CƠ XƯƠNG KHỚP - MIỄN DỊCH - HARRISON TIẾNG VIỆT

A. CÁC CÂU HỎI

IX-1. Một phụ nữ 73 tuổi, tiền sử béo phì và đái tháo đường, đến khám vì đau khớp gối phải tăng dần, đau hơn khi đứng hoặc đi bộ, đã tự dùng thuốc chống viêm phi steroid mà không đỡ. Nay bà muốn biết mình bị bệnh gì và nguyên nhân gây bệnh. Trên phim X-quang thấy hình ảnh mất chất sụn và có chồi xương. Đâu là yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng lớn nhất tới sự tiến triển của bệnh thoái hóa khớp?

A. Tuổi

B. Giới

C. Genetic susceptibility

D. Béo phì

E. Chấn thương khớp trước đó

IX-2. Một người đàn ông béo phì 42 tuổi, đến khám vì dị cảm bàn tay phải, nhất là ở ngón 4 và 5. Triệu chứng xuất hiện từng đợt trong 4 tháng nay. Không có tiền sử bệnh lý, hiện tại không dùng thuốc gì. Khi thăm khám thấy đáng chú ý ở chỗ: khám thần kinh chi trên bình thường, quan sát thấy teo nhẹ các cơ nội tại bàn tay phải. Công thức máu, hemoglobin và tốc độ máu lắng bình thường. Điện giải đồ, creatinin, xét nghiệm chức năng gan đều bình thường, trừ nồng độ đường máu là 148 mg/dL. Nguyên nhân nào phù hợp nhất với triệu chứng của bệnh nhân trên?

A. Đái tháo đường

B. Huyết tắc do cholesterol

C. Bệnh Churg-Strauss

D. Thoái hóa cột sống cổ

E. Hội chứng hố thoát ngực do thần kinh

IX-3. Bệnh nhân nam, 54 tuổi, nhập viện vì đau dai dang vùng bụng dưới và bẹn trong 7 tháng nay. 2 tháng trước khi vào viện, bệnh nhân được nội soi thăm dò ổ bụng do có đau bụng cấp nghi viêm túi mật. Khi nội soi thấy hoại tử mạc nối và viêm quanh túi mật, bệnh nhân được cắt mạc nối và cắt túi mật. Nhưng đau vẫn không thay đổi. Gần đây bệnh nhân lại đau quanh rốn lan xuống bẹn và chân, đau tăng khi ăn. Ông ta còn có đau tinh hoàn từng đợt dữ dội, mót rặn, buồn nôn, nôn, và tiểu nhiều, gầy sút gần 22,7 kg trong vòng 6 tháng. Tiền sử bệnh tật đáng chú ý là tăng huyết áp, bệnh trở nên khó kiểm soát trong thời gian gần đây. Thuốc đang dùng khi vào viện gồm aspirin, hydrochlorothiazide, hydromorphone, lansoprazole, metoprolol, và quinapril. Khám thấy bệnh nhân tươi tỉnh, huyết áp 170/100 mmHg, tim 88 nhịp/phút, không sốt. TI và T2 bình thường, có T4, không nghe thấy tiếng thổi. Không có thối động mạch cảnh, động mạch thận hay động mạch chủ bụng. Phổi thông khí rõ. Tiếng nhu động một bình thường. Sờ bụng thấy đau nhẹ lan tỏa, không có phản ứng thành bụng, không có phản ứng dội. Không thấy u cục, phân không thấy máu. Trong lúc thăm khám, bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu Raynaud ở tay phải kéo dài trong vài phút. Khám thần kinh thấy bình thường. Xét nghiệm lúc vào viện: máu lắng 72 mm/h; ure máu 17 mg/dL; creatinin 0,8mg/dL. Không có đái máu, không có protein niệu. Các xét nghiệm tìm kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng chuỗi kép DNA, và kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính đều cho kết quả âm tính. Xét nghiệm chức năng gan bình thường: AST 89 IU/L, ALT 112 IU/L. Kháng nguyên bề mặt viêm gan B và kháng nguyên e dương tính. Chụp mạch mạc treo thấy các khối phồng mạch dạng tràng hạt ở tĩnh mạch mạc treo tràng trên và dưới.

Đâu là chẩn đoán phù hợp nhất?

A. Ung thư tế bào gan

B. Viêm đại tràng nhồi máu

C. Viêm đa vi mạch

D. Globulin huyết ngưng kết lạnh thế hỗn hợp

E. Viêm đa động mạch hình nút

IX-4. Bệnh nhân nam 64 tuổi, người Mĩ gốc Phi, vào viện vì suy tim, suy thận và viêm đa dây thần kinh. Khám lúc vào viện ngoài những triệu chứng như trên còn thấy ở nách và bẹn có các nốt sần dạng sáp. Xét nghiệm lúc vào viện: ure máu 90 mg/dL, creatinin 6,3 mg/dL, protein toàn phần 9,0 g/dL trong đó albumin 3,2 g/dL. Hematocrit là 24%, số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường. Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu 3+, không có trụ tế bào. Khám chuyên khoa có làm điện tâm đồ: thấy dày thất trái, chức năng tâm thu bình thường. Xét nghiệm nào phù hợp nhất để chẩn đoán bệnh căn bản?

A. Sinh thiết tủy xương

B. Điện cơ với nghiên cứu sự dẫn truyền thần kinh

C. Sinh thiết khối mỡ

D. Thông tim phải

E. Siêu âm thận

IX-5. Một phụ nữ 31 tuổi đến khám vì đau khớp tăng lên vào buổi sáng khi ngủ dậy. Gần đây chị đã phải đến chỗ bác sĩ mắt khám vì viêm màng bồ đào mắt phải. Trên xét nghiệm gần nhất thấy tốc độ máu lắng là 48 mm/h. Điều nào sau đây giúp chẩn đoán phân biệt viêm đa sụn tái diễn với bệnh viêm khớp dạng thấp?

A. Viêm khớp trong VKDT thì không có tínhăn mòn.

B. Không có viêm mắt trong viêm đa sụn tái diễn.

C. Viêm đa sụn tái diễn không có biểu hiện viêm mạch.

D. Viêm đa sụn tái diễn xuất hiện với nồng độ cao yếu tố dạng thấp.

E. Viêm khớp trong viêm đa sụn tái diễn thì có tính chất không đối xứng.

IX-6. Một phụ nữ 66 tuổi, tiền sử viêm khóp dạng thấp và thường xuyên có cơn giả gout ở đầu gối trái, đến khám vì ra mồ hôi nhiều và đau đầu gối trái 2 ngày. Khám thấy thân nhiệt là 38,6°c, tim 110 nhịp/phút, huyết áp là 104/78mmHg, độ bão hòa oxy là 97% ở khí trời. Đầu gối trái sưng, nóng, đỏ, đau. Gấp hoặc duỗi 5° bệnh nhân đã rất đau. Có các biểu hiện của biến dạng khớp mạn tính ở hai bàn tay, hai đầu gối và cột sống, số lượng bạch cầu là 16.700 tế bào/4L, trong đó BCĐNTT chiếm 95%. Xét nghiệm dịch khớp gối trái thấy có 168.300 bạch Cầu/4L, 99% là BCĐNTT, rải rác các tinh thể hình thoi lưỡng chiết quang. Nhuộm gram thấy ít vi khuẩn gram âm xếp thành đám. Xử trí gì sau đây ngoại trừ

A. Cấy máu

B. Glucocorticoids

C. Chọc hút dịch khớp

D. Hội chẩn phẫu thuật chỉnh hình

E. Vancomycin

IX-7. Một phụ nữ 58 tuổi đến khám vì đau vai phải. Bà ta không nhớ đã có bất kỳ chấn thương nào trước đó nhưng lại lưu ý rằng vài tháng gần đây bà cảm thấy bị cứng khớp vai phải tăng dần lên. Trước đây bà đã có vài lần bị viêm túi thanh mạc vai phải điều trị thành công bằng chống viêm phi steroid và steroid đường tiêm.

