:

Hình VIII-7. Quy trình xử trí với bệnh nhân tiêu chảy cấp

Xem xét điều trị theo kinh nghiệm bằng Metronidazole (*), bằng Quinolon (#)

VIII-8. Đáp án E.

Bệnh nhân này bị viêm phúc mạc thứ phát do biến chứng viêm ruột thừa cấp muộn. Viêm phúc mạc làm giảm nhu động một, hậu quả là giãn lòng một do khi và dịch thức ăn. Tình trạng ứ đọng dịch trong lòng một cùng với giảm lượng nước vào qua đường uống dẫn đến giảm nhanh chóng thể tích dịch trong lòng mạch. Ngoải ra, đáp ứng viêm toàn thế cũng làm mất lượng lớn dịch gian bào. Trên trường hợp bệnh nhân này, nó biểu hiện bởi suy thận cấp cũng như tổn thương ở tim mạch hay hệ thần kinh trung ương. Chấn thương niệu quản là một biến chứng của can thiệp ngoại khoa, nhưng suy thận trên bệnh nhân này xảy ra trước phẫu thuật. Viêm cầu thận và viêm thận kẽ cấp là những nguyên nhân có thể gây ra suy thận cấp, tuy nhiên ở bệnh nhân này không có bằng chứng hồng cầu hay bạch cầu trong nước tiểu. Còn chưa kể đến , có vẻ như trọng lượng riêng nước tiểu của bệnh nhân cũng tăng cao.

VIII-9. Đáp án B.

Tăng lưu thông thức ăn trong lòng một có thể đi kèm với nhiều trường hợp tiêu chảy như là một hậu quả thứ phát, nhưng rối loạn nhu động tiên phát không phải là nguyên nhân thường gặp của tiêu chảy. Hormon, rối loạn chuyển hóa có thể gây ra tăng nhu động một. Tiêu chảy là triệu chứng thường gặp trên lâm sàng của cường giáp. Thuốc cũng là nguyên nhân phổ biến của tiêu chảy, đóng vai trò như một tác nhân kích thích như metoclopamide và erythromycin hay như một tác dụng phụ của thuốc (làm rối loạn sự phát triển các vi khuẩn trong lòng một) trong trường hợp sử dụng kháng sinh. Nhắc đến đái tháo đường ta nghĩ ngay đến biến chứng mạch máu ngoại vi và bệnh lý của hệ thần kinh tự chủ, nó có thể gây liệt dạ dày hay rối loạn nhu động một. Hội chứng một kích thích la nguyên nhân phổ biến nhất. Nó đặc trưng bởi rối loạn vận động, cảm giác ruột non và ruột già do nhiều yếu tố kích thích khác nhau, về mặt lâm sàng, IBS thường biểu hiện những giai đoạn táo bón và tiêu chảy xen kẽ. Mặc dù những rối loạn về điện giải có thể gây ra những thay đổi về nhu động một, tăng canxi máu đặc biệt kết hợp với táo bón, không kèm tiêu chảy.

VIII-10. Đáp án D.

VIII-11. Đáp án C.

Sỏi mật rất phổ biến, đặc biệt ở các nước phương Tây. sỏi Cholesterol chiếm tỷ lệ 80% trường hợp sỏi mật ( ở Việt Nam chúng ta chủ yếu gặp sỏi do nhiễm trùng đường mật : sỏi billirabinat); sỏi sắc tố mật chiếm 20% còn lại. Cholesterol không tan trong nước. Sự tạo sỏi sảy ra khi có các yếu tố làm rối loạn cân bằng cholesterol.

Béo phì, chế độ ăn giàu cholesterol, chế độ ăn giàu năng lượng, một số thuốc tác động lên sự bài tiết cholesterol ( qua mật). Đột biến gen trong một số quần thế người có thể ảnh hưởng đến quá trình sản xuất, bài tiết cholesterol ở gan. Thai nghén đồng thời làm tăng bão hòa cholesterol trong giai đoạn 3 thai kỳ và thay đổi sự co bóp của túi mật. sỏi sắc tố mật tăng nguy cơ ở những bệnh nhân thiếu máu tan máu mạn tính, xơ gan, hội chứng Gilbert, rối loạn chu trình một gan. Mặc dù giảm cân nhanh và chế độ ăn năng lượng thấp thường kết hợp sỏi mật, không có bằng chứng cho rằng chế độ ăn giàu đạm là nguy cơ hình thành sỏi mật.

VIII-12. Đáp án E.

