TIÊU HÓA: GAN MẬT TỤY - HARRISON TIẾNG VIỆT

VIII-22. Bệnh nhân nam 57 tuổi với tiền sử loét dạ dày đã điều trị diệt Helicobacter pylori. Tuy nhiên, 3 tháng sau, các triệu chứng xuất hiện trở lại mặc dù đang điều trị giảm bài tiết acid dạ dày. Bệnh nhân không sử dụng NSAIDs. Phân tích phân cho thấy kháng nguyên H.pylori âm tính. Nội soi dạ dày thực quản cho thấy các nếp niêm mạc dạ dày nhô cao, cùng với ổ loét mạn tính ở hành tá tràng ( đã phát hiện lần trước), và có ổ loét mới cách 4cm từ ổ loét cũ. Xét nghiệm Gastrin nhanh tăng cao, lượng bài tiết acid nền 15 meq/h. Xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán đối với bệnh nhân này là:

A. Không cần chỉ định thêm xét nghiệm gì khác

B. Lấy máu sau ăn định lượng gastrin

C. Lấy máu sau khi sử dụng secretin định lượng gastrin

D. Siêu âm nội soi tụy

E. Phân tích gen tìm đột biến gen MEN 1

VIII-23. Bệnh nhân nữ 29 tuổi đến gặp bạn vì cảm giác khó chịu ở bụng. Bệnh nhân cảm thấy bụng khó chịu thường xuyên, đau thay đổi về vị trí và mức độ. Bệnh nhân than phiền về táo bón lẫn tiêu chảy, nhưng tiêu chảy trội hơn. So sánh với 6 tháng về trước, hiện tại bệnh nhân bụng chướng và đầy hơi hơn. Bệnh nhân cho biết các triệu chứng rõ hơn sau ăn và khi bị stress; đau giảm đi sau khi đại tiện. Bạn nghi ngờ bệnh nhân có hội chứng một kích thích. Kết quả xét nghiệm đã có: WBC 8000/μL, HCT 32%, tiểu cầu 210000/μL, tốc độ máu lắng 44mm/h Xét nghiệm phân cho thấy có lactofeưin, không có hồng cầu. Can thiệp nào phù hợp nhất tại thời điểm này:

A. Thuốc chống trầm cảm

B. Ciprofloxacin

C. Nội soi đại tràng

D. Làm bệnh nhân yên tâm và tư vấn

E. Thuốc cô đặc phân

VIII-24. Sau khi hỏi bệnh và thăm khám kỹ càng, bạn đưa ra chẩn đoán bệnh nhân này là hội chứng một kích thích (IBS). Bạn cần nghĩ đến tìm thêm các bệnh lý kèm theo nào sau đây:

A. Dị dạng giải phẫu não

B. Bệnh tự miễn

C. Bệnh lây truyền qua đường tình dục

D. Tăng nhạy cảm với kích thích ngoại vi

E. Bệnh tâm thần.

VIII-25. Phát biểu nào sau đây về xơ gan tim đúng:

A. Tình trạng sung huyết (ứ đọng máu) lâu dài do suy tim phải dẫn đến sung huyết và hoại tử khoảng cửa, với hậu quả tiếp theo là xơ hóa.

B. Men gan(ALT, AST) trong máu tăng rất cao như trong viêm gan viras cấp hay ngộ độc acetaminophen.

C. Hội chứng Budd-Chiari không thể phân biệt trên lâm sàng với xơ gan tim.

D. Bệnh tắc tĩnh mạch là một nguyên nhân phổ biến của tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sau phẫu thuật ghép gan.

E. Điện tâm đồ là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán viêm màng ngoài tim có thắt như một nguyên nhân gây xơ gan.

VIII-26. Bệnh nhân với tiền sử loét dạ dày đến khoa cấp cứu do đau bụng đột ngột. Bạn nghĩ bệnh nhân này đã bị viêm phúc mạc nhưng bệnh nhân từ chối cho bạn thăm khám bụng do quá đau sau lần thăm khám trước đó ( không phải ở khoa bạn). Nghiệm pháp nào sau đây cho dấu hiệu đặc hiệu cho viêm phúc mạc mà không cần sờ bụng bệnh nhân?

A. Tiếng nhu động một mất khi nghe bụng.

B. Ho mạnh làm tăng đau bụng.

C. Tiếng nhu động một tăng khi nghe bụng.

D. Đau tăng khi ấn nhẹ ở điểm sườn cột sống (giao giữa bờ dưới xương sườn 12 và cột sống thắt lưng)

E. Thăm trực tràng phát hiện phân có máu,

VIII-27. Trong viêm gan B mạn tính, sự hiện diện của HbeAg (

Hepatitis B e antigen) báo hiệu cho điều gì sau đây:

