Cơn nhiễm độc giáp cấp - Cơn bão giáp


(Thyroid storm)


1. Khái niệm, cơ chế bệnh sinh cơn bão giáp


Cơ chế bệnh sinh của cơn bão giáp đến nay chưa hoàn toàn sáng tỏ. Có 2 cơ chế đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện cơn bão giáp.
+ Cơ chế thứ nhất liên quan đến việc gia tăng một cách đột ngột hormon
tuyến giáp do được giải phóng từ các nang tuyến giáp vào máu, ví dụ như kích thích mạnh vào tuyến giáp, phẫu thuật, chiếu xạ...
+ Cơ chế thứ 2 liên quan đến việc tăng đột ngột hormon tuyến giáp tự do khi khả năng gắn kết của các protein huyết tương đối với hormon tuyến giáp giảm đi đáng kể, ví dụ như khi nhiễm khuẩn trong viêm phổi - phế quản, viêm thận - bể thận.
Cơn bão giáp hay còn gọi là cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát (thyrotoxic crisis) là một biến chứng tương đối hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 1-2% trong số bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp, là một thể bệnh nặng của cường chức năng tuyến giáp do sự giải phóng hormon tuyến giáp vào máu với nồng độ cao và đột ngột dẫn đến tình trạng mất bù của nhiều cơ quan đích. Tỷ lệ tử vong do cơn bão giáp là 20-50% số trường hợp. Cơn bão giáp chủ yếu gặp ở bệnh nhân Basedow song có thể gặp ở cả bệnh nhân có bướu nhân độc hoặc các nguyên nhân khác.


2. Yếu tố thuận lợi xuất hiện cơn bão giáp.


- Bệnh nhân nhiễm trùng, nhiễm độc.
- Phẫu thuật tuyến giáp hoặc bên ngoài tuyến giáp.
- Chấn thương.
- Hạ glucose máu.
- Sinh đẻ ở phụ nữ.
- Kích thích cơ học nhiều tại tuyến giáp.
- Chấn thương tâm lý nặng.
- Ngừng thuốc KGTH đột ngột.
- Điều trị bằng 131I.
- Toan hoá do tăng ceton ở bệnh nhân đái tháo đường.
- Tắc nghẽn đường thở.
- Đột qụy não.


3. Lâm sàng cơn bão giáp.


Cơn bão giáp có thể xẩy ra từ từ trong một vài giờ hoặc một vài ngày song cũng có thể khá đột ngột. Biểu hiện lâm sàng của cơn bão giãp thì thường rầm rộ, cấp tính.
- Sốt cao, có thể lên tới 39-40oC.
- Buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, da nóng ẩm, xung huyết, ỉa lỏng dẫn đến rối loạn nước và điện giải, có thể vàng da rất nhanh.
- Có thể đau bụng lan toả, gan-lách to, chức năng gan có thể bị suy giảm.
- Luôn trong tình trạng hưng phấn, bồn chồn, không ngủ, có thể loạn thần cấp sau đó vô lực, mệt lả, teo cơ nhanh, có thể giả liệt chu kỳ, hôn mê.
- Nhịp tim nhanh, dễ xuất hiện cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, có thể rối loạn nhịp như ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn. Có thể có suy tim cấp, huyết áp giảm, trụy mạch hoặc sốc tim.


4. Cận lâm sàng cơn bão giáp.


- Nồng độ hormon tuyến giáp tăng cao, TSH giảm.
- Glucose máu tăng vừa phải.
- Số lượng bạch cầu ngoại vi có thể tăng.
- Nếu mất nước nhiều sẽ có rối loạn điện giải nh hạ Na+, K+.
- SGOT, SGPT, bilirubin có thể tăng vừa.
- Nồng độ cortisol có thể tăng, catecholamin giảm.


5. Điều trị cơn bão giáp.