Abces hậu môn trực tràng thường gặp ở những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch như đái tháo đường, bệnh viêm một (IBD), hay bệnh về máu, ở người nhiễm HIV. Bệnh phổ biến ở nam hơn nữ và đặc biệt xảy ra ở bệnh nhân trẻ. Tốc độ máu lắng ( ESR - Vss, chuẩn hóa theo tuổi) cho thấy có phản ứng viêm, những nốt trên da gợi ý đến hồng ban nút (hình mình họa):

IBD thường biểu hiện với abces quanh hậu môn và tăng tốc độ máu lắng, hồng ban nút, viêm màng bồ đào... trong số những biểu hiện ngoài một. Viêm động mạch tế bào khống lồ không phổ biến ở bệnh nhân trẻ. HbAlc bình thường không gợi ý đái tháo đường typ 1.

Bệnh Sarcoidose cấp có thể biểu hiện bởi hồng ban nút ( hội chứng Lofgrens), nhưng bệnh nhân này không có hạch trung thất và sarcoidose hiếm khi biểu hiện bằng abces quanh hậu môn.Với bệnh nhân nhiễm HIV thường phát triển thành abces trực tràng hậu môn, viêm phổi so Pneumocystis thường biểu hiện đặc trưng bởi những triệu chứng hô hấp và bất thường trên Xquang ngực, không kèm theo hồng ban nút.

VIII-13. Đáp án B.

Bệnh nhân với tình trạng xơ gan tiến triển luôn có nguy cơ tử vong cao, tiền sử viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn của bệnh nhân này đã cho thấy điều đó. Bệnh đái tháo đường và ung thư da của bệnh nhân này không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật ghép gan mà đó là vấn đề lạm dụng rượu. Bệnh nhân đang mắc những bệnh hệ thống đe dọa tính mạng, bệnh nhiễm trùng chưa kiểm soát được, bệnh tim mạch đang tiến triển hay bệnh hô hấp, bệnh ác tính cũng có chống chỉ định ghép gan. Người đang sử dụng ma túy hay lạm dụng rượu là một chống chỉ định tuyệt đối.Trong trường hợp này, bệnh nhân muốn có thể được phẫu thuật ghép gan cần vượt qua quá trình cai nghiện. Một khi bệnh nhân không còn phụ thuộc ma túy hay rượu, phẫu thuật ghép gan có thể được xem xét. Thực tế đã có một tỷ lệ bệnh nhân xơ gan rượu trải qua được phẫu thuật ghép gan.

VIII-14. Đáp án E.

Viêm gan A là bệnh diễn biến cấp tính, bệnh nhiễm viras tự giới hạn, viras xâm nhập qua đường phân-miệng. Đó là bệnh của vệ sinh kém và vùng có sự tập trung đông người. Nguồn mầm bệnh được tìm thấy trong nước bị ô nhiễm, sữa, dâu tây, hành, cá.. nhiễm viras xảy ra nhiều nhất ở trẻ em và người trẻ. Hầu hết các trường hợp nhiễm HAV đều tự khỏi và để lại miễn dịch bền vững suốt đời. biểu hiện viêm gan cấp HAV xảy ra < 0,1%, không có thể mạn tính ( trái ngược với HBV và HCV). chẩn đoán dựa vào xét nghiệm IgM antiHAV dương tính trong máu, như trường hợp của bệnh nhân này. kháng thể IgG antiHAV thể hiện miễn dịch này thu được do lần nhiễm HAV trước hoặc đã tiêm vaccin. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân sẽ biểu hiện viêm gan tái phát từ vài tuần đến vài tháng sau khi đã hồi phục hoàn toàn đợt viêm gan cấp HAV này. Đợt tái phát này cũng tự giới hạn, không cần liệu pháp điều trị kháng viras cho viêm gan A. Vacxin virus bất hoạt có hiệu quả giảm tỷ lệ mắc bệnh, nó được đề nghị cho tất cả trẻ em Mỹ, cho người lớn có nguy cơ cao, cho du khách đi vào vùng dịch tễ. Gây miễn dịch chủ động bằng truyền Ig cũng có hiệu quả, nó đặc biệt hiệu quả trong ngăn biểu hiên lâm sàng của bệnh trước phơi nhiễm hoặc trong thời kỳ ủ bệnh.

VIII-15. Đáp án B.