A. Sự phát triển xơ hóa dẫn đến xơ gan.

B. Quần thể viras trội nhất kém độc tính và ít khả năng lây nhiễm,

C. Nhiều khả năng sẽ có đợt viêm gan cấp trong 1-2 tuần tới.

D. Viras đang nhân lên.

E. Bệnh hồi phục.

VIII-28. Bệnh nhân nam 42 tuổi đến khám bệnh vì cơn đau ngực sau xương ức, đau xuất hiện đầu tiên khi nghỉ ngơi và lan ra cả 2 cánh tay, 2 thành bên lồng ngực, đau tăng lên khi ăn hay khi bị stress. Cơn đau cuối cùng kéo dài khoảng 10 phút trước khi khỏi đau hoàn toàn. Bệnh nhân đã được làm các xét nghiệm kiểm tra về tim mạch nhưng không có dấu hiệu nào của thiếu máu cơ tim (trên ECG...). Bạn nghĩ đến co thắt thực quản lan tỏa và chỉ định chụp thực quản uống bari.Bạn mong chờ kết quả xét nghiệm trên sẽ là gì:

A. Giãn phần gần thực quản với hình ảnh mỏ chim ở đầu xa gần chỗ nối dạ dày thực quản.

B. Co bóp không đồng bộ của phần xa thực quản tạo nên hình ảnh xoắn vặn như cái mở sâmbanh của thực quản.

C. Giãn thực quản với mất nhu động ở đoạn giữa và xa thực quản.

D. Trào ngược Bari vào lại phần xa thực quản.

E. Hẹp đầu xa thực quản với hình ảnh lõi táo.

VIII-29. Một phụ nữ 26 tuổi đến phòng khám của bạn, phụ nữ này đang dự định mang thai và cần lời khuyên của bạn vê các loại vacxin mà cô ta nên tiêm, đặc biệt là vacxin viêm gan B. Cô ta làm nhân viên lễ tân, không uống rượu, không sử dụng thuốc gây nghiện, và quan hệ một vợ một chồng. Phát biểu nào sau đây đúng về vacxin viêm gan B?

A. Vacxin viêm gan B gồm 2 liều tiêm bắp cách nhau 1 tháng.

B. Chỉ có những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ rõ rệt mới cần tiêm vacxin.

C. Mang thai không phải là chống chỉ định tiêm vacxin viêm gan B.

D. Phụ nữ này cần kiểm tra các dấu ấn huyết thanh của HBV trước khi tiêm vacxin.

E. Tiêm vacxin viêm gan B không nên chỉ định cho trẻ dưới 2 tuổi.

VIII-30. Một phụ nữ 41 tuổi đến khám tại phòng khám của bạn vì vàng da. Bệnh nhân kể có ngứa, vàng da, nước tiểu vàng sẫm, không có sốt, không đau bụng hay gầy sút cân. Thăm khám không phát hiện gì đặc biệt ngoại trừ triệu chứng vàng da. Bilirubin toàn phần 6,0 mg/dL; Bilirabin trực tiếp là 5,1 mg/dL; AST 84 U/L, ALT 92 U/L; ALP 622 U/L. Chụp cắt lớp bụng không phát hiện gì. Siêu âm ổ bụng thấy hình ảnh túi mật bình thường nhưng không nhìn thấy ống mật chủ. Bước xử trí tiếp theo là gì?

A. Kháng sinh và theo dõi.

B. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

C. Xét nghiệm dấu ấn huyết thanh viêm gan.

D. HIDA scan

E. Xét nghiệm huyết thanh kháng thể kháng ty thế.

VIII-31. Một phụ nữ 46 tuổi với tiền sử loãng xương đến viện vì nôn ra máu. Cô ta kể đã nôn ra máu tươi cách 2h, nôn kèm theo chất màu đen nhưn café. Tuy nhiên bạn không chứng kiến lần nôn nào của bệnh nhân tại khoa cấp cứu. Cô ta uống Calcium, vitamin D và alendronate. Huyết áp: 108/60, mạch 93 lần/phút, nhiệt độ 37,6°C. HCT: 30%( bình thường 37%). Bạn chỉ đinh khẩn trương làm nội soi dạ dày thực quản và bôi phụ dịch cho bệnh nhân. Vai trò của thuốc ức chế bom H+ (PPI) tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân này?

A. Chống chỉ định PPI (IV) ở bệnh nhân này do tiền sử bệnh loãng xương.

B. PPI(IV) cần sử dụng đầu tiên vì nó sẽ giảm nguy cơ chảy máu.

C. PPI (IV) cần sử dụng đầu tiên chỉ khi loét nguy cơ chảy máu cao trên hình ảnh nội soi.

D. PPI (IV) sẽ giảm nguy cơ chảy máu, thời gian nằm viện, nguy cơ can thiệp ngoại khoa và tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân này.

E. Không có chỉ định ngay lập tức PPI tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân này.

VIII-32. Trong khi chờ để nội soi, bạn kiểm tra lại Hct của bệnh nhân sau 2h cho kết quả Hct 30%. Dấu hiệu sinh tồn không thay đổi. Bạn thực hiện rửa dạ dày cho dịch rửa trong. Test kiểm tra hồng cầu trong dịch rửa cho kết quả âm tính. Can thiệp hợp lý nhất thời điểm này là gì?

