NÔN NẶNG, NÔN RA SỮA Ở TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ CÒN BÚ

GS. Nguyễn Xuân Thụ

CÁC TIÊU CHUẨN NHẬN BIẾT NÔN NẶNG


Một số tác giả Pháp gọi là tắc ruột có bụng phẳng
• Nôn nhiều lần trong ngày cả về lượng dịch nôn
• Sụt cân, mất nước.
• Đói đòi ăn (có khi vơ cả tã đút vào miệng) nhưng bú no xong lại nôn ra hết.
• Lượng bài niệu giảm, táo bón giả hiệu.
• Nhiều trường hợp có thể thấy: sôi bụng và nhìn kĩ bụng bệnh nhi thấy có các sóng nhu động của dạ dày từ vùng thượng vị sang dưới sườn phải.
• Phải loại Irừ các nguyên nhân nôn do khuyết tật của hệ thần kinh trung ương.
• Cần phân biệt nôn ra sữa và nôn ra mật.


NÔN NẶNG RA SỮA


1. Hẹp môn vị do phì đại cơ
Đại đa số là các cháu trai và 40% là con đầu lòng.
Có khoảng thời gian sau đẻ không nôn, trung bình 2 tuần lễ, sau đó bệnh nhi bắt đầu nôn nặng. Cũng có khi kéo dài hàng tháng sau đẻ, có khi chỉ vài ngày sau đẻ (loại ác liệt).
Nôn nặng điển hình, nôn ra sữa.
Sóng nhu động dạ dày từ phía trái dưới mũi ức đến vùng thượng vị rồi lặn đi ngay dưới gan.
Thăm khám kĩ có thể thấy u cơ môn vị nằm sâu dưới sườn phải, có lẽ là dấu hiệu muộn do thành bụng mỏng, mất nước, dễ sờ thấy u cơ.
Cần theo dõi trọng lượng hàng ngày và so với trọng lượng lúc đẻ.
Nên điều trị thử 3 ngày với Diazepam để tránh làm với cơ thắt môn vị. X quang có uống cản quang sẽ thấy dạ dày giãn to (tư thế bệnh nhi nằm sấp hơi nghiêng về bên trái, nhiều sóng cơ bóp và nhất là ống môn vị hẹp.
Mổ sớm sau khi bù nước điện giải, mở u cơ ngoài niêm mạc.
2. Thoái vị do trượt qua khe thực quản (sliding hernia)
Duhamel (Pháp 1953) gọi là lạc chỗ tâm-phình vị-thực quản (hình 17.10).
Do hệ dây chằng cố định thực quản bụng và phình vị lớn lỏng lẻo, kém  phát triển nên qua động tác hô hấp, khe hở thực quản dễ để cho tâm vị di chuyển lên phía trên và về phía trung thất sau, góc His tù nhọn to dần ra và khi tâm vị lên hẳn trên cơ hoành, góc His thành góc tù, có túi thoát vị, lúc này nôn nặng sẽ không còn khả năng điều trị nội khoa.
Khi tâm vị đã lên hẳn trên cơ hoành, nghĩa là không di động khi đó luồng trào ngược dạ dày-thực quản luôn có thường xuyên như sau:
- Viêm loét đầu dưới thực quản, lâu sẽ dẫn đến hẹp thực quản, bệnh nhi có thể nôn ra tia máu, do viêm loét.
- Phản ứng viêm xơ quanh thực quản, nghĩa là viêm xơ trung thất sau, càng làm tăng hẹp thực quản và càng giữ tâm vị lại trên cơ hoành.


 

Hình 17.10. Thoát vị thực quản,
a) Cấu trúc bình thường vùng thực quản - tâm vị - dạ dày;
b) Thoát vị qua khe thực quản do trượt; c) Thoái vị do cuốn. Thoát vị cạnh thực quản

Chẩn đoán
Thường gặp vào lứa tuổi 3-9 tháng.
Không có ưu thế về giới.
Nôn nặng, không lên cân, nhưng không có sóng nhu động ở thượng vị, bụng thường phẳng hoặc hơi lõm.
Nôn nặng không đáp ứng với thuốc an thần.
Chú ý hỏi mẹ yếu tố sau khi cho trẻ ăn mà bế đứng khoảng nửa giờ thì nôn sẽ đỡ.
Chụp thực quản dạ dày hàng loạt sẽ thấy: 
- Sớm: tâm vị còn di động, lúc nào ở trên cơ hoành cũng thấy có luồng trào ngược dạ dày-thực quản (chiếu điện sẽ rõ).
- Muộn: tâm vị trên cơ hoành, luồng trào ngược thường xuyên, viêm loét thực quản, X quang đều thấy rõ vị trí của tâm vị.
- Quá muộn: giãn thực quản do hẹp đầu dưới thực quản.