Vị trí và mô tả tổn thương qua nội soi đại tràng, tổn thương bề mặt của niêm mạc đại tràng , không đề cập đến tổn thương ở đoạn khác của ống tiêu hóa, gợi ý nhiều đến viêm loét đại tràng(UC). Tác đọng của thuốc lá rất khác nhau trong bệnh uc và bệnh Crohn ( CD). Nguy cơ mắc uc đối với người hút thuốc lá thấp hơn một nửa những người không hút thuốC. Ngược lại, hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc CD. uc gặp ở cả nam và nữ với tỷ lệ ngang bằng, trong khi CD phổ biến ở nữ. Tỷ lệ tuổi mắc bệnh giống nhau ở uc và CD. cắt ruột thừa có tác dụng phòng ngừa uC. Nghiên cứu về mặt di truyền, không có trường hợp nào sinh đôi khác trứng cùng mắc uc và chỉ 6% trẻ sinh đôi cùng trứng cùng mắc uC. CD có tỷ lệ đồng nhất cao ở nhóm sinh đôi cùng trứng nhưng chỉ 5% đồng nhất ở nhóm sinh đôi khác trứng.

VIII-16. Đáp án D.

Bệnh nhân này bị nứt kẽ hậu nôn mạn tính. Nứt kẽ hậu môn thường được chẩn đoán dựa trên bệnh sử, với đau hậu môn nhiều tăng lên khi đại tiện, thường kèm theo chảy máu nhẹ, nhưng ít gặp hơn nhìn thấy chảy máu từ búi trĩ. Chảy máu thường được phát hiện khi máu dính trên giấy vệ sinh hoặc dính ngoài khuôn phân. Những yếu tố nguy cơ có thể như táo bón, chấn thương, bệnh Crohn, nhiễm khuẩn như lao, giang mai. Nứt kẽ hậu môn cấp biểu hiện giống như một đường rách, còn nứt kẽ mạn tính có sự phì đại nhú hậu môn ( vùng tiếp giáp da và niêm mạc trực tràng). Thường thì các sợi vòng của cơ thắt trong hậu môn sẽ thấy được ở đáy đường nứt. Nứt kẽ hậu môn cấp được điều trị với tăng chế độ ăn nhiều xơ, thuốc tê tại chỗ hay corticoid và ghế tắm ngồi. Điều trị nứt kẽ hậu môn mạn tính nhằm vào việc giảm trương lực cơ thắt trong hậu môn. Nitroglycerin tại chỗ hoặc tiêm độc tố botulinum( trực khuẩn ngộ độc thịt) có thể được sử dụng. Trong một vài trường hợp, phẫu thuật trở nên cần thiết với thủ thuật mở thành bên cơ thắt trong và nong giãn.

VIII-17. Đáp án C.

Tiêu chảy được định nghĩa như đi ngoài nhiều lần với phân nhiều nước hoặc phân không thành khuôn. Bệnh nhân này có triệu chứng giả tiêu chảy với số lần đi đại tiện nhiều, nhưng không phải tiêu chảy thực sự do phân không lỏng. chẩn đoán phân biệt với giả tiêu chảy bao gồm viêm trực tràng và hội chứng ruột kích thích.

Hội chứng thần kinh cơ gắn liền với triệu chứng đùn phân không tự chủ, suy giáp thường dẫn đến táo bón. Viêm loét đại tràng biểu hiện bởi rất nhiều triệu chứng, nên không thể loại trừ nhưng tiêu chảy phân máu, sốt, đau là triệu chứng đặc trưng. Viêm dạ dày ruột do viras biểu hiện cấp tính, tự khỏi và gây ra tiêu chảy, thường kèm buồn nôn.

VIII-18. Đáp án E.

Tế bào thành niêm mạc dạ dày sản xuất HC1 qua quá trình oxy hóa, phosphoryl hóa liên quan đến bom H+-K+-ATPase. Với mỗi phân tử HC1 được sản xuất, một ion HCO3 được giải phóng vào tuần hoàn tĩnh mạch của dạ dày, tạo nên “dòng chảy bicarbonat”. Điều hòa bài tiết acid dạ dày đầu tiên dưới sự kiểm soát của hệ phó giao cảm. Các sợi sau hạch dây X kích thích các receptor muscarinic trên tế bào thành kích thích tiết HC1. Thêm vào đó, kích thích cholinergic làm tăng giải phóng gastrin của tế bào hang vị cũng như làm tăng nhạy cảm với gastrin của tế bào thành. Gastrin là chất có tác dụng mạnh nhất kích thích tăng tiết acid dịch vị. Histamine cũng là một chất kích thích mạnh bài tiết acíd dịch vị. Nó được dự trữ trong tế bào niêm mạc đáy vị. Gastrin và acetylcholine làm tăng giải phòng histamin. Cuối cùng, caffeine cũng làm tăng giải phóng gastrin, do đó làm tăng bài tiết HC1/

Protein quan trọng nhất sản xuất ở dạ dày trong việc ức chế bài tiết acid là somatostatin. Nó được sản xuất ở tế bào D hang vị và sự giải phóng somatostatin tăng lên khi pH dịch vị thấp dưới 3,0. Yếu tố ức chế bài tiết acid dịch vị khác là các peptide ức chế dạ dày, VIP( Vasoactive Intestinal Peptide). Ngoài ra, tăng đường huyết và dịch ưu trương ở tá tràng cũng ức chế bài tiết acid dịch vị qua cơ chế chưa rõ ràng.