A. Chụp cắt lớp ổ bụng.

B. Tiếp tục kể hoạch xử trí như trước,

C. Thực hiện lần rửa dạ dày khác.

D. Kiểm tra lại Hct sau 2h.

E. đề nghị khám chuyên khoa tâm lý để loại trừ chảy máu giả tạo.

VIII-33. Một người đàn ông 34 tuổi tình cờ phát hiện mình bị vàng mắt khi khám sức khỏe định kỳ cách 2 ngày. Bệnh nhân kể rằng khoảng chừng năm 20 tuổi, bệnh nhân có một lần vàng mắt như thế này kéo dài 2-4 ngày. Bệnh nhân không buồn nôn, không đau bụng, nước tiểu không sẫm, phân không bạc màu, không ngứa hay sụt cân.

Vì lý do tài chính, các triệu chứng không ảnh hưởng lắm và vàng mắt cũng tự khỏi nên bệnh nhân lúc đó không đi khám. Anh ta có uống multivitamin và một số thuốc thảo dượC. Thăm khám bệnh nhân: thế trạng béo phì; vàng củng mạc, vàng da, không có dấu hiệu của bệnh gan mạn tính( sao mạch, bàn tay son..); bụng mềm và không nhạy cảm đau, gan lách không to. Xét nghiệm cho các kết quả bình thường ngoại trừ bilirubin toàn phần 3mg/dL, Bil trực tiếp 0,2mg/dL, men gan và ALP bình thường. Hct, LDH, Haptoglobin bình thường. chẩn đoán nào hợp lý nhất ở bệnh nhân này?

A. Hội chứng Crigler-Najar typ 1

B. Tắc mật

C. Hội chứng Dubin-Johnson

D. Hội chứng Gilbert

E. Tan máu do thuốc

VIII-34. Xử trí tiếp theo nào phù hợp nhất cho bệnh nhân này?

A. Xét nghiệm bộ gen

B. Tiêu bản máu ngoại vi

C. Prednisone

D. Làm yên lòng bệnh nhân

E. Siêu âm ổ bụng chú ý gan mật

VIII-35. Bệnh nhân nam 45 tuổi lo lắng vì mấy năm nay thỉnh thoảng ợ thức ăn mà bệnh nhân ăn mấy ngày trước. Vợ anh ta phàn nàn rằng hơi thở chồng rất khó chịu. Đôi khi bệnh nhân cũng cảm thấy khó nuốt, nuốt nghẹn với thức ăn đặC. Bạn chẩn đoán bệnh nhân này bị gì?

A. Hẹp môn vị

B. Xơ cứng bì

C. Achalasia

D. Túi thừa Zenker

E. Liệt dạ dày do đái đường

VIII-36. Tất cả các ung thư sau thường di căn gan ngoại trừ:

A. Vú

B. Đại tràng

C. Phổi

D. Ung thư hắc tố

E. Tiền liệt tuyến

VIII-37. Bệnh nhân nam 38 tuổi đến khám vì sụt cân 4-6 tháng nay và đau khớp. Bệnh nhân kể rằng bệnh nhân ăn vẫn ngon miệng nhưng anh ta bị tiêu chảy ngày 6-8 lần, phân mùi rất khó chịu. Bệnh nhân có đau khớp theo kiểu di chuyển ở gối, vai. Xét nghiệm phân cho kết quả mỡ trong phân. Xét nghiệm nào để chẩn đoán sẽ dương tính ở bệnh nhân này theo bạn?

A. kháng thể IgA kháng màng gian cơ ( endomysium)

B.kháng thể IgA kháng Gliadin

C.PCR Tropheryma whippelii

D.Sinh thiết một: giảm chiều cao nhung mao, quá sản tuyến

E.Xét nghiệm phân: độc tố Clostridium difficile

VIII-38. Bệnh viêm đường ruột(IBD) có thể do các nguyên nhân ngoại sinh.Hệ vi khuẩn đường ruột có thể gây ra đáp ứng viêm và cũng có thể ức chế phản ứng viêm. Các yếu tố vi sinh ( probiotic) có thể sử dụng để điều trị IBD. Vi sinh vật nào được sử dụng?

A. Campylobacter spp

B. Clostridium diữicile

C. Escherichia spp

D. Lactobacillus spp

E. Shigella spp

VIII-39. Bệnh nhân nam 61 tuổi đến khám vì chướng bụng. Qua thăm khám, bạn phát hiện bệnh nhân này có dịch ổ bụng và thực hiện chọc dò ổ bụng lấy dịch làm xét nghiệm. Kết quả cho thấy WBC: 300/µL với 35% bạch cầu nhân đa hình thái. Albumin, protein, triglyceride dịch cổ chướng lần lượt là 1,2 g/L; 2,0 g/L; 320 mg/dL. Chẩn đoán nào sau đây phù hợp nhất?