Điều trị


Phát hiện sớm kết hợp lâm sàng và X quang, điều trị nội khoa là chính, theo chế độ ăn và tư thế, ăn đặc hơn, bế đứng khoảng nửa giờ sau khi cho ăn.
Nếu tâm vị đã ở hẳn trên cơ hoành và có luồng trào ngược thường xuyên thì cần mổ đường bụng, phẫu tích khe thực quản, sau đó di sát vùng dưới tâm vị và thực quản bụng, đưa tâm vị về vị trí cũ ở dưới cơ hoành, khâu lại phía sau hai mép khe thực quản. Đính thực quản bụng vào phình vị bằng chỉ lụa 5/0, và đính thực quản bụng vào khe thực quản. Phương pháp này riêng của chúng tôi có mục đích là tạo lại cựa van có nắp ở tâm vị, khác với phẫu thuật Nissen lấy phình vị lớn cuộn lại sau thực quản bụng và cố định lại để tạo van. Phương pháp của chứng tôi đơn giản hơn.


3. Thoát vị do cuốn qua khe thực quản (rolling hernỉa).
Còn gọi là thoái vị cạnh thực quản.
Qua khe hở cạnh thực quản, bên phải, phình vị lớn của dạ dày bị cuốn hút lên và túi hơi dạ dày do động tác hô hấp lôi kéo sẽ lên hẳn trên cơ hoành, nằm ở trung thất sau, ngay cạnh tim, trong khi đó tâm vị vẫn ở nguyên dưới cơ hoành, ở vị trí bình thường. Dạ dày như bị xoắn 180° quanh một trục giữa phần đứng và phần ngang.
Thường gặp ở lứa tuổi trẻ em, đa số là trẻ lớn, đến viện vì thiếu máu nặng và chỉ tình cờ khi chiếu hoặc chụp tim phổi sẽ thấy một mức nước hơi lớn cạnh bóng tim, bình thường không có túi hơi ở phình vị lớn.
Hiện tượng thiếu máu này vẫn chưa giải thích được rõ ràng.
Điều trị: mổ, đưa phình vị lớn xuống, tái tạo lại khe thực quản và khâu đính thực quản bụng vào khe thực quản. Sau mổ, bệnh nhi sẽ hết triệu chứng (hình 17.10).


4. Tình trạng không giãn nở thực quản (esophageal achalasia)


Còn gọi là cơ thắt tâm vị, do thoái hóa từng thần kinh Auerbach của 1/3 dưới thực quản. Vì vậy. sự co bóp của thực quản không theo được nhịp điệu liên tục, thức ăn không tới được phần thực quản này để tới dạ dày, bệnh nhi sẽ bị trào ngược thức ăn và nôn, sẽ nôn sớm sau ăn.
Thường gặp ở trẻ sơ sinh đến 3 tuổi, ít gặp ở trẻ lớn, nhưng lại hay gặp ở thanh niên và người lớn. Không có sự khác nhau về giới.
Do ít hơi nuốt vào dạ dày, nên chụp bụng không chuẩn bị thường không thấy bóng hơi ở phình vị lớn. Cho uống cản quang sẽ thấy thực quản giãn to, ngoằn ngoèo và thon nhỏ lại ở 1/3 dưới, gần tâm vị và tâm vị có hiện tựợng hẹp như sợi chỉ.
Điều trị: Mổ đường bụng, phẫu thuật hết thực quản bụng, mở lớp cơ thực quản bụng ngoài niêm mạc khoảng 4 cm và quá tâm vị xuống dưới 2cm. Như vậy là nối hoàn toàn vòng đai cơ không co bóp. Khâu đính mép trái đường mở cơ thực quản vào phình vị lớn. Sau mổ thường có kết qủa tốt và lại thấy bóng hơi dạ dày. Đó là phẫu thuật Heller theo đường bụng. Cũng có thể mở lồng ngực theo đường liên sườn VIII bên trái, cắt dây chằng tam giác ở đáy phổi và vào trung thất sau để phẫu tích thực quản qua khe thực quản, đưa tâm vị lên và mở cơ thực quản và cũng quá xuống dưới tâm vị như trên mô tả.


