CƠ XƯƠNG KHỚP - MIỄN DỊCH - HARRISON TIẾNG VIỆT

A. CÁC CÂU HỎI

IX-41. Bệnh nhân nữ 42 tuổi đang điều trị bàng cyclophosphamide, 2 mg/kg/ngày, do bệnh u hạt Wegener biểu hiện bằng viêm cầu thận, hẹp khí quản và bệnh phổi hang. Sau đây là các tác dụng phụ có thể có của cyclophosphamide ngoại trừ

A. Rụng tóc

B. ức chế tủy xương

C. Viêm bàng quang chảy máu

D. Vô sinh

E. Rối loạn sinh tủy

IX-42. Mệnh đề nào sau đây miêu tả đúng nhất về chức năng của protein mã hóa bởi gen MHC (phức hợp hòa hợp mô chủ yếu) I và II?

A. Hoạt hóa hệ thống bổ thể

B. Gắn với receptor trên bề mặt bạch cầu hạt và đại thực bào để khởi phát quá trình thực bào

C. Gắn không đặc hiệu với kháng nguyên để trình diện tế bào T

D. Gắn với kháng nguyên đặc hiệu khi được tế bào B hoạt hóa, để thúc đấy quá trình trung hòa và kết tủa

IX-43. Bệnh nhân nữ 32 tuổi, đang mang thai, đến khám vì đau ngón tay cái và cổ tay bên phải, tăng dần trong vài tuần nay. Bệnh nhân đau khi đối diện ngón cái với các ngón khác. Khám bệnh thấy mỏm trâm quay sưng nề nhẹ, ấn đau; đau khi bệnh nhân đặt ngón cái vào bàn tay và dùng các ngón tay khác nắm lấy nó. Nghiệm pháp Phalen âm tính. Đâu là chẩn đoán phù hợp nhất với tình trạng của bệnh nhân này?

A. Hội chứng ống cố tay

B. Viêm bao gân De Quervain

C. Viêm khớp do gout biểu hiện ở khớp bàn ngón tay cái

D. Viêm cân bàn tay

E. Viêm khớp dạng thấp

IX-44. Bệnh nhân nữ da trắng, 63 tuổi, nhập viện vì ho máu và khó thở. Bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh cho đến 3 tháng trước, bà bắt đầu xuất hiện các triệu chứng mơ hồ như mệt mỏi và gầy sút tự nhiên 10 pound (4,54 kg-ND). Tiền sử có bệnh loãng xương. Các triệu chứng hiện tại bắt đầu có vào ngày nhập viện, bệnh nhân ho khạc ra >200 mL máu đỏ tươi ngay tại phòng cấp cứu. Khám thấy bệnh nhân khó thở nhiều, nhịp thở 44 lần/phút. Độ bão hòa oxy là 78% với khí trời và 88% khi thở Oxy qua mặt nạ không hít lại. Mạch 120 lần/phút, huyết áp 170/110. Có rales nổ khắp cả hai trường phối, khám tim mạch chỉ thấy mạch nhanh đều. Không có tổn thương da, không sưng khớp. Kết quả xét nghiệm: hemoglobin 10,2 mg/dL; MCV 88 fL; số lượng bạch cầu 9760/mm3. Ure máu là 78 mg/dL, creatinin 3,2 mg/dL. Phân tích nước tiểu: protein niệu 1+, hemoglobin niệu mức trung bình, có 25-35 hồng cầu trong một vi trường, trụ hồng cầu rải rác. CT ngực cho hình ảnh thâm nhiễm phế nang lan tỏa giống một xuất huyết máu phế nang. Kháng peroxidase tủy dương tính với nồng độ 126 U/mL (bình thường <1,4 U/mL). Đâu là chẩn đoán phù hợp nhất?

A. Bệnh Goodpasture

B. u hạt Wegener

C. Viêm đa vi mạch

D. Viêm đa động mạch hình nút

E. Globulin máu ngưng kết lạnh

IX-45. Bệnh nhân nam da trắng, 62 tuổi, đến khám vì sưng đau khớp gối phải. Tiền sử bệnh đáng chú ý: béo phì với chỉ số BMI là 34kg/m2, đái tháo đường typ 2 kiểm soát bằng chế độ ăn, và tăng huyết áp. Thuốc đang dùng gồm hydrochlorothiazide và acetaminophen dùng giảm đau khi cần. Khám thấy khớp gối phải tràn dịch vừa, tầm vận động hạn chế ở 90° khi gấp và 160° khi duỗi, hơi nóng, không đỏ. Bệnh nhân có dấu hiệu lạo xạo khi vận động. Với trọng lượng cơ thể mình, hai cẳng chân bệnh nhân cong ra ngoài( cúi đầu chân). Chụp Xquang khớp gối phải thấy có chồi xương và hẹp khe khớp. Dịch khớp có biểu hiện gì thì phù hợp nhất?

A. Nhuộm Gram thấy vi khuẩn Gram(+) xếp thành từng đám

B. Số lượng bạch cầu là 1.110/mm3 C. Số lượng bạch cầu là 22.000/mm3

D. tinh thể lưỡng chiết quang dương tính trên kính hiển vi phân cực

E. tinh thể lưỡng chiết quang âm tính trên kính hiển vi phân cực

IX-46. Bệnh nhân nữ 25 tuổi đến khám vì đau loét miệng. Chị miêu tả tổn thương là các vết loét nông kéo dài 1 đến 2 tuần. Loét xuất hiện đã 6 tháng nay. 2 ngày trước xuất hiện thêm mắt đỏ và đau. Chị không có loét sinh dục, không viêm khớp, không có tổn thương da, không nhạy cảm với ánh sáng. Khám thấy thế trạng tốt, không căng thẳng, nhiệt độ 37,6°c, nhịp tim 86, huyết áp 126/72, nhịp thở 16. Khám niêm mạc miệng phát hiện hai vết loét nông, nền màu vàng, nằm ở trong má. Khám mắt thấy một tình trạng giống với viêm màng bồ đào trước. tim phổi bình thường. Không có viêm khớp, nhưng giữa đùi phải sờ thấy một sợi nằm bên trong tĩnh mạch hiến. Kết quả xét nghiệm: máu lắng 68s; số lượng bạch cầu là 10.230/mm3 trong đó bạch cầu đa nhân chiếm 68%, bạch cầu lympho 28%, bạch cầu đơn nhân 4%. kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng chuỗi kép DNA đều âm tính. C3 là 89 mg/dL, C4 là 24 mg/dL. Đâu là chẩn đoán phù hợp nhất?

A. Hôi chứng Behcet

B. Lupus ban đỏ hệ thống C. Lupus ban đỏ hình đĩa

D. Hội chứng Sjogren

E. Pemphigoid tạo sẹo

IX-47. Xử trí ban đầu cho bệnh nhân này là gì?

A. Glucocorticoids dùng tại chỗ trong đó có predisolone tra mắt

B. Glucocorticoids dùng toàn thân và azathioprine

C. Thalidomide

D. Colchicine

E. Interferon) tiêm vào vị trí tổn thương

IX-48. Bệnh nhân nam, 42 tuổi, đến khám vì đau nhức vai trái đã 8 tháng nay. Đau từng đợt, nặng hơn vào ban đêm. Động tác chủ động dạng tay trái lên qua đầu làm bệnh nhân đau dữ dội. Bệnh nhân miêu tả rằng đau cứ âm ỉ bên trong vai. Anh không nhớ đã có chấn thương đặc biệt nào dẫn đến tình trạng đau như vậy, nhưng lưu ý rằng anh thường xuyên nâng tạ và chơi thể thao. Khám thấy mặt ngoài của mỏm cùng vai bên trái ấn đau, và đau khi dạng tay.

Đâu là nguyên nhân phù hợp nhất gây ra các triệu chứng trên?

A. Viêm khớp cùng vai-đòn

B. Viêm gân nhị đầu

C. Viêm gân cơ dưới gai

D. Viêm gân cơ trên gai

E. Lệch đầu xương cánh tay bên trái

IX-49. Bệnh nhân nam 42 tuổi đến khám vì nối ban và đau khớp. Bệnh nhân thấy nối ban lần đầu tiên vào 6 tháng trước, chủ yếu ở hai bàn tay, ở mặt sau hai khuỷu, ở hai khớp gối, thắt lưng và đầu. tổn thương này không gây đau, không gây ngứa. Bệnh nhân chưa đi khám ở đâu, và gần đây thấy có thêm các biến đổi ở giường móng. 2 tháng nay các khớp xa ở hai bàn tay và bàn chân đau nhiều tăng dần. Tay đau đến nỗi bệnh nhân khó viết hoặc cầm máy đánh trứng đượC. Bệnh nhân không thấy sốt, gầy sút, mệt mỏi, ho hay khó thở cũng như không thay đổi thói quen đại tiểu tiện. Đâu là chẩn đoán phù hợp nhất?

A. Viêm khớp đi kèm theo bệnh viêm một

B. Gout

C. Thoái hóa khớp

D. Viêm khớp vảy nến

E. Viêm khớp dạng thấp

IX-50. Đâu là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của bệnh viêm đa sụn tái diễn?