A. Suy tim sung huyết

B. Lao phúc mạc

C. Ung thư biểu mô phúc mạc

D. Cổ chướng dưỡng chấp

E. Viêm phúc mạc vi khuẩn

VIII-40. Bệnh nhân nữ 78 tuổi đến khám vì đau hậu môn và đi ngoài phân lỏng 2 ngày nay. Điều dưỡng gia đình bệnh nhân kể rằng từ 2 tuần nay, bệnh nhân có biểu hiện táo bón. Bạn gửi mẫu bệnh phẩm phân làm xét nghiệm tìm kháng nguyên Clostridium difficile và được trả lời kết quả âm tính. Bước tiếp theo cần làm để hoàn chỉnh chẩn đoán là gì?

A. Soi đại tràng

B. Thăm trực tràng bằng tay

C. Làm lại test Clostridium difficile

D. Xét nghiệm phân tìm kháng nguyên Rotaviras

E. Nuôi cấy phân.

Trả Lời

Sách 1000 câu hỏi đáp nội khoa - Sách 1000 giải đáp y học
Sách 1000 tình huống lâm sàng - Sách Nguyên tắc nội khoa tiếng việt Harrison - Sach 1000 cau hoi dap va tinh huong noi khoa Harrison tieng viet

VIII-22. Đáp án C.

Định lượng nhanh nồng độ Gastrin cho kết quả tăng cao có thể gặp trong nhiều hoàn cảnh khác nhau bao gồm viêm dạ dày teo kèm theo hoặc không thiếu máu nặng, quá sản tế bào G, liệu pháp ức chế bài tiết acid dịch vị( nồng độ gastrin tăng do cơ chế feedback âm tính). chẩn đoán bệnh nhân với ổ loét mạn tính không tiến triển sau một điều trị tối ưu gợi ý đến hội chứng Zollinger-Ellison (ZES). Kết quả xét nghiệm đã có chưa đủ để chẩn đoán ZES vì nồng độ gastrin có thể tăng trong nhiều hoàn cảnh khác nhau. Tăng bài tiết acid nền cũng gặp trong ZES, nhưng trên 12 % bệnh nhân với loét dạ dày tá tràng mạn tính có thể có bài tiết acid nền (BAS) trên 15meq/h. Do vậy, cần có những kiểm tra khác. Nồng độ gastrin có thể tăng do thịt (>200%), nhưng test này không thể phân biệt sự tăng chức năng tế bào G và ZES. Test hữu hiệu nhất trong trường hợp này là test kích thích bằng secretin.

Sự tăng nồng độ gastrin >200 pg trong 15 phút sau tiêm tĩnh mạch secretin liều bolus 2 μg/kg có độ đặc hiệu và độ nhạy trên 90% với ZES. Siêu âm nội soi có hiệu quả phát hiện khối u bài tiết gastrin khi test secretin dương tính. Xét nghiệm di truyền tìm đột biến gen mã hóa protein menin có thể phát hiện những bệnh nhân có khối u ở dạ dày, đó là một biểu hiện hội chứng Wermer. u dạ dày là u phổ biến hàng thứ 2 trong hội chứng này sau u tuyến cận giáp.

VIII-23. Đáp án C.

Mặc dù bệnh nhân này có các triệu chứng của IBS, chẩn đoán phân biệt cần đặt ra vẫn còn rất nhiều. Với những bệnh nhân có các triệu chứng đặc trưng của IBS và không có các dấu hiệu nguy hiếm, chúng ta cần thêm một số xét nghiệm. Trong trường hợp bệnh nhân này, dấu hiệu nguy hiếm đó là tình trạng thiếu máu, tăng tốc độ máu lắng và bằng chứng của bạch cầu trong phân. Các dấu hiệu này cho phép tiến hành những thăm khám để loại trừ những bệnh lý tiêu hóa khác như bệnh túi thừa ( diverticular disease) hay bệnh viêm đường một. Hiện tại, thuốc cô đặc phân và chống trầm cảm là phù hợp và đủ nếu quả thực bệnh nhân này mắc IBS.

VIII-24. Đáp án E.

Hơn 80% bệnh nhân với hội chứng một kích thích (IBS) kèm theo các biểu hiện rối loạn tâm thần; tuy vậy, không có chẩn đoán đơn thuần nào về tâm thần nối trội. Cơ chế IBS vẫn chưa được hiếu cặn kẽ nhưng có thể liên quan đến thay đổi ngưỡng đau. Mặc du những bệnh nhân này có quá cảm với kích thích đại tràng nhưng nó không đưa đến hệ thần kình ngoại vi. Giải phẫu não không khác biệt giữa những bệnh nhân bị IBS hay những người không mắc IBS. Sự kết hợp giữa tiền sử quan hệ tình dục quá độ và IBS đã được nhắc đến nhưng không phải với các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Bệnh nhân IBS không tăng nguy cơ mắc các bệnh hệ thống.

VIII-25. Đáp án B.

