PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ BẠI NÃO


PTS. Trần Trọng Hải

ĐỊNH NGHĨA
            Bại não là nhóm những rối loạn của hệ thần kinh trung ương do tổn thương não không tiến triển gây ra do nhiều nguyên nhân ảnh hưởng vào giai đoạn trước, trong và sau khi sinh đến 5 tuổi, với hậu qủa biến thiên bao gồm những bất thường về vận động giác quan, tâm thần và hành vi.


NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH BẠI NÃO


Trước khi sinh
• Bệnh tật mà người mẹ mắc phải trong 3 tháng đầu của thời kì mang thai: cảm cúm nặng, các virus khác.
• Mẹ bị mắc các bệnh đái tháo đường, nhiễm độc thai nghén.
• Di truyền (yếu tố gia đình).
• Chấn thương: mẹ bị ngã, bị mổ, v.v.
• Các tình trạng của thai dẫn đến thiếu oxy não như dây nhau quấn cổ. Trong khi sinh
• Ngạt khi đẻ.
• Sang chấn sản khoa: đẻ khó, đẻ can thiệp (forceps, ventoux).
• Đẻ non, đặc biệt trẻ dưới 2 kg dễ bị bại não.
Sau khi sinh
• Chấn thương đầu, não.
• Bất dồng nhóm máu giữa mẹ và con gây vàng da nhân.
• Xuất huyết não.
• Nhiễm khuẩn (viêm não, viêm màng não).
• Thiếu oxy do ngạt nước, ngộ độc hơi, v.v.
• u não không tiến triển.
Không rõ nguyên nhân


PHÂN LOẠI BẠI NÃO


Theo thể lâm sàng
Thể co cứng: thường gặp nhất.
-  Tăng trương lực cơ (khó vận động gập, duỗi tay chân của trẻ, trẻ cứng lại và chống lại sức gập đuỗi).
-  Bàn tay luôn nắm chặt.
-  Bàn chân duỗi chéo, cứng đờ.
-  Phản xạ gân xương tăng mạnh khi gõ búa phản xạ vào gối thì trẻ rung giật mạnh.
-  Trẻ không cử động từng khớp riêng biệt được (không thể gập cổ tay hay gập gối), trẻ vận động cả khối, thân thể cứng đờ.
Thể múa vờn:
-  Đa số đều liệt tứ chi (hai tay và hai chân).
-  Hay bị điếc ở tần số cao.
-  Trương lực cơ lúc tăng mạnh (như thể co cứng) nhưng có lúc lại giảm, trẻ mềm trở nên yếu.
-  Có một số cử động vô ý thức, như bàn tay, ngón tay ngoằn ngoèo như múa, như giun bò.
-  Tư thế đầu và cổ không ổn định: luôn luôn ngật ngưỡng gục xuống, vv.
-  Miệng há ra liên tục, dãi rớt chảy ra.
Hình ảnh trẻ múa vờn điển hình
Thể thât điều (không điều hợp được vận động).
- Truơng lực cơ luôn luôn yếu, trẻ đứng ngồi không vững vàng.
-  Mất thăng bằng, dáng đứng đi như người "say rượu"
Thể phối hợp: như co cứng với múa vờn.
Theo mức độ
Loại nhẹ: người bệnh tự đáp ứng được nhu cầu hằng ngày: di chuyển không cần trợ giúp, không bị khiếm khuyết về tiếng nói, có khả năng đến trường, v.v.. Loại này không cần phục hồi chức năng.
Loại vừa: thiếu khả năng tự chăm sóc và di chuyển, có khiếm khuyết về tiếng nói .cần được phục hồi chức năng.
Loại nặng: khả năng tự chăm sóc, di chuyển và tiếng nói của người bệnh rất kém. Phải được phục hồi chức năng.
Tóm lại, dù phân loại theo cách nào, trong thực tế khó mà nhận định được một thể bệnh rõ rệt đối với một trẻ bại não vì các biểu hiện thường phức tạp, đa dạng. Tuy nhiên, dựa vào cách phân loại trên mà việc chẩn đoán, để ra chương trình phục hồi chức năng, việc theo dõi, đánh giá kết qủa phục hồi chức năng được dễ dàng hơn.
DIỄN BIẾN PHÁT TRIỂN BÌNH THƯỜNG CỦA HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
Các mức của sự phát triển bình thường


Mức trưởng thành của hệ thần kinh trung ương

Mức phát triền phản xạ tương ứng

Kết qủa mức phát triển vận động

TỦY SỐNG

Loài không chân các phản xạ sơ khai.
Phản xạ thu hồi gập.
Phản xạ bật duỗi
Phản xạ duỗi chéo.

