ĐIỀU TRỊ SỐC Ở TRẺ

PGS. Đặng Phương Kiệt

Sốc là một trạng thái suy tuần hoàn cấp diễn do nhiều nguyên nhân (trong hoặc ngoài hệ tuần hoàn), song tựu trung đều dẫn tới giảm thông máu và giảm cung cấp oxy cho các mô (không đáp ứng nhu cầu chuyển hóa) và nhiễm toan chuyển hóa.

XỬ LÍ BAN ĐẦU

  • Làm thông đường thở, cung cấp oxy (mặt nạ, mũ ống thông).
  • Bom tĩnh mạch dung dịch Clorua natri 0,9% hay Ringer lactat 20ml/kg trọng lượng (ngoại trừ có tăng thể tích tuần hoàn).
  • Thiết lập việc giám sát áp lưc tĩnh mạch trung tâm nếu thấy không đáp ứng với lượng dịch nói trên.
  • Đặt ống thông bàng quang giám sát lượng bài niệu (được xem là thiểu niệu nếu lượng nước tiểu dưới 0,5ml/kg/giờ).
  • Định lượng hematocrit, điện giải (chủ yếu nồng độ Natri và nồng độ Kali máu), albumin máu (hay nồng độ protein máu toàn phần), pH máu (nếu có điều kiện).
  • Tìm nguyên nhân và điều trị đặc hiệu.

XỬ LÍ ĐẶC HIỆU CÁC TRẠNG THÁI SỐC

1. Sốc giảm thể tíeh tuần hoàn (chiếm khoảng 60% các trường hợp sốc).

  • Nguyên nhân thường gặp: ỉa chảy cấp, viêm hoại tử ruột non (Pigbel), sốt xuất huyết, xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột (lồng, xoắn, hẹp, vv.), suy dinh dưỡng năng có kèm ỉa chảy, hội chứng thận hư, vv.
  • Truyền tĩnh mạch dung dịch Clorua natrì 0,9% hoặc Ringer lactat 20-30 ml/kg trong vòng 20-30 phút. Nếu chưa đáp ứng, truyền tiếp một lượng dịch tương đương, đồng thời giám sát lượng nước tiểu, mạch, huyết áp, tốc độ truyền dịch.
  • Nếu sau hai lần truyền như trên (trung bình 50-60 ml/kg) vẫn không đáp ứng, nên tiến hành đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và xem xét khả năng các nguyên nhân khác gây sốc như hội chứng ép tim (tràn dịch màng ngoài tim) hay tràn khí màng phổi, vv.
  • Nếu nguyên nhân là xuất huyết thì truyền máu cùng loại tiếp theo truyền dịch. Nếu mất máu cấp thì truyền máu toàn phần, nếu mất máu kéo dài (mạn tính: huyết tán, suy thận mạn, suy dinh duỡng, vv.) nên truyền khối hồng cầu. Lượng máu truyền tùy đáp ứng lâm sàng và dựa trên chỉ số hematocrit và hemoglobin.
  • Có thể truyền thêm các dung dịch keo nha huyết tương hay Dextran nếu có giảm áp lực keo (nồng độ albumin máu giảm như trong viêm hoại tử ruột non hay sốt xuất huyết chẳng hạn), hoặc truyền thêm khối tiểu cầu nếu có chỉ định (giảm tiểu cầu trong sốt xuất huyết, vv.).
  • Dung dịch đa phân tử, đặc biệt là Rheomacrodex nên được chỉ định trong sốc giảm thể tích tuần hoàn có kèm suy thận, suy tim hay suy thở.
  • Trong quá trình truyền dịch, nếu xuất hiện dấu hiệu thừa dịch như nề mi mắt, nhất là tãng gánh ở phổi (đe dọa phù phổi cấp), cần kiểm tra áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện giải, albumin máu, cho Lasix tiêm 1-2 mg/kg.
  • Khi đã thoát sốc (huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trở về bình thường, lượng bài niệu thỏa đáng, vv.) nên tiếp tục bù dịch và điện giải đang tiếp tục mất đi và thiếu hụt (tùy theo loại mất nước, mức độ và nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn).
  • Không dùng thuốc co mạch (như No Adrenalin chẳng hạn) trong sốc giảm thể tích tuần hoàn.

