ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP TÍNH TRẺ EM

GS. TS. Lê Nam Trà

ĐỊNH NGHĨA SUY THẬN CẤP TÍNH TRẺ EM

Suy thận cấp tính là tình trạng suy giảm đột ngột và nhất thời chức năng thận, lần mất khả năng điều hòa số lượng và thành phần nước tiểu đề duy trì tình trang ổn định nội môi của cở thể. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của suy thận cấp là thiểu niệu (dưới 400ml/m'2/24 giờ) và ứ đọng nitơ máu (tăng urê và creatinin máu). Tuy nhiên, cũng có trường hợp suy thận cấp mà số lượng nước tiểu vẫn bình thường.
NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH SUY THẬN CẤP TÍNH TRẺ EM
Có nhiều nguyên nhân khác nhau và thường được xếp thành 3 nhóm trước thận, tại thận và sau thận (xem bảng 7.3).
Bàng 7.3. CÁC NHÓM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY THẬN CẤP

Trước thận

Tại thận

Sau thận

Cơ chế: tưới máu thận bị giảm, các nephron vẫn toàn vẹn

Các nephron bị tổn thương

Dòng nước tiểu bị tắc, giai đoạn đầu, các nephron còn toàn vẹn

1. Sốc do giảm khối lượng máu: 1. Các bệnh viêm cầu thận: 1. Dị dạng tiết niệu:
Mất nước điện giải nặng Viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn Hẹp van niệu đạo sau

Chảy máu

 

 

Dị thường đoạn nối niệu quản chậu hông

 

Giảm protein máu nặng (thận hư, bỏng nặng) Viêm cầu thận bán cấp
Viêm cầu thận do luput
Túi thừa niệu quản
2. Sốc do phân bố: 2. Hoại tử ống thận cấp 2. Bệnh tiết niệu mắc phải

Nhiễm khuẩn huyết

 

Ngộ độc thuốc: các kháng sinh nhóm

Sỏi niệu quản

 

Sốc phản vệ Aminosid, thuốc cản quang, các muối kim loại nặng
Hội chứng vùi lấp

Khối u chèn ép

Sang chấn

3. Sốc Tim

3. Rối loạn đông máu trong mạch khu chú, hội chứng huyết tán uể huyết:
Nghẽn tĩnh mạch thận
4. Hoại tử vỏ thận
5. U thận
6. Thận đa nang

 

CÁCH KHÁM ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY THẬN CẤP

Bệnh sử có thể gợi ý cho việc chẩn đoán nguyên nhân:
Tiền sử: chú ý hỏi các bệnh thận đã mắc.
Các Biểu hiện mất nước, điện giải (nôn, ỉa chảy, đái nhiều, vv.), biểu hiện nhiễm khuẩn nhiễm độc, các thuốc đã dùng.
Các triệu chứng của bệnh thận (phù, đái máu, huyết áp cao, vv.).
Bí đái, đau bụng.
Khám thực thể
Tìm dấu hiệu sốc giảm thể tích: dấu hiệu mất nước, huyết áp giảm, thay đổi huyết áp theo tư thế, mạch nhanh.
Tìm dấu hiệu tăng khối lượng dịch ngoài tế bào: phù, huyết áp tăng, suy tim. Tìm dấu hiệu tắc đường tiểu: cầu bàng quang, thận to (chạm thận, bập bềnh thận), điểm đau niệu quản, các dị tật ở bộ phận tiết niệu và các bộ phận khác.
Tìm các dấu hiệu của suy thận: rối loạn điện giải (tăng kali máu, giảm canxi), nhiễm toan chuyển hóa (thở thanh, sâu, thở Kussmaul), thiếu máu, xuất huyết, vv.
Các xét nghiệm cần thiết
Nước tiểu
Đo lượng nước tiểu 24 giờ.
Đo tỉ trọng hoặc nồng độ thẩm thấu.
Định lượng protein, urê, natri, creatinin.
Xét nghiệm cặn: hồng cầu, bạch cầu, trụ.
Máu
Định lượng urê, creatinin, điện giải đồ, canxi, photpho.
Tinh trạng toan kiềm: pH, PCở^, HCở/, vv.
Côngt hức máu ngoại biên, tiểu cầu.
Các xét nghiệm hỗ trợ
Điện tâm đồ.
Siêu âm thận và hệ thống tiết niệu.
Chụp X quang: chụp bụng không chuẩn bị để phát hiện sỏi đường tiết niệu, bỏng thận.
Chụp bàng quang có thuốc cản quang.
Không nôn chụp thận có thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch.