A. Hở van động mạch chủ

B. Viêm các khớp chịu lực chính

C. Viêm sụn tai

D. Giảm thính lực

E. Biến dạng mũi hình yên

IX-51. Bệnh nhân nữ 60 tuổi, tiền sử có hội chứng Sjogren được chẩn đoán 20 năm trước, đến khám vì sưng mặt. Chứng khô mắt miệng vẫn không hề cải thiện. Bệnh nhân có kết quả dương tính với yếu tố dạng thấp và kháng thể Ro và La, nhưng không có chẩn đoán viêm khớp dạng thấp. Trước đây bệnh nhân từng bị viêm mạch da, điều trị bằng prednisone, đã ngừng thuốc 5 năm mà không tái phát.

Hiện đang dùng nước mắt nhân tạo và cevimeline 30 mg X 3 lần/ngày. Khám bệnh thấy tuyến mang tai bên phải phì đại, sờ cứng chắc, không đau. Đáng chú ý là tuyến này cũng to tương tự khi bệnh nhân đến khám bệnh vào 3 tháng trước. Bệnh nhân nói không có bệnh toàn thân, không có triệu chứng mới. Đâu là chẩn đoán phù hợp nhất?

A. Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

B. u lympho tế bào B

C. Kẹt sỏi tuyến nước bọt

D. Quai bị

E. Viêm mạch tái phát

IX-52. Bệnh nhân nam 42 tuổi, người Thổ Nhĩ Kỳ, đến khám vì loét tái diễn ở miệng và dương vật. Anh ta khai rằng các vết loét gây đau, kéo dài trong 2 tuần rồi tự hết. Thêm vào đó, có tổn thương da mà anh ta miêu tả là các hạt nhỏ gây đau ở hai chi dưới.

Bạn nghi ngờ hội chứng Behcet. Pathergy test được thực hiện.

Mong đợi phản ứng nào sau khi tiêm dưới da 0,3 mL dung dịch muối tiệt trùng?

A. Sau 72h xuất hiện vết hồng ban cứng kích thước 10 mm

B. Trong vòng 2-3 ngày xuất hiện nốt sần 2-3 mm tại chỗ tiêm C. Có hiện tượng viêm tạo mô hạt sau tiêm 4-6 tuần

D. Nối mày đay trong vòng 15 phút

E. Không có phản ứng

IX-53. Bệnh nhân nữ 45 tuổi, người Mỹ gốc Phi, bị Lupus ban đỏ hệ thống, đến phòng khám cấp cứu vì mệt mỏi, đau đầu. Trước đây Lupus ban đỏ hệ thống ở bệnh nhân biểu hiện bằng đau khớp, thiếu máu tan máu, nối ban ở má, loét miệng, và có nồng độ cao kháng thể kháng chuỗi kép DNA. Hiện chị đang dùng prednisone, 5 mg/ngày, và hydrochloroquine, 200 mg/ngày. Khám lúc vào viện thấy huyết áp 190/110 mmHg, nhịp tim 98 lần/phút. Xét nghiệm nước tiểu: 25 hồng cầu trong một vi trường, protein niệu 2+, không có trụ hồng cầu. Ure máu là 88 mg/dL, creatinin 2,6 mg/dL (trung bình 0,8 mg/dL). Bệnh nhân chưa phát hiện có bệnh thận liên quan đến Lupus ban đỏ hệ thống, hiện không dùng chống viêm phi steroid. Chị ta nói gần đây không có bệnh, không kém ăn uống hoặc ỉa chảy. Đâu là bước xử trí tiếp theo phù hợp nhất đối với bệnh nhân này?

A. Bắt đầu dùng cyclophosphamide, 500 mg/m2 bề mặt cơ thể vùng IV, dự kiến nhắc lại hàng tháng trong vòng 3-6 tháng.

B. Bắt đầu thấm phân máu

C. Bắt đầu dùng steroid liều cao (methylprednisolone 1000 mg/ngày chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch; tiếp đó dùng prednisone 1 mg/kg/ngày, uống) và mycophenolate mofetil, 2 g/ngày

D. Bắt đầu lọc huyết tương

E. Không điều trị gì cho tới khi làm sinh thiết thận.

IX-54. Mệnh đề nào là đúng khi nói về viêm khớp dạng thấp?

A. 75% số bệnh nhân VKDT có họ hàng bậc một cũng bị bệnh.

B. Yếu tố gen giải thích 75% tính cảm thụ bệnh trong VKDT. C. Hơn 75% số bệnh nhân được chẩn đoán khi 20-30 tuổi.

D. Viêm màng hoạt dịch là đặc trưng của VKDT.

E. Tỉ lệ nam:nữ là 3:1

IX-55. Bệnh nhân nữ 52 tuổi, bị viêm khớp dạng thấp khó kiểm soát, đang dùng prednisolon 5 mg/ngày và etanercept 50 mg/tuần tiêm dưới da. Mặc dù vậy, các triệu chứng vẫn tiếp diễn- đau nhiều ở hai bên cố tay, bàn tay, bàn chân và cố chân. Bệnh nhân bị viêm khớp phá hủy gây ra biến dạng bàn tay cố ngỗng, ngón tay người thợ thùa khuy, và trật nhẹ các đầu xương đốt bàn chân gây hạn chế đi lại. Bệnh nhân có các hạt dưới da ở mặt sau cẳng tay. Bệnh nhân đến phòng khám cấp cứu vì sốt và tiểu khó. Khám thấy: thân nhiệt 39,1°C; nhịp tim 112; huyết áp 122/76; góc sườn-cột sống bên phải ấn đau; lách to; ngoài ra không phát hiện gì đặc biệt. Xét nghiệm lúc vào viện: số lượng bạch cầu là 2.300/mm3 trong đó bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 15%, bạch cầu lympho 75%, bạch cầu đơn nhân 8%, bạch cầu ưa acid 2%. Có thiếu máu: hemoglobin 9,2 mg/dL và hematocrit 28,7%. Thể tích trung bình hồng cầu là 88 fL.

Số lượng tiểu cầu là 132.000/mm3. Tiêu bản máu ngoại vi cho thấy một tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường, không có các tế bào không đều hoặc biến dạng. Bệnh nhân được phát hiện nhiễm

E.coli máu do nhiễm trùng đường tiết niệu. Bệnh nhân được điều trị tốt bằng Ceftriaxone, đáp ứng tốt, tuy nhiên tình trạng thiếu máu và giảm bạch cầu vẫn còn. Sinh thiết tủy xương cho thấy có sự tăng sinh tế bào nhưng giảm bạch cầu đa nhân trung tính trưởng thành.

Đâu là chẩn đoán phù hợp nhất?

A. Bạch cầu cấp dòng tủy

B. Ulympho tế bào B

C. Lao kê

D. Hội chứng Felty

E. Phản ứng đặc hiệu của Etanercept

IX-56. Triệu chứng ngoài khớp hay gặp trong viêm cột sống dính khớp?

A. Viêm màng bồ đào trước

B. Hở van động mạch chủ C. Đục thủy tinh thể

D. Bệnh viêm một

E. Block tim độ III

IX-57. Môt phụ nữ 42 tuổi đến khám vì khó thở khi gắng sức, người mệt mỏi, khó chịu, tăng lên trong 3 tháng nay. Các triệu chứng đang nặng dần lên, đi kèm với sốt nhẹ, chán ăn, gầy sút 8 pound (~3,63kg-ND). Bệnh nhân gặp vấn đề khi leo cầu thang do chân yếu và khó thở. Gần đây chị còn thấy mỏi tay khi đánh răng hoặc chải đầu. Bà mẹ nói bệnh nhân đứng dậy khi ngồi cũng khó khăn. Chữ viết của bệnh nhân vẫn bình thường, và không có các triệu chứng về cảm giác. Khám thấy nhiệt độ 37,8°C; rales nổ hai bên phổi; giảm cơ lực ở cơ delta, cơ tứ đầu đùi, và cơ đái chậu. Xét nghiệm đáng chú ý có tăng nồng độ creatine kinase. Xquang phối cho hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ hai bên, thể tích phổi giảm còn 70% so với mức dự kiến. Mong đợi sự có mặt của tự kháng thể nào ở bệnh nhân này?

A. kháng thể kháng màng đáy cầu thận

B. kháng thể kháng histone

C. Kháng thể kháng Jo-l

D. Kháng thể kháng tiểu thể

E. kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA)

IX-58. Bệnh nhân nam 43 tuổi đến khám vì đau khớp gối hai bên. Đau tăng khi đi lại, nghỉ thì không đau. Đau diễn ra vài tháng nay, bệnh nhân tự dùng thuốc giảm đau không đỡ. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và béo phì. Đâu là kể hoạch điều trị ban đầu phù hợp với bệnh nhân này?

B. Hàng ngày tập đi bộ nhẹ nhàng

C. Thuốc ngủ tác dụng chậm, liều thấp

D. Steroid đường uống

E. Giảm cân

IX-59. Một phụ nữ 53 tuổi đến khám vì mêt mỏi và đau toàn thân tăng dần trong vòng 2 năm. Chị còn thấy mình dễ cáu gắt, khó ngủ và cho rằng mình bị trầm cảm. Chị tiết lộ rằng mình mới li thân với chồng và đang bị stress vì công việC. Yếu tố nào của bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn ACR về bệnh đau xơ cơ?

