CÁC THỂ LOẠI VIÊM PHÚC MẠC Ở TRẺ EM

GS. Nguyễn Xuân Thụ

Các biểu hiện lâm sàng và X quang
            • Tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc, nặng hay nhẹ tùy nguyên nhân: sốt cao, các chi lạnh, mạch nhỏ nhanh, ít nhiều có choáng, mặt tái, môi se, lưỡi bẩn, vật vã, có khi co giật, nhất là ở trẻ nhỏ, có khi li bì.
            • Các rối loạn tiêu hóa:
            - Nôn nhiều, ra mật vàng đục bẩn hoặc xanh đen (dấu hiệu nặng vì có thoát quản);
            - ỉa lỏng, ỉa rất nhiều lần trong ngày, mỗi lần ít phân vàng lỏng lẫn nhiều niêm dịch, nhất là ở trẻ nhỏ và trẻ còn bú, do màng bụng bị kích thích, túi cùng Douglas có mủ.
            • Đái ít, có thể đái dắt.
            • Mất nước, vẻ mặt hốc hác, do đó nếu vội có thể chẩn đoán lẫn với ỉa chảy mất nước.
            • Dấu hiệu thực thể là quan trọng nhất:
            - Bụng trướng căng, gõ vang, nghe không thấy có tiếng óc ách của sóng nhu động, do liệt ruột cơ năng.
            - Khắp ổ bụng có phản ứng, sờ nắn vào đâu bệnh nhi cũng kêu đau, đó là dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
            - Chọc dò ổ bụng phần thấp, hai hố chậu sẽ ra mủ, dịch đục, có hay không lẫn máu tùy theo nguyên nhân, chú ý nuôi cấy và kháng sinh đồ.
            • X quang ổ bụng không chuẩn bị thấy có dấu hiệu liệt ruột, nhiều mức nước-hơi, kể cả ở ruột già, ranh giới các quai ruột dầy hơn bình thường vì có dịch trong ổ phúc mạc.
NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
            • Phần lớn là do viêm ruột thừa cấp vỡ. Đặc biệt đối với viêm ruột thừa do giun đũa bị thủng, giun vào ổ bụng phải kiểm tra kĩ ổ phúc mạc lấy ra hết giun, nếu không sẽ còn viêm phúc mạc và bệnh nhi rất dễ lòi ruột sau mổ do còn giun trong ổ bụng (nên kiểm tra các nếp mạc treo, mạc nối lớn, rãnh thành đại tràng, dưới và trên gan, ổ tì).
            • Viêm hoặc xoắn túi thừa Meckel cấp tính.
            • Viêm phúc mạc tiên phát ở trẻ nhỏ, do phế cầu hoặc tụ cầu, do nhiễm khuẩn huyết.
            • Xoắn hoặc hoại tử quai ruột có búi giun.
            • Thắt nghẹt một quai ruột do dây chằng có hoại tử ruột.
            • .Viêm tụy cấp hoại tử xuất huyết, amilaza máu và nước tiểu rất cao, đặc biệt là amilaza nước tiểu, canxi máu thấp.
Viêm ruột hoại tử ở trẻ nhỏ và trẻ lớn
            Tên gọi là viêm ruột hoại tử hoặc hội chứng đau bụng sau khi ăn thịt lợn (Pigbel syndrom), lần đầu tiên được Murrei mô tả tại Niu Ghinê năm 1966. Dân bản xứ thường tổ chức trong ngày hội ăn thịt lợn sống nướng trên đá nóng. Sau đó nhiều người (kể cả trẻ em và người lớn) bị đau bụng và viêm hoại tử ruột. Nguyên nhân do Clostridium Perfingens (tiếng Anh gọi là Clostridium Welchii).
            Bệnh khác với viêm ruột hoại tử sơ sinh, khác với viêm ruột hoại tử ở trẻ suy dinh dưỡng, nhất là thể Kwashiorkor vào giai đoạn cuối.
Sinh bệnh học (xem bảng 17.2).
            Đó là do beta toxin của Clostridium Welchii tipe C, đây cũng là một loại protein mà hoạt tính tripsin trong ruột bệnh nhi không đủ để trung hòa được. Tình trạng hoạt tính của tripsin kém trong đường tiêu hóa là do:
            - Chế độ ăn vốn đã thiếu đạm.
            - Đột nhiên ăn thịt quá nhiều, Clostridium Welchii phát triển mạnh trong ruột, và cạnh đó lại là các yếu tố ức chế hoạt tính của enzym tripsin trong ống tiêu hóa (giun đũa, khoai sống, lạc sống, v.v.). Không phải chỉ riêng do ăn nhiều thịt lợn mà bị bệnh. Trước khi bị bệnh, bệnh nhi có thể đau bụng do giun hoặc đột nhiên ăn nhiều khoai sống, lạc sống.
Bảng 17.2. CƠ CHẾ SINH BỆNH TRONG VIÊM RUỘT HOẠI TỬ


