Đái tháo nhạt


(Diabetes insipidus)


1. Khái niệm đái tháo nhạt.


Đái tháo nhạt (ĐTN) là bệnh biểu hiện bằng tình trạng thu nạp lượng nước rất lớn vào cơ thể và bài tiết cũng một lượng lớn nước nhược trương (thường > 30ml/kg/24h, áp lực thẩm thấu nước tiểu < 300mOsm/kg và tỷ trọng nước tiểu < 1,010).
Tình trạng này khác với biểu hiện đa niệu trong đái tháo đường liên quan đến áp lực thẩm thấu.


2. Phân loại tuýp đái tháo nhạt.


+ Đái tháo nhạt trung ương: do thiếu hụt tổng hợp hormon ADH.
+ Đái tháo nhạt do thận: giảm đáp ứng của thận đối với ADH.
+ Chứng khát nhiều tiên phát: do ức chế chức năng giải phóng ADH.


3. Nguyên nhân đái tháo nhạt.


3.1. Đái tháo nhạt trung ương:
+ Nguyên nhân nguyên phát:
- Di truyền (có tính chất gia đình).
- Không rõ nguyên nhân.
+ Nguyên nhân thứ phát:
- Chấn thương sọ não sau: do ngã, phẫu thuật.
- U: u sọ hầu, u tuyến yên tiên phát, Ung thư di căn vào tuyến yên.
- Bệnh bạch cầu cấp.
- Thâm nhiễm tế bào lympho.
- Thâm nhiễm sarcoidosis, histiocytosis, lao.
- Nhiễm khuẩn: viêm màng não, viêm não.
- Bệnh mạch máu: phình mạch, hội chứng Sheehan (hoại tử tuyến yên sau đẻ), thiếu ôxy não.
- Do thuốc: rượu, diphenylhydantoin.
- Bệnh tự miễn: viêm thùy sau tuyến yên (rất hiếm).
3.2. Nguyên nhân đái tháo nhạt do thận:
+ Di truyền:
- Có tính chất gia đình (đột biến xảy ra ở thụ cảm thể V2).
- Bệnh thâm nhiễm sắc thể do gen lặn.
- Bệnh nhiễm sắc thể do gen trội.
+ Mắc phải:
- Thuốc: lithium, demeclocyclin, methoxyfluran.
- Chuyển hoá: hạ kali, tăng calci, tăng bài xuất calci theo nước tiểu.
- Bệnh mạch máu: bệnh tế bào liềm.
- Nhiễm amyloidosis.
- Chế độ ăn nghèo đạm.
- Tắc một bên niệu quản do u xơ lành tính tiền liệt tuyến và rối loạn bàng quang do thần kinh.
- Suy thận cấp hoặc mạn tính.
3.3. Chứng ham uống chức năng:
+ Chứng ham uống do thần kinh.
+ Vô căn (giảm ngưỡng thẩm thấu).
+ Bệnh thâm nhiễm
+ Do thuốc: thuốc chống trầm cảm 3 vòng, lithium, cholinergic.
4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
+ Tam chứng hay gặp nhất là uống nhiều, khát, tiểu nhiều. Có thể xuất hiện đột ngột, khát cả ngày lẫn đêm, không thể nhịn được, thích uống nước lạnh. Số lượng
nước tiểu nhiều, trung bình 2,5-6 lít/ngày, có thể đến 16-20 lít/ngày, đi tiểu nhiều lần, mỗi 30-60 phút/lần.
+ Tỷ trọng nước tiểu thấp: < 1,010, có trường hợp 1,001-1,005.
+ Nếu trung tâm khát bị tổn thương có thể sốt cao, loạn thần.
+ Da khô, không tiết mồ hôi.
+ Sút cân, ăn kém, chán ăn. Mất nước nhiều dẫn đến rối loạn điện giải, mệt mỏi, huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, kiệt sức và cuối cùng có thể tử vong.
+ Giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh.
+ Thay đổi chức năng của một số tuyến nội tiết khác: nếu xảy ra ở tuổi thiếu niên thì chậm phát triển các biểu hiện sinh dục. ở phụ nữ có thể rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, xảy thai, thai chết non.
+ Các triệu chứng do u chèn ép: tăng áp lực nội sọ, chèn ép giao thoa thị giác, hẹp thị trường thái dương.
+ Một số nghiệm pháp chẩn đoán:
- Nghiệm pháp nhịn nước.
- Nghiệm pháp tiêm dung dịch muối ưu trương (NaCl 3%).
- Nghiệm pháp dùng Hypothiazid.