 

NẰM SẮP.
NẰM NGỬA

THÂN NÃO

Phản xạ trương lực cổ không đối xứng.
Phản xạ trương lực cổ đối xứng.
Phản xạ mê đạo trương lực xấp, ngửa.
Phản ứng liên hợp.
Phản xạ nâng đỡ hữu hiệu. Phản xạ nâng đỡ vô hiệu

 

 


NGỒI

NÃO GIỮA

Loại 4 chân
Các phản xạ chính thể
Phản xạ tư thế kháng trọng lực cổ
Phản xạ tư thế thân trên cổ Phản xạ mô đạo trên đầu Phản xạ tư thế kháng thị giác Phản xạ loài lưỡng cư

 

ĐỨNG
ĐI

VỎ NÃO

Loài 2 chân
Các phản ứng thăng bằng Phần ứng thăng bằng ở tư thế nằm ngửa
Phản ứng thăng bằng ở tư thế nằm sấp, qùy, ngồi đứng, bước bập bênh

 

ĐỨNG
ĐI

 

Nội dung các phản xạ ở từng mức
Phản xạ thu hồi gập:
Tư thế khám: nằm ngửa, hai chân duỗi.

Kích thích phản xạ: vào lòng bàn chân.
Kết qủa:
(- ) Không thay đổi vị trí
(+) Chân bị kích thích co lên
đánh giá kết qủa.
Bình thường (+) từ 0            - 4 tháng tuổi.
Trên 4 tháng tuổi (+) là dấu hiệu của chậm phát triển.
Phần xạ duỗi chéo:
Tư thế khám: nằm ngủa, hai chân duỗi thẳng.

Kích thích phản xạ có 2 cách.
Gãi nhẹ mặt trong đùi của một chân.
Kích thích nhẹ vào lòng bàn chân từ gót đến các ngón chân còn chân kỉa giữ duỗi thẳng.
Kết qủa:
( - ) Hai chân không thay đổi.
(+) Chân đối diện với chân bị kích thích ở tư thế khép, xoay trong bàn chân gập mặt lòng (vị trí luỡi kéo điển hình).
Đánh giá kết qủa:
Bình thường (+) đến 2 tháng tuổi.
Trên 2 tháng tuổi (+) là dấu hiệu chậm phát triển.
Phản xạ bật duỗi:
Tư thế khám: nằm ngửa, một chân gập, một chân duỗi.

Kích thích phản xạ: vào lòng bàn chân của chân gập.
Kết qủa:
( - ) Chân bị kích thích vẫn gập.
(+) Chân bị kích thích duỗi.
Đánh giá kết qủa.
Bình thường (+) đến 2 tháng tuổi.
Trên 2 tháng (+) là dấu hiệu chậm phát triển.
Phản xạ trương lực cổ không đối xứng:
Tư thế khám: nằm ngửa, duỗi tay, duỗi chân.

Kích thích phản xạ: xoay đầu sang một bên.
Kết qủa:
( - ) Không có phản ứng của chỉ nào với kích thích.
(+) Tay và chân phía bên mặt duỗi (do tăng trương lực cơ các nhóm cơ duỗi).
Tay và chân bên đối diện gập (do tăng trương lực cơ các nhóm cơ gập).
Đánh giá kết qủa:
Bình thường (+) 4 - 6 tháng tuổi.
Trên 6 tháng tuổi (+) là dấu hiệu chậm phát triển.
Phản xạ trương lực cổ đối xứng:
Tư thế khám: nâng và duỗi đầu trẻ.