A. Đau lan tỏa kéo dài và rối loạn giấc ngủ

B. Đau lan tỏa mà không tìm thấy nguyên nhân nào khác và có biểu hiện trầm cảm

C. Trầm cảm, tác nhân gây stress trong cuộc sống, đau kéo dài, và giới tính nữ

D. Trầm cảm và ấn đau ở 6 trong 18 điểm đau

E. Đau lan tỏa kéo dài và ấn đau ở 11 trong 18 điểm đau

IX-60. Bệnh nhân nữ 62 tuổi đến khám vì bị đau nhiều khớp. Bà thấy đau và cứng khớp từng đợt ở các khớp gối, khớp háng, cố tay và bàn tay hai bên. Bà còn hay bị mệt mỏi, khó tiêu, ho khan, mắt đỏ ngứa và khó giữ được răng giả ở đúng vị trí. Tiền sử bệnh ngoài đái tháo đường ra không có gì đặc biệt. Thuốc đang dùng gồm có insulin và naproxen. Không có yếu tố nguy cơ nhiễm HIV. Khám bệnh thấy niêm mạc miệng khô. Không có biểu hiện tổn thương khớp hoặc viêm tiến triển. Xét nghiệm cho kết quả âm tính với kháng thể kháng nhân, dương tính với tự kháng nguyên Ro/SSA.

chẩn đoán phù hợp nhất?

A. Sarcoidosis

B. Hội chứng Sjogren C. Viêm khớp dạng thấp

D. Bệnh tâm thần

E. Thiếu vitamin A

IX-61. Bệnh nhân nữ 46 tuổi được tuyến cơ sở chuyển đến phòng khám của bạn. Chị thấy mệt mỏi và đau cơ lan tỏa, nặng lên trong vòng 6 tháng. Chị ngủ không được tốt. Bác sĩ tuyến trước đã khám và gửi kèm các kết quả xét nghiệm, thấy có yếu tố dạng thấp dương tính. Chị đã đọc về viêm khớp dạng thấp (VKDT) trên mạng Internet và cho rằng mình bị bệnh vì có các triệu chứng và xét nghiệm dương tính như trên. Điều nào sau đây là đúng trong chẩn đoán VKDT?

A. 100% người khỏe mạnh có kết quả dương tính với kháng thể anti-CCP

B. Tốc độ máu lắng tăng ở 70% số bệnh nhân trong đợt tiến triển.

C. Trong giai đoạn sớm của bệnh, yếu tố dạng thấp chính xác hơn kháng CCP.

D. Trong số các bệnh nhân có yếu tố dạng thấp dương tính được chọn, không đến 1/3 bị VKDT.

E. để chẩn đoán cho bệnh nhân này cần cho chụp Xquang.

IX-62. Một phụ nữ 34 tuổi đến khoa dị ứng vì viêm mũi kéo dài. Bệnh nhân nói mình bị viêm mũi mùa lần đầu tiên vào khoảng tuổi đôi mươi, chỉ bị vào mùa thu. Lúc đó bệnh nhân được dùng diphenhydramine khi cần, nhưng bệnh nhân đã sử dụng hạn chế vì e sợ tác dụng an thần của thuốC. 5 năm trước, khi chuyển đến căn nhà đang ở, các triệu chứng trở nên liên tụC. Mũi thường nghẹt, và luôn bị chảy mũi sau. Bệnh nhân thường phải thức dậy vào ban đêm vì ho, và vì ngủ ít như vậy nên ban ngày rất mệt mỏi. Hiện bệnh nhân đang dùng fexofenadine, 180 mg/ngày, thấy không cải thiện. Thỉnh thoảng chị uống diphenhydramine vào ban đêm do thuốc có tác dụng phụ là an thần. Tiền sử bệnh đáng chú ý có eczema, điều trị bằng steroid dạng kem bôi tại chỗ; đau nửa đầu thường xuyên, dự phòng bằng propranolol. Bệnh nhân bị dị ứng với cỏ phấn hương. Chưa phát hiện các dị nguyên môi trường khác, bệnh nhân chưa được làm nghiệm pháp chích da. Bệnh nhân không hút thuốc lá, không nghiện rượu. Chị hiện đang làm thủ thư trong một tòa nhà mới xây. Nhà chị ở là nhà đơn bằng gỗ, xây từ những năm 1930. Có thảm trải hết tầng 1 bao gồm cả phòng ngủ. Tầng hầm chưa hoàn thiện và trước đây đã từng bị ngập. Trong nhà bệnh nhân có nuôi một con mèo 1 năm tuổi. Khám thấy: xoăn mũi rộng và nhầy, thành sau họng có biểu hiện sần sùi; phối rõ không rale rít. Nghiệm pháp chích da cho thấy bệnh nhân dị ứng với cỏ phấn hương, cỏ, lông chó mèo, bọ bụi. Điều trị ban đầu cho bệnh nhân này như thế nào là phù hợp?

A. Liệu pháp miễn dịch với lông mèo

B. Mometasone íìiroate nhỏ mũi

C. Montelukast đường uống

D. Gỡ bỏ thảm và ga giường trong phòng ngủ

E. Giặt là chăn ga gối hàng tuần ở nhiệt độ 54,4°c

IX-63. Bệnh nhân nữ 46 tuổi đến phòng khám của bạn vì nhiều lý do. Chị nói đã 2-3 tháng nay cảm thấy mệt mỏi khó chịu, chán ăn. Chị nghĩ mình giảm ~5,5kg dù không hề cố ý. Gần đây chị để ý thấy các ngón tay hai bên bị đau và cứng, nhất là vào buổi sáng và khi vận động nhiều lần. Chị có bà và em gái bị viêm khớp dạng thấp, và lo lắng rằng mình cũng mắc bệnh. Lời khai nào của bệnh nhân đại diện cho triệu chứng hay gặp nhất trong viêm khớp dạng thấp?

A. Mệt mỏi và chán ăn trong hơn 2 tháng kèm đau khớp

B. Cứng khớp buổi sáng hơn 1 giờ

C. Đau khớp có tính chất đối xứng, tăng khi vận động

D. Tiền sử gia đình có hai người họ hàng bị viêm khớp dạng thấp

E. Sút hơn 4,5kg trong đợt tiến triển của bệnh

IX-64. Bệnh nhân nam, 23 tuổi, đến khám vì đau thắt lưng. Bệnh nhân khai rằng lần đầu tiên anh ta đã phải thức dậy vì đốt sống lưng dưới và vùng mông đau âm ỉ. Đau bắt đầu cách đây 6 tháng, anh nghĩ đau có thể liên quan đến việc nằm đệm, nhưng ngay cả khi đã thay đệm khác thì đau vẫn nặng lên. Hầu như sáng nào ngủ dậy anh cũng mất 45-60 phút để thả lỏng, nhưng đau lại xuất hiện trở lại nếu anh bất động. Hiện bệnh nhân đang theo học trường luật, và đau lưng đang khiến anh gặp khó khăn với việc ngồi lâu trong lớp. Khi bệnh nhân tập thể dục, đau giảm bớt. Đôi khi đau khiến anh phải thức dậy vào ban đêm, đi lại và làm giãn lưng thì đỡ. Khám thấy bệnh nhân có đau khi ấn vào hai bên mào chậu, ụ ngồi, mấu chuyển lớn và gót chân. Hít vào hết sức thấy lồng ngực giãn 4cm, gấp cột sống lưng hạn chế. Xquang chậu hông cho hình ảnh ăn mòn và cứng khớp cùng chậu hai bên. Mong đợi xét nghiệm nào dương tính nhất ở bệnh nhân này?

A. Phosphatase kiềm

B. Kháng thể trực tiếp kháng CCP C. kháng thể kháng nhân

D. HLA-B27

E. Yếu tố dạng thấp

IX-65. Các loại vi sinh vật sau đây đều liên quan đến viêm khớp phản ứng ngoại trừ

A. Chlamydia trachomatis

B. Neỉsserỉa gonorrhoeae C. Salmonella enterỉtỉdỉs

D. Shỉgella dysenterỉae

E. Yersỉnỉa enterocolỉtỉca

IX-66. Bệnh nhân nam 84 tuổi có triệu chứng của bệnh Gout cấp ở ngón chân cái và cố chân bên trái. Trước đây bệnh nhân đã có đợt gout tương tự. Tiền sử bệnh đáng chú ý có rối loạn sinh tủy, suy tim, tăng cholesterol máu, bệnh thận mạn. Hiện bệnh nhân đang dùng pravastatin, aspirin, furosemid, metolazone, lisinopril, và metoprolol XL. Creatinin trung bình là 2,4 mg/dL, nồng độ acid uric là 9,3 mg/dL. Công thức máu gần nhất: bạch cầu 2.880/4L, hemoglobin 8,2 mg/dL, hematocrit 26,2%, tiểu cầu 68.000/4L. Loại thuốc nào sau đây là phù hợp nhất trong điều trị cho bệnh nhân này?

A. Allopurinol, 100 mg X 1 lần/ngày

B. Colchicine lmg X 1 lần tiêm tĩnh mạch, sau đó 0,5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h cho đến khi có cải thiện

C. Indomethacin, 25 mg X 3 lần/ngày

D. Prednisolon 40 mg X 1 lần/ngày

E. Probenecid 250 mg X 2 lần/ngày

IX-67. Một bệnh nhân đã được chẩn đoán hội chứng Sjogren nguyên phát từ 6 năm trước, đã điều trị giảm triệu chứng bang nước mắt thay thế, đến khám vì thấy tuyến mang tai sưng to liên tục trong 3 tháng nay. Các hạch bạch huyết sau cố cũng to lên. Xét nghiệm cho thấy có tình trạng giảm bạch cầu và nồng độ bổ thể C4 thấp. chẩn đoán phù hợp nhất là gì?

