HỘI CHỨNG SUY GIẢM MlỄN DỊCH MẮC PHẢI  (HIV - AIDS) Ở TRẺ EM

GS. PTS. Nguyễn Công Khanh

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, còn gọi là AIDS (chữ viết tắt theo tiếng Anh - Acquired Immunodeficiency Syndrome), là giai đoạn muộn của quá trình nhiễm HIV (Human Immunodeficiency virus - virus gây suy giảm miễn dịch ở người).
Những trường hợp mắc AIDS đầu tiên được phát hiện ở Mỹ năm 1981. Trường hợp AIDS ở trẻ em đầu tiên được báo cáo năm 1982 ở bệnh nhân hemophilia A, do nhận yếu tố VIII của người cho máu bị nhiễm HIV. Từ đó đến nay đã có rất nhiều trẻ bị AIDS và nhiễm HIV.

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH, BỆNH SINH (Bảng 14.6 và 14.7)


Nguyên nhân gây AIDS là do bị nhiễm HIV - một virus thuộc họ Retrovirus.


• Bảng 14.6. CÁCH LÂY TRUYỀN HIV SANG TRẺ EM .


Do mẹ nhiễm HIV truyền sang trẻ:
Trong tử cung/truyền qua rau
Qua chất tiết âm đạo khi đẻ
Có thể qua sữa mẹ.
Do truyền máu họặc chế phẩm từ máu, trừ gamma globulin.
Do dùng chung dụng cụ tiêm truyền

Khi vào cơ thể, HIV xâm nhập vào các tế bào có thụ thể CD4, chủ yếu là các tế bào lympho T hỗ trợ, đại thực bào, gây suy giảm miễn dịch; ngoài ra còn có thể xâm nhập vào tế bào biểu mô ở ruột và tiểu bào thần kinh đệm ở não.

Bảng 14.7. CƠ CHỂ GÂY CẢM ỨNG MIỄN DỊCH CỦA HIV


Nhiễm và phá hủy tế bào CD4 (lympho T, bạch cầu đơn nhân)
Làm suy yếu các tế bào CD4
Suy giảm chức năng tế bào CD4:
Suy giảm quá trình kháng nguyên.
Giảm sản cytolin (interleukin 1,2, interferon).
Giảm tương tác tế bào.
Nghẽn thụ thể bởi glucoprotein 120 của HIV.
Sàn sinh protein CD4 ức chế miễn dịch với virus.

 

LÂM SÀNG
Giai đoạn tiền triệu
Sau 6 đến  8 tuần bị nhiễm HIV, trẻ có các biểu hiện như cúm, sốt, đau mỏi cơ giai đoạn từ lúc bị nhiễm HIV đến khi có triệu chứng đầu đầu tiên của AIDS thay đổi, phụ thuộc vào đường nhiễm virus và có bệnh tiềm tàng, sớm nhất là 1 tháng, chậm là 6 năm, trung bình là 8 tháng (theo Athur J. Ammann, 1988).
Biểu hiện lâm sàng của AIDS
Những biểu hiện lâm sàng của AIDS ở người lớn cũng xảy ra ở trẻ em như sụt cân, chậm phát triển, mệt mỏi, sốt kéo dài, ỉa chảy kéo dài và tái diễn.
Song có một số biểu hiện AIDS ở trẻ em khác với người lớn. Các biểu hiện ác tính như u lympho tế bào B, cũng như sarcoma Kaposi rất hiếm ở trẻ em, trong khi có tới 30-40% trường hợp ở người lớn. Viêm tuyến mang tai lan tỏa kéo dài thường thấy ở trẻ em (14 đến 30%) nhưng hiếm gặp ở người lớn. Viêm phổi kẽ dạng lympho nghi do virus Epstein Barr xảy ra tới 30-60% ở trẻ bị AIDS nhưng rất hiếm ở người lớn (xem bảng 14.8).
Biểu hiện nhiễm HIV ở hệ thống thần kinh trung ương tiên phát phổ biến ở trẻ em, với đặc điểm chậm phát triển tâm thần hay bệnh não bé. Chụp cắt lớp điện toán (computerized tomography - CT) não có thể phát hiện thấy teo vỏ não và (hoặc) vôi hóa hạch đáy não.
Bàng 14.8. SO SÁNH AIDS Ở TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN (Theo Athur J. Ammann, 1988)