Suy tim phải cấp có thể dẫn đến tổn thương gan mạn tính và xơ gan tim. Tăng áp lực tĩnh mạch dẫn đến sung huyết các xoang tĩnh mạch gan và các tĩnh mạch trung tâm, các tế bào trung tâm tiểu thùy gan. Xơ hóa trung tâm tiểu thùy phát triển, và xơ hóa lan rộng từ tĩnh mạch trung tâm ra xung quanh, không phải từ khoảng cửa. Mặc dù men gan có thể tăng nhẹ, tình trạng sung huyết nặng đặc biệt kèm theo hạ huyết áp, có thể dẫn đến tăng vọt men gan(ALT, AST) 50 đến 100 lần bình thường. Hội chứng Budd-Chiari, hay tắc tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới, có thể lẫn lộn với bệnh gan do tim. Tuy nhiên, các triệu chứng của suy tim sung huyết không xuất hiện ở bệnh nhân Budd-Chiari, ở những bệnh nhân này có thể dễ dàng phân biệt trên lâm sàng với những bệnh nhân bệnh gan tim. Bệnh tắc tĩnh mạch có thể do xạ trị gan và liều cao hóa chất khi chuẩn bị cho ghép gan. Đây không phải là biến chứng đặc trưng của ghép gan. Mặc dù điện tâm đồ là công cụ hữu hiệu để đánh giá chức năng tâm thất phải và trái nhưng không có ý nghĩa nhiều với bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt. Nhiều trường hợp với nghi ngờ viêm màng ngoài tim co thắt ( giai đoạn sớm của viêm màng ngoài tim, chiếu xạ trung thất..) nên được đặt catheter tim (đo áp lực từng buồng tim) để xác định dấu hiệu “square root sign”, hạn chế áp lực đố đầy thất phải thì tâm trương, những dấu hiệu này gợi ý bệnh cơ tim hạn chế.

Chụp cộng hưởng từ tim cũng có thể trợ giúp trong chỉ định những bệnh nhân phải phẫu thuật tim.

VIII-26. Đáp án B.

Đau bụng trong viêm phúc mạc có tính chất liên tục, dữ dội, đau nhất ở vùng phúc mạc tổn thương. Các receptor cảm giác trên lá thành phúc mạc thu nhận và dẫn truyền về thần kinh trung ương cho phép khu trú cảm giác đau. Ngoài ra, đau bụng do viêm phúc mạc tăng lên rõ rệt khi thay đổi áp lực trong khoang phúc mạc. Yêu cầu bệnh nhân ho, động tác này sẽ làm tăng áp lực trong ổ bụng và dẫn đến phản ứng đau tăng trong khi không cần sờ bụng bệnh nhân. Một đặc điểm khác của viêm phúc mạc là hiện tượng co cứng tăng trương lực phản xạ của cơ thành bụng. Điếm đau góc sườn cột sống là một dấu hiệu gợi ý viêm thận bế thận, và xét nghiệm heme trong phân cũng không đặc hiệu cho viêm phúc mạc. Sự hiện diện và mức độ tiếng nhu động một không phải là yếu tố chắc chắn trong thăm khám phân biệt đau bụng cấp với nhưng đau bụng lành tính khác.

VIII-27. Đáp án D.

Trong các giai đoạn của viêm gan B cấp, HbeAg dương tính có thể gặp phổ biến hoặc thoáng qua. Sự hiện diện HbeAg trong huyết thanh kéo dài trên 3 tháng có ý nghĩa dự báo tăng khả năng phát triển thành viêm gan B mạn tính.

Trong viêm gan B mạn tính, hiện diện HbeAg trong huyết thanh cho biết virus đang nhân lên và tăng khả năng lây nhiễm. Nó cũng báo hiệu tổn thương tế bào gan do viêm nhưng không báo hiệu xơ hóa. Sự hình thành kháng thể kháng HBeAg(anti-Hbe) là chỉ điểm cho pha không nhân lên của nhiễm HBV. Trong suốt pha này, viras không vào hệ tuần hoàn và khả năng lây nhiễm thấp. Hiện nay, xét nghiệm định lượng HBV DNA ứng dụng kỹ thuật PCR cho phép phân tầng nguy cơ lây nhiễm và tổn thương tế bào gan, trong đó kết quả lớn hơn ngưỡng 103 virions/μL .

VIII-28. Đáp án B.

Co thắt thực quản lan tỏa là một rối loạn nhu động thực quản biểu hiện bởi những co bóp không nhu động vô tổ chức. Những co bóp này do mất chức năng của hệ thống thần kinh ức chế, với triệu chứng đau tương ứng với co bóp về thời gian và cường độ. Trên lâm sàng, bệnh nhân biểu hiện bằng đau ngực sau xương ức lan 2 cánh tay, lồng ngực, quai hàm dễ nhầm lẫn với bệnh tim mạch. Triệu chứng này có thể kéo dài trong vài giây hay vài phút, tăng lên khi nuốt hoặc bị stress. Khó nuốt kèm theo hoặc không kèm theo đau thường là triệu chứng phối hợp. Những bệnh lý tim mạch cần được loại trừ trước khi nghĩ đến các nguyên nhân đau ngực khác không do tim mạch. Phương tiện để chẩn đoán ở tình huống này đã được chọn là chụp Xquang thực quản uống barium, cho hình ảnh giảm nhu động bình thường đoạn thực quản dưới mức quai động mạch chủ. Thay vào đó, có nhiều co bóp không đồng bộ tạo nên nhiều gợn sóng trên thành thực quản với hình ảnh giả túi thừa. Tất cả tạo nên hình ảnh đặc trưng: thực quản xoắn vặn như cái mở sâm banh (hình 1).

