Bệnh lao


(Tuberculosis)


1. Những cơ sở khoa học chính của điều trị dự phòng bệnh lao.
1.1. Những vấn đề liên quan đến BK (Bacille de Koch - BK):
a. Bốn quần thể BK ở tổn thương (Michisen D.A, Dickinson J.M, 1987)
- Quần thể A: BK ngoại bào ở trong hang lao và thành hang lao thông với phế quản, là những vị trí đủ oxy, pH trung tính, kiềm. BK phát triển mạnh, sinh sản rất nhanh, số lượng nhiều ≥108. Nhóm này bị tiêu diệt nhanh bởi những kháng sinh chống lao diệt khuẩn và có hoạt tính ở môi trường kiềm (H >S >R >E) (H: isoniazid, S: streptomycin, R: rifampicin, E: ethambutol).
- Quần thể B: BK ngoại bào ở trong hoại tử bã đậu, ở thành hang lao nhưng sâu hơn, pH kiềm, trung tính, áp suất oxy thấp, sinh sản rất chậm và cách quãng, chỉ chuyển hoá từng đợt ngắn khoảng 1 giờ, số lượng ≤ 104 - 105. Chỉ R có tác dụng nhanh mới đủ thời gian tiêu diệt, H ít tác dụng vì không đủ thời gian (Z>R>H). S không có tác dụng.
- Quần thể C: BK nội bào (bị thực bào bởi các đại thực bào), sinh sản rất chậm, pH axit. Chỉ có Z tác dụng trong môi trường toan mới tiêu diệt được, H ít tác dụng, S không có tác dụng.
- Quần thể D: BK nội bào, thường ở tổn thương xơ, vôi do lao cũ, không sinh sản, không chuyển hoá, "nằm ngủ", không thuốc chống lao nào có tác dụng, nhưng số lượng rất ít, cơ thể tự tiêu diệt được.
b. Số lượng vi khuẩn và đột biến kháng thuốc:
Một quần thể BK phát triển tự nhiên đến một số lượng lớn sẽ xảy ra đột biến kháng thuốc, gây ra tình trạng kháng thuốc tự nhiên (kháng thuốc nguyên phát). Số lượng BK càng lớn, khả năng đột biến kháng thuốc tự nhiên càng cao. Người ta ước tính rằng trong một hang lao đường kính 2cm, thông với phế quản, có 108 BK.
Tần suất đột biến kháng thuốc tự nhiên của BK khác nhau tuỳ theo từng loại thuốc.
Tần suất đột biến kháng thuốc tự nhiên của BK đối với R là 1/10 -7; H: 1/10 -5; S : 1/10 -5; E: 1/10 -5.
Như vậy, một hang lao đường kính 2cm trứơc điều trị đã có 10 BK kháng thuốc với R, 1000 BK kháng với H, 1000 BK kháng với S và 1000 BK kháng với E.
c. Đường lây truyền:
Bệnh lao lây truyền chủ yếu bằng đường hô hấp. Nguồn lây chính là bệnh nhân lao phổi. Mỗi lần người bệnh lao phổi nói có từ 0- 10 hạt đờm nhỏ chứa BK bắn vào không khí, mỗi lần ho có từ 0 - 3.500 hạt, mỗi lần hắt hơi bắn ra tới 4.500 đến 1000.000 hạt (Duguid J, 1945). Lơ lửng trong không khí, những hạt đờm này khô dần, kích thước ngày càng nhỏ hơn, 1-5 micromet, có thể vào đến phế nang. Trong mỗi vi hạt đờm chứa 1 - 3 BK. Về nguyên tắc, chỉ cần 1 hạt đờm là đủ để tạo nên tổn thương lao ở phổi.
Quá trình lây nhiễm chủ yếu xảy ra trong nhà thiếu ánh sáng, kém thoáng khí, nơi các vi hạt đờm tồn tại rất lâu, đồng thời mỗi ngày lại được bổ xung thêm nhiều hạt đờm mới từ những lần ho của người bệnh. Người sống chung với bệnh nhân trong cùng một nhà có nguy cơ nhiễm lao cao nhất. Ngôi nhà được thông gió tốt sẽ làm giảm rất nhiều nguy cơ lây nhiễm. BK chết rất nhanh dưới ánh sáng mặt trời trực tiếp, nhưng trong bóng tối chúng có thể tồn tại nhiều giờ.
- Lây bệnh qua thức ăn hoặc sữa:
Nhiễm lao qua đường ăn uống xảy ra khi uống phải sữa tươi của bò có bệnh lao (BK bò) hoặc ăn phải thức ăn đã nhiễm BK. Đường lây này rất ít gặp ở nước ta.
- Lây qua da niêm mạc:
Nếu da, niêm mạc bị tổn thương khi tiếp xúc BK, BK có thể phát triển được để tạo nên một phức bộ sơ nhiễm với xăng sơ nhiễm ở da và sưng hạch khu vực.