A. Viêm tụy cấp

B. Hội chứng Sjogren thứ phát C. nhiễm HIV

D. u lympho

E. Bệnh thoái hóa dạng tinh bột

IX-68. Bệnh nhân nữ 19 tuổi mới di cư từ Ethiopia, đến phòng khám của bạn để bắt đầu gói chăm sóc sức khỏe ban đầu. Hiện tại cô thấy khỏe mạnh. Tiền sử bệnh đáng chú ý là gần đây cô phải nhập viện vì rung nhĩ mới khởi phát. Khi còn nhỏ, ở Ethiopia, cô bị một chứng bệnh gây múa vờn khó kiểm soát ở các chi và lưỡi, kéo dài trong 1 tháng. Ở tuổi dậy thì, cô bị 3 đợt viêm các khớp lớn theo kiểu di chuyển, dùng thuốc của dược sĩ cho thì khỏi. Hiện cô đang dùng metoprolol và warfarin. Chưa phát hiện dị ứng thuốC. Khám thấy huyết áp bình thường, nhịp tim có lúc không đều. Mỏm tim đập tại đường giữa đòn, kích thước bình thường. Có rung tâm trương và tiếng thổi toàn tâm thu 3/6 nghe rõ ở mỏm, thối đầu tâm trương ở khoang liên sườn III bên trái. Bạn chuyển cô ta đến chỗ bác sĩ tim mạch để siêu âm tim và xem xét việc thay van. Còn có thể can thiệp gì vào thời điểm này?

A. Glucocorticoids

B. Aspirin hàng ngày

C. Doxycicline hàng ngày

D. Tiêm Penicillin G hàng tháng

E. Tiêm Penicillin G cho tất cả các đợt viêm họng

Trả Lời

Sách 1000 câu hỏi đáp nội khoa - Sách 1000 giải đáp y học
Sách 1000 tình huống lâm sàng - Sách Nguyên tắc nội khoa tiếng việt Harrison - Sach 1000 cau hoi dap va tinh huong noi khoa Harrison tieng viet

IX-41. Câu trả lời là A.

Cyclophosphamide dùng phối hợp với glucocorticoid trong điều trị bệnh u hạt Wegener làm tăng tỉ lệ sống 5 năm từ 5% lên đến 70%. Tuy nhiên, cyclophosphamide là thuốc kiềm hóa gây độc tế bào với các tác dụng phụ nặng nề, phải hạn chế việc sử dụng thuốc trong thời gian dài. Tỉ lệ mắc viêm bàng quang khi dùng liều 2 mg/kg/ngày ít nhất là 30%, trong đó ít nhất 6% có ung thư bàng quang cùng lúC. Vì lý do này, bệnh nhân được hướng dẫn uống cyclophosphamide vào buổi sáng khi đã uống thật nhiều nước. Làm xét nghiệm nước tiểu thường xuyên để phát hiện đái máu vi thể. Ngoài ra còn có nhiều tác dụng phụ đáng kể đối với tủy xương, bao gồm ức chế tủy xương và xuất hiện bất thường nhiễm sắc thể có khả năng dẫn đến rối loạn sinh tủy. Hầu hết các nhà lâm sàng chỉ định làm công thức máu toàn phần ít nhất mỗi tháng một lần. Vô sinh do ức chế sinh dục có thể xuất hiện trong quá trình điều trị, và các tác dụng của cyclophosphamide có khả năng dẫn đến vô sinh vĩnh viễn ở cả nam và nữ. Các tác dụng phụ khác khi dùng cyclophosphamide ở liều điều trị viêm mạch thông thường bao gồm: bất dung nạp qua đường tiêu hóa, giảm +-globulin máu, xơ phối, và sinh u. Rụng tóc thì ít gặp khi dùng với liều cho điều trị kéo dài.

IX-42. Câu trả lời là C

Gen quy định phức hợp hòa hợp mô chủ yếu ở người nằm trên vùng megabase-4 của nhiễm sắc thể số 6. Chức năng chủ yếu của gen này là sản xuất các protein có vai trò quan trọng trong đặc thù miễn dịch thông qua việc gắn kháng nguyên để trình diện tế bào T. Quá trình này là không đặc hiệu, và khả năng gắp với một protein nào đó của một phân tử HLA thì phụ thuộc vào sự tương ứng phân tử giữa chuỗi acid amin của protein đó tương ứng trên phân tử MHC. Khi một peptide đã được gắn, phức hợp MHC-peptide sẽ gắn vào receptor của tế bào T, sau đó tế bào T sẽ quyết định xem có nên tạo đáp ứng miễn dịch không. Nếu một kháng nguyên giống với một protein nội sinh, nó có thể được coi như một tự-peptid và tiếp tục được chấp nhận. Phức hợp MHC I và II có liên quan đến sự tiến triển của nhiều bệnh lý tự miễn, trong đó tế bào T không nhận ra một peptid là tự-peptid và đáp ứng miễn dịch được hình thành. Gen MHC I và II cũng có vai trò chủ yếu trong hòa hợp mô khi ghép tạng và cũng quan trọng trong miễn dịch thải ghép. Các lựa chọn còn lại trong phần trả lời đều nói về chức năng của Ig. Vùng thay đổi của phân tử Ig là đáp ứng đặc hiệu tế bào B đối với một kháng nguyên, giúp trung hòa kháng nguyên thông qua sự ngưng kết và kết tủa. Vùng hằng định của phân tử Ig có khả năng hoạt hóa miễn dịch hệ thống một cách không đặc hiệu thông qua việc hoạt hóa bổ thể và việc hỗ trợ quá trình thực bào của đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính.

IX-43. Câu trả lời là B.

Viêm bao gân DeQuervain’s là tình trạng viêm các gân ở cố tay gồm gân cơ dạng dài ngón cái, gân cơ duỗi ngón cái. Xoắn cố tay lặp đi lặp lại có thể gây ra tình trạng này. Đau xảy ra khi năm ngón cái và có thể chạy dọc theo cố tay bên quay. Các bà mẹ thường giữ thắng ngón tay cái con mình. Dấu hiệu Finkelstein dương tính trong trường hợp này. Dấu hiệu này dương tính khi bác sĩ nắm ngón tay cái bệnh nhân, các ngón còn lại để ra một phía sau đó xoay cố tay bệnh nhân về phía trụ khi đó bệnh nhân sữ kêu đau. Điều trị gồm các thuốc giảm đau chống viêm phi steroid và nẹp cố tay. Glucorcoticoid đường tiêm có thể có hiệu quả. Kỹ thuật Phalen được sử dụng để chẩn đoán hội chứng ống cố tay và không gây đau. Bệnh gout sẽ có biểu hiện viêm khớp cấp tính dịch khớp chứa các tinh thể. Viêm khớp dạng thấp là một bệnh hệ thống biểu hiện viêm màng hoạt dịch và hình ảnh Xquang đặc trưng.

IX-44. Câu trả lời là C.

Viêm đa vi mạch là bệnh viêm các mạch máu cỡ nhỏ đi kèm với ANCAs loại cạnh nhân. Vào năm 1992 người ta đã nhận ra đây là một bệnh riêng biệt, khi bệnh được phân biệt với viêm đa động mạch dạng nút do ảnh hưởng chủ yếu đến các mạch cỡ nhỏ. Có 12% các trường hợp đến khám chủ yếu do xuất huyết phế nang lan tỏa. Viêm đa vi mạch khác với bệnh u hạt Wegener là không có quá trình viêm tạo mô hạt. Viêm thận cầu thận đi kèm với viêm đa vi mạch là Thiểu năng miễn dịch, cho thấy có sự thiếu hụt quá trình lắng đọng globulin miễn dịch. Nhuộm p-ANCA dương tính ở 75% số bệnh nhân viêm đa vi mạch, với kháng thể kháng anti-myeloperoxidase là mục tiêu của nhuộm huỳnh quang p-ANCA.

Điều trị bắt đầu bằng liều cao steroids và thường đòi hỏi việc dùng thêm liệu pháp độc tế bào với cyclophosphamide. Tỉ lệ sống 5 năm là 74%; tuy nhiên, bệnh có xu hướng tiến triển thành mạn tính với tỉ lệ tái phát ít nhất là 34%.

IX-45. Câu trả lời là B.

Bệnh nhân này mắc bệnh thoái hóa khớp. Sự béo phì làm tăng xu hướng thoái hóa khớp đặc biệt ở những khớp chịu lực nhiếu. Các triệu chứng thực thể bao gồm hạn chế tầm vận động, lạo xạo và chân chữ bát tăng lên khi chịu lực, đều phù hợp với chẩn đoán này. Chụp Xquang khớp gối cho thấy hẹp khe khớp và có chồi xương. Đôi khi có tràn dịch, nhất là sau chấn thương nhiều. Xét nghiệm dịch khớp ở các bệnh nhân thoái hóa khớp thấy dịch trong, nhớt, số lượng bạch cầu nhỏ hơn 2.000/4L. Trong bệnh giả gout thường gặp tổn thương khớp gối, trên kính hiển vi phân cực sẽ thấy các tinh thể lưỡng chiết quang dương tính, trong khi đó các tinh thể lưỡng chiết quang âm tính lại đặc trưng cho gout. Dịch khớp trong hai bệnh đó thì có đặc điểm của viêm với số lượng bạch cầu ít hơn 50.000/mm3, dịch vàng và đụC. Viêm khớp nhiễm khuẩn thường có sốt, khớp rất nóng và đau. Dịch khớp có mủ rõ và cản quang, số lượng bạch cầu thường lớn hơn 50.000/mm3, nhuộm Gram có thể dương tính.

IX-46. Câu trả lời là A.