VIII-19. Đáp án A.

Viêm đại tràng collagen là một trong 2 týp không điển hình (vi thế) của viêm đại tràng, phải đặt ra chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm đường ruột(IBD). Typ viêm đại tràng không điển hình khác là viêm đại tràng lympho. Những bệnh này biểu hiện đặc trưng với đi ngoài phân lonngr ở người 50-60 tuổi.Viêm đại tràng collagen gặp phổ biến hơn ở phụ nữ, còn viêm đại tràng lympho có tỷ lệ mắc ở 2 giới ngang bằng. Cả 2 đều có hình ảnh trên nội soi bình thường và cần phải sinh thiết để chẩn đoán. Viêm đại tràng collagen có sự lắng đọng collagen dưới biểu mô và phản ứng viêm với sự thâm nhiễm bạch cầu lympho trong niêm mạC. Trong viêm đại tràng lympho, không có lắng đọng collagen và có lượng lớn lymphocyte trong niem mạc, nhiều hơn so với viêm đại tràng collagen. Điều trị viêm đại tràng collagen bằng sulfasalazine hay mesalamine hay corticoid, dựa trên mức độ nặng. Viêm đại tràng lympho thường được điều trị với 5-ASA hoặc prednisone.

VIII-20 và VIII-21. Đáp án D và C.

Dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán viêm gan cấp thường không khó nhận ra, bao gồm mệt mỏi toàn thân, khó chịu ở bụng ( chướng bụng, ậm ạch..), buồn nôn, nôn, chán ăn, sụt cân, đau đầu, sốt và vàng da. Sau khi nhiễm viras viêm gan B(HBV), HBsAg bắt đầu lưu hành trong máu và là dấu ấn đầu tiên biểu hiện. HbsAg xuất hiện trước khi tăng men gan và các triệu chứng lâm sàng một vài tuần. Khi các triệu chứng lâm sàng (vàng da...) được biểu hiện, một vài tháng sau nồng độ HbsAg giảm xuống dưới ngưỡng phát hiện, HbsAg(-). Giai đoạn nhân lên của viras của nhiễm HBV là khoảng thời gian có khả năng lây nhiễm và tổn thương tế bào gan cao nhất. HbeAg là dấu ấn đặc hiệu cho giai đoạn này. HBV DNA là dấu ấn để đánh giá số lượng trong pha nhân lên của virus. Anti-HBc là dấu ấn viras đặc trưng tiếp theo, xuất hiện trước anti-HBs một vài tuần đến vài tháng. Vì sự xuất hiện của anti-HBs rất thay đổi, một số bệnh nhân sẽ biểu hiện một giai đoạn mà dấu ấn huyết thanh duy nhất của viêm gan B trong máu là anti-HBC. Nói cách khác, đó là < giai đoạn cửa số », giữa sự biến mất của HbsAg và sự xuất hiện của anti-HBs. Khi kỹ thuật xét nghiệm càng phát triển với độ nhạy ngày càng cao, giai đoạn cửa số này càng rút ngắn. Hình ảnh dưới đây chỉ rõ thứ tự xuất hiện và diễn biến của các dấu ấn huyết thanh và triệu chứng lâm sàng trong viêm gan B cấp.

 

BỆNH DA LIỄU - HARRISON TIẾNG VIỆT

Chương 2: DINH DƯỠNG ( đang cập nhật )

Chương 3: UNG THƯ VÀ HUYẾT HỌC

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6

Chương 4: BỆNH TRUYỀN NHIỄM.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6 - PHẦN 7 - PHẦN 8 - PHẦN 9

Chương 5: TIM MẠCH.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6 - PHẦN 7

Chương 7: TIẾT NIỆU.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3

Chương 8; TIÊU HÓA.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4

Chương 9: CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ MIỄN DỊCH

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3

Chương 10 : NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5

Chương 11: THẦN KINH.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4

Chương 12: DA LIỄU.

PHẦN 1

Đây là cuốn sách nguyên tắc nội khoa Harrison tiếng việt dày gần 1000 trang với hàng nghìn câu hỏi đáp và tình huống lâm sàng . Sách được các bạn sinh viên diendanykhoa dịch thuật, hy vọng cuốn sách sẽ giúp các bạn sinh viên học hỏi được các kiến thức bổ ích tự tin sử lý tình huống sau này

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com