- Phân và nước tiểu của bệnh nhân có thể chứa vi khuẩn, nhưng số lượng rất ít. Trên thực tế rất hiếm khi trở thành nguồn lây.
d. Nguy cơ lây nhiễm bệnh lao:
- Nguy cơ lây bệnh cao hơn nếu tiếp xúc gần gũi với người bệnh lao phổi
AFB dương tính trong một thời gian dài và ở trong nhà (AFB: acid fast bacilli - vi khuẩn kháng axit). Nguy cơ lây thấp hơn khi tiếp xúc với ng0.ời bệnh lao phổi AFB âm tính. Nguy cơ lây rất thấp khi tiếp xúc với bệnh nhân lao ngoài phổi.
- Nguy cơ lây bệnh liên quan tới suy giảm sức đề kháng của cơ thể. Sức đề kháng của cơ thể đối với bệnh lao liên quan tới những yếu tố sau:
+ Tuổi và giới: bệnh lao gặp nhiều ở thanh niên mới lớn và người già. Trẻ trước tuổi dạy thì thường mắc lao sơ nhiễm ở phổi. Tỷ lệ mắc lao không khác biệt giữa hai giới. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam tăng lên theo tuổi. Tỷ lệ giảm rõ rệt ở nữ sau tuổi sinh đẻ.
+ Suy dinh dưỡng.
+ Nghiện hút thuốc lá, thuốc lào, nghiện rượu.
+ Người sử dụng kéo dài corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch, mắc những bệnh làm suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV/AIDS, tiểu đường, người được ghép tạng...).
+ Yếu tố kinh tế-xã hội.
+ Yếu tố tâm lý, tinh thần.
+ Dân tộc: đối với những dân tộc mà lao còn là một bệnh mới, lao lan tràn nhanh, tỷ lệ tử vong cao, bệnh nhân thường tử vong sau vài tháng nếu không được phát hiện và điều trị, gọi là "lao ngựa phi".
+ Bệnh lao không di truyền nhưng có liên quan đến cơ địa. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo chiều cao và giảm theo cân nặng, người gày dễ mắc bệnh lao hơn người béo.
+ Phụ nữ mang thai, nuôi con nhỏ.
1.2. Những vấn đề liên quan đến kháng sinh chống lao:
1.2.1. Tác dụng của kháng sinh chống lao phụ thuộc nồng độ và liều lượng của thuốc được sử dụng:
- Nồng độ huyết thanh tối đa (MSC- maximal serum concentration), hay đỉnh huyết thanh (serum peak): là nồng độ tối đa của thuốc trong huyết thanh sau khi dùng. Nồng độ này thường đạt được sau 3 giờ tuỳ theo loại thuốc và liều lượng thuốc.
Để đạt được đỉnh huyết thanh cao nhất, bệnh nhân phải uống kháng sinh chống lao vào lúc đói, uống toàn bộ các thuốc cùng một lúc để giảm tối đa lượng thuốc gắn với protein máu, tăng nồng độ tự do của thuốc trong máu.
- Nồng độ ức chế tối thiểu (CMI - minimal inhibition concentration): nồng độ thấp nhất của một kháng sinh chống lao có khả năng ức chế sự phát triển của BK.
- Hệ số vượt: là tỷ số giữa nồng độ huyết thanh tối đa và nồng độ ức chế tối thiểu. Hệ số vượt càng lớn, tác dụng của kháng sinh chống lao càng mạnh.
Muốn có tác dụng diệt khuẩn, hệ số vượt phải ≥ 20 ở môi trường lỏng.
- Thời gian tiềm tàng: nếu cho BK tiếp xúc với một kháng sinh chống lao trong thời gian từ 6 - 12 giờ, sau đó rửa sạch thuốc và chuyển vi khuẩn đến một môi trường khác, vi khuẩn chỉ có thể phát triển trở lại sau một thời gian, đó là thời gian tiềm tàng của một loaị thuốc.Thời gian này thay đổi tuỳ theo mỗi loại thuốc, nồng độ thuốc và thời gian tiếp xúc với thuốc. Chỉ những kháng sinh chống lao có thời gian tiềm tàng mới dùng cách quãng được. Thiacetazone không có thời gian tiềm tàng nên không được dùng cách quãng.
1.2.2. Một số yếu tố khác:
- Nồng độ của thuốc tại tổn thương.
- Yếu tố cơ địa: khả năng axetyl hoá thuốc tại gan nhanh hay chậm.
1.3. Những phân loại có liên quan đến điều trị bệnh lao:
1.3.1. Phân loại bệnh lao theo điều trị:
Bảng 1. Phân loại bệnh lao theo điều trị (Tổ chức Y tế Thế giới, 1998)