IX-47. Câu trả lời là B.

Hội chứng Behcet là một bệnh đa cơ quan chưa rõ nguyên nhân, đặc trưng bởi loét miệng, loét sinh dục và tổn thương mắt. Bệnh ảnh hưởng như nhau ở hai giới, thường gặp hơn ở các vùng Địa Trung Hải, Trung Đông và Viễn Đông. Khoảng 50% những bệnh nhân này có kháng thể kháng niêm mạc miệng lưu hành trong máu. biểu hiện lâm sàng tương đối khác nhau. Đa phần các bệnh nhân có loét miệng là chủ yếu, nhưng loét sinh dục lại đặc hiệu hơn cho chẩn đoán. Nhìn chung các vết loét gây đau, có thể nông hoặc sâu, kéo dài trong 1 đến 2 tuần. có thể có tổn thương da, bao gồm viêm nang lông, hồng ban nút, và viêm mạch. tổn thương mắt là biến chứng đáng sợ vì có thể nhanh chóng dẫn đến mù lòa; thường biểu hiện bằng viêm màng bồ đào toàn bộ, viêm mong mắt, tắc mạch võng mạc, và viêm thần kinh thị giác. Bệnh nhân này còn biểu hiện huyết khối tĩnh mạch nông. Huyết khối tĩnh mạch nông và sâu gặp ở % số bệnh nhân. tổn thương thần kinh gặp ở 10%. Các triệu chứng xét nghiệm thì không đặc hiệu- có tăng máu lắng và số lượng bạch cầu. Điều trị thay đổi theo mức độ lan rộng của bệnh. Những bệnh nhân chỉ có tổn thương niêm mạc nhầy có thể dùng steroid tại chỗ. Lựa chọn khác cho các tổn thương da niêm mạc gồm có colchicines và interferon ) tiêm tại chỗ. tổn thương mắt và thần kinh thì đòi hỏi dùng glucocorticoids toàn thân và azathioprine hoặc cyclosporine. tuổi thọ vẫn bình thường nếu không có tổn thương thần kinh. tổn thương mắt thường dẫn đến mù lòa.

IX-48. Câu trả lời là D.

Viêm gân chóp xoay là nguyên nhân gây đau vai thường gặp nhất. Chóp xoay bao gồm gân của các cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai và cơ tròn bé. Nó bám vào lồi củ xương cánh tay. Gân cơ trên gai hay bị tổn thương nhất, do có sự va chạm giữa đầu xương cánh tay và mỏm cùng vai và dây chằng quạ-cùng vai. Dạng cánh tay sẽ làm giảm dòng máu đến gân này, có vẻ sẽ làm tăng tính mẫn cảm với viêm của gân cơ trên gai. Các bệnh nhân trên 40 tuổi đặc biệt dễ bị với tổn thương chóp xoay, thường đau tăng về đêm. Điều trị hàng đầu cho viêm gân chóp xoay bao gồm thuốc chống viêm phi steroid, glucocorticoid đường tiêm, và vật lý trị liệu. Viêm gân cơ nhị đầu là do có sự cọ sát lên gân đầu dài cơ nhị đầu khi gân này đi qua rãnh nhị đầu. Bệnh nhân có đau vai lan xuống dưới, qua cơ nhị đầu đến cánh tay. Rãnh nhị đầu đau khi ấn.

IX-49. Câu trả lời là D.

Bệnh nhân này có các triệu chứng điển hình của viêm khớp vảy nến. Có 5 đến 10% số bệnh nhân bị vảy nến xuất hiện viêm khớp kèm tổn thương da. Trong 60-70% các trường hợp, tổn thương da xuất hiện trước khi có chẩn đoán. Tuy nhiên, 15-20% khác sẽ biểu hiện bệnh bằng các triệu chứng khớp. Bệnh thường bắt đầu lúc 40-50 tuổi. Viêm khớp vảy nến có các triệu chứng rất thay đổi với 5 kiểu tổn thương khớp thường được mô tả là (1) viêm khớp liên đốt ngón xa, (2) viêm vài khớp không đối xứng, (3) viêm nhiều khớp với tính chất đối xứng gần giống như viêm khớp dạng thấp, (4) tổn thương cột sống, và (5) viêm khớp phá hủy với biến dạng “bút chì cắm trong tách” điển hình trên phim Xquang bàn tay. tổn thương hủy khớp có ở hầu hết các bệnh nhân, và đa phần họ trở thành tàn tật. Các biến đổi về móng gặp ở 90% số bệnh nhân viêm khớp vảy nến.

Thường gặp lõm móng, có khía ngang, bong móng, viền móng đối màu vàng, và loạn dưỡng móng tăng sừng hóa. chẩn đoán viêm khớp vảy nến chủ yếu dựa vào lâm sàng. Do đó, ở các bệnh nhân có triệu chứng khớp trước khi xuất hiện tổn thương da, chẩn đoán thường bị bỏ qua cho đến khi có các biến đổi ở da hoặc móng. Tìm ra tiền sử gia đình bị vảy nến là rất quan trọng đối với bất kì bệnh nhân nào bị viêm đa khớp mà chưa có chẩn đoán. chẩn đoán phân biệt cho viêm khớp liên đốt ngón xa thì rất ít; chỉ có thoái hóa khớp và gout mới thường có tổn thương các khớp đó.

Trên Xquang có thể thấy hình ảnh đi en hình, nhất là ở các bệnh nhân thể viêm khớp phá hủy. Điều trị song song các tổn thương da và khớp. Gần đây liệu pháp kháng TNF-) tỏ ra có ích cho cả các biểu hiện tại khớp và da. Các thuốc khác bao gồm methoxetrate, sulfasalazine, cyclosporine, các chất dẫn acid retionic, và psoralen kết hợp chiếu tia cực tím.

IX-50. Câu trả lời là C.

Viêm đa sụn tái diễn là bệnh viêm một hoặc nhiều sụn khởi phát đột ngột. Các triệu chứng toàn thân như sốt và mệt mỏi có thể có trước khi viêm hiến hiện diện. Bệnh gặp ở tất cả các lứa tuổi, nhưng xuất hiện nhiều nhất ở tuổi từ 40 đến 50. Khoảng 30% số người mắc bệnh có một bệnh lý cơ xương khớp khác, hay gặp nhất là viêm mạch hệ thống. Viêm sụn tai là biểu hiện lâm sàng gặp nhiều nhất trong viêm đa sụn tái diễn, là lí do cho 43% số trường hợp đến khám, tần số xuất hiện tổng cộng là 89%. 40% số bệnh nhân có giảm thính lực. Viêm khớp là lí do khám bệnh ở 32% số bệnh nhân. Biến dạng mũi hình yên, một dấu hiệu hay được biết đến (dấu hiệu “cố điển”) trong viêm đa sụn tái diễn, lại chỉ là lí do đến khám cho 11% trường hợp, tần số xuất hiện tổng cộng là 25%. Hở van động mạch chủ, do giãn quai động mạch chủ hoặc phá hủy các lá van, là một triệu chứng hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 5% tổng số ca mắc bệnh. chẩn đoán viêm đa sụn tái diễn dựa vào việc nhận biết các dấu hiệu lâm sàng dặc trung, bao gồm viêm sụn tại hai hoặc nhiều hơn hai vị trí, có đáp ứng với điều trị prednisone hoặc dapsone. Sinh thiết có thể giúp khang định chẩn đoán nhưng không cần thiết nếu đã có các biểu hiện lâm sàng đi en hình.

IX-51. Câu trả lời là B.

Hội chứng Sjogren gắn liền với 5% nguy cơ xuất hiện u lympho không Hodgkin ở giai đoạn muộn của hội chứng. Trong hội chứng Sjogren, u lympho không Hodgkin xuất hiện đầu tiên là một u lympho tế bào B vùng rìa, thể nhẹ, và thường ở ngoài hạch. Nhiều trường hợp được phát hiện tình cờ khi sinh thiết môi. Nên thúc đấy việc tìm kiểm u lympho khi thấy có phì đại tuyến mang tai kéo dài, giảm bạch cầu, globulin huyết ngưng kết lạnh, và có sự xuất hiện của yếu tố dạng thấp. Điều trị hội chứng Sjogren cũng giống như điều trị các loại u lympho không Hodgkin tế bào B khác. Các yếu tố có ảnh hưởng sống còn bao gồm: kích thước >7cm, xuất hiện các triệu chứng B, mô bệnh học ở mức độ nặng hoặc trung bình. Ung thư biểu mô dạng tuyến nang là loại u hay gặp gặp thứ hai trong các loại u tuyến nước bọt ác tính, chỉ sau ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy, nhưng thể này thường ít xuất hiện trong hội chứng Sjogren hơn. Một sỏi tuyến nước bọt bị kẹt cũng gây ra phì đại tuyến mang tai ở một bên nhưng sẽ ấn đau. sỏi tuyến nước bọt có thể biến chứng thành thành viêm tuyến nước bọt nhiễm khuẩn. Đau tăng khi ăn hoặc khi thèm ăn, vì có sự kích thích tiết nước bọt. Quai bị thì ít gặp ở Mĩ vì hiện nay đã có tiêm chủng; thường có sốt và các triệu chứng toàn thân kèm theo.

Viêm mạch tái diễn cũng thường có biểu hiện toàn thân. Viêm mạch ít ảnh hưởng đến các tuyến nước bọt.

IX-52. Câu trả lời là B.

