ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI TRẺ EM


PGS. Đặng Phương Kiệt


Viêm phế quản phổi là tổn thương viêm cấp diễn lan tỏa cả phế nang, mô kẽ lẫn phế quản, thường do các tác nhân virus khởi đầu, sau đó bội nhiễm vi khuẩn hoặc do cả hai, có thể nhanh chóng dẫn tới suy thở, nhất là ở trẻ còn bú.
 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI
Lâm sàng
-   Thường có tiền sử nhiễm trùng (nhẹ) đường hô hấp trên (ho, sổ mũi).
-   Đột ngột sốt cao 39-40°C.
-   Thở nhanh (thường trên 50 lần/phút) và ho (thể trung bình).
-   Co kéo (lõm trên và dưới xương ức) và xanh tím (thể nặng).
-   Bú kém hoặc bỏ bú, giảm ý thức (rất nặng).
-   Nghe phổi: ran nhỏ lan tỏa hay khu trú, gõ hơi đục từng vùng, truyền âm thanh tăng (tiếng dội phổi).

Hình ảnh X quang phổi
Hình ảnh không đặc hiệu, nhiều đám mờ rải rác to nhỏ không đều thấy cả ở hai bên phế trường, song thường rõ nhất ở vùng cạnh tim phải, có khi khu trú tại một thùy phổi, đồng thời phế huyết quản đậm.

Tác nhân
Nhờ cấy dịch tị cầu hoặc trong điều kiện cho phép cấy dịch khí quản (rất ít khi chọc hút phổi vì nhiều rủi ro, tuy kết quả nuôi cấy có thể chính xác hơn), các vi khuẩn thường gặp (phân lập được trong khoảng 60% số trường hợp) gồm:
-   Nếu chưa dùng kháng sinh (hoặc trong môi trường không bão hòa kháng sinh), thường phân lập được phế cầu Hemophilus Influenza, gần đây phân lập được cả Branhamella Catarrhalis.
-   Nếu đã dùng kháng sinh thì vi khuẩn chiếm ưu thế thường là tụ cầu hoặc một số trực khuẩn Gram âm ruột, đứng đầu là Klebsiella Pneumoniae hay Pseudomonas Aemginosa
.
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI

Ở tuyến cơ sở
Dùng liệu pháp kháng sinh khi tần số thở trên 50 lần/phút, một trong các loại:
• Penicillin G: 100.000 - 200.000 đơn vị/kg trọng lượng/ngày, tiêm bắp, chia 3 lần; hoặc Penicillin Benzathin liều tương đương, chỉ tiêm bắp 1 lần/ngày; hoặc:
• Cloramphenicon 50-100mg/kg/24 giờ, uống, chia 4 lần; hoặc
• Trimetroprim-Sunfamethoxazon (Bactrim, Bisepton, v.v...)8mg TMP-40mg SMX/kg/24 giờ, chỉ nên dùng cho trẻ từ 2 tháng tuổi trở lên, chia 2 lần trong ngày.
Chú ý:
Các kháng sinh uống tốt nhất nên dùng dưới dạng xirô và phải cho uống trước khi bú (hay bữa ăn).
Sau 3 ngày điều trị như trên nếu không cải thiện được tình trạng (tần số thở vẫn tăng, xuất hiện co kéo, bú kém) thì nên chuyển đến bệnh viện nơi có điều kiện chăm sóc tích cực hơn.
Trẻ sơ sinh (nhất là trẻ đẻ non) hay trước 2 tháng tuổi nên sớm chuyển tới bệnh viện.
Điều trị trẻ viêm phổi nặng (tại bệnh viện)
Những triệu chứng và dấu hiệu viêm phổi nặng (tuổi còn bú) là tần số thở trên 60 lần/phút, co kéo, bỏ bú, bú kém, xanh tím, trướng bụng, giảm trương lực cơ hoặc sốc.
a) Liệu pháp kháng sinh
Penicillin G 200.000 đơn vị/kg/24 giờ, tiêm bắp, chia 3 lần, nếu trước đó chưa dùng liều này.
Nếu trước đó đã dùng Penicillin G liều nói trên (3-5 ngày) thì nên dùng Cloramphenicon 100mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm (chia 4 lần, ,mỗi lần 25mg/kg). Tốt nhất là tiêm Cloramphenicon vào tĩnh mạch, không dùng loại tiêm bắp vì hiệu quả không hơn uống. Có thể chỉ cần tiêm tĩnh mạch 2-3 ngày đầu, sau đó có thể cho uống (liều tương đương) tiếp khoảng 7-10 ngày.
Có thể dùng Trimetroprim-Sunfamethoxazon (xem phần trên).
Trong điều kiện có kết quả cấy vi khuẩn dịch tị hầu (hay dịch khí quản) lấy mẫu bệnh phẩm trước khi đùng kháng sinh, nếu tình trạng lâm sàng được cải thiện với kháng sinh đang dùng thì tiếp tục dùng kháng sinh này; nếu không cải thiện rõ 3-5 ngày sau thì thay kháng sinh theo chỉ dẫn của kháng sinh đồ.
Trong điều kiện không cấy được vi khuẩn hay không có kết quả kháng sinh đồ, và nếu sau 5-7 ngày (tối đa) tình trạng vẫn không được cải thiện (vẫn co kéo, xanh tím, bú kém) thì cần đánh giá lại về lâm sàng, trước hết để loại trừ một tụ cầu phổi-màng phổi hay tràn mủ màng phổi; chụp X quang (hay chiếu) lồng ngực và chọc dò màng phổi nếu cần và tiến hành điều trị đặc hiệu (xem bài này); nếu không có bằng chứng nghi là do tụ cầu, thì phải xem xét khả năng do trực khuẩn Gram âm ruột (xem phần chẩn đoán) và có thể thay kháng sinh có khả năng nhạy cảm với những chủng này như: Gentamycin 5mg/kg/24 giờ, tiêm bắp, chia 3 lần (hoặc Kanamycin 10-20mg/kg/24 giờ, tiêm bắp, chia 3 lần) hoặc một trong nhóm Cephalosporin/cephalotin (dùng đơn độc hay phối hợp với Gentamycin).
b) Chăm sóc hỗ trợ Hạ nhiệt
Chỉ cần hạ nhiệt nếu thân nhiệt 38,5°C (lấy ở nách).
Cho uống Paracetamon 10-15mg/kg, nếu cần 6 giờ/lần (ngừng dùng thuốc hạ nhiệt nếu thân nhiệt giảm xuống 1°C).
Điều quan trọng hơn là phải cho uống thêm nước (thêm 10% nhu cầu cơ bản về nước cho l°C gia tăng tính từ 37,8°C trở lên).
Không chườm ấm hay chườm lạnh, tránh làm tăng nhu cầu oxy, đặc biệt trong tình trạng đang suy thở.
Nếu thân nhiệt vẫn ở mức 39,5°c trở lên và nếu số bạch cầu máu ngoại vi trên 15.000/ml thì nên cấy máu (có thể phát hiện sớm nhiễm khuẩn máu).
Làm thông suốt đường thở
Dùng mọi biện pháp làm thông suốt đường thở trước khi thở oxy và để đảm bảo hiệu quả của liệu pháp này.
Các triệu chứng bịt tắc như xanh tím, co kéo, tần số thở rất nhanh (60-80 lần/phút), bệnh nhi vật vã, giảm ý thức, nghe phổi thấy thông khí giảm (rì rào phế nang giảm hay mất, tiếng rít) là chỉ định cấp bách làm thông suốt đường thở.
Trước hết, hút sạch đờm nhớt ở mũi họng, nếu cần thì hút đờm trong khí phế quản qua ống nội khí quản. Không làm thủ thuật này nếu nghi viêm nắp thanh quản gây phù nề thanh quản, thủ thuật này chỉ nên để một thầy thuốc có kĩ năng thành thạo thực hiện.
Thở khí dung (xem thêm Suy thở cấp): một liều khí dung gồm 0,5 ml Epinephrin racemic + 3,5ml nước cất, cho ngửi với nồng độ oxy 40-60%, tiếp theo vỗ rung và hút đờm mỗi lần 3-4 phút, cho tăng oxy trước và sau hút, biện pháp này có thể tiến hành 3-4 giờ/lần tùy điều kiện lâm sàng.
Cần nhớ bù nước (bằng truyền dịch hay cho uống) là biện pháp quan trọng và an toàn chống bịt tắc đường thở.
Liệu pháp oxy
Cho thở oxy khi tần số thở trên 60 lần/phút và co kéo (không nên đợi có xanh tím là dấu hiệu thiếu oxy rất nặng).
Thở bằng với (ống thông mũi họng), cho FiO2 tối đa 40% thở bằng lều chụp đầu (hood) FiO2 có thể tăng lên 60-80%, có thể ngừng oxy nếu tần số thở giảm, hết xanh tím, trẻ bú được.
Trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non, cần thở oxy nếu có cơn ngừng thở hay tần số thở dưới 40 lần/phút.
Truyền dịch tĩnh mạch
Có chỉ định nếu sốt cao 39,5°c, tần số thở dưới 60 lần/phút hoặc bít tắc đường thở (xanh tím, co kéo), hoặc bỏ bú hay sốc (lơ mơ, đầu chi lạnh, nổi vân tím ngoài da, trương lực cơ giảm).
Truyền dung dịch Dextroza 5%, liều lượng 30-50ml/kg/24 giờ, có thêm Bicacbonat natri 3-5mEq/kg/24 giờ. Trường hợp nguy kịch có thể tiêm ngay tĩnh mạch 2mEq Bicacbonat/1 kg trọng lượng (trong điều kiện cho phép bù kiềm dựa vào trị số pH và kiềm dư).
Điều trị suy tim
Dấu hiệu suy tim đi kèm .(có thể là một dị tật tim bẩm sinh, hoặc một viêm cơ tim đồng thời) gồm gan to sờ thấy dưới bờ sườn 3cm hay nhiều hơn hoặc tim to, có tiếng thổi, w., thay đổi điện tâm đồ.
Trước hết dùng Lasix lmg/kg, tiêm bắp (trường hợp nguy kịch có thể tiêm tĩnh mạch), đồng thời cho Digitan nếu tần số tim 180 lần/phút (sau khi đã dùng liệu pháp oxy thỏa đáng).
Đảm bảo dinh dưỡng
Khuyến khích cho bú mẹ nếu trẻ bú được bình thường.
Nếu xanh tím, co kéo, tần số thở trên 60 lần/phút thì tạm ngừng cho bú mà vắt sữa mẹ đổ thìa.
Nếu đổ thìa không đảm bảo nhu cầu thì bơm sữa mẹ qua ống thông dạ
dày.  

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com