Lao mới Bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị kháng sinh chống
lao hoặc đã dùng thuốc lao nhưng chưa quá 1 tháng.
Lao tái phát
Bệnh nhân có 2 điều kiện sau:
- Đã bị bệnh lao nhưng được xác nhận đã được điều trị khỏi và
- Hiện tại đang bị lao phổi AFB (+).
Lao tái trị - Bệnh nhân có 2 điều kiện sau:
- Đã điều trị ≥ 1 tháng.
- Thời gian bỏ trị ≥ 2 tháng.
Lao thất bại điều trị 2 Bệnh nhân có 1 trong những điều kiện sau:
- AFB (+) trong suốt quá trình điều trị.
- Dương tính trở lại từ tháng điều trị thứ 5 trở đi.
- Trước khi điều trị AFB (-) nhưng dương tính trở lại sau 2 tháng điều trị
Lao mạn tính 2 AFB vẫn còn (+) sau khi tái điều trị đợt 2 theo chế độ DOT 1.
Chuyển điều trị Bệnh nhân đang điều trị ở một cơ sở điều trị lao này
chuyển điều trị tới một cơ sở điều trị lao khác

Ghi chú:
1. DOT (directly observed treatment): điều trị dưới sự giám sát trực tiếp.
2. Lao phổi AFB âm tính và lao ngoài phổi cũng có thể là lao thất bại điều trị, lao mạn tính, nhưng hiếm gặp hơn và phải có bằng chứng mô bệnh hoặc vi khuẩn học.

1.3.2. Phân loại lâm sàng xquang bệnh lao:
a. Vị trí tổn thương:
- Lao phổi xác định vị trí theo thùy, phân thùy.
- Lao ngoài phổi: xác định vị trí bằng cách nêu cơ quan bị lao.
b. Mức độ nặng của bệnh:
- Lao phổi mức độ nặng khi tổng diện tích tổn thương vượt quá 1 thuỳ phổi và/ hoặc tổng đường kính các hang lao từ 4 cm trở lên.
- Lao ngoài phổi:
. Lao ngoài phổi nặng: lao màng não, lao lan tràn đường máu, lao màng ngoài tim, lao màng bụng, lao màng phổi hai bên hoặc một bên những dịch mức độ nhiều, lao cột sống có chèn ép tuỷ, lao ruột, lao thận tiết niệu.
. Lao ngoài phổi không nặng: lao hạch bạch huyết, lao màng phổi một bên mức độ ít hoặc trung bình, lao xương (bao gồm cả lao cột sống), lao khớp ngoại vi, lao da, lao tuyến thượng thận.
c. Kết quả soi đờm trực tiếp: AFB dương tính hoặc âm tính.
1.4. Chỉ định điều trị kháng sinh chống lao:
1.4.1. Đối với lao phổi:

- AFB đờm soi trực tiếp duơng tính 2 lần liên tiếp trở lên từ 2 mẫu đờm (1 mẫu đờm lấy dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế): điều trị trị lao bất kể có hay không có triệu chứng lâm sàng, xquang phổi.
- AFB đờm dương tính 1 lần duy nhất: điều trị lao khi có triệu chứng lâm sàng, xquang phổi gợi ý.
- AFB đờm luôn luôn âm tính: Những trường hợp này phải gửi lên tuyến trên để xác định chẩn đoán.
1.4.2. Đối với lao ngoài phổi:
Khi kết quả khám lâm sàng, xét nghiệm ở tuyến trên vẫn cho kết quả âm tính, các chuyên gia về lao (cán bộ chống lao ở Bệnh viện tuyến A quân đội hoặc tuyến tỉnh trở lên thuộc Bộ Y tế) sẽ quyết định việc điều trị lao.
Chẩn đoán lao ngoài phổi thường rất khó khăn. Chỉ định điều trị lao do tuyến trên quyết định.
1.4.3. Lao phổi kết hợp với lao ngoài phổi:
Chỉ định điều trị giống như tình huống lao phổi.
1.5. Lựa chọn phác đồ điều trị bệnh lao:
Sau khi đã chỉ định điều trị, vấn đề đặt ra là lựa chọn phác đồ chống lao phù hợp đối với bệnh nhân. Lựa chọn phác đồ điều trị dựa trên 4 căn cứ sau đây: phân loại lao theo điều trị, vị trí tổn thương, mức độ bệnh và kết quả soi đờm.
Bảng 2. Lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp căn cứ vào phân loại điều trị, vị trí tổn thương, mức độ bệnh và kết quả soi đờm (WHO, 2002)

Thể lao theo điều trị, vị trí tổn thương, mức độ nặng, AFB đờm
Phác đồ
  Tấn công Củng cố
- Lao phổi mới AFB (+)
- Lao phổi AFB (-) nặng
- lao ngoài phổi nặng

2SHRZ (EHRZ)
6EH
4RH
4R3H3
- Lao tái phát
- Lao bỏ trị
- Lao thất bại điều trị
2SHRZE/1HRZE

5R3H3E3
hoặc 5RHE
- Lao phổi AFB (-) không nặng
- Lao ngoài phổi không nặng
2HRZ hoặc 2R3H3Z3 4HR, 4R3H3
hoặc 6EH
Mạn tính
Sử dụng những thuốc chưa bị kháng
- điều trị tại các trung tâm lao (thuốc dòng thứ hai)