Tiền sử bệnh đáng chú ý còn có đái tháo đường, đang điều trị bằng metíbrmin và glyburide. Khám thấy vai phải không nóng không đỏ, nhưng ấn đau. Cả vận động chủ động lẫn bị động (gấp, duỗi và dạng) đều bị hạn chế. Chụp XQ vai phải thấy hình ảnh loãng xương, không có hủy xương hoặc chồi xương. chẩn đoán phù hợp nhất là gì?

A. Viêm bao hoạt dịch co thắt

B. Hoại tử vô mạch

C. Viêm gân cơ nhị đầu

D. Thoái hóa khớp

E. Rách chóp xoay

IX-8. Một phụ nữ 44 tuổi đến khám vì khô mắt khô miệng.

Triệu chứng xuất hiện lần đầu tiên từ 5 năm trước và cứ nặng dần lên theo thời gian. Chị cảm thấy mắt cộm như có cát bên trong. Đôi khi mắt lại bỏng rát, và chị khó có thể ở ngoài trời nắng. Thêm vào đó là tình trạng khô miệng. Công việc đòi hỏi chị phải thường xuyên thuyết trình, và càng ngày chị càng thấy khó khăn để hoàn thành được một bài thuyết trình dài 30-60 phút. Lúc nào chị cũng phải mang nước theo. Tuy chị nói rằng việc vệ sinh răng miệng từ trước tới nay vẫn tốt, nhưng nha sĩ đã phải trám răng sâu cho chị 2 lần trong 3 năm gần đây. Tiền sử bệnh khác chỉ có nhiễm lao đã điều trị, bệnh mắc vào khoảng tuổi đôi mươi khi chị đến Peace Corp ở Đông Nam Á. Chị không dùng thuốc gì thường xuyên, không hút thuốc. Khám mắt thấy những chấm loét giác mạc khi nhuộm Rose Bengal, nghiệm pháp Schirmer thấy ướt < 5mm sau 5 phút. Niêm mạc miệng khô, tiết dịch nhầy đặc, có phì đại tuyến mang tai hai bên. Các xét nghiệm cho kết quả dương tính với kháng thể kháng Ro và La (SS-A và SS-B). Xét nghiệm hóa sinh: Na 142 mEq/L, K 2,6 mEq/L, C1 115 mEq/L, và bicarbonat 15 mEq/L. Đâu là nguyên nhân phù hợp nhất gây toan máu và hạ kali máu ở bệnh nhân này?

A. Tiêu chảy

B. Toan hóa ống lượn xa (typ I) C. Nhược aldosterone

D. Dùng thuốc xổ do mắc chứng nhịn ăn

E. Sự bù của thận với tình trạng toan hô hấp mạn tính

IX-9. Một bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu, đến khám vì đau tay và bạn chẩn đoán là hội chứng ống cố tay. Nồng độ hormon kích thích tuyến giáp trong huyết thanh ở mức bình thường.

Bạn khám thấy cả tràn dịch khớp gối hai bên, và bệnh nhân nói đã bị như vậy trong nhiều tháng nay. Nghi ngờ bệnh lắng đọng dạng tinh bột, bạn đã làm sinh thiết khối mỡ sau bánh chè. Bạn mong muốn tìm thấy protein nào khi nhuộm hóa mô miễn dịch?

A. β2-Microglobulin

B. Fibrinogen chuỗi α

C. Ig chuỗi nhẹ

D. Serum amyloid A

E. Transthyretin

IX-10. Một phụ nữ 41 tuổi đến khám vì 3 tuần thấy yếu, mệt và tính khí trầm uất. Chị ngày càng thấy khó khăn khi leo cầu thang, khi đứng dậy từ ghế ngồi và khi chải đầu. Khi cài cúc áo và viết lách thì bình thường. Bệnh nhân còn thấy khó thở khi gắng sức và khi nằm. Không có tổn thương da, không đau khớp, không có các triệu chứng toàn thân. Tiền sử bệnh tật không rõ, và hiện không dùng thuốC. Tiền sử gia đình đáng chú ý có bệnh mạch vành. Khám bệnh thấy tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, tiếng T3, và vài tiếng ran no hai bên đáy phối. Khám thần kinh phát hiện yếu cơ gốc chi rõ ở cơ delta, cơ nhị đầu và nhóm cơ gấp đùi. Cơ lực các cơ đầu chi bình thường. Cảm giác và phản xạ bình thường. Kết quả các xét nghiệm không có gì đáng chú ý ngoại trừ: kháng thể kháng nhân âm tính, creatinin kinase là 3200 IU/L. Bạn nghĩ đến bệnh viêm đa cơ.

Trong viêm đa cơ có thể xuất hiện các tình trạng sau ngoại trừ

A. Tăng tỉ lệ mắc bệnh ác tính

B. Bệnh phổi kẽ

C. Giãn cơ tim

D. Khó nuốt

E. Hội chứng Raynaud

IX-11. Một người đàn ông 64 có bệnh suy tim, đến phòng khám cấp cứu vì đau dữ dội bàn chân phải khởi phát cấp tính. Đau bắt đầu trong đêm, làm bệnh nhân phải thức dậy. Đau đến nỗi ông ta không thể đi giày hoặc đi tất tới bệnh viện. Các thuốc đang dùng gồm có: íurosemid 40mg X 2 lần/ngày, carvedilol 6,25mg X 2 lần/ngày, candesartan 8mg X 1 lần/ngày, và aspirin 325 mg X 1 lần /ngày. Khám thấy bệnh nhân sốt 38,5°c, ngón chân cái bên phải đỏ và sờ rất đau, khớp bàn ngón một ở bên phải sưng to, tràn dịch. Không tổn thương khớp nào khác. Mong đợi gì khi chọc hút dịch khớp?

A. Glucose < 25 mg/dL

B. Nhuộm Gram dương tính

C. Có các tinh thể hình kim lưỡng chiết quang âm tính mạnh dưới kính hiển vi phân cực

D. Có các tinh thể hình thoi lưỡng chiết quang dương tính yếu dưới kính hiển vi phân cực

E. Số lượng bạch cầu > 100.000/µL

IX-12. Một phụ nữ 32 tuổi đến khám vì mệt mỏi, đau, cứng khớp, loét miệng và rụng tóC. Chị bắt đầu thấy mệt mỏi từ 6 tháng trước, thời điểm đó xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và chức năng tuyến giáp cho kết quả bình thường. Từ đó các triệu chứng cứ nặng dần lên. Giờ đây chị ngủ hơn 10 giờ mà vẫn cảm thấy mệt mỏi. Chị còn có biểu hiện đau và cứng khớp ở hai bàn tay, cố tay và hai đầu gối, kéo dài hơn 1 giờ sau khi thức dậy. 1 tháng gần đây, trên đầu xuất hiện một vùng rụng tóc, kèm theo đó là một ban có vảy. Cùng lúc đó chị xuất hiện đau loét miệng tưng đợt tự khỏi. Chị còn thấy có vết “bỏng nắng” nặng ở trên mặt, trên cố và trên lưng xuất hiện khi phơi nắng chưa tới 1 giờ đồng hồ, không giống chị lúc bình thường. Tiền sử hai lần đẻ thường không biến chứng, không có sảy thai. Hiện chị đang dùng thuốc tránh thai đường uống, không thấy dị ứng với thuốC. Khám: thân nhiệt 36,6°c, huyết áp 136/82 mmHg, tim 88 nhịp/phút, nhịp thở 12 lần/phút, SaO2 98% với khí trời.

