CẤP CỨU NGOẠI KHOA DỊ DẠNG HẬU MÔN, TRỰC TRÀNG Ở TRẺ SƠ SINH

GS. Nguyễn Xuân Thụ

MỘT SỐ ĐẶC TÍNH VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÍ TRẺ SƠ SINH


• Sơ sinh đủ tháng: trọng lượng lúc đẻ trên 2.500g.
• Đẻ non hoặc trọng lượng lúc đẻ thấp dưới 2.500g.
Trọng lượng lúc đẻ càng thấp, càng dễ bị hạ thân nhiệt, phù cứng bì, nhiễm toan và nhiễm khuẩn.
• Tiếng khóc đầu tiên chào đời cũng là nhịp thở đầu tiên.
•. ít giờ sau đẻ có phân su: màu đen ánh xanh lá cây, hơi nhầy và quánh (gan thai nhi bắt đầu tiết mật từ tháng thứ 5). Nghiệm pháp Farber dương tính: (tẩy phân su bằng ête, nhuộm phiến đàn bằng violet de gentiane sẽ thấy rõ các tế bào sừng và lông tóc của da thai nhi).
• Rất nhạy cảm với thiếu dưỡng khí.
• Hô hấp chủ yếu là nhờ cơ hoành nên bụng chướng dễ gây suy thở. Đường thở nhỏ, rất dễ bị tắc dù với một lượng niêm dịch nhỏ.
• Thể tích tuần hoàn tương đối thấp, khi mổ phải đề phòng mất máu. Trẻ sơ sinh trung bình nặng 3.000g, riêng toàn bộ máu trong cơ thể  chỉ chiếm khoảng 250ml.


CÁC DỊ DẠNG HẬU MÔN-TRỰC TRÀNG


1. Bào thai học
Trong giai đoạn sớm của thời kì bào thai, trực tràng và tiền thân của đường tiết niệu sinh dục nối tiếp với nhau vào một tạng chung là ổ nhớp (cloaca). Do quá trình trưởng thành của bào thai, ổ nhớp được một vách hình vòng đai phân chia ra, đó là vách tiết niệu - trực tràng, hay là hốc tiết niệu trực tràng (urogenital sinus), vách này sẽ phát triển xuống dưới và ra hai bên để tách đường tiết niệu sinh dục (lúc này đang phát triển ra phía trước) ra khỏi trực tràng ở về phía sau. Vì vách này tiến triển xuống phía dưới, nên cửa mở trực tràng vào ổ nhớp dần dần di chuyển xuống dưới và ở phía trước ổ nhớp. Về chiều dài, bình thường cửa mở trực tràng đi tới ngang mức tiền thân của tầng sinh môn, mà chính phần này cũng đang phát triển.
Trong giai đoạn sớm, tầng sinh môn được đậy lại bởi một lớp tổ chức tạm thời gọi là màng ổ nhớp. Vì các tổ chức của tầng sinh môn phát triển và phát triển ra đằng trước cửa mở trực tràng, nên cửa mở trực tràng sẽ di chuyển ra phía sau cho tới vị trí bình thường của hậu môn. Khi cửa mở trực tràng di chuyển vào trong qua các sợi cơ tròn ngoài thì cuối cùng hậu môn sẽ không còn bị đậy lại nữa do màng ổ nhớp teo đi.Thực ra, trong quá trình phát triển, do sự phát triển của các tổ chức quanh trực tràng và cửa mở trực tràng nên tưởng như có sự di chuyển của trực tràng (hình 17.1).


 

Hình 17.1. Bào thai học hậu môn-trực tràng, (theo Bill AHJr : Pathology and Surgical Treatment of Imperforate Anus. J.A.M.A., 166: 1429, 1958).
1. Cuống cơ thể bào thai; 2. Mầm niệu; 3. Mầm niệu quản; 4. Ống Wolff (ống trung thận);
5. Hậu tràng; 6. Khoang cơ thể ; 7. Vách tiết niệu trực tràng; 8. Của mở trực tràng; 9. Ruột đuôi; 10. Ổ nhớp; 11. Màng ổ nhớp; 12. Hốc tiết niệu sinh dục; 13. Niệu đạo lõ (phallic urethra); 14. Tiền thân tầng sinh môn; 15, Củ hậu môn; 16. Rãnh niệu đạo; 17. Phần còn lại của màng ổ nhớp; 18. Trực tràng; 19. Tiền thân cơ tròn ngoài;


Hình 17.2. Liên quan bình thường giữa trực tràng và Cơ nâng hậu môn.  
1.Bó cơ cụt; 2. Bó cơ chậu cụt; 3. Bó mu cụt; 4. Cơ mu trực tràng; 5. Cơ tròn ngoài; 6. Trực tràng; 7. Âm Đạo; 8. Niệu đạo


Bảng 17.1.BẢNG XẾP LOẠI QUỐC TẾ CÁC DỊ DẠNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
(Theo Smith, 1971)