Chú ý:
Chương trình chống lao Quốc gia nước ta qui định không sử dụng công thức ở mục 3. Chữ số trước chữ cái chỉ thời gian điều trị (tháng). Số sau chữ chỉ số ngày dùng thuốc trong tuần. Nếu không có số này là dùng thuốc hàng ngày. Ví dụ, 2SHRZ / 4R3H3 nghĩa là 2 tháng tấn công dùng 4 thuốc hàng ngày. 6 tháng củng cố dùng 2 thuốc cách ngày (3 ngày/tuần).
Trong trường hợp không dùng được R vì một lý do nào đó, phải sử phác đồ phổ cập cho người bệnh:
Phác đồ phổ cập (9 tháng): 3SZH (E) / 6S 2E2
2. Mục đích và nguyên tắc điều trị.
2.1. Mục đích của điều trị lao:
Điều trị khỏi bệnh lao, giảm tỷ lệ tử vong, ngăn chặn kháng thuốc, hạn chế biến chứng di chứng của bệnh, chống tái phát bệnh và lây truyền bệnh lao trong cộng đồng.
2.2. Nguyên tắc điều trị:
2.2.1. Phối hợp kháng sinh chống lao:
Giai đoạn tấn công phối hợp ít nhất 3 kháng sinh chống lao. Giai đoạn củng cố phối hợp 2 - 3 loại.
2.2.2. Dùng kháng sinh chống lao đúng liều:
Liều lượng kháng sinh chống lao được tính theo cân nặng, theo tuổi, nhưng cần nhớ liều tối đa của mỗi loại thuốc; giữa các kháng sinh chống lao chỉ có tác dụng hiệp đồng, vì vậy không được giảm liều thuốc và không được dùng quá liều gây tai biến.
2.2.3. Dùng kháng sinh chống lao đều đặn, đúng thời gian:
Các kháng sinh chống lao được dùng toàn bộ một lần vào lúc đói (sau bữa ăn 2 giờ) để đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh.
2.2.4. Dùng kháng sinh chống lao đủ phác đồ để tránh tái phát:
Hiện nay sử dụng phác đồ hoá trị liệu ngắn hạn cho bệnh nhân lao mới, lao tái phát, lao bỏ trị.
2.2.5. Điều trị bệnh lao chia làm hai giai đoạn:
- Giai đoạn tấn công (2-3 tháng) có nhiệm vụ tiêu diệt nhanh quần thể BK ngoại bào, thanh toán nguồn lây, ngăn chặn đột biến kháng thuốc tự nhiên.
- Giai đoạn củng cố (4-6 tháng) có nhiệm vụ tiêu diệt hết quần thể BK nội bào, tránh tái phát. Giai đoạn này không dùng nhiều thuốc như giai đoạn tấn công, nhưng ít nhất phải có 1 thuốc diệt khuẩn.
2.2.6. Điều trị dưới sự giám sát trực tiếp (DOT - directly observed treatment):
Điều trị dưới sự giám sát trực tiếp nghĩa là nhân viên y tế quan sát và xác nhận việc dùng thuốc kháng sinh chống lao hàng ngày của bệnh nhân. Sự giám sát được thực hiện trong toàn bộ thời gian điều trị hoặc ít nhất trong thời gian tấn công. Mục đích của điều trị dưới sự giám sát trực tiếp nhằm làm cho bệnh nhân được điều trị đúng cho đến khi hoàn thành phác đồ, không bỏ trị.


3. Các kháng sinh chống lao.


3.1. Phân loại kháng sinh chống lao:

- Theo tác dụng:
+ Nhóm kháng sinh chống lao dòng thứ nhất:rifampix,isoniazid, streptomyxin, ethambutol, pyrazinamid.
+ Nhóm kháng sinh chống lao dòng thứ hai: para-amino salysilic axit (PAS), thiocetazon, ethionamid, prothionamid, kanamycin, cycloserin, capreomyxin.
+ Nhóm thuốc mới: nhóm quinolon (ofloxacin).
Kháng sinh chống lao dòng thứ hai và thuốc mới chỉ dùng để thay thế kháng sinh chống lao dòng thứ nhất khi các thuốc này bị kháng.
- Theo hoạt tính kháng sinh:
+ Nhóm diệt khuẩn (bactericide): là những kháng sinh có khả năng tiêu diệt 99% tới 99,9% vi khuẩn. Nhóm này bao gồm streptomycin, isoniazid, rifampixin và pyrazinamid. Ethambutol diệt khuẩn ở liều 25mg/kg.
+ Nhóm kìm khuẩn (bacteriostatic): là những kháng sinh có khả năng làm giảm sự phát triển của 99% vi khuẩn. Ethambutol kìm khuẩn ở liều 15mg/kg.
3.1.2. Liều lượng, cách dùng
Bảng 3. Liều lượng, cách dùng kháng sinh chống lao