Thái dương phải có vết hình tròn nối lên, đường kính 3cm. vết này đỏ, có bờ tăng sắc tố rõ, ở trung tâm vết là một vùng teo và rụng tóc. Kết mạc hồng, củng mạc không vàng. Miệng có một vết loét 2mm trên niêm mạc má. Hai cổ tay đau khi vận động, đau nhẹ khi sờ. Bệnh nhân không thể nắm chặt hai bàn tay. Đầu gối phải nóng và có thể có tràn dịch, đầu gối trái đau khi vận động. Khám tim mạch, hô hấp, bụng và thần kinh đều bình thường. Kết quả xét nghiệm:

Bạch cầu

2.300/4L

Hemoglobin

8,9 g/dL

Hematocrit

26,7%

MCV

88 ÍL

MCHC

32 g/dL

Tiểu cầu

98.000/mL

Công thức bạch cầu là: bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 80%, bạch cầu lympho 12%, bạch cầu đơn nhân 7%, bạch cầu ái toan 1%, bạch cầu ái kiềm 1%. kháng thể kháng nhân dương tính với hàm lượng 1:640, kháng thể kháng chuỗi kép DNA âm tính, kháng thể kháng Smith dương tính với nồng độ 1:160. Nồng độ yếu tố dạng thấp là 37 IU/L. Đâu là chẩn đoán phù hợp nhất?

A. Bệnh Behcet

B. Lupus ban đỏ hình đĩa

C. Viêm khớp dạng thấp

D. Bệnh sarcoid

E. Lupus ban đỏ hệ thống

IX-13. Ở bệnh nhân này, nên làm gì tiếp theo?

A. Xquang ngực

B. Siêu âm tim

C. Điện tâm đồ

D. Sinh thiết da

E. Phân tích nước tiểu

IX-14. Một phụ nữ 35 tuổi đến khám vì 6 tháng nay bị nối mày đay tái đi tái lại, đôi khi để lại vùng da nhạt màu. Bệnh nhân còn có đau khớp. Tốc độ máu lắng là 85mm/h. Trong trường hợp này thủ thuật nào là phù hợp nhất giúp khang định chẩn đoán?

A. Test dị ứng da

B. Đo nồng độ IgE toàn phần huyết thanh

C. Đo hoạt độ ức chế C1 esterase

D. Sinh thiết da

E. Nghiệm pháp áp da

IX-15. Một người đàn ông 45 tuổi, béo phì, đến khám sau khi bắt đầu chạy bộ vài tuần. Ông ta bị đau gót chân phải ngày càng tăng dần lên. Đau tăng vào buổi sáng và khi đi chân không. Khám thấy phía dưới giữa gót chân phải đau khi sờ nắn. cần những gì để chẩn đoán chắc chắn là viêm cân gan chân?

A. Bệnh sử tương ứng và test kích thích

B. Chỉ cần bệnh sử và khám

C. Bệnh sử, thăm khám và chụp xương bằng y học hạt nhân

D. Bệnh sử, thăm khám và siêu âm gót thấy dày cân gan chân

E. Bệnh sử, thăm khám và Xquang thường quy thấy cựa gót chân

IX-16. Chọc hút dịch khớp thấy biểu hiện gì thì phù hợp nhất với bệnh lắng đọng calci pyrophosphat (giả Gout)?

A. Dịch, nhớt và trong; số lượng bạch cầu 400/4L; các tinh thể có hình thoi và lưỡng chiết quang dương tính yếu

B. Dịch, lỏng và đục; số lượng bạch cầu 8000/4L; không có tinh thể

C. Dịch nhớt màu nâu sẫm; số lượng bạch cầu 1200/4L; các tinh thể có hình kim và lưỡng chiết quang âm tính mạnh

D. Dịch lỏng và đục; số lượng bạch cầu 12.000/4L; các tinh thể có hình kim và lưỡng chiết quang âm tính mạnh

E. Dịch lỏng đục; số lượng bạch cầu 4.800/4L; các tinh thể có hình thoi và lưỡng chiết quang dương tính yếu

IX-17. Một phụ nữ 45 tuổi đến phòng khám cấp cứu vì mệt mỏi, sốt và đột ngột xuất hiện đau khớp, sưng nề đầu gối phải, gót chân trái, và ngón chân thứ 2 bên phải. Bệnh nhân khai rằng mình đã bị tiêu chảy 2 tuần trước. Chị đã không đi khám ở đâu vì các triệu chứng tự thuyên giảm trong vòng 48h. Chị sụt 2,3kg và vẫn chưa tăng cân lại được. 3 ngày trước, chị thấy người khó chịu, sốt và đau ở ngón chân thứ 2 bên phải. Câc khớp khác kể trên bị viêm trong vòng 72h tiếp theo. Trước đây chị chưa từng bị giống như thế. Hiện không còn hoạt động tình dục, và lần quan hệ tình dục cuối cùng là từ khoảng 8 tháng trước. Chị có tiền sử bị viêm mũi mùa nhưng hiện tại không dùng thuốc gì. Khám thấy bệnh nhân sốt 38,4°C.

Mắt trái có biểu hiện xung huyết kết mạC. Có vết loét nông ở niêm mạc phía trong môi dưới, không đau. Đầu gối bên phải nóng, có tràn dịch. Vận động thụ động gây đau. Gót chân trái cũng nóng và đau tương tự. Ngón chân thứ 2 bên phải có dấu hiệu “ngón chi hình khúc dồi”. Đau khi ấn tại điểm bám của gân Achilles hai bên.

Không thấy có dịch hoặc loét sinh dụC. Không có tổn thương da.

Chọc hút dịch khớp được thực hiện, dịch giống với một bệnh viêm khớp, không tìm thấy tinh thể, nhuộm Gram âm tính. Que cấy cố tử cung cho kết quả âm tính với Neisseria gonoưhoeae và Chlamydia trachomatis. Nghi ngờ viêm khớp phản ứng sau nhiễm Campylobacter vì kháng thể kháng C.jejuni huyết thanh dương tính.

Mệnh đề nào là đúng để hướng tới chẩn đoán như trên?

A. Triệu chứng khớp mạn tính có ở 15% trường hợp, có thể có hội chứng cấp tính tái phát

B. Sự có mặt của kháng nguyên HLA-B27 cho biết trường hợp đó có tiên lượng tốt hơn.

C. Viêm khớp phản ứng được tự khu trú và thường tự hết trong 2 tuần tiếp theo.

D. Vi sinh vật gây ra bệnh không có ảnh hưởng gì tới hậu quả lâu dài của đợt viêm khớp phản ứng đầu tiên.

IX-18. Bệnh nhân nữ 54 tuổi, bị viêm khớp dạng thấp đang được điều trị bằng iníliximab vì kháng thuốC. Sau đây là các tác dụng phụ của biện pháp này ngoại trừ

A. Rối loạn hủy myelin

B. Lao kê cấp tính

C. Làm nặng thêm suy tim

D. Giảm tất cả các dòng tế bào máu

E. Xơ phổi

IX-19. Người nam 26 tuổi đến khám vì đau dữ dội ở cả hai bên bàn tay, cố chân, đầu gối và khuỷu tay. Anh ta vừa hồi phục sau một đợt viêm họng có sốt 38,9°C. Tiền sử xã hội đáng chú ý là cách đây 1 tuần anh ta có quan hệ tình dục không an toàn qua đường miệng với một người đàn ông khác. Khám thấy: bệnh nhân nam thế trạng tốt, tinh thần không được thoải mái. Không sốt. Họng đỏ, amidan hai bên có mủ. Hạch bạch huyết trước cố đau. Khám tim thấy tiếng Tl, T2 bình thường, có thổi tống máu nhẹ. Phổi thông khí rõ. Bụng mềm, không thấy tạng to. Không có tổn thương da, khám hệ sinh dục bình thường. Các khớp liên đốt ngón gần, bàn ngón tay, cố tay, cố chân và bàn ngón chân ở cả hai bên đều đỏ, nóng, đau cả khi vận động chủ động và bị động. Xét nghiệm chuyển hóa và công thức máu ngoại vi đều trong giới hạn bình thường. Tốc độ máu lắng là 85 mm/h, CRP là 11 mg/dL. Đâu là chẩn đoán phù hợp nhất?