2. Sốc tim

Sốc tim xuất hiện khi cung lượng tim (cardiac output) giảm, đồng thời huyết áp động mạch giảm dẫn tới hậu qủa không đủ tưới máu cho các tổ chức tế bào.
Các nguyên nhân thường gặp gồm:
-   Viêm cơ tim do các độc tố vi khuẩn (bạch hầu, thương hàn), do virus
hoặc trong đợt cấp diễn của thấp tim.
-   Hội chứng ép tim (tràn dịch màng ngoài tim).
-   Rối loạn dẫn truyền như nhịp nhanh kịch phát, Stokes Adams.
-   Nhiễm độc: nhiễm độc tuyến giáp, ngộ độc cóc (buiotoxin) hoặc suy
tim do thiếu Vitamin Bl.
-   Rối loạn nghiêm trọng chức năng tim sau giải phẫu tim.
-   Giảm cung lượng tim trong sốc nhiễm khuẩn do yếu tố làm giảm co bóp cơ tim (myocardial depressant factor).

Xử lí sốc tim theo trình tự sau:

  • Truyền tĩnh mạch một dung dịch điện giải như Clorua natri 0,9% hay Ringer lactat 5ml/kg trong vòng 30 phút (làm tăng áp lực chứa máu tâm thất để cải thiện cung lượng tim), đồng thời cho 1-2 mEq/kg Bicacbonat natri (theo kinh nghiệm) hoặc dựa vào kết qủa định lượng pH máu.
  • Tiến hành ghi điện tim: nếu có loạn nhịp, phải xử lí khẩn cấp, song phải loại trừ các yếu tố liên quan như rối loạn điện giải (Kali, Canxi máu), nhiễm kiềm, nhiễm toan, ngộ độc thuốc, sốt cao, tràn dịch màng ngoài tim, thiếu máu, thiếu oxy.
  • Tiến hành chụp X quang lồng ngực hoặc chụp siêu âm tim (nếu có điều kiện) để đánh giá hoạt động của tim và loại trừ hội chứng ép tim.
  • Chọc dò màng tim hay chọc dò màng phổi nếu có chỉ định.
  • Các thuốc tăng co bóp cơ tim được chỉ định trong điều kiện tối ưu là tiền gánh được đảm bảo, dựa vào trị số áp lực tĩnh mạch trung tâm.
  • Isoproterenon (isupren): 0,5-2 mcg/kg/phút làm tăng dẫn truyền, có tác dụng chủ yếu trong loạn nhịp chậm (bloc nhĩ - thất hoàn toàn, vv.) nhưng lại làm giảm sức cản ngoại vi.
  • Dopamin với liều 2-4 mcg/kg/phút sẽ không ảnh hưởng đến sức cản mạch ngoại vi nhưng nếu dùng liều cao hơn (trên l0mcg/kg/phút) sẽ làm tăng đáng kể sức cản mạch ngoại vi. Dopamin còn có tác dụng đặc hiệu làm tăng lưu lượng máu tới thận.
  • Epinephrin (Adrenalin) cũng làm tăng sức cản mạch hệ thống.
  • Tất các các thuốc nói trên đều có thể gây nhịp tim nhanh nên có thể gây loạn nhịp, đăc biệt trong trường hợp đang thiếu oxy hoặc nhiễm toan. Song, thời gian bán hủy rất ngắn, nên sẽ bị loại trừ nhanh chóng nếu ngừng thuốc.
  • Dobutamin 2,5-10mcg/kg/phút, có ưu điểm hơn cả, làm tăng co bóp cơ tim nhung ít làm tăng nhịp tim nên có lợi thế trong các trường hợp đang có nhịp tim nhanh.
  • Các Glucozid trợ tim (nhóm Digitalis): cẩn thận trọng trong trường hợp giảm cung lượng tim cấp diễn. Chẳng hạn Digoxil phát huy tắc dụng chậm so với các Catecholamin. Ngoài ra, nếu dùng liều cao dễ gây độc, nhất là trong sốc tim, lưu lượng máu tới thận giảm, hạn chế bài xuất nước tiểu, do vậy Digỉtalis tòn tại lâu trong máu. Nếu thật cần thiết, nên cho Digitalis liều thấp. Mặt khác, trong sốc tim có thể có tình trạng tăng sức cản mạch hệ thống dẫn tới tăng hậu gánh (afterload) làm giảm thông máu ngoại vi. Nếu dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim rồi mà thông máu ngoại vi vẫn không được cải thiện thì nên dùng các thuốc giảm hậu gánh như Nitroprusit .0,5-1 mcg/kg hay Hydralazin 0,2 mg/kg phối hợp với Dopamin.