Điều trị thích hợp nhất đầu tiên là ngăn chặn những co bóp này với thuốc giãn cơ trơn, như nitrate, chẹn kênh calci.

thực quản

Những đáp án khác gợi ý những bệnh lý khác của thực quản. Hình ảnh mỏ chim của đầu xa thực quản (hình 2) đặc trưng cho achalasie. Xơ cứng bì gây teo cơ trơn đoạn 2/3 dưới thực quản, tạo nên hình ảnh giãn, mất nhu động phần xa thực quản. Trào ngược dạ dày thực quản là bệnh phổ biến, gặp ở 15% dẫn số, ít nhất 1 lần/1 tuần, biểu hiện bởi mất trương lực cơ thắt thực quản dưới với trào ngược barium ở đầu xa thực quản(hình 3). Thực quản hẹp với hình ảnh lõi táo (hình 4) điển hình cho ung thư thực quản.

VIII-29. Đáp án C.

Vacxin viêm gan B hiện nay là vacxin tái tố hợp bản chất là kháng nguyên bề mặt viras viêm gan B. Chiến lược tiêm vacxin chỉ trên những đối tượng nguy cơ cao ở Mỹ cho thấy không có hiệu quả, tiêm vacxin phổ thông được khuyến cáo. Mang thai không phải là một chống chỉ định của tiêm vacxin viêm gan B. Tiêm vacxin lý tưởng nhất là tiêm vào giai đoạn trẻ nhỏ. Xét nghiệm sàng lọc viêm gan B thường quy không có hiệu quả về kinh tế và không được khuyến cáo. Tiêm vacxin viêm gan B chia làm 3 liều tiêm bắp vào thời điểm 0, 1, 6 tháng.

VIII-30. Đáp án B.

Các triệu chứng lâm sàng cho thấy bệnh cảnh tắc mật. Vàng da kèm theo đau bụng ít hoặc không có thể do nhiều bệnh lý ấn đằng sau đó rất đáng ngại mà chỉ có phát hiện và can thiệp sớm mới có thể hy vọng một tiên lượng khả quan. Siêu âm cho thấy hình ảnh túi mật không có sỏi và bệnh nhân không có các triệu chứng của viêm túi mật, do đó HIDA scan( xạ hình đường mật) không được chỉ định. Tương tự kháng sinh không cần thiết tại thời điểm này. Bệnh cảnh tắc mật không kèm theo tăng men gan trong xét nghiệm chức năng gan không giống với viêm gan cấp. kháng thể kháng ty thế tăng cao trong trường hợp xơ gan mật tiên phát (PBC) có thể đem đến bệnh cảnh của bệnh nhân này. Tuy nhiên, PBC thường gặp ở nữ hơn nam và tuổi trung bình mắc bệnh là 50-60 tuổi. Kết quả CT bụng không có tổn thương rõ ràng không cho phép loại trừ vị trí tắc mật ở cây đường mật. Các bệnh lý ác tính gây vàng da như ung thư biểu mô đường mật và u bóng Vater và các bệnh không ác tính như viêm đường mật xơ hóa, bệnh Caroli có thể chỉ phát hiện dựa trên quan sát trực tiếp với ERCP. ERCP hữu dụng trong chẩn đoán và cả điều trị như thủ thuật đặt stent giúp thông thoáng đường mật.

VIII-31. Đáp án C.

Thử nghiệm ngẫu nhiên liệu pháp PPI tĩnh mạch cho chảy máu tiêu hóa cao cho thấy rằng điều trị này giảm nguy cơ chảy máu nhưng không giảm tỷ lệ tử vong, cho những bệnh nhân loét nguy cơ cao( đang chảy máu, nhìn thấy mạch máu, cục máu đông trên ổ loét) tại thời điểm nội soi. Nghiên cứu điều trị PPI tĩnh mạch cho tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao không cho tín hiệu khả quan về tiên lượng ra viện. Nghiên cứu còn cho thấy mối liên hệ giữa việc sử dụng PPI kéo dài và bệnh loãng xương, nhưng điều này không cản trở việc sử dụng PPI ở bệnh nhân loãng xương trong tình huống cấp nếu như đó là một chỉ định thuyết phục.

VIII-32. Đáp án B.

Xét nghiệm Hemoglobin và Hematocrit có thể không thay đổi trong xuất huyết tiêu hóa cấp, thường Hb chỉ giảm sau 72h. Hơn thế nữa, rửa dạ dày có thể cho kết quả dịch rửa không có hồng cầu trong 18% trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao.