A. nhiễm HIV cấp tính

B. Thấp khớp cấp C. Bệnh Lyme

D. nhiễm Neisseria gonoưhoeae

E. Viêm khớp phản ứng sau nhiễm liên cầu

IX-20. Bệnh nhân nữ 27 tuổi bị Lupus ban đỏ hệ thống đang trong thời kỳ thuyên giảm; điều trị hiện tại gồm azathioprine 75 mg/ngày và prednisolon 5 mg/ngày. Năm ngoái bệnh có lúc nặng lên, nguy hiếm đến tính mạng. Hiện cô rất mong muốn có con.

Hành động nào sau đây là không thích hợp nhất?

A. Khuyên bệnh nhân rằng nguy cơ sảy thai là rất cao

B. Cảnh báo rằng bệnh có thể nặng lên trong 3 tháng đầu mang thai và sau khi sinh

C. Nói rằng đứa trẻ ít bị lupus

D. Khuyên bệnh nhân rằng nguy cơ mất cái thai sẽ cao hơn nếu kháng thể kháng cardiolipin được tìm thấy trong huyết thanh mẹ

E. Ngừng prednisolon ngay trước khi cô ấy định có thai

Trả Lời

Sách 1000 câu hỏi đáp nội khoa - Sách 1000 giải đáp y học
Sách 1000 tình huống lâm sàng - Sách Nguyên tắc nội khoa tiếng việt Harrison - Sach 1000 cau hoi dap va tinh huong noi khoa Harrison tieng viet

IX-1. Câu trả lời là A.

Thoái hóa khớp là bệnh hư khớp trong đó các thay đổi bệnh lý xuất hiện ở tất cả các cấu trúc của khớp bị bệnh. Bệnh học chủ yếu của thoái hóa khớp là sự mất sụn khớp. Các yếu tố dẫn đến xuất hiện thoái hóa khớp có thể chia ra làm các yếu tố gây tải cho khớp và các yếu tố làm tăng tính dễ tổn thương của khớp. Tuy nhiên, yếu tố nguy cơ chủ yếu trong thoái hóa khớp là tuổi tác. Khoảng 70% phụ nữ trên 65 tuổi bị thoái hóa khớp. Một khớp ‘trẻ” có các cơ chế bảo vệ sẵn sàng giúp cho khớp có thể chịu được lực tải lớn mà không có tổn thương kéo dài. Giới tính không có vai trò đặc biệt về nguy cơ. Chấn thương khớp là một dự báo mạnh mẽ rằng sẽ xuất hiện thoái hóa khớp sau này. Béo phì là yếu tố nguy cơ rõ ràng cho viêm khớp gối và hông, do tăng lực tải. Dường như béo phì cũng có vai trò trong thoái hóa khớp bàn tay, do béo phì có cả cơ chế cơ học và cơ chế chuyển hóa. Chưa biết rõ về gen thoái hóa khớp. Tính đa hình di truyền có vẻ có vai trò trong thoái hóa khớp hông và bàn tay nhưng không nhiều ở các khớp khác.

IX-2. Câu trả lời là E.

Các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân này phù hợp nhất với việc có tổn thương ở rễ thần kinh C8 hoặc Tl. có thể chẩn đoán là đái tháo đường, nhưng triệu chứng của bệnh nhân không thích hợp với bệnh lý thần kinh do đái tháo đường- bệnh thường đối xứng ở cả hai bàn tay. Bệnh nhân ko có triệu chứng cơ năng cũng như thực thể của viêm mạch hệ thống, không có yếu tố nguy cơ hay các dấu hiệu khác của huyết tắc do cholesterol. Cũng có thể là thoái hóa cột sống cố, nhưng bệnh này lại điển hình là tổn thương rễ thần kinh C2-C4 và biểu hiện bằng đau cố lan ra sau đầu, vai và tay. Hố thoát ngực bao gồm xương sườn thứ nhất, động mạch và tĩnh mạch dưới đòn, đám rối cánh tay, xương đòn, và đỉnh phổi.

Hội chứng hố thoát ngực nguồn gốc thần kinh là do sự chèn ép phần thấp đám rối cánh tay gây ra. có thể có triệu chứng thực thể là yếu các cơ nội tại bàn tay và giảm cảm giác gan tay vùng ngón 4 và 5. Điện cơ, chụp CT có tiêm cản quang hoặc chụp MRI giúp khang định chẩn đoán. Điều trị bằng phẫu thuật giảm chèn ép đám rối cánh tay. các thể khác của hội chứng hố thoát ngực (HCHTN) là HCTHN động mạch, thể này dẫn đến chèn ép hệ mạch và dẫn đến hình thành cục máu đông, và HCHTN tranh chấp, trong đó bệnh nhân có đau tay và vai kéo dài với nguyên nhân không rõ ràng.

IX-3. Câu trả lời là E.

Bệnh nhân này bị viêm đa động mạch hình nút kèm với nhiễm virus viêm gan B. Viêm đa động mạch hình nút là bệnh viêm các mạch nhỏ và trung bình, thường bao gồm mạch cơ, mạch mạc treo, mạch thận. Không tổn thương các động mạch phổi. Bệnh viêm đa động mạch hình nút cố điển là bệnh hiếm gặp, chưa rõ tỉ lệ mắc bệnh chính xác bởi vì các trường hợp được báo cáo thường có cả các bệnh viêm mạch khác như viêm đa vi mạch. Trước khi có Chapel Hill Consensus Conference 1992, viêm đa vi mạch và viêm đa động mạch hình nút được coi là một, nhưng rồi người ta đã phát hiện ra đó là hai bệnh riêng biệt với các marker huyết thanh khác nhau và liên quan đến các loại mạch khác nhau. biểu hiện lâm sàng của VĐĐMHN thường mơ hồ, và các bệnh nhân thường đố bệnh vài tháng trước khi được chẩn đoán. Triệu chứng gồm mệt mỏi, gầy sút, đau bụng, đau đầu, và tăng huyết áp. tổn thương bệnh học của VĐĐMHN là viêm hoại tử các động mạch cơ cỡ nhỏ và vừa, và chẩn đoán dựa vào việc khắng định các tổn thương này trên sinh thiết. Tuy nhiên, sự vắng mặt của các mô dễ kiểm được, hình ảnh giãn phình mạch nhiều chỗ khi chụp mạch mạc treo cũng rất gợi ý đến bệnh VĐĐMHN ở thời điểm lâm sàng thích hợp. Không có xét nghiệm huyết thanh học để chẩn đoán VĐĐMHN. Rất hiếm thấy kháng thể kháng p-ANCA hoặc c-ANCA dương tính trong VĐĐMHN. Điều thú vị là, 30% các trường hợp mắc VĐĐMHN có viêm gan B kèm theo, người ta cho rằng các phức hợp miễn dịch lưu hành có vai trò trong việc gây bệnh. Khác VĐĐMHN, viêm đa vi mạch (VĐVM) ngoài các động mạch nhỏ còn có tổn thương cả các tiểu tĩnh mạch và mao mạch. tổn thương mô bệnh học của VĐVM là viêm mạch hoại tử trong đó có Thiểu năng miễn dịch với rất ít các phức hợp miễn dịch lắng đọng. Đặc điểm điển hình là viêm cầu thận tiến triển nhanh và xuất huyết phối, rõ ràng rất ít gặp trong VĐĐMHN.