5.1. Mục tiêu điều trị:
- ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp.
- ức chế giải phóng hormon từ tuyến giáp.
- ức chế thần kinh giao cảm.
- Dự phòng cơn tái phát.
5.2. Các biện pháp điều trị:
+ ức chế trực tiếp tổng hợp hormon tuyến giáp:
Sử dụng PTU với liều khởi đầu 600mg sau đó có thể tăng lên 1200mg/ngày, chia thành nhiều lần, có thể 200mg/lân/4 giờ. Thuốc đưa vào bằng đường uống hoặc bơm qua sond dạ dày, thậm chí có thể bơm qua ống thông vào trực tràng.
Có thể sử dụng methimazol, tuy vậy thuốc này không có tác dụng ức chế chuyển từ T4 về T3 ở ngoại vi, methimazol dùng với liều 120mg/ngày với 20mg/lần/4 giờ.
+ ức chế thụ thể giao cảm bêta.
Để đạt được mục đích ức chế quá trình giải phóng hormon từ tuyến giáp cần phải sử dụng iodin. Thuốc được dùng dưới dạng dung dịch lugol 1% X 10 giọt/lần X 3 lần/ngày. NaI dạng tiêm tĩnh mạch sử dụng với liều 1-2gram/24 giờ. Tác dụng ban đầu của iod xuất hiện rất sớm và mạnh, duy trì trong thời gian 1-3 tuần.
Nếu bệnh nhân bị dự ứng với iodin, có thể sử dụng carbonat lithium cũng có tác dụng ức chế giải phóng hormon tuyến giáp. Carbonat lithium dùng với liều 300mg/6 giờ. Tuy vậy với liều cao carbonat lithium ở bệnh nhân có thể xuất hiện nôn, buồn nôn, rối loạn nhịp tim, đái tháo nhạt do thận, tăng hoạt động của cơ. Chống chỉ định dùng iodin trong cường chức năng tuyến giáp do dùng quá nhiều iod, ví dụ khi dùng amiodaron để điều trị loạn nhịp tim. Những trường hợp này có thể kết hợp thuốc KGTH với perchlorat kali liều 0,5 gram/ngày. Tuy vậy nếu dùng liều cao cần lưu ý tác dụng ức chế tủy xương và viêm dạ dày do thuốc gây ra.
+ ức chế bêta-adrenergic:
Thuốc được sử dụng rộng rãi là propranolol với liều 40-80mg/mỗi 4-6 giờ, tổng liều trong một ngày có thể lên tới 240-480mg. Tác dụng của thuốc xuất hiện 2 giờ sau khi uống, thời gian bán hủy của thuốc là 3 giờ. Có thể dùng propranolol tiêm tĩnh mạch với liều 1mg/mỗi 5-10 phút cho đến khi kiểm soát được tần số tim. Trong trường hợp cần thiết có thể pha dịch truyền propranolol với liều 250-500µg/kg/phút cho đến khi cắt được cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất. Nếu có chống chỉ định với propranolol ví dụ trong trường hợp hen phế quản, có thể thay thế bằng reserpin với liều 2,5mg/4 giờ hoặc guanethidin đ- ường uống với liều 30mg/6 giờ. Thuốc ức chế kênh canxi cũng có thể thay thế cho propranolol ví dụ diltiazem đường uống tổng liều 180-360mg/ngày; viên đóng hàm lượng 30 hoặc 60mg dùng 4-6 lần/ngày. Cũng có thể dùng diltiazem đường tiêm.
Để điều trị hoặc dự phòng cơn khủng hoảng thượng thận cần dùng hydrocortison với liều khởi đầu 100mg tiêm tĩnh mạch, sau đó cứ 8 giờ dùng 100mg với tổng liều 300mg/ngày. Nồng độ cao glucocorticoid ức chế quá trình chuyển từ T4 về T3 ở ngoại vi. Nếu cắt được cơn bão giáp thì glucocorticoid có thể giảm hoặc ngừng dùng. Thường sử dụng vài ngày hoặc hơn một tuần. Với thời gian ngắn như vậy chưa có khả năng ức chế được trục tuyến yên-vỏ thượng thận.
Nếu sốt cao nên dùng acetaminophen, không nên sử dụng salicylat vì thuốc dễ gắn với thyroglobulin làm T4 sẽ được giải phóng, hậu quả là T4 tự do sẽ tăng cao. Có thể dùng túi lạnh hoặc đá lạnh để chờm hạ sốt. Chlorpromazin liều 25- 50mg/4-6 giờ tiêm tĩnh mạch có tác dụng lên trung tâm điều hoà thân nhiệt. Trường hợp có dấu hiệu mất nước, cần được bổ sung dịch với liều 100- 200ml/giờ trong vài giờ. Cùng với việc bổ sung điện giải, dextrose 5%, cần phải bổ sung vitamin. Nếu có rung nhĩ, có thể dùng thuốc chống đông warfarin đề phòng tạo cục máu đông. Nếu có rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh có thể kết hợp propranolol với digoxin.
+ Điều trị các bệnh kết hợp.
ở nhiều bệnh nhân, sự xuất hiện cơn bão giáp dễ nhận biết, liên quan đến việc cắt thuốc KGTH, sau dùng iod phóng xạ hoặc phẫu thuật. ở một số bệnh nhân khác bệnh kết hợp có thể là viêm phổi (trường hợp này cần được dùng kháng sinh) hoặc là đái tháo đường với tăng ceton. Khoảng 1/3 các trường hợp bệnh nhân với cơn bão giáp thường kết hợp với các bệnh lý khác.
+ Dự phòng cơn tái phát.
Đa số bệnh nhân có cơn bão giáp được giải quyết trong vòng 1-2 ngày, tuy vậy có trường hợp hàng tuần hoặc dài hơn.
Cần thiết phải giải quyết các yếu tố thuận lợi làm xuất hiện cơn bão giáp, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng kèm theo, các chấn thương tâm lý nặng. Sau khi cắt cơn bão giáp, cần điều trị để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp sau đó cân nhắc áp dụng các biện pháp điều trị phẫu thuật hoặc iod phóng xạ là những biện pháp dự phòng tích cực tái phát cơn bão giáp.
Ngoài việc dùng thuốc, để điều trị cơn bão giáp có thể áp dụng một số biện pháp kỹ thuật nhằm mục tiêu loại bớt hormon ra khỏi máu lưu hành bằng cách: lọc huyết tương (plasmapherisis), thẩm phân màng bụng, truyền huyết tương bao bọc gắn kết hormon.