I. Hẹp hậu môn
II. Bịt ‘kín hậu môn do màng
III. Bất sản hậu môn và trực tràng

 

A. Bất sản hậu môn:

B. Bất sản trực tràng:

Nữ:
1. Có rò

a/Hậu môn tầng sinh môn
Hậu môn lạc chỗ tầng sinh môn
Hậtt môn âm hộ

2. Không có rò

Nam 1 . Có rò

a/Hậu môn tầng sinh môn
Hậu môn da (hậu môn nắp)
b/Hậu môn niệu đạo (hành hoặc màng)

2. Không có rò
IV. Teo trực tràng

Nữ:
1. Có rò

a/ Trực tràng tiền đình
b/ Trực tràng âm đạo
c/ Trực tràng ổ nhóp (hốc tiết niệu sinh dục)

2. Không có rò

Nam : 1.Có rò

a/Trực tràng niệu đạo (nhiếp hộ)
b/Trực tràng bàng quang

 

2. Không có rò

Trong trường hợp có dị dạng hậu môn-trực tràng, dường như cửa mở trực tràng có thể dừng lại tại bất kì một điểm nào trong quá trình này. Do đó hậu môn bịt kín và cửa trực tràng có thể có đường rò hoặc không có đường rò.
ở nam bịt kín hậu môn loại thấp (bất sản hậu môn) hoặc cao (bất sản hậu môn trực tràng: anorectal agenesis) có thể có đường rò trực tràng ra tầng sinh môn, niệu đạo sau, bàng quang (xem hình 17.3).
ở nữ bịt kín hậu môn thật sự loại thấp hoặc cao, hoặc có đường rò trực tràng tiền đình, rò trực tràng âm hộ hoặc ra tầng sinh môn, âm đạo; còn có thể có hiện tượng còn ổ nhớp (xem hình 17.4 và bảng 17.1).
2. Phát hiện ngay dị dạng: Trách nhiệm chính là người nữ hộ sinh, phải thăm khám hậu môn của trẻ khi đỡ đẻ (xem bảng 17.1). cần chú ý các dị dạng kèm theo thường phối hợp với dị dạng hậu môn-trực tràng như dị  dạng tim mạch, xương, tiết niệụ, ống tiêu hóa, vv. kể cả hội chứng Down.

Hình 17.3. Dị dạng hậu môn-trực tràng ở nam giới
I.Bình thường II. Rò hậu môn tầng sinh môn, lạc chỗ ra tầng sinh môn; III. Rò hậu môn tầng sinh môn, rò hậu môn ra da, hậu môn nắp; IV. Rò hậu môn tầng sinh môn: rò da hậu môn, hậu môn nắp; V. Rò hậu môn-trực tràng (thể trung gian, rò sang niệu đạo màng); VI. Rò trực tràng-niệu đạo (loại cao, rò sang niệu đạo nhiếp hộ); VII. Rò trực tràng-bàng quang.




Hình 17.4. Dị dạng hậu môn-trực tràng ở nữ giới
I. Bình thường; II. Rò hậu môn tầng sinh môn, hậu môn lạc chỗ tầng sinh môn; III. Rò hậu môn tầng sinh môn, rò hậu inôn-âm hộ, hậu môn nắp (?);
IV. Rò trực tràng tiền đình; V. Rò trực tràng âm đạo thấp;
VI. Rò trực tràng-âm đạo cao; VII. Rò trực tràng ổ nhớp – hốc tiết niệu sinh dục



Hình 17.5a. Các dị tật hậu môn-trực tràng và mối liên quan giữa cơ mu trực tràng và cơ nâng hậu môn. Trong trường hợp rò (hình 17.3 và 17.4) nói đến rò từ hậu môn hoặc từ trực tràng ra là ý nói đến loại thấp hoặc cao so với cơ mu trực tràng.
I.Bình thường; II. Hẹp hậu môn; III. Bịt kín hậu môn, hậu môn màng; IV. Bất sản hậu môn; V. Bất sản trực tràng; VI. Teo trực tràng


3. Nguyên tắc điều trị (xem hình 17.5b về phẫu thuật theo Pena)
Chủ yếu phải được phẫu thuật tại các trung tâm.
Với hậu môn nắp: phải xác định đúng và mổ chữa cắt ra phía sau, theo Denis Brown, vì nắp da che lỗ hậu môn ở ngoài cơ tròn.
Với các thể loại khác: nguyên tắc là mổ 3 thì, hậu môn nhân tạo, mổ chữa hẳn theo đường mổ dọc phía sau xương cùng cụt (đường mổ của Alberto Pena 1982), đóng lại hậu môn nhân tạo. Mỗi thì mổ cách nhau 3 tháng. Mổ theo Pena đạt được kết qủa cơ năng tốt nhất.
Cụ thể:
- Bất sản hậu môn: làm hậu môn nhân tạo ngay sau đẻ.
- Bất sản hậu môn trực tràng: cũng như trên (loại cao).