Thường xuất hiện kháng thể kháng p-ANCA. Globulin huyết ngưng kết lạnh thế hỗn hợp là tình trạng viêm mạch nhỏ thường đi kèm với viêm gan C. Đặc điểm thường gặp nhất là biểu hiện ngoài da với viêm mạch hủy bạch cầu và các ban xuất huyết sờ thấy đượC. Viêm cầu thận tiến triển nhanh gặp trong 20-60% các trường hợp và là nguyên nhân chính gây tử vong. Viêm đại tràng thiếu máu điển hình có biểu hiện đau bụng dữ dội khi khám, giống như trong trường hợp này, nhưng chụp mạch mạc treo thấy hẹp xơ vữa động mạch chứ ít thấy giãn phình mạch. Ung thư tế bào gan không đi kèm với viêm mạch, biểu hiện điển hình của bệnh là đau bụng mơ hồ và vàng da tắc mật.

IX-4. Câu trả lời là A.

Bệnh nhân này hiện có bệnh hệ thống liên quan đến tim, thận, hệ thần kinh ngoại biên. Khám lâm sàng gợi ý amyloid với các nốt sần thoái hóa sáp ở nếp gấp trên cơ thể anh ta. Kết quả xét nghiệm hướng tới suy thận không rõ nguyên nhân với dấu hiệu protein niệu nhưng không có trụ tế bào. Một nguyên nhân của suy thận được nghĩ đến bằng định lượng gamma globulin và hematocrit thấp, rối loạn tăng hoạt động protein dẫn đến suy thận do lắng đọng amyloid. Điều này cũng có thể có trong trường hợp phì đại tim thấy trên điện tâm đồ và rối loạn hệ TK ngoại biên. Sinh thiết cho chất béo thường có độ nhạy 60 đến 80% ; tuy nhiên, điều này không cho phép chẩn đoán đa u tủy. Thông tim phải có thể sẽ chứng minh rằng bệnh nhân có bệnh cơ tim hạn chế thứ phát do lắng đọng amyloid ; tuy nhiên, nó cũng không chẩn đoán rối loạn tương bào. Siêu âm thận mặc dù đủ để loại trừ tắc nghẽn đường tiết niệu nhưng cũng không có vai trò chẩn đoán. Sinh thiết tủy xương có độ nhạy 50 đến 60 %, nhưng đánh giá được tỷ lệ phần trăm của tương bào trong tủy xương và cho phép chẩn đoán đa u tủy. Đa u tủy có liên kết với AL ở khoảng 20 % các bệnh nhân. Những chuỗi nhẹ thường lắng đọng ở tim, thận, gan và hệ TK gây ra rối loạn chức năng các cơ quan này. Ở những cơ quan này, sinh thiết sẽ cho hình ảnh các vật chất ưa eo sin, khi được nhuộm đỏ Congo thì sẽ cho hình lưỡng chiết màu xanh táo đặc trưng.

IX-5. Câu trả lời là E.

Viêm mắt (60% các trường hợp) và viêm khớp (trên 70% các trường hợp) có thể gợi ý viêm khớp dạng thấp hoặc viêm đa sụn tái diễn. Viêm khớp trong viêm khớp dạng thấp điển hình có tính chất đối xứng và xâm nhập, khác với viêm đa sụn tái diễn. Cả hai bệnh đều có biểu hiện viêm mạch (15% trong VĐSTD). Đôi khi có yếu tố dạng thấp dương tính trong VĐSTD nhưng thường với hàm lượng thấp. Biến dạng mũi gãy (25% số bệnh nhân mắc VĐSTD) có thể nhầm với bệnh u hạt Wegener.

IX-6. Câu trả lời là B.

Mặc dù các tinh thể gợi ý rằng bệnh nhân giả gout tiến triển, chẩn đoán quan trọng hơn phải là viêm khớp nhiễm khuẩn. Đây là vấn đề nghiêm trọng, dựa vào xét nghiệm dịch khớp thấy số lượng bạch cầu >100.000/4L với tỉ lệ cao bạch cầu đa nhân trung tính, và nhuộm Gram dương tính. Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp do tinh thể, và các bệnh viêm khớp không nhiễm trùng khác thường có số lượng bạch cầu từ 30.000 đến 50.000/4L. số lượng bạch cầu trong các nhiễm trùng “không đau” như lao hoặc nấm thường nằm trong khoảng từ 10.000 đến 30.000/4L. Trong viêm khớp nhiễm khuẩn, vi khuẩn thường vào khớp bằng đường máu thông qua các mao mạch bao hoạt dịch. Bệnh nhân mắc viêm khớp dạng thấp có nguy cơ cao bị viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng vì viêm kéo dài và dùng glucocorticoids trường kỳ. Sự xuất hiện trùng hợp của bệnh giả gout không loại trừ chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn. Ở người trưởng thành, tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất là N.gonoưhoeae và S.aureus. Kháng sinh, phẫu thuật nội soi dẫn lưu khớp, và cấy máu để loại trừ nhiễm khuẩn huyết đều đã được đề cập.

Việc kịp thời điều trị nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân có thể ngăn chặn sự phá hủy mô sụn, sự biến dạng hoặc lỏng lẻo của khớp. Nhỏ giọt kháng sinh trực tiếp vào dịch khớp là không cần thiết. Nếu trên tiêu bản không thấy vi sinh vật, có thể dùng cephalosporin thế hệ III theo kinh nghiệm.

Nếu thấy vi khuẩn Gram(-) xếp thành từng đám, cần bắt đầu ngay việc điều trị chống tụ cầu dựa vào tỉ lệ kháng methicillin hoặc tỉ lệ nhập viện gần đây trong cộng đồng (ưa dùng vancomycin theo kinh nghiệm hơn).

Kinh điển thì các đợt giả gout cấp có thể được điều trị bằng glucocorticoids. Tuy nhiên, điều này dự báo một nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. Thuốc chống viêm phi steroid có thể dùng được tùy theo tiền sử về chức năng thận và bệnh đường tiêu hóa của bệnh nhân.

IX-7. Câu trả lời là A

Viêm bao hoạt dịch co thắt được đặc trưng bởi đau và hạn chế vận động ở vai. Thường thì tình trạng này xuất hiện khi không có bệnh lý toàn bộ khớp vai, bao gồm bệnh thoái hóa khớp và hoại tử vô mạch, tuy nhiên lại hay gặp hơn ở những bệnh nhân đã từng bị viêm túi thanh mạc hoặc viêm gân hoặc có bệnh hệ thống khác, như bệnh phổi mạn tính, nhồi máu cơ tim, và đái tháo đường. Chưa rõ nguyên nhân gây viêm bao hoạt dịch co thắt, nhưng có vẻ tình trạng này xuất hiện trong hoàn cảnh bị bất động kéo dài. Loạn dưỡng phản xạ thần kinh giao cảm có thể xuất hiên trong bệnh cảnh viêm bao hoạt dịch co thắt, về mặt lâm sàng, rối loạn này thường gặp ở phụ nữ ngoài 50 tuổi. Đau và cứng khớp tiến triển trong vài tháng đến vài năm. Khám thấy khớp tổn thương ấn đau, vận động hạn chế. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là chụp khớp có tiêm cản quang với lượng chất cản quang tiêm vào bị hạn chế <15 mm. Đa số viêm bao hoạt dịch co thắt sẽ tự thuyên giảm trong vòng 1 đến 3 năm. Các biện pháp điều trị có hiệu quả là chống viêm phi steroid, glucocorticoids đường tiêm, vật lý trị liệu và sớm vận động cánh tay.