Kết qủa
( - ) Không có phản ứng của chi nào với kích thích.
(+) Hay tay duỗi thẳng và hai chân gập (mông chạm sát gót chân).
Đánh giá kết qủa:
Bình thường (+) 4- 6 tháng tuổi
Trên 4 tháng tuổi (+): dấu hiệu chậm phát triển.
Phản xạ mê đạo trương lực sấp và ngửa:
Phản xạ mê đạo trương lực sấp:

Tư thế khám: nằm sấp, đầu ở vị trí trung gian.
Kích thích phản xạ nằm sấp.
Kết qủa:
(- ) không tăng trương lực gập, đầu nâng duỗi phía sau, tay duỗi.
(+) không thể nâng đầu duỗi về phía lưng.
Đánh giá kết qủa: 
Bình thường (+) 0- 4 tháng tuổi.
Trên 4 tháng tuổi (+) dẫu hiệu chậm phát triển.
Phản xạ nâng đỡ hữu hiệu:
Tư thế khám: tư thế đứng

Kích thích phản xạ: nhún ép nhiều lần lòng bàn chân
Kết qủa:
(- ) Không tăng trọng lực, chân gập lại.
(+) trương lực, duỗi mạnh 2 chân.
Đánh giá kết qủa:
Bình thường (+) từ 3            - 8 tháng tuổi.
Trên 8 tháng tuổi (+) là dấu hiệu phát triển chậm.
Phần xạ chỉnh thế cổ:
Tư thế khám: nằm ngửa, đầu ở vị trí trung gỉan tay chân duỗi thẳng.

Kích thích phản xạ: xoay đầu sang một bên.
Kết qủa:
(- ) Thân mình không xoay.
(+) Thân mình xoay cùng một hướng với đầu sang phía mặt.
Đánh giá kết qủa:
Bình thường (+)từ 0 - 6 tháng tuổi.
Trên 6 tháng (+) là dấu hiệu phát triển chậm.
Trên 1 tháng ( - ) là dấu hiệu phát triển chậm.
Tư thế kháng trọng lực thị giác:
Tư thế khám: bế bệnh nhân trong không gian ở tư thế nằm ngửa.

kích thích phản xạ: nằm ngửa.
Kết qủa:
( - ) Đầu rũ, không nâng lên vị trí bình thường.
(+) Đầu nâng cao, mặt phẳng đứng, miệng nằm nghiêng.
Đánh giá kết qủa:
Bình thường (+) từ 6 tháng đến hết đời.
Trên 6 tháng ( - ) là dấu hiệu phát triển chậm.
Phản ứng thăng bằng ở tư thế nằm ngửa:
Tư thế khám: nằm ngửa trên tấm ván phẳng , chân và tay duỗi.

Kích thích phản xạ: nghiêng tấm ván.
Kết qủa:
(- ) Đầu và ngực không tự chỉnh thế, không có phản ứng thăng bằng hay tự vệ.
(+) Có chỉnh thế đầu và ngực, tay duỗi chân dang ở phía nâng lên, phản ứng tự vệ phía thấp.
Đánh giá kết qủa:
Bình thường (+) từ 6 tháng đến hết đời
Trên 6 tháng ( - ) dấu hiệu phát triển chậm.
Phản ứng thăng bằng ở tư thế nằm sấp:
(Như phần trên nhưng ở tư thế nằm sấp).
Phản ứng thăng bẵng ở tư thể qùy
Tư thế khám: qùy 4 điểm.
Kích thích phản xạ: nhấc nghiêng đứa trẻ sang một bên.
Kết qủa:
(- ) Đầu ngực không tự chỉnh thế, vẫn giữ nguyên vị trí.
(+) Đầu và ngực tự chỉnh thế, tay và chân phía nâng: duỗi, dang (phản ứng thăng      bằng).Phản ứng tự vệ ở phía thấp.
Đánh giá kết qủa:
Bình thường (+) từ 8 tháng đến hết đòi.
Trên 8 tháng (- ) là dấu hiệu phát triển chậm.
Phản ứng thăng bằng ở tư thế ngồi:
Tư thế khám: ngồi
Kích thích phản xạ: kéo sang một bên.
Kết qủa:
(- ) Đầu và ngực không tự chỉnh thế. Không có phản ứng thăng bằng hay tự vệ.
(+) Chỉnh thế đầu và ngực. Tay và chân phía nâng: duỗi, dang. Phía kéo: phản xạ tự vệ.
Đánh giá kết qủa:
Bình thường (+) từ 10- 12 tháng đến hết đời.
Phản xạ thăng bằng khi bước.
Tư thế khám: Bệnh nhân đứng, giữ phần trên cánh tay của bệnh nhân.