5. Chẩn đoán đái tháo nhạt.


Các trường hợp điển hình thì chẩn đoán không khó, thường dựa vào:
+ Uống nhiều, khát, đái nhiều.
+ Tỷ trọng nước tiểu giảm < 1,010, mất khả năng cô đặc nước tiểu.
+ Vasopressin có tác dụng điều trị đặc hiệu.
+ Có thể dựa vào kết quả của một số nghiệm pháp để chẩn đoán phân loại.


6. Điều trị đái tháo nhạt.


6.1. Mục tiêu điều trị:
+ Giảm tình trạng đa niệu và tiểu đêm.
+ Tạo điều kiện thuận lợi cho sinh hoạt, cuộc sống.
+ Bệnh nhân dễ dàng trong dùng thuốc và theo dõi.
+ An toàn trong điều trị, hạn chế tác dụng không mong muốn.
6.2. Biện pháp điều trị:
6.2.1. Nước uống:
Nước là một yếu tố quan trọng cho điều trị đái tháo nhạt giúp điều chỉnh các quá trình chuyển hoá bất thường thứ phát. Số lượng nước uống tùy thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân. Khi bệnh giảm thì nhu cầu uống nước của tự bản thân người bệnh sẽ giảm đi.
6.2.2. Thuốc có nguồn gốc hormon:
+ Larginin vasopressin: là loại hormon tự nhiên của người hoặc động vật có vú. Thuốc được dùng đường truyền tĩnh mạch, 1ml tương ứng với 20 đơn vị.
Nếu tiêm bắp thịt thì thuốc có tác dụng sau 1-2 giờ, thời gian tác dụng kéo dài 4-8 giờ. Không nên tiêm tĩnh mạch tránh gây tăng huyết áp, đau ngực.
- Desmopressin: là chế phẩm được tổng hợp từ L-arginin vasopressin. Thuốc có tác dụng chống lợi niệu đặc hiệu hơn 2000 lần so với L-arginin vasopressin tự nhiên. Thuốc có thể dùng dưới dạng xịt mũi, uống, truyền tĩnh mạch. 1ml thuốc dạng xịt
tương đương với 100µg, thời gian tác dụng kéo dài 6-24 giờ. Thuốc ống tiêm 2ml tương đương với 8µg, dùng đường xịt. Viên uống hàm lượng 0,1-0,2mg, dùng 3 lần/ngày. Số lượng nước tiểu giảm sau 30-60 phút uống thuốc, tuy vậy đỉnh tác dụng trong khoảng 1-2 giờ sau khi uống.
+ Lysin vasopressin: gồm các biệt dược Adiuressin, Lypressin (Diapid) dạng ngửi hoặc xịt, hàm lượng 50 đơn vị/ml, liều dùng 3-6 lần/ngày, thời gian tác dụng của một lần xịt 2-6 giờ.
+ Tinh chất thùy sau tuyến yên:
Bao gồm các biệt dược Pituitrin, Pitressin, Glanduitrin, Hypanthin, tất cả đều có hàm lượng 5 đơn vị/ống. Dùng 2-3 lần/ngày. Tuy vậy thuốc này hiện nay ít dùng.
6.2.3. Thuốc không có nguồn gốc hormon:
+ Chlopropamid: thuốc có tác dụng kích thích và giải phóng ADH tác dụng giống ADH ở ống lượn xa do vậy tăng tái hấp thu nước, giảm bài xuất nước tự do, tốt nhất dùng cho bệnh nhân vừa có đái tháo đường và đái tháo nhạt. Liều dùng 100-500mg/ngày, tác dụng rõ rệt sau ngày thứ 4 kể từ khi bắt đầu dùng.
+ Clofibrat: có tác dụng kích thích tiết ADH nội sinh. Biệt dược hay dùng Atromid-s, liều dùng thường 600mg/6 giờ. Tuy vậy, dùng Atromid-s dễ bị bệnh túi mật và carcinoma, do đó không nên dùng thường xuyên.
+ Thuốc lợi tiểu nhóm chlorothiazid: thuốc làm tăng đào thải natri niệu kèm theo là giảm lưu lượng nước, giảm lọc của cầu thận, tăng tái hấp thu nước và muối ở ống lượn gần. Cũng có ý kiến cho là thuốc có tác dụng lên trung tâm khát và làm giảm khát dẫn đến uống ít. Liều dùng 50-100mg/ngày. Nếu có biểu hiện giảm kali máu thì phải bồi phụ kali.
+ Indomethacin (Indocin):
Prostaglandin E có tác dụng ức chế ADH ở vùng tủy của thận. Indomethacin làm giảm nồng độ prostaglandin vùng tủy. Kết quả là tăng đáp ứng của vasopressin ở ống lượn xa và tăng tác dụng của các thuốc loại có hormon dùng để điều trị. Liều dùng từ 50-75mg/ngày.
+ Carbamazepin (Tegretol):
Thuốc có tác dụng tăng giải phóng ADH. Liều dùng 200-600mg/ngày.
Bảng 3. Thuốc dùng trong đái tháo nhạt.