Hội chứng Behcet là một bệnh viêm đa cơ quan chưa rõ nguyên nhân, biểu hiện bằng loét miệng và loét sinh dục tái diễn. Các vết loét thường đau, xuất hiện thành đám, tự mất dần trong vòng 1-2 tuần, không để lại sẹo. chẩn đoán chủ yếu dựa vào các đặc điểm lâm sàng. để chẩn đoán bệnh Behcet cần có loét miệng tái diễn cộng thêm 2 trong số các tiêu chuẩn sau: loét sinh dục tái diễn, tổn thương mắt, tổn thương da (bao gồm cả hồng ban nút), hoặc pathergy test dương tính. Pathergy test được gọi là dương tính khi có hiện tượng viêm da không đặc hiệu xuất hiện 2-3 ngày sau khi được tiêm hoặc chủng bằng dung dịch muối vô trùng, biểu hiện bằng một nốt sần nhỏ kích thước 2-3 mm ở vị trí tiêm. Các triệu chứng lâm sàng khác của hội chứng Behcet bao gồm viêm khớp không phá hủy, loét tiêu hóa, tổn thương thần kinh. Ngoài ra, bệnh nhân mắc hội chứng Behcet còn có nguy cơ bị thuyên tắc tĩnh mạch. Người ta vẫn chưa biết nguyên nhân của hôi chứng này. Bệnh thường gặp hơn ở những người đến từ vùng Địa Trung Hải, Trung Đông, và Viễn Đông. Khi bệnh nặng, còn tìm thấy kháng thể kháng )-enolase của tế bào biểu mô và nấm Saccharomyces cerevisiae. tổn thương bệnh học là hiện tượng viêm quanh mạch hình ảnh thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, sưng phù biểu mô, và hoại tử dạng xơ. Loét miệng và loét sinh dục chỉ cần điều trị bằng glucocorticoids tại chỗ. Các biện pháp có hiệu quả khác bao gồm thalidomide, colchicine, và glucocorticoids toàn thân. Khi có tổn thương hệ thần kinh trung ương, azathioprine được thêm vào cùng glucocorticoids toàn thân. Mức độ nặng của bệnh có xu hướng giảm theo thời gian, và tuổi thọ trong hội chứng Behcet là bình thường. Ban đỏ 10 mm xuất hiện trên da 48-72h sau tiêm một kháng nguyên protein là điển hình của phản ứng quá mẫn type IV. Tác dụng chính của phản ứng này là để đánh giá tình trạng nhiễm lao, bằng cách tiêm một protein tinh chế từ vi khuẩn lao. Phản ứng Kveim là hiện tượng viêm tạo mô hạt xuất hiện 4-6 tuần sau tiêm một protein tinh chế từ tổn thương sarcoid. Phản ứng mày đay là phản ứng quá mẫn có ngay lập tức, và là điển hình của hiện tượng dị ứng.

IX-53. Câu trả lời là C.

Bệnh nhân này biểu hiện bệnh viêm thận lupus cấp tính với tiểu máu, tiểu protein, và tăng creatinine cấp tính. Cùng với nhiễm trùng, viêm thận là nguyên nhân tử vong hay gặp trong vòng 10 năm đầu tiên sau khi được chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống, và cần được điều trị ức chế miễn dịch ngay lập tứC. Quan trọng là phải đánh giá cả các nguyên nhân có thể phục hồi gây suy thận cấp khác, nhưng bệnh nhân này không có bệnh cấp tính cũng không dùng các thuốc có khả năng gây suy thận cấp. Phân tích nước tiểu cho thấy các bằng chứng của suy thận cấp là đái máu và đái protein. Ngay cả khi không thấy trụ hồng cầu, cũng không nên trì hoãn điều trị để chờ kết quả sinh thiết ở một bệnh nhân đã được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống từ trước, đến khám nhiều lần với các triệu chứng tiết niệu giống nhau. Bệnh nhân này cũng có các yếu tố nguy cơ dự báo bệnh viêm thận lupus, đó là người Mĩ gốc Phi và hàm lượng cao anti-dsDNA. Điều trị chủ yếu cho bất kì biểu hiện nào đe dọa mạng sống hoặc đe dọa tạng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống là dùng glucocorticoids toàn thân với liều cao. Các thuốc độc tế bào hoặc ức chế miễn dịch khác (cyclophosphamide, azathioprine, mycophenolate mofetil) cũng được khuyên dùng để điều trị những biến chứng nặng của bệnh, nhưng sau 3-6 tuần từ lúc bắt đầu điều trị chúng mới có tác dụng, trong khi glucocorticoids cho hiệu quả sau 24h. Do đó, các thuốc này không được dùng đơn độc khi điều trị các biểu hiện nặng của lupus ban đỏ hệ thống. Việc lựa chọn thuốc độc tế bào tùy thuộc vào người bác sĩ. Cyclophosphamide dùng phối hợp với liệu pháp steroid đã được chứng minh là có tác dụng ngăn sự tiến triển của bệnh thận giai đoạn cuối, tốt hơn so với việc chỉ dùng steroids. Mycophenolate phối hợp với glucocorticoids cũng cho tác dụng tương tự như vậy, và nhiều nhà nghiên cứu đã gợi ý rằng người Mĩ gốc Phi đáp ứng tốt với mycophenolate hơn nhiều so với cyclophosphamide. Lọc huyết tương không được chỉ định trong điều trị viêm thận lupus, nhưng có hiệu quả trong các trường hợp thiếu máu tan máu nặng hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối đi kèm trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Cuối cùng, bệnh nhân này không có chỉ định lọc máu cấp, và có thể điều trị hồi phục chức năng thận.

IX-54. Câu trả lời là D.

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh đa cơ quan và chưa rõ nguyên nhân. Dường như các yếu tố về gen giải thích được khoảng 60% tính cảm thụ bệnh. Điếm đặc trưng của VKDT là sự viêm bao hoạt dịch kéo dài. Tỉ lệ mắc VKDT là 0,8% dân số nói chung, trong đó nữ nhiều gấp 3 lần nam. Khoảng 10% số bệnh nhân có một họ hàng bậc-một mang bệnh. 80% người bệnh biểu hiện bệnh trong độ tuổi 35 đến 50. Sự tiến triển của bệnh rất khác nhau giữa các bệnh nhân khác nhau, một số người chỉ bị tổn thương khớp nhẹ trong khi số khác có viêm đa khớp liên tục gây suy kiệt..

IX-55. Câu trả lời là D.

Hội chứng Felty là một hội chứng gồm viêm khớp dạng thấp, lách to, giảm bạch cầu trung tính. Đôi khi có cả thiếu máu và giảm tiểu cầu.

Những bệnh nhân mang hôi chứng Felty thường mang bệnh tiến triển với hàm lượng cao yếu tố dạng thấp, có hạt dưới da, và nhiều biểu hiện toàn thân khác của bệnh. Tuy nhiên hội chứng Felty có thể vẫn tiến triển trong khi viêm khớp lại thoái lui. Giảm bạch cầu chọn lọc trên dòng bạch cầu trung tính, với bạch cầu đa nhân dưới 1500/mm3. Sinh thiết tủy xương thấy số lượng tế bào tăng, thiếu bạch cầu đa nhân trung tính trưởng thành. Cường lách vẫn được coi như một nguyên nhân gây hôi chứng Felty, tuy nhiên cắt lách không làm giảm các tổn thương một cách đồng nhất. Bạch cầu hạt thoát mạch quá mức do các kháng thể tới các tế bào này, sự hoạt hóa bổ thể, hoặc gắn phức hợp miễn dịch có thể đã dẫn tới giảm bạch cầu.

IX-56. Câu trả lời là A.

Có tới 30% số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có xuất hiện viêm màng bồ đào trước, nó có thể làm viêm cột sống khởi phát sớm. Đợt viêm màng bồ đào thường xuất hiện ở một bên với đau, sợ ánh sáng, và giảm thị lực. Thường gặp các đợt viêm tái đi tái lại, cuối cùng có thể dẫn đến đục thủy tinh thể. Các vấn đề thường gặp khác là tình trạng viêm ở đại tràng và hồi tràng gặp ở khoảng 60% bệnh nhân VCSDK, tuy nhiên trong số này rất ít người xuất hiện bệnh viêm ruột. Một vài phần trăm số bệnh nhân có bệnh tim, thường gặp nhất là hở hai lá. Các biểu hiện tại tim khác bao gồm block hoàn toàn và suy tim. Biến chứng hiếm gặp là xơ phối thùy trên và xơ hóa sau phúc mạC.

IX-57. Câu trả lời là C.

Bệnh nhân đến khám với các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, và xét nghiệm điển hình của bệnh viêm đa cơ với kháng thể kháng synthetase. Các chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân bị yếu cơ gốc chi bao gồm: viêm cơ thể vùi, nhiễm virus, các bệnh giảm chi phối thần kinh như xơ cứng cột bên teo cơ, các bệnh cơ chuyển hóa như giảm acid maltase, bệnh cơ nội tiết như suy giáp, bệnh cơ cận ung thư, và các bệnh cơ do thuốc như D-penicillamine, procainamide, statins, và glucocorticoids. Bệnh viêm đa cơ đi kèm với tăng creatine kinase, điện cơ cho thấy sự dễ kích thích, sinh thiết cơ thấy trong bó cơ có sự thâm nhiễm các tế bào T. Rất nhiều bệnh nhân viêm đa cơ có tự kháng thể kháng các ribonucleoprotein liên quan đến quá trình tổng hợp protein (kháng synthetase). kháng thể trực tiếp kháng histidyl-transfer RNA synthetase hay là anti-Jo-l giúp phân loại ra 1 nhóm bệnh nhân viêm đa cơ rất dễ mắc bệnh phổi kẽ (80% khả năng mắc). kháng thể kháng tiểu cầu thận có ở bệnh nhân mắc hội chứng Goodpasture, kháng thể kháng histone có ở bệnh nhân mắc lupus, và kháng thể kháng microsome ở bệnh nhân viêm gan tự miễn.