BETA-TOXIN   VIÊM RUỘT HOẠI TỬ



Chẩn đoán:
            • Biểu hiện lâm sàng là chính:
            - Trước khi bị bệnh, trẻ vẫn bình thường.
            - Bệnh thường gặp ở trẻ lớn, nhỏ nhất là 3 tuổi, trung bình ở trẻ 6-7 tuổi.
            - Đột nhiên sau ăn cỗ, hoặc ăn khoai sống, lạc sống với số lượng nhiều (nhiều yếu tổ ức chế hoạt tính trypsin), bệnh nhi đau bụng dữ dội và lâm vào tình trạng choáng nhiễm độc nhiều hay ít.
            - Nôn ra mật, ra giun (hầu như các bệnh nhi đều ở nông thôn), đại tiện ra máu màu hồng đục, thối khẳn.
            - Bụng trướng, có hiện tượng rắn bò như tắc ruột, đồng thời cũng có cảm ứng phúc mạc khắp bụng của viêm phúc mạc.
            • Chụp X quang: bụng có nhiều mức nước-hơi và ranh giới các quai ruột dầy.
            • Dịch chọc dò ổ phúc mạc có thể có màu vàng đục hoặc nước màu hồng đục.
Nguyên tắc điều trị:
            Một khi có hướng chẩn đoán, động tác đầu tiên đặt ống thông mũi-dạ dày ngay;
            Kết hợp chặt chẽ nội ngoại khoa, tích cực hồi sức chống sốc, chống toan.
            Phải chú ý các yếu tố tiên lượng sau đây:
            - Cho kháng sinh Penicillin G hoặc Metronidazol, tiêm tĩnh mạch.
            - Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm qua tĩnh mạch cảnh trong.
            - Theo dõi áp lực động mạch.
            - Theo dõi lượng bài niệu (nhất là hồi sức trong vài giờ đầu).
            - Điện giải, protein máu.
            - Các chất khí trong máu.
            Sau vài giờ tích cực hồi sức, nếu sốc không thoát ra được, thường là hình thái nhiễm độc nặng, sốc không phục hồi, không mổ được, chờ tử vong (hình thái này ít gặp hơn).
            Sau hồi sức, nếu tình trạng khá hơn, phải tranh thủ mổ ngay. Trước khi mổ, phải xem lại bụng và toàn thân; lúc này tình trạng bệnh nhi đỡ sốc hơn nên biểu hiện toàn thân có tốt hơn, bụng vẫn trướng, có hiện tượng rắn bò, vẫn tiếp tục đại tiện ra máu, nôn ra nước vàng bẩn.
            Sau hồi sức, nếu tình trạng toàn thân khá hơn nhiều, các yếu tố tiên lượng kể trên tốt hơn, bụng đỡ trướng, đỡ nôn, tuy vẫn còn đại tiện ra máu, nên thử chờ đợi, có thể là hình thái nhẹ của bệnh (phân biệt với lị nhiễm độc, kể cả thương hàn). Song nếu sốc có xu hướng tái diễn, bụng lại trướng lên, phải mổ ngay.
Khi mổ
            Trước hết, nên làm xẹp ruột bệnh nhi (xem Tắc  ruột cấp tính ở trẻ em), sau đó đánh giá tổn thương, nên cân nhắc cẩn thận khi cắt đoạn ruột.
Nếu ruột mới chỉ sưng nề, xuất huyết, dù khu trú hay rải rác chỉ nên mở thông dạ dày để tiếp tục làm xẹp ổ bụng.
            Nếu ruột tím sẫm hoặc tím đen, hoại tử hoặc đã thủng thì nên cắt đoạn ruột và dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài.
Sau mổ: Rất quan trọng, nên cho bệnh nhi uống ít nước một sau mổ, nhưng khoảng 7 ngày sau mổ không được cho ăn gì cả, phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, chủ yếu là dựa vào calo do Dextroza 20%, cung cấp nước, điện giải, protein.
            Nếu mở thông dạ dày, sau 1 tuần lễ mà bệnh nhi không sốt, thèm ăn trở lại, chứng tỏ tổn thương ở ruột đã ổn định, có thể cho ăn lại với thức ăn lỏng, rồi cho ăn đặc dần. Sau mổ phải tiếp tục liệu trình Métronidazol.
            Nếu dẫn lưu hai đầu ruột, cũng sau khoảng 1 tuần, bệnh nhi không sốt, thèm ăn trở lại, sẽ mổ đóng lại, nối lại ruột, theo kinh nghiệm của chúng tôi, lúc đó tổn thương ruột đã hồi phục.
Viêm phúc mạc mật
            Thường ở trẻ nhỏ, bệnh nhi chịu đựng được rất lâu.
            Có viêm phúc mạc, chọc dò ổ bụng ra nước mật.
            Thường là hoại tử mất tổ chức ở ngã ba ống gan chung (hoại tử sâu vào đến rốn gan), ống mật chủ trên tá tràng và nơi ống túi mật đổ vào ống mật chủ. Không rõ nguyên nhân, một số ít giun to vào ống mật chủ có lẽ chèn ép gây hoại tử thủng.
            Mổ chữa: tạo hình trên cơ sở ống Kehr bằng mạc nối lớn có cuống. 
Viêm phúc mạc tiên phát trong hội chứng thận hư
            Thường là những bệnh nhi đang điều trị, đột nhiên bị trướng bụng, có cảm ứng phúc mạc, chọc dò ổ bụng ra rất nhiều nước đục, rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và protein, nuôi cấy thường thấy E.coli.
            Điều trị: hút dịch viêm, dùng kháng sinh đặc biệt theo kháng sinh đồ; không mổ. Tuy nhiên, phải cảnh giác với các nguyên nhân viêm phúc mạc khác.
Viêm phúc mạc sau sang chấn
            Thường do thủng tạng rỗng với các biểu hiện: có cảm ứng phúc mạc và liềm hơi trong ổ bụng.
            Nếu vỡ gan, lách, bụng có cảm ứng phúc mạc, thiếu máu cấp, chọc dò có máu.Đề phòng tụ máu dưới vỏ và vỡ thứ phát xảy ra khoảng 1-2 tuần sau tai nạn.