IX-8. Câu trả lời là B.

Bệnh nhân này đến khám với một tình trạng khô mắt và miệng cùng sự xuất hiện của kháng thể kháng Ro và La (SS-A và SS-B, các kháng nguyên nhân và bào tương có thể tách chiết được) phù hợp với chẩn đoán hội chứng Sjogren. Chứng rối loạn tự miễn này đi kèm với sự thâm nhiễm tế bào lympho vào các tuyến ngoại tiết dẫn đến giảm tiết nước mắt và nước bọt là các triệu chứng dễ thấy nhất. Hội chứng Sjogren gặp ở nữ giới nhiều gấp 9 lần nam giới và thường xuất hiện ở thời kỳ trung niên.

Các bệnh tự miễn khác cũng thường có khô miệng và khô mắt đi kèm (hội chứng Sjogren thứ phát). Nồng độ cao kháng thể kháng Ro và La gắn liền với sự kéo dài hơn thời gian mắc bệnh, sự phì đại tuyến nước bọt, và sự xuất hiện các tổn thương ngoài tuyến, đặc biệt là viêm mạch dưới da và hội chứng hủy myelin. 1/3 số bệnh nhân mắc hội chứng Sjogren có biểu hiện ngoài tuyến, đặc biệt ở thận và phối, cần nghĩ đến tổn thương thận do hôi chứng Sjogren ở bệnh nhân có toan máu và tăng kali máu này. Viêm thận kẽ là biểu hiện tại thận thường gặp của hôi chứng Sjogren. Toan hóa ống lượn xa (typ I) cũng thường gặp, chiếm 25% số bệnh nhân Sjogren. Khang định chẩn đoán bằng phân tích điện giải niệu để tìm khoảng trống anion niệu. Sinh thiết thận là không cần thiết. Không cần ức chế miễn dịch vì toan máu có thể điều trị bằng bồi phụ bicarbonate. Tiêu chảy có thể gây ra bất thường điện giải tương tự với toan chuyển hóa không có khoảng trống anion, nhưng bệnh nhân sẽ có biểu hiện lâm sàng. Hơn nữa, các triệu chứng tiêu hóa thường ko gặp trong hội chứng Sjogren. Nhược aldosterone đi kèm với toan hóa ống thận typ IV sẽ dẫn đến tăng kali máu và toan chuyển hóa không có khoảng trống anion. Sự bù trừ của thận trong toan hô hấp sẽ không dẫn đến hạ kali máu. Việc dùng thuốc xổ trong chứng nhịn ăn có thể gây ra hạ kali máu và tăng nguy cơ sâu răng, nhưng thường đi liền với kiểm chuyển hóa hơn là toan chuyển hóa.

IX-9. Câu trả lời là A.

Những bệnh nhân chạy thận nhân tạo có nguy cơ bị lắng đọng p2-microbulin dẫn đến bệnh lắng đọng bột. Phân tử protein có trọng lượng lớn hơn giới hạn màng lọc và với các kỹ thuật lọc máu tiên tiến hơn thì điều này ngày càng hiếm xảy ra. Hội chứng lâm sàng là tràn dịch khớp, bệnh khớp, và các tổn thương hủy xương chiếm ưu thế. B2-microglobulin có thể được thấy ở khớp hoạt dịch, và dịch khớp thường không viêm.

Amyloid A trong huyết thanh( amyloid thứ phát) có liên quan đến tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng mạn tính. AL( lắng đọng chuỗi nhẹ globulin miễn dịch) là dạng phổ biến nhất của lắng đọng bột và dẫn đến do các dòng tế bào B. Lắng đọng chuỗi a-fibrinogen ( Afib) là một bệnh có tính gia đình và liên quan với lắng đọng bột hệ thống. Transthyretin có liên quan với một hình thức của bệnh lắng đọng bột gia đình và được di truyền trội trên NST thường. Những bât thhwownhf này thường xuất hiện vào độ tuổi trung niên với các biểu hiện bệnh cơ tim và thần kinh. Một biến thể của Transthyretin amyloid thường có ở đến 4 % người Mỹ gốc Phy và có liên quan đến bệnh cơ tim khởi phát muộn.

IX-10. Câu trả lời là A.

Viêm đa cơ là bệnh lý viêm cơ biểu hiện bằng yếu cơ tăng dần có tính chất đối xứng. Bệnh nhân gặp khó khăn trong mọi hoạt động thường ngày mà đòi hỏi phải sử dụng các cơ gốc chi, như đứng dậy từ ghế ngồi và leo cầu thang. Cơ lực các cơ ngọn chi thường không bị ảnh hưởng cho đến giai đoạn muộn của bệnh. Cùng với các triệu chứng cơ xương, bệnh còn nhiều biểu hiện ngoài hệ cơ. Bệnh nhân này có các triệu chứng toàn thân như sốt, khó chịu, gầy sút, và hội chứng Raynaud. Chúng có thể là đặc điểm “chồng chéo” của một số bệnh tự miễn khác, như lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì. tổn thương các cơ vân và phần trên thực quản có thể dẫn tới khó nuốt. có thể xuất hiện rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp, và bệnh cơ tim giãn. bệnh phổi kẽ có thể hiến hiện trước tổn thương cơ hoặc trong giai đoạn sớm của bệnh, thường đi kèm với kháng thể kháng t-RNA synthetase. Bệnh viêm da cơ thì có liên quan đến sự tăng cao của tỉ lệ ung thư, nhưng viêm đa cơ có vẻ lại không liên quan.

IX-11. Câu trả lời là C.

Gout cấp hay gặp ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu. Thuốc lợi tiểu dẫn đến tăng uric máu do làm tăng tái hấp thu urate ở ống lượn gần trong khi lại làm giảm thể tích dịch. Tình trạng tăng uric máu có thể không biểu hiện lâm sàng nhưng ở nhiều người lại biểu hiện thành gout cấp. Gout cấp là bệnh viêm khớp nặng nề, thường xuất hiện vào ban đêm. Bệnh có thể ảnh hưởng đến bất cứ khớp nào nhưng biểu hiện đầu tiên thường ở khớp bàn ngón chân cái. Khớp thường sưng, đỏ, tràn dịch và rất đau. Một bệnh nhân điển hình sẽ phàn nàn rằng đau đến nỗi anh ta không thể đeo tất hoặc đắp chăn lên chân đượC. Chọc hút dịch khớp thấy dịch viêm đụC. Khang định chẩn đoán khi tìm thấy tinh thể monosodium urate nằm cả trong và ngoài tế bào bạch cầu đa nhân trung tính. tinh thể MSU có hình kim điển hình, lưỡng chiết quang âm tính mạnh trên kính hiển vi phân cực. số lượng bạch cầu thường <50.000/L, nếu >100.000/L thì giống với viêm khớp nhiễm khuẩn hơn. Hơn nữa, giảm nồng độ glucose và nhuộm Gram dương tính không phải là biểu hiện của gout cấp nhưng rất hay gặp trong viêm khớp nhiễm khuẩn. tinh thể canxi pyrrophosphat thì có hình thoi, lưỡng chiết quang dương tính yếu, gặp trong bệnh giả gout.

IX-12. Câu trả lời là E

IX-13. Câu trả lời là E.