 

Trẻ em

Người lỏn

Nhiễm khuẩn
-Cơ hội
-Vi khuẩn
Chậm lớn, sụt cân
Viêm tuyến mang tai
Viêm phổi kẽ dạng lympho
Bất thường hệ thần kinh trung ương
U ác tính
Xét nghiệm
-Tăng gamma globulin huyết
-Giảm tế bào lympho
-Giảm tế bào T4
-Chức năng tế bào T bất thường

 

Phổ biến
Phổ biến
Phổ biến
Phổ biến
Phổ biến
Phổ biến
Hiếm

Phổ biến
Không thường xuyên
Không thường xuyên
Phổ biến

 

Phổ biến
Không Phổ biến
Sụt cân phổ biến
Hiếm
Hiếm
Phổ biến
Phổ biến

Phổ biến
Phổ biến
Phổ biến
Phổ biến

Nhiễm khuẩn cơ hội
Do hậu qủa suy giảm miễn dịch, trẻ dễ bị mắc nhiều bệnh nhiễm khuẩn và là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong. Các nhiễm khuẩn cơ hội phổ biến là:
• Nhiễm vi khuẩn Gram dương và Gram âm, gây viêm phổi, viêm tai giũa, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, lao:
• Các bệnh do virus như virus cự bào, virus Epstein Barr, Herpes, thủy đậu, viêm gan B, các virus đường hô hấp.
• Bệnh do kí sinh trùng phổ biến là viêm phổi Pneumocystis carinii; ỉa chảy kéo dài do Cryptosporidium; bệnh nấm Candida ở miệng, thực quản và toàn thể; viêm màng não do Cryptococcus, bệnh não do Toxoplasma gondi ít gặp hơn.


CHẨN ĐOÁN


Chẩn đoán nhiễm HIV
Ở giai đoạn tiền triệu, chưa có triệu chứng của AIDS, chẩn đoán nhiễm HIV dựa vào việc phát hiện các kháng nguyên hoặc kháng thể của HIV bằng các kĩ thuật phân lập virus (ở máu, tế bào, mô), kĩ thuật ELISA (enzyme linked immunosorbant assay), kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang, miễn dịch phóng xạ, nghiệm pháp với acid nhân, kỹ thuật PCR (Polvmerase Chain Reaction).
Chẩn đoán AIDS
Lâm sàng: Nên nghĩ đến một trẻ mắc AIDS, nếu có ít nhất 2 triệu chựng chính và một triệu chứng phụ sau:
Triệu chứng chính
• Sụt cân, không lớn.
• ỉa chảy kéo dài trên 1 tháng.
• Sốt kéo dài trên 1 tháng.
Triệu chứng phụ
• Hạch to toàn thể.
• Tua miệng, nấm Candida.
• Nhiễm khuẩn tái diễn.
• Ho kéo dài.
• Bệnh da toàn thể.
Nếu trong gia đình có một hoặc cả hai bố mẹ cũng bị ốm như vậy thì càng chắc chắn hơn (theo Tổ chức y tế thế giới 4.1990).
Xét nghiệm miễn dịch (xem bảng 14.9)
Bảng 14.9 NHỮNG BIỂN ĐỔI MIỄN DỊCH Ở AIDS


BẤT THƯỜNG Ở TỂ BÀO T
Giảm tỉ lệ tế bào T hỗ trợ/T ức chế.
Giảm tế bào lympho.
Mất phản ứng mẫn cảm chậm ở da.
Giảm đáp ứng tế bào đơn nhân ở máu ngoại biên với kháng nguyên và phân bào.
Giảm sinh cytolin (interleukin - 1, - 2; alpha và gamma - interferon, yếu tố hoại tử u alpha và beta).
Giảm độc tế bào đối với tế bào T.
BẤT THƯỜNG Ở TỂ BÀO B
Tăng gamma globulin huyết
Giảm đáp ứng kháng thể sau tiêm chủng.
Sinh kháng thể không đều in vitro.
BẤT THƯỜNG VỀ THỰC BÀO
Giảm kết dính và hóa hướng động của tế bào đơn nhân
Giảm sinh cytolin của tế bào đơn nhân.
BỔ THỂ
Tăng phức hợp miễn dịch tuần hoàn