3. Sốc phản vệ
Có nhiều mức độ biểu hiện:
Nhẹ: cảm giác khó chịu.
Vừa: ngứa, nổi mày đay.
Nặng, nguy kịch: suy thở (co thắt thanh quản, tiểu phế quản) và trụy tim mạch. Có nhiều tác nhân có thể gây sốc phản vệ:
-   Các protein dị chất: kháng huyết thanh, hormon, enzym.
-   Nọc ong, chất chiết phấn hoa, thức ăn.
-   Thuốc tiêm để chẩn đoán (Iodua), kháng sinh, vitamin (đóng vai trò hapten).
Xử lí:
• Làm thông đường thở ngay từ đầu, thở oxy, nếu cần thì đặt nội khí quản.
• Tiêm ngay Adrenalin dung dịch 1/10.000; 0,1 ml/kg vào tĩnh mạch (pha 1 ống Adrenalin 0,1% với 10 ml nước cất).
Diphehydramin (Benadrin) lúc đầu tiêm 2 mg/kg, tiếp theo 5 mg/kg/24 giờ, cách 6 giờ/Ịần.
• corticoid:
Hydrocortison 4-5 mg/kg hoặc Methyl prednisolon 1-2 mg/kg, tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần. Nếu huyết áp hạ: truyền dịch (Clorua natri 0,9% hay Ringer lactat 20-30 ml/kg) và Dopamin. Nếu co thắt hệ phế quản dữ dội: Aminophillin 4-6 mg/kg truyền nhỏ giọt trong 10-20 phút, nếu cần thì nhắc lại 4-6 giờ/lần.
4. Sốc nhiễm khuẩn
Thường biểu hiện trong các bệnh nhiễm khuẩn nặng như:
-   Nhiễm khuẩn huyết.
-   Viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn gan-mật.
-   Viêm màng não mủ.
-   Biến cố sau phẫu thuật ống tiêu hóa.
-   Lưu ống thông tĩnh mạch trung tâm, vv.
Các vi khuẩn liên quan thường là trục khuẩn Gram âm và cả cầu khuẩn.
Xử lí
• Truyền tĩnh mạch Ringer lactat hay Clorua natri 0,9% 10-20ml/kg để nâng huyết áp trung bình lên trên 60mmHg và áp lực mao quản phổi lên 12-15 mmHg hoặc để duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 5-8 cm H2O.
Dopamin 5-20 mcg/kg/phút truyền nhỏ giọt tĩnh mạch (dùng một dây truyền riêng) sau khi đảm bảo tiền gánh.
• corticoid:
Hydrocortison (Solu-cortef): 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch lần đầu. tiếp theo tiêm tĩnh mạch 50 mg/kg/24 giờ, chia 6 giờ một lần. Hoặc:
Methyl prednisolon (Solu-medron), 10-20 mg/kg (có thể tới
30mg/kg) tiêm tĩnh mạch lần đầu, tiếp theo tiêm tĩnh mạch 10-20 mg/kg/24 giờ, chia 6 giờ/lần.
• Kháng sinh đặc hiệu tiêm ngay sau khi lấy máu cấy vi khuẩn, tiêm thẳng tĩnh mạch, 6-8 giờ/lần, phải pha đúng nồng độ và tiêm chậm, cách pha và thời gian tiêm như trình bày trong bảng 5.4.
Bảng 5.4. CÁCH DÙNG KHÁNG SINH ĐẶC HIỆU TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN

Loại kháng sinh

Lượng

Nước cất pha

Thời gian 1 liều

Penicillin benzyl

200.000 đơn vị

1ml

3- 5phút

Ampicillin

500mg

5ml

3- 5 phút

Cloxacillin (Methicillin)