Bệnh nhân này có các triệu chứng phù hợp với Lupus ban đỏ hệ thống. SL có nhiếu biểu hiện ảnh hưởng tới mọi hệ cơ quan trong cơ thể. Các biểu hiện thường gặp nhất là mệt mỏi (95%), đau khớp (95%), nhạy cảm với ánh sáng (70%), thiếu máu (70%), giảm bạch cầu (65%), và viêm đa khớp không ăn mòn (60%)- tất cả đều có ở bệnh nhân này. Thêm vào đó, bệnh nhân có có loét miệng, gặp ở 40%. tổn thương trên da đầu giống với lupus ban đỏ dạng địa, một bệnh lành tính nếu xuất hiện đơn độC. Chỉ 5% trong số bệnh nhân có tổn thương dạng đĩa đơn độc mắc bệnh SL E; tuy nhiên, có đến 20% bệnh nhân SL E có tổn thương dạng đĩa. Sự có mặt của ANA (kháng thể kháng nhân) thì nhạy nhưng không đặc hiệu cho SL E, 98% bệnh nhân SL E có kháng thể kháng nhân dương tính khi bệnh trong giai đoạn tiến triển. Ngoài ra, ANA âm tính nhiều lần có thể loại trừ SL E. kháng thể kháng chuỗi kép DNA và kháng thể kháng protein Smith (RNA nhân Ul) đều đặc hiệu cho SL E ở nồng độ cao. 70% bệnh nhân SL E cho kết quả dương tính với kháng thể kháng ds-DNA, 25% có kháng thể kháng protein Smith. Những người có kháng thể anti-Sm thì cũng có kháng thể kháng ribonucleoprotein. Nồng độ yếu tố dạng thấp của bệnh nhân này rơi vào mức nghi ngờ và không có giá trị chẩn đoán viêm khớp dạng thấp. Hơn nữa, ban dạng đĩa và nhạy ánh sáng cũng như các xét nghiệm huyết thanh dương tính đã loại trừ viêm khớp dạng thấp khỏi các chẩn đoán phân biệt. bệnh Behcet biểu hiện bằng loét miệng và loét sinh dục, cũng có 50% biểu hiện viêm khớp không ăn mòn. Tuy nhiên, tổn thương da trong bệnh Behcet thường không có dạng đĩa, và bệnh cũng không phù hợp với các chẩn đoán huyết thanh. Cuối cùng, bệnh sarcoid có thể giống bệnh khớp trong SL E. tổn thương da trong sarcoid là những nốt sần dọc theo nếp mũi môi (lupus pemio) và hồng ban nút.

Viêm thận là biểu hiện nặng nề nhất trong SL E và, cùng với nhiễm trùng, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong vòng 10 năm đầu sau khi được chẩn đoán. Tuy nhiên, ở đa số bệnh nhân, viêm thận không có biểu hiện lâm sàng cho đến khi bệnh tiến triển nặng. Vì lí do này, tất cả các bệnh nhân nghi ngờ SL E nên làm xét nghiệm nước tiểu. Nếu có viêm thận, triệu chứng trong giai đoạn sớm sẽ là đái máu vi thế và protein niệu. Khi bệnh nặng hơn, có thể thấy trụ hồng cầu và nephrotic range proteinuria. Sinh thiết da tại chỗ tổn thương dạng đĩa sẽ thấy hiện tượng tăng sừng hóa và íòllicular plugging. Thường thấy có thâm nhiễm tế bào đơn nhân ở vùng nối giữa lớp biểu mô và dưới biểu mô. Sinh thiết có thể giúp chẩn đoán lupus ban đỏ dạng đĩa nhưng không giúp cho điều trị.

Cần làm điện tâm đồ nếu bệnh nhân có đau giống như viêm ngoại tâm mạC. Ngoài ra, sự xuất hiện tiếng thổi khi khám có thể định hướng ECG tìm bệnh lý van tim Libmann-Sachs ở bệnh nhân SL E. Tuy nhiên, không làm các xét nghiệm này ở bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng. Nếu nghĩ đến bệnh sarcoid, chụp Xquang ngực sẽ giúp đánh giá bệnh lý hạch rốn phổi và bệnh phổi kẽ, nhưng trong trường hợp này thì không.

IX-14. Câu trả lời là D.

Mày đay và phù mạch là những rối loạn thường gặp, chiếm tỉ lệ khoảng 20% dân số nói chung. Trong chứng mày đay phù mạch cấp tính, các đợt sưng phù thường < 6 tuần; mày đay phù mạch mạn tính thì kéo dài hơn. Nốt mày đay luôn luôn gây ngứa, xuất hiện ở thân mình và gốc các chi. Phù mạch nhìn chung ít ngứa hơn, xuất hiện ở bàn tay, bàn chân, bộ phận sinh dục, và mặt. Người phụ nữ này mắc mày đay mạn tính, do viêm mạch da hoại tử. Các dữ kiện để chẩn đoán gồm có đau khớp, sự xuất hiện các vùng da nhạt màu, và tăng tốc độ máu lắng- điều này không phài là đặc điểm của các bệnh mày đay khác. Xác định chẩn đoán bằng sinh thiết da. Mày đay mạn tính ít khi do nguyên nhân dị ứng; do đó, làm test dị ứng trên da và định lượng nồng độ IgE toàn phần là không hữu hiệu.

Đo hoạt độ men ức chế C1 esterase giúp chẩn đoán phù mạch di truyền, bệnh này không đi kèm với mày đay. Nghiệm pháp áp da (Patch tests) được dùng để chẩn đoán viêm da tiếp xúc.

IX-15. Câu trả lời là B.

Cân gan chân là một mảng xơ dày, đi từ giữa lồi củ gót cho đến từng đầu ngón chân. Người ta cho rằng viêm cân gan chân chính là do mô này chịu các vi chấn lặp đi lặp lại. Đây là rối loạn thường gặp, dẫn đến đau bàn chân, có thể chẩn đoán chỉ dựa vào bệnh sử và thăm khám. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh kể trên có thể hỗ trợ chẩn đoán, nhưng chúng không phải điều kiện cần hay điều kiện đủ cho chẩn đoán. Điều trị bao gồm căng giãn, dụng cụ chỉnh hình, và giảm các hoạt động gây đau. Glucocorticoids tiêm tại chỗ cũng tỏ ra có hiệu quả, nhưng có nguy cơ rách cân gan chân. chẩn đoán phân biệt bao gồm vỡ xương gót do lực đè, bệnh lý cột sống, viêm khớp dạng thấp, bệnh xương thâm nhiễm hoặc tân sản, và hội chứng chèn ép thần kinh.

IX-16. Câu trả lời là E.

Phân tích dịch khớp được thực hiện bắt đầu ở cạnh giường. Khi dịch khớp được rút từ khớp và cho vào bom tiêm, màu sắc và độ trong của nó nên được đánh giá. Tình trạng mờ đục của dịch khớp xảy ra do tán xạ ánh sáng vì nó phản ánh các hạt trong dịch khớp ; những hạt này thường chứa bạch cầu ; mặc dù các tinh thể cũng có thể thấy. Ở những bệnh nhân viêm khớp, dịch khớp chứa các enzzym làm phân hủy hyaluronat và giảm độ nhớt dịch. Ngược lại, dịch khớp trong các trường hợp thoái hóa khớp, không viêm sẽ trong và có độ nhớt tốt. Màu sắc dịch khớp có thể chỉ ra tình trạng chảy máu vào khe khớp gần đây hoặc từ lâu. Viêm màng hoạt dịch sắc tố villonodular có liên quan với dịch khớp không viêm màu nâu sẫm do kết quả của tình trạng chảy máu tái phát vào khoang khớp. Gout và lắng đọng Canxi pyrophosphate tạo ra tràn dịch 0 khớp viêm; mà chứa nhiều nước và có màu tối. Thêm vào đó, những tình trạng nảy có thể được chẩn đoán nhờ xác định các tinh thể trong dịch khớp : Các tinh thể Natri urat trong bệnh gout thường có dạng hình kim trong khi các tinh thể Canxi pyrophosphat hình thoi và có tính lưỡng chiết yếu.