Kháng sinh lao
Cách tác dụng
Hiệu
lực
Liều lượng (mg /kg)
Liều tối đa (mg/ngày)
      Liên tục Ngắt
quãng
      Hàng
ngày
3lần/tuần
Kháng sinh lao dòng thứ nhất
Isoniazid Diệt khuẩn nội và ngoại bào cao 5 10 300
Rifampicin Diệt khuẩn nội và ngoại bào cao 10 10 600
Pyrazinamid Diệt khuẩn nội bào thấp 15 - 30 35 3000
Streptomyci
n
Diệt khuẩn ngoại bào thấp 15 15
1000

Ethambutol

Diệt khuẩn nội và ngoại bào ở liều 25mg/kg
kìm khuẩn ở liều 15mg/kg
thấp 15 30 1800
Kháng sinh lao dòng thứ hai
Para-amino Salicylic Acid (PAS) kìm khuẩn thấp 150 - 1000-
1200
Ethionami
Prothionamid
kìm khuẩn thấp 75 - 1000
Cycloserin kìm khuẩn thấp 15 - 20 - 1000
Kanamycin
Capreomycin
Viomycin
diệt khuẩn thấp 15 - 30 - 1000
Amikacin diệt khuẩn thấp 15 - 750
Thiacetazon (TB1) kìm khuẩn thấp 2,5 - 50


Chú ý: Streptomycin chỉ dùng ở giai đoạn tấn công, không dùng quá 2 tháng. Pyrazinamid chỉ dùng ở giai đoạn tấn công.
3.1.3. Tác dụng phụ của kháng sinh chống lao:
Bảng 4. Tác dụng phụ của kháng sinh chống lao

Kháng sinh
chống lao
Tác dụng phụ hay gặp Tác dụng phụ hiếm gặp
Isoniazid
Viêm dây thần kinh ngoại vi, viêm gan, kích ứng dạ dày ruột, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng
Co giật, nứt da, đau khớp, giảm bạch cầu hạt, phản ứng kiểu lupus, ban da, vú to ở nam giới, thiếu máu tan huyết, suy tuỷ
Rifampicin Viêm gan, giảm tác dụng thuốc trách thai, kích ứng dạ dày ruột, tắc mạch xuất huyết dưới da Suy thận cấp, sốc, thiếu máu tan huyết, giảm tiểu cầu, ban da, hội chứng “cúm” khi dùng liều cách nhật, viêm đại tràng có màng giả, cơn kịch phát giống suy thượng thận cấp
Pyrazinamid Đau khớp, viêm gan, kém ăn, buồn nôn, cảm giác nóng bừng Kích ứng dạ dày ruột, ban đỏ ngoài da nhất là khi tiếp xúc ánh nắng, thiếu máu nguyên bào sắt; khó thở kiểu hen khi dùng cách nhật
Streptomycin
Sốc phản vệ, tổn thương dây thần kinh số VIII (thính giác, tiền đình; bào thai cũng bị ảnh hưởng), tổn thương thận
Ban da, giảm bạch cầu hạt
Ethambutol Viêm dây thần kinh số II Ban da, đau khớp, viêm dây thần kinh ngoại vi
PAS Dị ứng Viêm gan, suy tuyến giáp, tan huyết, kích ứng dạ dày ruột
Ethionamid
Prothionamid

Đau bụng, buồn nôn, nôn, ăn không ngon miệng,
Kích ứng dạ dày ruột, có vị sắt trong miệng
Cycloserin Đau đầu, run, rối loạn trí nhớ, rối loạn tâm thần (hành động tự sát)
Đau đầu, nhìn đôi, mất ngủ, run, co giật
Kanamycin
Capreomycin
Viomycin
Giống streptomycin
Amikacin Điếc, rối loạn tiền đình, suy thận, protein niệu Liệt cấp tính, ban da, sốt, đau đầu, buồn nôn, nôn, thiếu máu, giảm huyết áp, đau khớp, tăng bạch cầu ái toan máu, run giật
Thiacetazon Buồn nôn, nôn, tiêu chảy Phản ứng quá mẫn nặng (hay gặp ở người nhiễm HIV)