Bảng 4. Tổng hợp các biện pháp điều trị cơn bão giáp.

Mục đích và thuốc sử dụng Liều lượng và cách dùng
ức chế tổng hợp hormon:
- PTU
- Methimazol

 

200mg/4 giờ, uống hoặc bơm qua sonde dạ
dày.
20mg/4 giờ, uống hoặc bơm qua sonde dạ
dày.

ức chế giải phóng hormon:
- Iodin.
- Carbonat lithium.
- Perchlorat kali
Dung dịch lugol, KI: 10 giọt/lần X 3 lần/ngày.
NaI: 1g/24 giờ tiêm tĩnh mạch.
300mg/6 giờ, uống.
500mg/ngày, uống.
ức chế thần kinh giao cảm:
- Propranolol.
- Reserpin.
- Guanethidin.
- Diltiazem

 

20-40mg/4-6 giờ, uống hoặc 0,5-1mg/10-15 phút tiêm tĩnh mạch.
2,5mg/4 giờ, uống.
30mg/6 giờ, uống.
180-360mg/ngày, chia 4-6 lần, uống.

Điều trị bổ trợ:
- Hydrocortison.
- Hạ sốt.
- Bù nước, điện giải.

 

100mg/8 giờ (300mg/ngày) tĩnh mạch.
Chườm đá, acetaminophen, uống.
HTN 5%, điện giải truyền tĩnh mạch.

- Dinh dưỡng, an thần Vitamin, phenobarbital, uống. Nuôi dưỡng:
ăn tự nhiên hoặc qua sond dạ dày.
Điều trị bệnh kết hợp:
- Viêm phổi,
- Suy tim.

 

Kháng sinh, uống hoặc tiêm.
Digoxin, lợi tiểu, ôxy.

Dự phòng tái phát Loại bỏ yếu tố thuận lợi, nguyên nhân.
Phẫu thuật hoặc iod phóng xạ.
Biện pháp kỹ thuật bổ trợ.
Loại bỏ hormon ra khỏi máu.

Lọc huyết tương (plasmapherisis).
Thẩm phân màng bụng.
Truyền huyết tương bao bọc gắn kết hormon.


KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com