Hình 17.5b. Phẫu thuật Penă điều trị dị dạng hậu môn Trực tràng.
A. Tư thế bệnh nhi, đường rạch giữa sau, đi từ trên khớp cùng cụt xuống vết tích hậu môn theo hình chữ Y lộn ngược. cắt cương cụt.
B. Mở tách đôi bó cụt của cơ nâng hậu môn (đai cơ mu—trực tràng, phẫu tích mỡ quanh bao trực tràng, mở bao xơ quanh trực tràng. Phẫu thuật trực tràng ra khỏi vách niệu đạo trực tràng tới đường rò sang niệu đạo màng (hoặc hành), C. Cắt rời đường rò, thăm rò lỗ rò bằng ống thông nhỏ, khâu lại lỗ này bằng vicryl 510.
Chú ý là phải có ống thông niệu đạo đặt ngay trước khi mổ vào bàng quang. Tiếp tục phẫu thuật trực tràng hai bên, trước và sau, và dưa trực tràng qua cơ tròn ngoài, cố định trực tràng vào cơ tròn và khâu trực tràng với da hậu môn. Khi khâu lại bó cụt, phải đính vào thành sau trực tràng.
- Bít kín hậu môn + rò trực tràng bàng quang hoặc niệu đạo (màng, niệu đạo hành hoặc niệu đạo nhiếp hộ) theo nhiều tác giả, ở các cháu trai có đến 90% bệnh nhi tưởng như bị bịt kín hậu môn thật sự, nhưng thực ra có dò trực tràng niệu đạo màng, mà có một số ít bệnh nhi có đái ra phân su, bệnh nhi có thể tiểu tiện ra phân su (fécalurie) hoặc tiểu tiện ra hơi (pneumaturie). Cũng phải làm hậu môn nhân tạo cấp cứu.
- Bịt kín hậu môn + rò trực tràng tiền đình, âm hộ hoặc tầng sinh môn hoặc còn ổ nhớp: nên nong tạm lỗ rò và đến khoảng 3 tháng tuổi làm hậu môn nhân tạo để tránh phình to trực tràng thứ phát.
- Bịt kín hậu môn + rò trực tràng âm đạo dù cao hay thấp, nên làm hậu môn nhân tạo sớm sau đẻ, vì nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục và nguy cơ tắc ruột do khối phân ứ đọng trong trực tràng.

APXE PHỔI Ở TRẺ EM
BỆNH LÍ ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM
CÁC BỆNH NANG THẬN Ở TRẺ EM
DỊ DẠNG BÀNG QUANG
ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM
DỊ DẠNG LỖ ĐÁI THẤP
DỊ DẠNG NIỆU QUẢN
DỊ DẠNG VÔ HẠCH Ở TRẺ EM
GIÃN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM
LỒNG RUỘT Ở TRẺ CÒN BÚ VÀ TRẺ LỚN
CÁC NANG PHỔI Ở TRẺ EM
CÁC BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT
BỆNH POLIP Ở ĐẠI TRÀNG Ở TRẺ EM
TẮC RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ EM
CÁC TAI BIẾN NGOẠI KHOA DO GIUN ĐŨA Ở TRẺ EM
BÀO THAI HỌC VỀ THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH TỤ CẦU PHỔI
U QUÁI THAI Ở TRẺ EM
Ung thư phôi thai thận hay u Wilms
Ung thư phôi thai giao cảm
VIÊM MỦ MÀNG NGOÀI TIM Ở TRẺ EM
CÁC THỂ LOẠI VIÊM PHÚC MẠC Ở TRẺ EM
VIÊM RUỘT THÙA CẤP Ở TRẺ EM
Apxe gan do giun đũa
Các nang bẩm sinh đường mật
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em
Teo mật bẩm sinh
THĂM KHÁM MỘT BỆNH NHI CÓ KHỐI U BỤNG
U, UNG THƯ TỤY
DỊ DẠNG BẤM SINH VÀ BỆNH MẮC PHẢI Ở TRẺ EM
KHE HỞ THÀNH BỤNG
NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ NÔN NẶNG RA MẬT
NÔN NẶNG, NÔN RA SỮA Ở TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ CÒN BÚ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC CẤP CỨU NGOẠI KHOA GÂY SUY THỞ Ở TRẺ SƠ SINH
TẮC RUỘT CƠ NĂNG HOẶC KHÔNG HOÀN TOÀN
TẮC RUỘT Ở TRẺ SƠ SINH
ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ QUA DÂY RỐN Ở TRẺ EM
U QUÁI CÙNG CỤT SƠ SINH
CẤP CỨU NGOẠI KHOA DỊ DẠNG HẬU MÔN, TRỰC TRÀNG Ở TRẺ SƠ SINH
CÁC U BẠCH HUYẾT

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com