APXE PHỔI Ở TRẺ EM
BỆNH LÍ ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM
CÁC BỆNH NANG THẬN Ở TRẺ EM
DỊ DẠNG BÀNG QUANG
ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM
DỊ DẠNG LỖ ĐÁI THẤP
DỊ DẠNG NIỆU QUẢN
DỊ DẠNG VÔ HẠCH Ở TRẺ EM
GIÃN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM
LỒNG RUỘT Ở TRẺ CÒN BÚ VÀ TRẺ LỚN
CÁC NANG PHỔI Ở TRẺ EM
CÁC BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT
BỆNH POLIP Ở ĐẠI TRÀNG Ở TRẺ EM
TẮC RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ EM
CÁC TAI BIẾN NGOẠI KHOA DO GIUN ĐŨA Ở TRẺ EM
BÀO THAI HỌC VỀ THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH TỤ CẦU PHỔI
U QUÁI THAI Ở TRẺ EM
Ung thư phôi thai thận hay u Wilms
Ung thư phôi thai giao cảm
VIÊM MỦ MÀNG NGOÀI TIM Ở TRẺ EM
CÁC THỂ LOẠI VIÊM PHÚC MẠC Ở TRẺ EM
VIÊM RUỘT THÙA CẤP Ở TRẺ EM
Apxe gan do giun đũa
Các nang bẩm sinh đường mật
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em
Teo mật bẩm sinh
THĂM KHÁM MỘT BỆNH NHI CÓ KHỐI U BỤNG
U, UNG THƯ TỤY
DỊ DẠNG BẤM SINH VÀ BỆNH MẮC PHẢI Ở TRẺ EM
KHE HỞ THÀNH BỤNG
NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ NÔN NẶNG RA MẬT
NÔN NẶNG, NÔN RA SỮA Ở TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ CÒN BÚ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC CẤP CỨU NGOẠI KHOA GÂY SUY THỞ Ở TRẺ SƠ SINH
TẮC RUỘT CƠ NĂNG HOẶC KHÔNG HOÀN TOÀN
TẮC RUỘT Ở TRẺ SƠ SINH
ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ QUA DÂY RỐN Ở TRẺ EM
U QUÁI CÙNG CỤT SƠ SINH
CẤP CỨU NGOẠI KHOA DỊ DẠNG HẬU MÔN, TRỰC TRÀNG Ở TRẺ SƠ SINH
CÁC U BẠCH HUYẾT

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com