IX-58. Câu trả lời là E.

Thoái hóa khớp là một bệnh suy khớp do áp lực và dễ bị tổn thương. Do nguyên nhân chủ yếu của bệnh là cơ giới, điều trị hàng đầu là điều trị không dùng thuốC. Tránh các hoạt động gây đau và gây quá tải cho khớp, tập luyện và làm khỏe nhóm các cơ liền kề với khớp, hỗ trợ khớp bằng gậy chống hoặc nạng đều là các ví dụ về điều trị cơ bản nhằm đấy lùi quá trình sinh lý bệnh của thoái hóa khớp. Trong trường hợp này, giảm cân là mục đích chính của điều trị. Cứ mỗi pound cân nặng lại làm tăng tải 3 đến 6 lần ở các khớp chịu lực. Bệnh nhân nên có chế độ tập luyện với các bài tập chịu lực, phối hợp các mục tiêu dinh dưỡng nhằm giảm cân từ từ liên tụC. Kiêng đi bộ là không thực tế; có thể dùng một cái ba-toong hoặc dụng cụ hỗ trợ làm giảm tải cho khớp. Không dùng steroids và giảm đau cho trường hợp này.

IX-59. Câu trả lời là E.

Đau xơ cơ là bệnh được đặc trưng bởi đau cơ xương lan tỏa kéo dài, cứng khớp, dị cảm, ngủ không yên giấc, và hay mệt mỏi. Bệnh xuất hiện với tỉ lệ nữ : nam là 9:1. Bệnh không giới hạn ở một vùng miền, một dân tộc hay một loại vùng khí hậu đặc biệt nào. Bệnh nguyên không rõ ràng, nhưng bệnh đi kèm với rối loạn giấc ngủ ( rối loạn giai đoạn 4) và sự nhận biết đau bất thường. chẩn đoán fibromyalgia dựa vào sự xuất hiện đau lan tỏa, bệnh sử có đau cơ xương lan tỏa hơn 3 tháng, ấn đau ở 11 trong 18 điểm đau. Ngoài ấn đau, khám thần kinh và cơ xương ở bệnh nhân fibromyalgia thấy bình thường. Bệnh tâm thần, các rối loạn lo lắng và trầm cảm là các bệnh phổi hợp thường gặp nhưng không cung cấp thêm bất cứ tiêu chuẩn chẩn đoán nào.

IX-60. Câu trả lời là B.

Hội chứng Sjogren có thể xuất hiện như một bệnh nguyên phát hoặc thứ phát đi kèm các rối loạn tự miễn khác, như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, bệnh mô liên kết phối hợp, và xơ gan mật nguyên phát. Bệnh nhân này là điển hình bởi đa số những người bị bệnh là nữ trung niên, tỉ lệ nữ : nam bị bệnh là 9:1. Triệu chứng liên quan đến sự suy giảm chức năng tuyến lệ và tuyến nước bọt. Rất thường gặp chứng khô miệng. Tuyến mang tai to gặp ở 66% số bệnh nhân. Bệnh liên quan đến mắt, dẫn đến các triệu chứng: cảm giác cộm như có cát dưới mi mắt, bỏng rát, đỏ, ngứa, ít nước mắt, nhạy cảm với ánh sáng, là do phá hủy giác mạc và biểu mô hành kết mạc, gọi là viêm kết mạc khô. Khám chẩn đoán bao gồm cả đo lượng nước mắt bằng nghiệm pháp Schirmer. Khám giác mạc bằng đèn Slit sau khi nhuộm Rose Bengal có thể cho thấy các đốm loét giác mạc và các sợi tơ dính vào biểu mô giác mạC. biểu hiện ngoài hạch thường gặp nhất trong hội chứng Sjogren là đau khớp hoặc viêm khớp (có tới 60% số bệnh nhân). Tự kháng thể kháng Ro/SSA hoặc La/SSB rất gợi ý đến hội chứng này và là một phần của tiêu chuẩn phân loại. Cũng có thể nghĩ đến viêm khớp dạng thấp; tuy nhiên, khám lâm sàng không thấy viêm, và không có cứng khớp buổi sáng kéo dài. Thiếu vitamin A có thể dẫn tới khô mắt nhưng không giải thích được các triệu chứng còn lại của bệnh nhân.

IX-61. Câu trả lời là D.

Không có xét nghiệm máu đặc hiệu cho chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (VKDT). Yếu tố dạng thấp- tự kháng thể kháng phần Fc của IgG- vẫn đang được dùng để chẩn đoán VKDT, có thể được tìm thấy trong 2/3 số bệnh nhân VKDT. Trong dân cư nói chung, yếu tố dạng thấp thường gặp hơn khi số tuổi tăng, và 10-20% các bệnh nhân trên 65 tuổi có yếu tố này.

Ở các cá thể ngẫu nhiên, giá trị dự đoán bệnh khi yếu tố dạng thấp dương tính là rất kém; không nhiều hơn 1/3 số người mang yếu tố dạng thấp sẽ xuất hiện VKDT. Kết quả dương tính giả có thể thấy ở bệnh nhân có Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjogren, bệnh gan mạn tính, sarcoidosis, viêm gan B, tang bạch cầu đơn nhân, lao, sốt rét, và rất nhiều bệnh khác. Gần đây, anti-CCP tỏ ra hữu ích cho chẩn đoán VKDT. Trong giai đoạn sớm của bệnh, anti-CCP tỏ ra có giá trị dự đoán bệnh nhiều hơn là yếu tố dạng thấp. Anti-CCP có vẻ đặc hiệu hơn, và dương tính ở 1,5% số người khỏe mạnh. Tốc độ máu lắng là một marker không đặc hiệu cho tình trạng viêm, đã được dùng nhiều thập kỉ nay, và tăng ở hầu hết các bệnh nhân có VKDT tiến triển. Ở bệnh nhân này, Xquang không giúp thêm cho chẩn đoán. Trong giai đoạn sớm của bệnh, Xquang không cho biết tình trạng viêm bao hoạt dịch tiến triển nhiều hơn là khám lâm sàng cần thận.

IX-62. Câu trả lời là A.

Bệnh nhân đến khám vì viêm mũi dị ứng tái diễn, với các triệu chứng xuất hiện liên tiếp do nhiều yếu tố. Test da cho kết quả nhạy cảm với nhiều tác nhân gồm cỏ phấn hương, lông chó mèo, và bọ bụi. Bước đầu tiên trong điều trị viêm mũi mạn tính tái diễn là tránh tiếp xúc với dị nguyên, bao gồm cả việc di dời các vật nuôi ra khỏi nhà, việc này thường khó do sự gắn bó cảm xúc với vật nuôi. Trong trường hợp nhạy cảm với cat dander này, đầu tiên hãy nên bàn bạc việc chuyển hắn vật nuôi ra khỏi nhà. Ngoài ra có nhiều biện pháp khác để làm giảm triệu chứng của bệnh nhân. Các cách tránh tiếp xúc dị nguyên khác bao gồm tháo bỏ thảm và drap ra khỏi phòng ngủ, giặt là các vật dụng trên giường hàng tuần ở nhiệt độ cao, dùng máy hút chân không, và dùng vỏ bọc bằng sợi tổng hợp cho ga, gối và đệm. Ngoài ra các thiết bị lọc khí có thể làm giảm mật độ dị nguyên từ không khí. Điều trị bằng thuốc cho viêm mũi tái diễn nên có kháng histamine Hl, hiện bệnh nhân đang dùng. Cũng có thể sử dụng )-adrenergic trong thời gian ngắn để giảm tắc mũi, nhưng phải hạn chế vì gây giãn mạch khứ hồi và tắc mũi nặng hơn. Glucocorticoids nhỏ mũi là thuốc hiệu quả nhất làm giảm nhẹ triệu chứng của bệnh, nên xem xét trong trường hợp này. Các thuốc khác có hiệu quả trong điều trị viêm mũi dị ứng bao gồm montelukast và tinh thể cromolyn tra mũi. Liệu pháp miễn dịch cũng nên xem xét nếu các cách trên không tác dụng. Liệu pháp miễn dịch (trước đây gọi là liệu pháp giảm nhạy cảm) tức là dùng dị nguyên nghi ngờ để tiêm dưới da hàng tuần với nồng độ tăng dần. Các nghiên cứu cho thấy triệu chứng thuyên giảm phần nào, nhưng phải tiếp tục tiêm trong 3-5 năm. Liệu pháp miễn dịch là chống chỉ định đối với bệnh nhân này vì đang dùng thuốc chẹn beta- thuốc có thể cản trở việc xử trí trong trường hợp có shock phản vệ- một tác dụng phụ hiếm gặp trong liệu pháp miễn dịch.