3.2. Điều trị kháng sinh chống lao cho các trường hợp đặc biệt:


3.2.1. Trẻ em:
2 tháng tấn công dùng 3 thuốc rifampicin, isoniazid và pyrazinamid. Củng cố 4 tháng bằng 2 thuốc rifampicin, isoniazid.
3.2.2. Phụ nữ có thai:
Không được dùng streptomycin. Nên điều trị như lao trẻ em. 3.2.3. Người nhiễm HIV / AIDS: không dùng thiaxetazon, rất hạn chế dùng streptomycin mặc dù dùng bơm tiêm một lần để hạn chế lây truyền HIV. Điều trị lao đồng thời dùng các thuốc điều trị HIV theo qui định (zidovuin, lamivudin, nelfinavir…).
3.2.3. Suy thận:
. Rifampicin, isoniazid và pyrazinamid tương đối an toàn đối với người bị suy thận.
. Streptomycin thải trừ phần lớn qua thận, ethambutol và thiacetazon thải trừ một phần qua thận.
. Không sử dụng streptomycin và ethambutol cho người suy thận. Trường hợp không còn loại thuốc nào khác để thay thế thì có thể dùng nhưng phải giảm liều. Sử dụng liều thích hợp với mỗi người bệnh.
. Không được dùng thiacetazon vì khoảng cách giữa liều tác dụng và liều độc rất gần nhau.
3.2.4. Bệnh gan:
. Phần lớn các kháng sinh chống lao có thể phá huỷ nhu mô gan. Những bệnh nhân vàng da mắc bệnh lao chỉ nên điều trị theo phác đồ sau: 2 SHE/10 HE.
. Không được dùng pyrazinamid cho bệnh nhân mắc bệnh gan.


3.2.5. Lao / HIV (HIV dương tính và lao tiến triển):


Nội dung can thiệp y học bao gồm điều trị bệnh lao, dự phòng nhiễm trùng cơ hội, dự phòng lây truyền HIV, chăm sóc hỗ trợ người bệnh HIV/AIDS.
Lựa chọn phác đồ điều trị lao cho bệnh nhân HIV dương tính tương tự nhbệnh nhân lao HIV âm tính. Không dùng streptomycin để tránh lây truyền HIV, thay thế bằng ethambutol. Không dùng thiacetazon vì hay xảy ra tác dụng phụ nặng ở người HIV dương tính.
3.3. Sử dụng corticosteroid điều trị bệnh lao:
- Tác dụng của corticosteroid: chống viêm làm giảm vùng viêm không đặc hiệu, làm cho kháng sinh chống lao dễ phát huy tác dụng ở vùng viêm đặc hiệu nhanh chóng có kết quả, hạn chế biến chứng và di chứng.
- Chỉ định:
. Lao màng não.
. Lao màng ngoài tim.
. Tràn dịch màng phổi.
. Lao tuyến thượng thận.
. Lao thanh quản.
. Phản ứng quá mẫn với thuốc kháng sinh chống lao.
. Lao thận.
. Lao hạch có chèn ép.
- Liều lượng:
. Lao màng não: 60mg prednisolon / ngày trong 4 tuần, sau đó giảm liều dần sau nhiều tuần (3 đến 4 tuần).
. Lao màng ngoài tim: 60mg prednisolon / ngày trong 4 tuần đầu, 30mg /ngày trong 4 tuần tiếp theo, sau đó giảm liều dần và cắt trong vòng 3 – 4 tuần.
.Tràn dịch màng phổi do lao và các thể lao khác: 40mg / ngày trong 1 - 2tuần.
- Lao / HIV: chỉ định dùng corticosteroid giống như trên.
3.4. Theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị:
Lao phổi: theo dõi về lâm sàng (sốt, cân nặng...), xquang phổi, AFB đờm.
Bệnh nhân ho máu trong quá trìng điều trị không nhất thiết chỉ do nguyên nhân điều trị không có hiệu quả, có thể do dãn phế quản, nấm phổi…
Lao ngoài phổi: theo dõi lâm sàng, xquang, siêu âm...