CHẨN ĐOÁN SUY THẬN CẤP TÍNH TRẺ EM

Bảng 7.4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT SUY THẬN CẤP VÀ ĐỘT CẤP CỦA SUY THẬN MẠN TÍNH

Các dấu hiệu

Suy thận cấp

Đợt cấp của suy thận mạn

Tiền sử bệnh

Chưa bị bệnh thận bao giờ

Đã bị một bệnh thận

Sự phát triển cơ thể

Bình thường

Chậm

Dấu hiệu thiếu máu

Mới có

Có từ trước

Siêu âm/X quang thận

Bình thường

Nhỏ

Bảng 7.5. CHẨN ĐOÁN CÁC LOẠI SUY THẬN CẤP TÍNH

Xét nghiệm

Trước thận

Tại thận

Sau thận

Siên âm thận

Kích thước thận bình thường

Bình thường hoặc to, đạm độ tăng

Hình ảnh ứ nước ở thận hoặc bàng quang

Tỉ số Nitơ urê máu (BUN) và creatinin máu

>20

<10

 

Không  có
giá trị
chẩn đoán

Nồng độ Natri niệu (mMol/l)

<20

>40

Nồng độ thẩm thấu niệu

>400 mOsmol/kg

<350 mOsmol/kg

tỉ số tài tiết Nalri (FENa)

< 1

>3

Test mannitol

(+)

(-)

XỬ LÍ SUY THẬN CẤP TÍNH TRẺ EM

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là suy thận cấp phải được điều trị tại bệnh viện, tốt nhất là ở các cở sở có phương tiện lọc máu.
Phải phân biệt cho được 3 loại suy thận cấp để có thái độ điều trị như sau:



1-6-2016 7-30-16 PM.png


NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP TRONG GIAI ĐOẠN thiếu HOẶC VÔ NIỆU

Theo dõi bệnh nhân
Lập bảng theo dõi số lượng dịch đưa vào và bài tiết ra hàng ngày của bệnh nhân. ,
Theo dõi trọng lượng bệnh nhân hàng ngày. Khi phải hạn chế nước thì trọng lượng có thể giảm 0,5%/ngày đối với bệnh nhân không phù.
Chế độ ăn
Phải bảo đảm số lượng calo cần thiết, tối thiểu phải đạt được 50KCal/kg/ngày.
Lượng protein cần thiết 0,5-lg/kg/ngày.
Hạn chế muối (natri 1 mMol/kg/ngày) và kali (nếu kali máu tăng).
Lượng nước đưa vào phải bảo đảm lượng nước mất vô hình (qua da va phổi) và lượng nước tiểu.
Điều trị tăng kali máu
Nếu kali máu tăng >5,5 - 7mEq/l: cho uống nhựa trao đổi ion (Kayexalate trong Sorbitol lg/kg/lần), theo dõi từng giờ cho đến khi kali máu giảm. Chú ý: cứ 1 mEq Na+vào cơ thể thì rút ra được lmEq kali, nên phải đề phòng tình trạng tăng natri máu.
Nếu kali máu >7 mEq/1 hoặc gây loạn nhịp tim hoặc biến đổi trên điện tâm đồ thì cho:
Bicarbonat natri 2,5 mEq/kg, tiêm tĩnh mạch 10-15 phút.
Canxi gluconat 10% 0,5ml/kg tiêm tĩnh mạch trong 5-10 phút và theo dõi điện tim.
Dung dịch Glucoza 50% - lml/kg, sau đó cho dung dịch Glucoza 30%.
Nếu kali máu còn cao thì tiếp tục cho dung dịch Glucoza 20% phối hợp với Insulin 0,5 đơn vị/kg, tiêm tĩnh mạch; nếu quá cao thì phải lọc máu.
Điều trị tình trạng nhiễm toan máu
Tình trạng nhiễm toan nhẹ ít khi cần phải điều trị. Nếu nhiễm toan nặng (pH máu < 7,20 hoặc HCO3- < 8 mEq/1) có nguy cơ ức chế hô hấp và tăng tính kích thích của cơ tim, phải điều trị ngay bằng dung dịch Bicarbonat natri với số lượng theo công thức:


mEq NaHC03 = 0,3 trọng lượng (kg) X ]BE(mEq/I) trong máu bệnh nhân

Đây chỉ là lượng Bicarbonat natri tiêm tĩnh mạch cần thiết để điều chỉnh một phần tình trạng toan máu mà không gây nguy cơ làm kiềm hóa máu đột ngột. Phần còn lại sẽ được tiếp tục điều chỉnh bằng đường uống (viên Bicarbonat natri hoặc dung dịch Natri citrat). Chú ý khi tiêm truyền NaHco3 tĩnh mạch có thể gây hạ canxi máu và gây co giật, do đó phải tiêm chậm, đặc biệt khi dùng dung dịch Bicarbonat ưu trương.
Điều trị hạ canxi máu và tăng photpho máu
Chỉ dùng canxi tiêm tĩnh mạch khi có nguy cơ gây co giật do giảm canxi máu.
Cần làm giảm photpho máu bằng cách cho uống Amphogen (Aluminum hydroxid) liêu ban đầu 1-3 mg/kg/ngày, chia 4 lần. Liều lượng hằng ngày sẽ tăng dần cho đển khi nồng độ photpho máu giảm xuống bình thường.
Điều chỉnh hạ natri máu
Tình trạng hạ natri máu thường xảy ra khi dùng nhiều dung dịch nhược trương (dung dịch GIucoza) và thuốc lợi niệu. Khi nồng độ natri máu của bệnh nhân dưới 120 mEqA thì cần nâng lên đến 130 mEq/1 để phòng nguy cơ phù não và xuất huyết não. Có thể điều chỉnh bằng dung dịch Clorua natri 3%, tiêm tĩnh mạch với số lượng theo công thức:
mEq Clorua natri cần thiết = 0,5 X trọng lượng (kg) X 130 - nồng độ natri máu của bệnh nhân (mEq/1)
Nguy cơ khi tiêm dung dịch Clorua natri ưu trương là tăng khối lượng tuần hoàn, tăng huyết áp và suy tim. Nếu xảy ra thì phải tiến hành lọc máu.
Điều trị tăng huyết áp
Huyết áp cao có thể do bản thân bệnh thận của bệnh nhân hoặc do tăng khối lượng tuần hoàn, hoặc do cả hai. Ở bệnh nhân suy thận cấp bị huyết áp cao, phải hạn chế nghiêm ngặt muối và nước. Nếu huyết áp quá cao, phải điều trị bằng thuốc tiêm tĩnh mạch và loại thuốc được thải trừ nhanh. Chỉ định khi huyết áp tâm trương >= 100 mmHg hoặc lớn hơn 3 độ lệch chuẩn. Thuốc được lựa chọn là Diazoxid 5 mg/kg, tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại sau 30-60 phút. Lasix 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
Điều trị suy tim
Có thể phòng ngừa bằng việc hạn chế nước.
Thuốc lợi niệu ở đây ít tác dụng.
Digitalis phải dùng một cách thận trọng vì thận bị suy, dùng liều tháp và đưa vào từ từ.
Vấn đề truyền máu và sử dụng kháng sinh
Trong suy thận cấp, thường có thiếu máu ở mức độ trung bình, huyết sắc tố từ 7-9g/dl và không phải truyền máu. Nếu suy thận cấp kéo dài, có thể gây thiếu máu nặng và phải truyền máu khi huyết sắc tố 5g/dl, tốt nhất là truyền máu tươi hoặc khối hồng cầu.
Về chỉ định kháng sinh: ở những bệnh nhân bị suy thận, sức đề kháng với các bệnh nhiễm khuẩn bị giảm. Tuy nhiên, việc dùng kháng sinh phải thận trọng vì có thể gây nhiễm độc đối với thận. Nói chung không nên dùng các nhóm Aminosid (Gentamycin, Kanamycin) và các nhóm beta Lactamin bán tổng hợp, nhóm Polipeptid. Khi cần thiết (ví dụ bị nhiễm khuẩn huyết, viêm thận bể thận), phải giảm liều và tăng khoảng cách giữa các lần dùng.
Các nhóm kháng sinh Cloramphenicon, Macrolit, Penicillin tự nhiên có thể dùng với liều bình thường.
Chỉ định lọc máu (thẩm phân phúc mạc hoặc thận nhân tạo).
Có các biểu hiện lâm sàng nặng: ngộ độc nước, nhiễm toan nặng, tăng huyết áp và có nguy cơ dẫn đến suy tim, điều trị bằng thuốc không có kết quả.
Các biến đổi sinh học nặng: urê máu >200 mg%, đặc biệt mức độ tăng nhanh ( > 0,5 g/1 ngày), Kali máu > 7,5 mEq/1 và có rối loạn điện tim, nhiễm toan nặng (pH < 7,2, Hco3 < 8 mEq/1).
Với phương pháp điều trị nội khoa không kết quả
Chú ý: Trong việc chỉ định lọc máu không thể dựa vào bất cứ một rối loạn nào mà cần phải kết hợp nhiều dấu hiệu lâm sàng và biến đổi sinh học.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com