Kích thích: đẩy bệnh nhân di chuyển sang một bên.
Kết qủa:
(- ) Đầu và ngực không chỉnh thế, không bước sang để duy trì thăng bằng.
(+) Chỉnh thế đầu và ngực: chân bước sang bên để thăng bằng.
Đánh giá kết qủa:
Bình thường (+) từ tháng thứ 15 hoặc 18 đến hết đời.
Trên 18 tháng ( - ) là dấu hiệu phát triển chậm.
Kết luận
Hướng phát triển vận động đi từ trên xuống dưới. Hướng chín muồi của hệ thần kinh trung ương (từ dưới lên trên).

NHẬN BIẾT SỚM TRẺ BẠI NÃO


Dấu hiệu sớm
Ngay từ lúc mới đẻ, mềm nhẽo (ngạt trong 1 phút); Bú sặc, khó, không mút, đẩy lưỡi ra; Phát triển chậm so với trẻ khác; Cha mẹ thường khó bế ẵm; 
Đầu rủ, không ngẩng lên được; Nghe khó, nhìn khó; Có thể động kinh; Thay đổi tính tình bất thường.


PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẺ BẠI NÃO


Nguyên tắc phục hồi sớm, toàn diện và phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng Liên quan giữa biểu hiện lâm sàng và phục hồi chức năng


Thể bại não

Trương lực cơ

Khả năng vận động

 Mục đích phục hồi

Thể co cứng

Luôn luôn tăng mạnh

Luôn luôn
giảm kém

1. Phải giảm trương lực cơ xuống,
2. Tăng cường vận động và phá vỡ ức chế các phản xạ bệnh lí

Thể múa vờn

Lúc tăng lúc giảm

Vận động lung tung vô ý thức

1. Điều chỉnh trương lực cơ.
2. Giảm bớt vận động bằng các điểm chủ chốt

Thể thất điều và thể nhẽo

Luôn luôn giảm

Kém

1. Tăng cường lực cơ bằng các bài tập kích thích
2 Điều chình khả năng thăng bằng

 

 Các kĩ thuật phục hồi
Thể co cứng:
Điện trị liệu (ít dùng)
Điều chỉnh tư thế bất thường của tay chân của trẻ bị co cứng.


Hoạt động trị liệu dưới các hình thức trò chơi được áp dụng để cải thiện chức năng của tay và chân.
Hướng dẫn gia đình của trẻ bại não một số kĩ thuật cụ thể để phục hồi chức năng tại nhà.
Bế nách, địu, chêm lót giữa chân.
Cho nằm võng, đu đưa.
Tập cho trẻ ngẩng, xoay đầu bằng dụng cụ, đồ chơi hoặc bằng chính người thân.
Tập xoay và lẫy.
Tập ngồi bằng cách kéo dạng hai chân ra xa.
Tập đứng quay các phía lấy đồ vật.
 Thể múa vờn

            Điều chỉnh tư thế bất thường của tay và cổ.
Tập lụyện cử động hữu hiệu và điều hợp (nên khu trú cử động ở từng khớp) Tư thế khi trẻ nằm ngửa. Sửa và điều chỉnh tư thế hay ngủ nằm của trẻ Hướng dẫn gia đình trẻ một số hoạt động vui choi qua các tư thế.
Thể thất Điều:
Tập thăng bằng trong các tư thế ngồi, bò, đứng, đi qua các dụng cụ: bục gốc, bàn bập bênh, cầu khỉ.
Tập luyện gia tăng lực cơ qua các trò chơi.
Hướng dẫn gia đình một số hoạt động tại nhà.
Thể phối hợp:
Tùy theo trường hợp của trẻ mà áp dụng các kĩ thuật tập luyện cho thích hợp.

Tập luyện hướng dẫn cho trẻ và gia đình các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày
-  Vị trí đặt ngủ.
-  Mặc quần áo.
-  Cho ăn uống.
-  Tập nói.
-  Bế ẵm.
-  Vui chơi.
-  Làm dụng cụ trợ giúp thích nghi.
-  Trẻ tự tập luyện.
-  Vệ sinh, tắm rủa.
Kĩ thuật phá vỡ phản xạ bệnh lí và tư thế bất thường
Kĩ thuật điều chỉnh tư thế tay cơ điển hình ở thể co cứng.
-  Mục tiêu: làm đúng kĩ thuật cho tay trẻ duỗi ra.
-  Nội dung: tay trẻ co cứng, cánh tay xoay trong, khuỷu gập, cẳng tay quay sấp, bàn tay nắm và che lấp ngón cái.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com