Bảng 5. Thời điểm xét nghiệm đờm, xquang

Thời điểm Phác đồ 8 tháng Phác đồ 6 tháng
-Thời điểm chẩn đoán
3 mẫu đờm + xquang
3 mẫu đờm + xquang
-Kết thúc điều trị tấn công 3 mẫu đờm + xquang 3 mẫu đờm + xquang
-Trong giai đoạn điều trị củng cố (tháng thứ 5) 3 mẫu đờm + xquang 3 mẫu đờm + xquang
-Khi hoàn thành điều trị (tháng thứ 8) 3 mẫu đờm + xquang (tháng thứ 8) 3 mẫu đờm + xquang (tháng thứ 6)

 

3.5. Chỉ định điều trị phẫu thuật bệnh lao:


. Lao kháng thuốc tổn thương khu trú.
. Mủ màng phổi mạn tính.
. Dò phế quản - màng phổi.
. Khái huyết nặng đe dọa tính mạng điều trị gây tắc mạch thất bại.
. ổ cặn màng phổi


3.6. Dự phòng bệnh lao :


3.6.1. Loại bỏ nguồn lây:
Cách ly và điều trị sớm, tích cực đối với người lao phổi AFB (+).
3.6.2. Tiêm chủng BCG (Bacille Calmett-Guerin) :
- BCG là vacxin sản xuất từ mycobacteria bovis được làm giảm rất nhiều hoặc mất độc lực. Liều trung bình 0,05ml đối với trẻ sơ sinh, 0,1ml với trẻ trên 3 tháng, tiêm trong da.
- Chỉ định:
Ở những quốc gia có tỷ lệ lưu hành bệnh lao cao, trong đó có nước ta: dùng BCG cho trẻ ngay sau khi sinh. BCG có tác dụng bảo vệ trẻ khôg mắc lao hoặc nếu có thì ít mắc những thể lao nặng (lao màng não, lao tản mạn).
. Bệnh nhân HIV dương tính và chưa bị nhiễm lao (Mantoux âm tính).


3.6.3. Điều trị dự phòng bệnh lao:


- Mục đích của điều trị dự phòng là ngăn chặn lao nhiễm tiến triển thành lao bệnh.
- Phác đồ: thường dùng INH hàng ngày trong 6 tháng.
- Chỉ định:
. Trẻ sơ sinh có mẹ bị bệnh lao phổi.
.Trẻ dưới 5 tuổi sống chung với người lớn bị bệnh lao phổi.
. Trong quân đội: có thể điều trị dự phòng cho bộ đội trong đơn vị có bệnh nhân lao phổi (tiểu đội, trung đội, đại đội).
. Bệnh nhân HIV dương tính và nhiễm lao (Mantoux dương tính).
3.7. Khi đơn vị có người mắc bệnh lao:
- Phát hiện nguồn lây (người mắc bệnh lao phổi) từ cán bộ chiến sĩ trong đơn vị hoặc người dân sống trong khu vực đóng quân. Cách ly bộ đội với nguồn lây. Cách ly và gửi tuyến trên điều trị toàn bộ bệnh nhân quân. Kết hợp với tuyến dân y nơi đóng quân cách ly, điều trị cho bệnh nhân dân ở những địa bàn đóng quân xa tuyến dân y, vùng sâu, vùng dân tộc thiều số, giao thông không thuận lợi.
- Có thể điều trị dự phòng cho người tiếp xúc trực tiếp hàng ngày với bệnh nhân lao phổi.
- Tẩy trùng nhà ở và nơi làm việc nơi có bệnh nhân lao phổi trong 3 ngày: sát trùng nền nhà, giường, tủ... bằng dung dịch sát trùng; chiếu đèn cực tím phòng ở, phòng làm việc mỗi ngày 15 phút.
- Làm thông gió nhà ở và nhà làm việc.
- Tuyên truyền giáo dục về bệnh lao và cách phòng chống.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com