Tình huống này gặp khi nguồn chảy máu ở tá tràng hoặc khi ống sonde rửa không vào đến dạ dày. kiểm tra dịch rửa dạ dày để xác định có máu không hữu dụng. Bởi vậy, khi lâm sàng nghi ngờ một xuất huyết tiêu hóa cao, nội soi có thể được chỉ định. CT ổ bụng không giúp ích trong xuất huyết tiêu hóa cao. kiểm tra lại HCT không ảnh hưởng đến chỉ định nội soi thực quản dạ dày.

VIII-33 và VIII-34. Đáp án D

Hội chứng Gilbert đặc trưng bởi tăng nhẹ bilirubin không liên hợp. Hoạt tính của enzym UGT1A1 giảm 10-35% so với bình thường, dẫn đến giảm quá trình liên hợp. chẩn đoán thường ở tuổi trẻ. Bệnh tăng nặng khi có stress, mệt mỏi, rượu, chế độ ăn ít calo. Bệnh tự giới hạn và lành tính, không cần phải điều trị gì.

Hội chứng Crigler-Najja typ 1 là bệnh bẩm sinh đặc trưng bởi tăng cao bilirubin xảy ra sớm ở thời kỳ sơ sinh. Hội chứng Dubin-Johnson là bệnh tăng bilirubin bẩm sinh khác. Tuy nhiên, nó biểu hiện bởi tăng chủ yếu bilirubin liên hợp. Thuốc và chất độc có thể gây vàng da trong trường hợp tắc mật hoặc tổn thương tế bào gan. Thuốc có thể gây tan máu, tuy nhiên ở bệnh nhân này, xét nghiệm HCT, LDH, Haptoglobin bình thường cho phép loại trừ tan máu. Tắc mật thường đặc trưng bởi đau hạ sườn trái tăng nặng sau khi ăn thức ăn nhiều mỡ. Bệnh nhân này không đau bụng, xét nghiệm men gan, ALP không tăng cho phép loại trừ tắc mật.

VIII-35. Đáp án D.

Bệnh túi thừa Zenker điển hình gây ra hôi miệng và trào ngược một chút thức ăn của một vài ngày trước. Khi túi thừa Zenker chứa đầy thức ăn, nó có thể gây nuốt khó vì chèn ép vào thực quản. Hẹp môn vị có thể gây chướng bụng và nôn thức ăn mới ăn. biểu hiện ở ống tiêu hóa của xơ cứng bì bao gồm trào ngược thực quản, phát triển túi thừa đại tràng miệng rộng, ứ đọng trong ống tiêu hóa cùng với loạn khuẩn một. Achalasia điển hình biểu hiện bởi nuốt khó với cả thức ăn đặc và lỏng. Liệt dạ dày do biến chứng thần kinh tự chủ trong đái đường thường gây ra đầy chướng bụng sau ăn.

VIII-36. Đáp án E.

Gan là cơ quan đặc biệt dễ bị xâm lấn bởi các tế bào u vì nhận nguồn máu lớn từ 2 nguồn: tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Hầu hết bệnh nhân có di căn gan đều biểu hiện triệu chứng của u nguyên phát. Đôi khi sự xâm lấn gan được nghĩ đến khi có các triệu chứng bệnh lý gan: đau bụng, gan to và Cổ chướng. Xét nghiệm hóa sinh về gan thường là băng chứng đầu tiên của di căn gan, nhưng thường tăng nhẹ và không đặc hiệu. điển hình nhất là ALP, chỉ điểm nhạy cảm nhất của di căn.

Phổi, vú và ung thư đại tràng là những ung thư phổ biến nhất di căn gan. u hắc tố, đặc biệt là ung thư võng mạc tế bào hắc tố, cũng thường tìm đến gan. Ung thư tiền liệt tuyến là nguyên nhân hiếm gặp của di căn gan.

VIII-37. Đáp án C.

Sự xuất hiện kết hợp của 3 triệu chứng: đại tiện phân mỡ, sút cân, đau khớp lớn kiểu di chuyển gợi ý đến chẩn đoán bệnh Wipple. Bệnh Wipple còn có thể biểu hiện tại tim mạch và hệ thần kinh trung ương (giảm trí nhớ). Bệnh gây ra do nhiễm T.wippelii mạn tính. Bệnh xảy ra chủ yếu ở lứa tuổi trung niên, người da trắng.

Bệnh Wipple có thể được chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh, bệnh phẩm ruột non (hay cơ quan tổn thương khác), hình ảnh đại thực bào bắt màu nhuộm PAS và chứa trực khuẩn Wipple. Điều trị bệnh Wipple cần thời gian dài( 1 năm) với trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc chloramphenicol. kháng thể kháng màng cơ, kháng thể IgA kháng gliadin và hình ảnh mô bệnh học ruột non mô tả ở trên đặc trưng cho bệnh CeliaC. Viêm loét đại tràng do C.difficile không gây đại tiện phân mỡ.