IX-17. Câu trả lời là A.

Viêm khớp phản ứng là hiện tượng viêm khớp cấp tính khi có nhiễm trùng ở một nơi khác trong cơ thể. Nguyên nhân thường gặp là tiêu chảy và viêm niệu đạo. Bệnh nhân viêm khớp phản ứng thường đến khám với tình trạng viêm đa khớp không đối xứng, kèm sốt, mệt mỏi, gầy sút. Đa phần thấy các triệu chứng này xuất hiện 1-4 tuần sau một đợt ốm trước đó. Viêm khớp thường bắt đầu ở một khớp đơn độc, sau đó viêm thêm các khớp khác trong vòng 1-2 tuần. Khớp viêm thường đau, tràn dịch. Các khớp hay bị ảnh hưởng nhất là khớp ở chi dưới. có thể có viêm ngón biểu hiện bằng dấu hiệu “ngón xúc xích” với một ngón tay hoặc ngón chân sưng phù toàn bộ. Đau tại điểm bám gân cũng là một đặc điểm của viêm khớp phản ứng. Các biểu hiện ngoài khớp của viêm khớp phản ứng bao gồm viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt, viêm màng bồ đào, và loét miệng. Hiếm gặp hơn là các biểu hiện toàn thân nghiêm trọng bao gồm thiếu sót trong dẫn truyền của tim, Thiểu năng động mạch chủ, thâm nhiễm phổi, và bệnh lý hệ thần kinh trung ương. Viêm khớp điển hình kéo dài trong 3-5 tháng, có thể hơn 1 năm. 50% các trường hợp sẽ xuất hiện sẽ xuất hiện các triệu chứng khớp mạn tính, có thể tái phát với các đợt viêm khớp cấp tính lặp đi lặp lại. Các yếu tố nguy cơ cho một tiên lượng xấu là sự có mặt của kháng nguyên HLA-B27 và dịch tễ học với lỵ trực khuẩn.

IX-18. Câu trả lời là E.

Liệu pháp kháng TNF-) đã được dùng trong điều trị viêm khớp dạng thấp từ năm 2000. Hiện có hai tác nhân được sử dụng. Infliximab là một kháng thể đơn dòng kháng TNF-) tạo ra bằng lai ghép người-chuột, và etanercept là kháng thể đơn dòng hòa tan p75 TNF-). Chúng có tác dụng ức chế miễn dịch, và hiện nay đã biết 6 loại tác dụng phụ hay gặp. nhiễm trùng nặng là thường thấy nhất, đặc biệt là lao kê. Các tác dụng phụ khác bao gồm giảm toàn thế huyết cầu, rối loạn hủy myelin, làm nặng thêm suy tim, quá mẫn với tiêm truyền, và xuất hiện lupus ban đỏ hệ thống do thuốc. Lý thuyết có đề cập đến tăng tỉ lệ mắc mới các bệnh ác tính, nhưng chưa phát hiện điều này khi theo dõi các bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc trên. Chưa thấy báo cáo trường hợp xơ phối nào.

IX-19. Câu trả lời là E.

Bệnh nhân này có viêm nhiều khớp nhỏ với tính chất đối xứng, trong hoàn cảnh mới mắc viêm họng gần đây. Mặc dù HIV cấp tính cũng thường biểu hiện bằng viêm họng, nhưng không thấy có các đặc điểm khác ví dụ như man ngứa. Hơn nữa, thời gian ủ bệnh từ khi bệnh nhân quan hệ tình dục không an toàn cho đến khi có biểu hiện lâm sàng lại quá ngắn với một nhiễm HIV cấp tính. Tất nhiên bệnh nhân nên theo dõi nhiễm HIV. Bệnh nhân này phù hợp với tiêu chuẩn lâm sàng của viêm họng do liên cầu nhóm A, vì có sốt, khám thấy có dịch mủ, các hạch bạch huyết ở cố ấn đau, ít ho. Các triệu chứng cũng phù hợp với một viêm khớp phản ứng, ảnh hưởng tới các khớp nhỏ với tính chất đối xứng sau khoảng thời gian ủ bệnh rất ngắn. Thấp khớp cấp cũng thấy trong viêm họng do liên cầu nhưng bệnh lại ít gặp ở các nước phát triển. để chẩn đoán thấp khớp cấp, cần có khoảng thời gian tiềm tàng từ 1-5 tuần từ khi khỏi viêm họng cho đến lúc viêm khớp; biểu hiện viêm không đối xứng tại khớp lớn; có thể có các bằng chứng của viêm tim, múa giật, hồng ban vòng, hoặc hạt dưới da. nhiễm lậu cũng có thể gây ra viêm họng, nhưng nhiễm lậu đi kèm với viêm một khớp lớn đơn độc chứ không viêm nhiều khớp nhỏ. Bệnh Lyme là một chẩn đoán lâm sàng dựa vào bệnh sử có tiếp xúc với côn trùng nhỏ, có tổn thương man ngứa, và có thể có viêm khớp lớn kiểu di chuyển.

IX-20. Câu trả lời là E.

Mặc dù các nhà lâm sàng cho rằng phụ nữ mắc lupus ban đỏ hệ thống không nên có thai nếu bệnh tiến triển hoặc có bệnh thận hoặc tim, bệnh này tự nó không phải là một chống chỉ định tuyệt đối của việc mang thai.

Mang thai cho kết quả tốt nhất khi bệnh ở người phụ nữ thuyên giảm tại thời điểm thụ tinh. Tuy vậy, ngay cả ở những phụ nữ mang lupus ban đỏ hệ thống thầm lặng, bệnh vẫn có thể nặng lên (thường vào 3 tháng đầu thai kỳ và ngay sau sinh), và 25-40% các sản phụ này cuối cùng bị sảy thai tự nhiên. Tỉ lệ thai chết cao hơn ở các bệnh nhân có kháng thể kháng đông lupus hoặc kháng thể kháng cardiolipin. cần dự đoán trước các đợt bùng phát của bệnh và điều trị quyết liệt bằng steroids. Dùng steroids trong suốt thời kỳ mang thai cũng không gây ra các tác dụng không mong muốn cho đứa trẻ. Trong trường hợp này, bệnh nhân đã có một đợt bệnh rất nặng cách đây 1 năm nên hiện tại không thể cho ngừng thuốC. Lupus sơ sinh, với các biểu hiện là giảm tiểu cầu, man ngứa, block tim, là hiếm gặp khi bà mẹ có kháng thể kháng Ro.

BỆNH DA LIỄU - HARRISON TIẾNG VIỆT

Chương 2: DINH DƯỠNG ( đang cập nhật )

Chương 3: UNG THƯ VÀ HUYẾT HỌC

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6

Chương 4: BỆNH TRUYỀN NHIỄM.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6 - PHẦN 7 - PHẦN 8 - PHẦN 9

Chương 5: TIM MẠCH.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6 - PHẦN 7

Chương 7: TIẾT NIỆU.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3

Chương 8; TIÊU HÓA.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4

Chương 9: CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ MIỄN DỊCH

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3

Chương 10 : NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5

Chương 11: THẦN KINH.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4

Chương 12: DA LIỄU.

PHẦN 1

Đây là cuốn sách nguyên tắc nội khoa Harrison tiếng việt dày gần 1000 trang với hàng nghìn câu hỏi đáp và tình huống lâm sàng . Sách được các bạn sinh viên diendanykhoa dịch thuật, hy vọng cuốn sách sẽ giúp các bạn sinh viên học hỏi được các kiến thức bổ ích tự tin sử lý tình huống sau này

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com