IX-63. Câu trả lời là c

Viêm khớp dạng thấp là bệnh viêm đa khớp mạn tính, có tính chất đối xứng. 2/3 trong số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng ban đầu là mệt mỏi, chán ăn, yếu người trước khi có các triệu chứng tại khớp. Ở các trường hợp đã khẳng định là VKDT (ví dụ bệnh nhân được chẩn đoán VKDT), biểu hiện thường gặp nhất là đau các khớp bị ảnh hưởng, đau tăng khi vận động. Cứng khớp buổi sáng trong vòng 1 giờ hoặc hơn cũng thường gặp ở các bệnh nhân VKDT, tuy nhiên cần chú ý rằng triệu chứng này không giúp phân biệt các bệnh khớp có viêm và không viêm. Đau khớp có nguồn gốc từ chính bao khớp đó, do phân bổ thần kinh và rất nhạy cảm với sức căng. 10% số bệnh nhân VKDT có họ hàng gần có liên quan tới bệnh. Gầy sút là triệu chứng không đặc hiệu và rõ ràng không đi kèm với tiến triển bệnh.

IX-64. Câu trả lời là D.

Bệnh nhân đến khám vì đau thắt lưng kèm cứng khớp buổi sáng, trên Xquang có hình ảnh viêm khớp cùng chậu. chẩn đoán phù hợp nhất là viêm cột sống dính khớp (VCSDK). 90% các trường hợp VCSDK có HLA-B27 dương tính. Tuy nhiên, HLA-B27 có mặt ở 7% người Bắc Mĩ da trắng, và do đó, không đặc hiệu cho chẩn đoán VCSDK. Chỉ 1-6% số người mang kháng nguyên HLA-B27 xuất hiện VCSDK. VCSDK là bệnh lý khớp cột sống thường biểu hiện bằng đau âm ỉ vùng mông và thắt lưng. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ (2-3:1) với tuổi biểu hiện trung bình là 23 tuổi. Các khớp bị ảnh hưởng chủ yếu là các khớp của xương trục.

Khoảng 20-30% có viêm các khơp hông hoặc vai, 25-35% viêm các khớp nhỏ với tính chất không đối xứng. Khám: các khớp bị ảnh hưởng ấn đau, giảm gấp và duỗi cột sống, có thể giảm độ giãn nỡ ngực (<5cm) khi hít vào. Trên Xquang, viêm khớp cùng chậu được khắng định bởi vết mờ ở bờ viền của khớp tiến triển dần đến ăn mòn xương và cứng xương. Cột sống thắt lưng mất dần độ ưỡn. Xét nghiệm thường cho kêt quả dương tính với HLA-B27 như đã nói ở trên. có thể tăng CRP và máu lắng.

Thường gặp thiếu máu. có thể tăng phosphatase kiềm trong trường hợp nặng, nhưng nói chung ít gặp. Phần lớn không có kháng thể anti-CCP, kháng thể kháng nhân hay yếu tố dạng thấp, trừ khi chúng xuất hiện do có bệnh phổi hợp.

IX-65. Câu trả lời là B.

Sự xuất hiện viêm khớp sau vài đợt tiêu chảy hoặc viêm niệu đạo do nhiễm trùng đã được biết đến trong nhiều thế kỉ, với các triệu chứng tiêu chảy hoặc tiểu buốt tiểu khó xuất hiện từ 1 đến 4 tuần trước khi khởi phát viêm khớp. Nguyên nhân thường gặp nhất là các vi khuẩn gây tiêu chảy cấp. Các báo cáo cho thấy cả 4 chủng Shigella đều có thể gây viêm khóp phản ứng, mặc dù s.ílexneri rất ít được nhắc tới. Một số căn nguyên vi khuẩn khác bao gồm: vài chủng Samonella, Yersinia enterocolitica, và Campylobacter jejuni. Ngoài ra, nguyên nhân cũng có thể là các vi sinh vật gây viêm niệu đạo; gồm có Chlammydia trachomatis và Ureaplasma urealyticum. Không giống như viêm khớp phản ứng, viêm khớp đi kèm với nhiễm lậu lan tỏa có liên quan trực tiếp đến tác nhân gây nhiễm và có đáp ứng với kháng sinh.

IX-66. Câu trả lời là D.

Trong viêm khớp do gout cấp, xử trí đầu tiên là trực tiếp chống lại phản ứng viêm. Các thuốc điển hình bao gồm colchicine, chống viêm phi steroid (CVPS), và glucocorticoids đường uống. Việc chọn thuốc nào cần dựa vào hoàn cảnh của từng bệnh nhân: các bệnh phổi hợp, thuốc đang dùng cũng như tác dụng phụ có thể có của thuốC. Glucocorticoids đường uống là thuốc được chọn cho bệnh nhân này. Các glucocorticoids, ví dụ như prednisone, có hiệu quả cao và không có chống chỉ định. Colchicine thì có thể ít được dung nạp ở bệnh nhân lớn tuổi. Thêm nữa bệnh thận và các chứng bệnh về máu có liên quan đến chống chỉ định của thuốC. Colchicine thường được chỉ định ở dạng viên nang 0,6 mg, uống mỗi 6h cho đến khi có dấu hiệu bất dung nạp hoặc tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. ít dùng colchicine đường tĩnh mạch trừ trường hợp bệnh nhân đang nội trú và không thể uống được thuốC. Đã có trường hợp đột tử, ức chế tủy xương khi dùng đường tĩnh mạch. Do đó colchicine không nên dùng cho bệnh nhân này. CVPS, ví dụ như indomethacin với liều chống viêm, tỏ ra có hiệu quả trong 90% các trường hợp gout cấp, trong đó triệu chứng thuyên giảm trong vòng 5-8 ngày. Thuốc hiệu quả nhất là indomethacin, ibuprofen, hoặc diclofenaC. Tuy nhiên, do bệnh nhân này có suy giảm chức năng thận, không nên dùng CVPS. Thuốc hạ acid uric máu như allopurinol và probenecid không nên dùng trong cơn gout cấp vì chúng có thể làm cơn nặng thêm. Probenecid là thuốc tăng thải acid uric, cũng là chống chỉ định đối với bệnh nhân này do có bệnh thận phối hợp.

IX-67. Câu trả lời là D.

Ulympho xuất hiện đặc hiệu trong giai đoạn muộn của hội chứng Sjogren. biểu hiện thường thấy của bệnh ác tính này bao gồm tuyến mang tai sưng to kéo dài, xuất huyết dưới da, giảm bạch cầu, cryoglobulin máu, và giảm nồng độ bổ thể C4. Hầu hết các u lympho đều là u ngoài hạch, tế bào B vùng rìa, và ở thể nhẹ. Các u lympho thể nhẹ có thể được phát hiện một cách vô tình qua sinh thiết môi. Tỉ lệ tử vong cao hơn ở các bệnh nhân có cùng lúc: các triệu chứng B (sốt, ra mồ hôi trộm, gầy sút), hạch lympho to hơn 7cm, và phân độ mô học cao hoặc trung bình.

IX-68. Câu trả lời là D.

Bệnh nhân này có tiền sử rất gợi ý đến các đợt sốt thấp cấp tái diễn, khám bệnh thấy có triệu chứng của hẹp hở hai lá và hở chủ. Điều này cộng thêm bệnh nhân có rung nhĩ, nghĩ đến bệnh thấp tim nặng. Yếu tố nguy cơ bao gồm nghèo đói và sống trong điều kiện đông người chật hẹp. Do đó bệnh thấp thưởng gặp nhiều hơn ở các nước đang phát triển. Aspirin dùng hàng ngày được chọn để điều trị sốt và viêm khớp lớn kiểu di chuyển- các triệu chứng thường gặp của bệnh. Có khi thầy thuốc sử dụng steroid trong đợt thấp tim cấp để giảm viêm, mặc dù cách này còn đang gây tranh cãi và không thấy có vai trò gì giữa các đợt tiến triển của bệnh. Phòng thấp cấp II bằng penicillin uống hàng ngày hoặc hay dùng hơn là tiêm bắp hàng tháng, đang được coi là biện pháp tốt nhất để ngăn chặn các đợt tái phát, ngăn chặn tổn thương thêm cho các van tim. Phòng thấp cấp I cũng cho hiệu quả tương tự trong việc ngăn chặn các đợt viêm tim, tuy nhiên, đa số các trường hợp viêm họng lại quá nhẹ để các phụ huynh đưa con đến bác sĩ. Vì vậy, phòng thấp cấp II hay áp dụng hơn cho các bệnh nhân đã có bệnh lý van tim nặng. Doxycycline không phải là lựa chọn hàng đầu cho Liên cầu nhóm A, nguyên nhân gây bệnh thấp cấp.

BỆNH DA LIỄU - HARRISON TIẾNG VIỆT

Chương 2: DINH DƯỠNG ( đang cập nhật )

Chương 3: UNG THƯ VÀ HUYẾT HỌC

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6

Chương 4: BỆNH TRUYỀN NHIỄM.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6 - PHẦN 7 - PHẦN 8 - PHẦN 9

Chương 5: TIM MẠCH.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6 - PHẦN 7

Chương 7: TIẾT NIỆU.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3

Chương 8; TIÊU HÓA.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4

Chương 9: CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ MIỄN DỊCH

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3

Chương 10 : NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5

Chương 11: THẦN KINH.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4

Chương 12: DA LIỄU.

PHẦN 1

Đây là cuốn sách nguyên tắc nội khoa Harrison tiếng việt dày gần 1000 trang với hàng nghìn câu hỏi đáp và tình huống lâm sàng . Sách được các bạn sinh viên diendanykhoa dịch thuật, hy vọng cuốn sách sẽ giúp các bạn sinh viên học hỏi được các kiến thức bổ ích tự tin sử lý tình huống sau này

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com