500mg

10ml

3-5phút

Cloramphenicon

1g

10ml

5- 10phút

Gentamycin

1mg

1ml

1-2 giờ nhỏ giọt tĩnh mạch

 

  • Giám sát các yếu tố đông máu: có thể dùng liệu pháp heparin nếu có bằng chứng đông máu nội mạch lan tỏa.
  • Giám sát và điều chỉnh các rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm-toan, thiếu máu, giảm nồng độ albumin máu.
  • Giám sát định kì: mạch, huyết áp động mạch, lượng bài niệu, áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực động mạch phổi (nếu có điều kiện).

5. Sốc suy thượng thận cấp
Còn gọi là sốc do khủng hoảng cấp diễn chức năng thượng thận.
Nguyên nhân
Hội chứng Waterhouse Friederichsen, hoặc trong nhiễm virus toàn thân có kèm hoại tử thượng thận.
Ngừng đột ngột liệu pháp corticoid dùng dài ngày (thường 3 tuần đến 1tháng trở lên).
Biểu hiện cấp tính của hội chứng thượng thận sinh dục (do thiếu men 21-hydroxylaza)
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận.
Triệu chứng
Nôn, mất nước, huyết áp hạ, trụy tim mạch, hạ natri máu, hạ đường máu, tăng kali máu, hormon vỏ thượng thận trong máu và nước tiểu giảm.
Xử lí
Liệu pháp thay thế:
Hydrocortison natri succinat (Solu-cortef), 2 mg/kg pha với 2-10ml nước cất tiêm tĩnh mạch trong 2-5 phút; Tiếp theo truyền dung dịch mặn đẳng trương và Dextroza 5-10%, 100ml/kg/24 giờ.
Có thể cho cortison acetat lmg/kg, tiêm bắp, tiếp theo liều thay thế ban đầu (như trên).
Hydrocortison natri succinat 1,5 mg/kg (12p mg/m2 bề mặt cơ thể), tiêm tĩnh mạch, 4-6 giờ.một lần cho đến khi thoát sốc, sau đó có thế cho uống (trong hội chứng sinh dục thượng thận).
Deoxycọrticosteron acetat (DOCA) 1-2 mg/ngày, tiêm bắp, có thể lặp lại liều trên 12-24 giờ sau căn cứ vào tình trạng thiếu nước, điện giải và huyết áp.
Xử lí hạ huyết áp
• Điều trị đặc hiệu gồm,các biện pháp tăng thế tích tuần hoàn như truyền huyết thanh mặn đẳng trương, dung dịch albumin, hydrocortison.
Có thể thêm huyết tương hoặc truyền máu khoảng 20ml/kg.
• Trường hợp cần thiết có thể dùng:
Isoproterenon: 2,5-5mg pha trong 500ml dung dịch Dextroza 5% và mặn 0,45% truyền nhỏ giọt trong vòng 2-8 giờ để duy trì huyết áp.
No Adrenalin (Levarterenon bitartrat) 4ml (1 mg/ml) pha vào 1.000 ml dung dịch mặn đẳng trương, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Phải xác định sự đáp ứng của liều khởi đầu 0,25-0,5ml của dung dịch đã pha cho 10 kg trọng lượng cơ Thể, sau đó ổn định tốc độ truyền đủ duy trì huyết áp (tốc độ thương dùng là 0,5-lml/phút).
Chú ý: chỉ dùng No Adrenalin khi đã truyền dịch thỏa đáng (đảm bảo thể tích tuần hoàn), phải dùng dây truyền riêng và giám sát rất chặt chẽ phản ứng co mạch dữ dội.
1. Sốc thần kinh
Thường do gián đoạn sự kiểm soát bình thường của các noron gây liệt trương lực huyết quản, có thể gọi là sốc liệt mạch. Nguyên nhân thường gặp là quá liều thuốc gây mê, chân thương tủy sống, ngộ độc các thuốc Barbituric, thuốc ngủ hoặc các thuốc an thần.
• Phải tiến hành truyền dịch (có điện giải) để duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm ở mức 5-8 cm nước.
Dùng thuốc co mạch, thường là No Adrenalin 0,1-1 mcg/kg/phút, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com