Tên thuốc Đường vào Hàm lượng Tổng liều và thời gian tác dụng
Thuốc có hormon:
L-arginin vasopressin.
Truyền hoặc tiêm bắp. 20 đơn vị/ml 4-8 giờ
Desmopressin Ngửi hoặc xịt vào mũi. 100µg/ml 0,1ml 12 giờ
0,15ml 16 giờ
0,2ml 16 giờ
Diapid Tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch. 185µg/ml 0,2 - 0,4µg 4-6 giờ
0,5µg 10 giờ
2,0µg 18 giờ
4,0µg 22 giờ
Pitressin Tiêm dưới da. 5 đơn vị (20
UI/ml).
12,5µg 4 giờ
(5UI)
Thuốc không có hormon:
Chlopropamid
Clofibrat
Carbamazepin
Hypothiazid
Indocin

Uống
Uống
Uống
Uống
Uống

100 - 200mg /viên
500mg/nang
200mg/viên
25mg/viên
25mg/viên

200-500mg 12-24 giờ
500mg 24 giờ
400-600mg 24 giờ
50-100mg 12 giờ
50 -75mg


6.2.4. Một số thể bệnh đái tháo nhạt:
+ Đái tháo nhạt cấp tính sau phẫu thuật:
Thường xuất hiện sau mổ ở vùng hạ đồi. Bệnh nhân thường được dùng glucocorticoid liều cao trong khi phẫu thuật và tăng glucose máu với glucose niệu có thể nhầm lẫn với đái tháo nhạt.
Một số bệnh nhân sau mổ, có biểu hiện đái tháo nhạt thoáng qua tương tự như trong trường hợp cắt bỏ cuống tuyến yên. Pha đầu gây tổn thương axon làm ảnh hưởng đến chức năng thần kinh. Tiếp theo là pha 2 khi mà việc giải phóng hormon vasopressin khó kiểm soát được, thêm vào đó là tình trạng truyền một lượng dịch nhiều cho nên có thể gây giảm nồng độ natri. Pha thứ 3 là xuất hiện bệnh cảnh của đái tháo nhạt.
Xử trí: sau mổ có thể sử dụng Desmopressin liều 1-4µg tiêm dưới da, bắp thịt hoặc tĩnh mạch. Tuy vậy, đái tháo nhạt sau phẫu thuật thường là thoáng qua kéo dài từ 2-14 ngày. Nếu sau thời gian đó mà đái tháo nhạt vẫn tồn tại thì cần phải xem xét đã chuyển sang mạn tính chưa?.
+ Đái tháo nhạt cấp tính sau chấn thương:
Đái tháo nhạt cấp tính sau chấn thương có thể xuất hiện sau chấn thương vào đầu, thường do tai nạn giao thông. Tổn thương vào vùng cuống tuyến yên hoặc thiếu máu tại chỗ vùng dưới đồi-tuyến yên. Cũng tương tự như đái tháo nhạt sau phẫu thuật, ở bệnh nhân có biểu hiện đa niệu nhược trương. Xử trí như trong đái tháo nhạt sau phẫu thuật. Nếu có biểu hiện của suy chức năng thùy trước tuyến yên thì bổ sung hydrocortisol liều cao.
+ Đái tháo nhạt ở phụ nữ mang thai:
ở phụ nữ mang thai, hoạt tính của oxytocinase làm giảm tác dụng của vasopressin nội sinh, do đó có thể dẫn đến sự xuất hiện đái tháo nhạt. Để điều trị, tốt nhất là dùng Desmopressin 3 lần/ngày, có thể dùng ngửi qua đường mũi.
Cần lưu ý khi bổ sung nhiều nước có thể dẫn đến nhiễm độc nước và hạ natri huyết.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com