VIII-38. Đáp án D.

Mặc dù đã được đề cập trong y văn hơn một thế kỷ, căn nguyên cử IBD vẫn còn chưa sáng tỏ. Hiện nay có giả thuyết cho rằng có liên quan đến yếu tố di truyền gây kích thích phản ứng viêm. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra một nhóm gen hay một số dị dạng là yếu tố nguy cơ gây IBD. Nhiều tác nhân vi sinh vật, một số đó như quần thế vi khuẩn chí bình thường, có thể khởi phát IBD bằng cách gây đáp ứng viêm. Những vi khuẩn kỵ khí (như Bacteroides và Clostridia spp) có thể có vai trò đó. Những vi khuẩn khác, bằng cơ chế không rõ ràng, có tác dụng ngược lại. Những yếu tố vi sinh đó bao gồm Lactobacillus spp, Bifidobaterium spp, Taenia suis và Saccharomyces boulardii. Shigella, Escherichia, Campylobacter spp đã được biết là làm xuất hiện đáp ứng viêm. Những nghiên cứu về liệu pháp vi sinh ở người lớn và trẻ em IBD đã cho thấy những tín hiệu lạc quan, làm giảm hoạt động của bệnh.

VIII-39. Đáp án A.

Xét nghiệm dịch chọc dò là một thủ thuật thường quy ở những bệnh nhân Cổ chướng. Dịch chọc dò được xem xét về mặt đại thế ( màu sắc, lỏng-đặc, cặn mủ...), các xét nghiệm sinh hóa ( protein, albumin, LDH...), xét nghiệm tế bào họC. Xét nghiệm tế bào học và nuôi cấy dịch chọc dò được thực hiện khi nghi ngờ nhiễm khuẩn hay bệnh ác tính. Chênh lệch albumin huyết thanh và dịch Cổ chướng ( SAG) có sự tương quan với áp lực tĩnh mạch cửa. Chênh lệch cao trên 1,1 g/dL đặc trưng cho Cổ chướng dịch thấm, phân biệt với Cổ chướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (dịch thấm) và Cổ chướng không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đúng trong 95% trường hợp. Chỉ số chênh lệch này giảm trong Cổ chướng dịch tiết có thể do các nguyên nhân: nhiễm khuẩn, bệnh ác tính, quá trình viêm. Cũng tương tự, suy tim sung huyết và hội chứng thận hư gây chênh lệch albumin máu và dịch chọc dò cao.

Số lượng tế bào lympho và bạch cầu đa nhân thấp giúp loại trừ Cổ chướng do nhiễm khuẩn. Cổ chướng nhũ chấp thường mờ đục như sữa với nồng độ triglycerid cao trên 1000 mg/dL, kèm theo SAG thấp.

VIII-40. Đáp án B.

Bệnh nhân xuất hiện tiêu chảy sau 2 tuần táo bón, có vẻ như phân bị cô đặc ( táo bón) đã gây ứ đọng phân lỏng và khi lượng phân lỏng này thoát qua gây ra tiêu chảy, có thể giải quyết nguyên nhân ứ đọng ( vùng phân cô đặc ) khi thăm trực tràng bằng tay. Do đó, soi đại tràng không cần thiết để chẩn đoán và điều trị. nhiễm

C.Difficle cần luôn được nghĩ đến ở những người cao tuổi, ngay cả khi không có tiền sử tiêu chảy. Tuy nhiên, xét nghiệm tìm kháng nguyên trong phân âm tính cho phép loại trừ ở bệnh nhân này. Nuôi cấy phân được chỉ định ở bệnh nhân lớn tuổi trong trường hợp tiêu chảy vừa và nặng, nhưng trong tình huống này không trong chỉ định đó. Viêm dạ dày ruột do viras cũng có thể đặt ra, nhưng diễn biến của nó thường tự giới hạn, tự khỏi, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.

 

BỆNH DA LIỄU - HARRISON TIẾNG VIỆT

Chương 2: DINH DƯỠNG ( đang cập nhật )

Chương 3: UNG THƯ VÀ HUYẾT HỌC

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6

Chương 4: BỆNH TRUYỀN NHIỄM.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6 - PHẦN 7 - PHẦN 8 - PHẦN 9

Chương 5: TIM MẠCH.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6 - PHẦN 7

Chương 7: TIẾT NIỆU.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3

Chương 8; TIÊU HÓA.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4

Chương 9: CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ MIỄN DỊCH

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3

Chương 10 : NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5

Chương 11: THẦN KINH.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4

Chương 12: DA LIỄU.

PHẦN 1

Đây là cuốn sách nguyên tắc nội khoa Harrison tiếng việt dày gần 1000 trang với hàng nghìn câu hỏi đáp và tình huống lâm sàng . Sách được các bạn sinh viên diendanykhoa dịch thuật, hy vọng cuốn sách sẽ giúp các bạn sinh viên học hỏi được các kiến thức bổ ích tự tin sử lý tình huống sau này

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com