 

ĐIỀU TRỊ AIDS


Chăm sóc hỗ trợ
• Dinh dưỡng: Cần áp dụng mọi biện pháp để đảm bảo như cầu dinh dưỡng. Với trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HIV, tốt nhất là cho ngừng bú mẹ, song nếu không có khả năng dùng sữa thay thế, vẫn có thể nuôi bằng sũa mẹ. Nên cho trẻ thêm các loại Vitamin A, B, C.
• Chăm sóc về tinh thần: Trẻ bị nhiễm HIV phải được chăm sóc về
phát triển thể chất, tâm thần như những trẻ khác, vẫn cho trẻ tới nhà trẻ, mẫu giáo, học đường. Cần giữ bí mật để trẻ không bị định kiến, xa lánh. Tư vấn cho thầy, cô giáo và bố mẹ phối hợp chăm sóc.
• Chăm sóc da dẻ, mũi - họng, răng miệng và thăm khám trẻ định kỳ ba tháng một lần.
Phòng Bệnh nhiễm trùng
• vẫn cho trẻ tiêm chủng, trừ tiêm chủng vacxin sống như BCG. Nếu trẻ tiếp xúc với trẻ khác bị sởi nên cho immunoglobulin.
• Phòng Bệnh viêm phổi do Pneumocystis carinii, khi số lượng tế bào CD4 giảm, bằng Trimethroprime - Sulfamethoxazole (4mg và 20 mg/kg/ngày) hằng ngày cho đến khi tế bào TCD4 bình thường.
• Chế độ vệ sinh thường quy đề phòng bệnh nấm Candida.
• Tiêm immunoglobulin hàng tháng.
Điều trị đặc hiệu với HIV
• Zidovudine (Retrovir, hay A2.T, 3’ acido - 3’ deoxythymídine) 20mg/kg/ngày, chia làm 3-4 lần trong ngày, trong 6-12 tháng.
• Dideoxyinosine (DDI) hay Didanosine thay Zidovudine khi không kết qủa hay phối hợp, 200-400 mg/m2/ngày.
• Dideoxycytosine (DDC) phối hợp với Zidovudin, 0,15 - 0,3 mg/kg/ngày.
Điều chỉnh miễn dịch
• Gamma globulin tiêm tĩnh mạch, 400mg/kg/tháng một lần.
• Có thể sử dụng Interferon alpha, gamma hoặc Interleukin-2 làm tăng tế bào TCD4 và tốt với trường hợp AIDS có u lympho.
• GM-CSF (Granulocyte-Monocyte-Colony Stimulating Factor) hoặc G-CSF  được sử dụng khi bạch cầu hạt giảm, làm tăng thực bào.
Điều trị nhiễm trùng cơ hội
• Viêm phổi do Pneumocystis carinii
Trimethoprim - Sulfamethoxazole (20mg và 100mg/kg/ngày), lúc đầu pha với NaCl 0,9% hay dextrose 5% tiêm tĩnh mạch, sau cho uống, 14-21 ngày.
Hoặc Pentamidine 4mg/kg/ngày, hòa loãng với 250ml dextrose truyền tĩnh mạch, hoặc khí dung.
• Viêm phổi do Cryptococcus
Amphotericin B, 0,25 mg/kg/ngày, tĩnh mạch, trong 6 tuần lễ.
• Lao phổi hoặc lao toàn thể
Phối hợp Isoniasid, ethambutol, rifampicin và pyrazinamide trong 2 tháng, sau phối hợp rifamicin và isoniazid trong 4 tháng.
• Nấm Candida miệng-hầu
Nystatine, Amphotericin: bôi miệng, tại chỗ.
Ketoconazole 200 - 400mg uống hàng ngày.
Fluconazole 50-100 mg uống.
• Herpes simplex
Acyclovir (Zovirax) 5mg/kg, 3 lần/ngày, tĩnh mạch hoặc uống trong 5-14 ngày.
Foscarnet 90mg/kg, 2 lần/ngày.
• Cytomegalovirus (CMV)
Ganciclovir 2-5mg/kg, tĩnh mạch ngày 3 lần, 2-3 tuần.
• Nhiễm trùng tiêu hóa do Samonella, Shigella, Campylobacter, điều trị kháng sinh thích hợp và hồi phục nước - điện giải.
• Nhiễm Herpes loster ngoài da
Acyclovir 5-10mg/kg/Iần, tĩnh mạch hay uống, ngày 3 lần, 7 ngày.
• Nhiễm Toxoplasma ờ não
Pyrimethamine 50mg, sau giảm 25mg/ngày;
Sulphadiazine 150mg/kg/ngày, trong 3-6 tuần lễ.
• Viêm màng não do Cryptococcus
Amphotericin B, 0,25 mg-0,5 mg/kg/ngày, trong 6 tuần lễ.


ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG CHO TRẺ SINH RA Ở NGƯỜI MẸ CÓ NHIỄM HIV


Nguy cơ lây nhiễm HIV từ người mẹ có HIV (+) sang con từ 30% đến 40%. Rất khó chẩn đoán trẻ có bị nhiễm HIV hay không trong tháng đầu tiên sau đẻ, phải dựa vào cấy virus, tìm kháng nguyên p24 và sử dụng kỹ thuật PCR, khó thực hiện ở các tuyến bệnh viện. Do đó cần thiết phải điều trị phòng bệnh sớm cho trẻ sinh ra ở người mẹ đã biết có nhiễm HIV.
Ngay lúc có thai, để phòng bệnh lây nhiễm HIV từ mẹ sang thai, nên điều trị AZT cho mẹ.
Ngay sau khi trẻ sinh ra nên cho ngay AZT 20mg/kg/ngày chia làm 3-4 lần trong 6 tuần lễ đầu sau sinh. Trong thời gian này tiếp tục làm các xét  nghiệm để xác định chẩn đoán.
Nếu sau 6 tuần lễ đầu, các xét nghiệm tìm HIV đều âm tính thì cho ngừng thuốc.
Trường hợp 6 tuần sau khi sinh, các xét nghiệm chứng tỏ trẻ đã bị nhiễm HIV thì phải thực hiện các biện pháp điều trị như phần trên đã trình bày.
- Zidovudin 20mg/kg/ngày chia 3-4 lần.
- Gamma - globulin tĩnh mạch 400mg, 4 tuần một lần.
- Phòng viêm phổi do Pneumocystis Carinii bằng Trimethoprim 4mg/kg/ngày - Sulfamethoxazole 20mg/kg/ngày hoặc Pentamidine khí dung.
- Vệ sinh da, ăn uống.
- Tăng cường dinh dưỡng, bổ sung Vitamin A, B, C.
- Điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn nếu có.


TIÊN LƯỢNG AIDS


Tiên lượng trẻ bị AIDS do lây nhiễm dọc từ mẹ sang con rất nặng, từ khi bắt đầu có nhiễm trùng cơ hội đến khi tử vong trung bình chỉ 3 tháng. 75% trẻ bị AIDS bị tử vong trong vòng một năm. Thời gian sống của trẻ bị nhiễm HIV ở thời kỳ chu sinh trung bình khoảng 38 tháng. Bảng 14.10 sau đây nêu lên một số yếu tố tiên lượng ở trẻ bị nhiễm HIV
Bủng 14.10. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở TRẺ BỊ NHIỄM HIV


Tuổi nhiễm HIV nhỏ.
Tuổi bị nhiễm trùng cơ hội sớm.
Bị viêm phổi do Pneumocystis Carinii.
Có suy hô hấp.
Có bệnh não tiến triển.
Phản ứng mẫn cảm chậm hay mắt. Isoagglutinin thấp.
Kháng nguyên p24 trong máu có/hoặc kéo dài.
Giảm kháng thể với protein vỏ, p17 và p24
Không có kháng thể trung hòa đặc biệt.
Tăng nồng độ yếu tố hoại tử u.

 

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com