5. Những dị dạng khác hiếm gặp hơn (hình 17.11)


Teo môn vị: chỉ gặp ở sơ sinh. Lỗ môn vị được thay thế bằng một màng ngăn niêm mạc bịt kín hoàn tòan. X quang thấy ổ bụng mờ đặc, trừ bóng hơi duy nhất là dạ dày. Mổ cấp cứu, cắt màng ngăn niêm mạc hoặc nếu cần làm thêm tạo hình môn vị theo Heineke Mikulicz (rạch dọc ống môn vị hai bên ngấn môn vị rồi khâu lại theo chiều ngang).
Hẹp môn vị do màng ngăn niêm mạc có lỗ , có thể gặp bất kì ở lứa tuổi nào, kể cả người lớn, biểu hiện như tắc môn vị, mổ cắt màng ngăn niêm mạc có lỗ có hay không tạo hình môn vị.
Teo tá tràng trên bóng Vater: biểu hiện ở sơ sinh như teo môn vị do màng ngăn, khi chụp X quang bụng không chuẩn bị ngoài bóng hơi dạ dày có thể thấy một bóng hơi nhỏ dưới gan của hành tá tràng,


Hình 17.11. Nôn nặng ra sữa.
1. Teo môn vị do màng ngoài; 2. Tắc tá tràng trên bóng Vater.

APXE PHỔI Ở TRẺ EM
BỆNH LÍ ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM
CÁC BỆNH NANG THẬN Ở TRẺ EM
DỊ DẠNG BÀNG QUANG
ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM
DỊ DẠNG LỖ ĐÁI THẤP
DỊ DẠNG NIỆU QUẢN
DỊ DẠNG VÔ HẠCH Ở TRẺ EM
GIÃN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM
LỒNG RUỘT Ở TRẺ CÒN BÚ VÀ TRẺ LỚN
CÁC NANG PHỔI Ở TRẺ EM
CÁC BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT
BỆNH POLIP Ở ĐẠI TRÀNG Ở TRẺ EM
TẮC RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ EM
CÁC TAI BIẾN NGOẠI KHOA DO GIUN ĐŨA Ở TRẺ EM
BÀO THAI HỌC VỀ THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH TỤ CẦU PHỔI
U QUÁI THAI Ở TRẺ EM
Ung thư phôi thai thận hay u Wilms
Ung thư phôi thai giao cảm
VIÊM MỦ MÀNG NGOÀI TIM Ở TRẺ EM
CÁC THỂ LOẠI VIÊM PHÚC MẠC Ở TRẺ EM
VIÊM RUỘT THÙA CẤP Ở TRẺ EM
Apxe gan do giun đũa
Các nang bẩm sinh đường mật
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em
Teo mật bẩm sinh
THĂM KHÁM MỘT BỆNH NHI CÓ KHỐI U BỤNG
U, UNG THƯ TỤY
DỊ DẠNG BẤM SINH VÀ BỆNH MẮC PHẢI Ở TRẺ EM
KHE HỞ THÀNH BỤNG
NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ NÔN NẶNG RA MẬT
NÔN NẶNG, NÔN RA SỮA Ở TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ CÒN BÚ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC CẤP CỨU NGOẠI KHOA GÂY SUY THỞ Ở TRẺ SƠ SINH
TẮC RUỘT CƠ NĂNG HOẶC KHÔNG HOÀN TOÀN
TẮC RUỘT Ở TRẺ SƠ SINH
ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ QUA DÂY RỐN Ở TRẺ EM
U QUÁI CÙNG CỤT SƠ SINH
CẤP CỨU NGOẠI KHOA DỊ DẠNG HẬU MÔN, TRỰC TRÀNG Ở TRẺ SƠ SINH
CÁC U BẠCH HUYẾT

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com