QUY TRÌNH KỸ THUẬT CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC GAN NHÂN TẠO (MARS) TRONG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG

Hệ thống tái hấp phụ tuần hoàn phân tử (Molecular Adsorbents Recirculating System

- MARS) là thiết bị có thể lấy bỏ các chất độc trọng lượng phân tử (TLPT) thấp và trung bình tự do cũng như gắn với albumin huyết tương bằng cách sử dụng màng polysulfone và albumin người, do có hệ thống thẩm phân nó cũng lấy bỏ hiệu quả các chất độc hòa tan trong nước. Vì vậy, nó có thể loại bỏ các chất độc sản sinh trong suy gan, giúp nâng đỡ gan, giúp cho bệnh nhân (BN) sống chờ đợi gan hồi phục (trong suy gan cấp) hoặc chờ đợi ghép gan (trong suy gan mãn). Nó còn giúp cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

II. CHỈ ĐỊNH

2.1 Suy gan cấp: do viêm gan virut (viêm gan virut A, viêm gan virut B, viêm gan virut C), nhiễm độc nguyên nhân mạch máu (hội chứng Budd Chiari), viêm gan do tự miễn, viêm gan trong thai kỳ (hội chứng HELL, AFL).. .có các triệu chứng sau:

- Có bilirubin >8mg/dl (100μmol/l)

- Bệnh não gan trên độ II

- Tăng áp lực nội sọ

- Hội chứng gan thận

- Tắc mật trong gan tiến triển

- Viêm phúc mạc do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, SIRS

2.2 Đợt cấp suy gan mạn: trên nền bệnh gan mạn tính có các biểu hiện sau:

- Bilirubin huyết thanh > 15mg/dl (225pmol/l)

- Hội chứng gan thận

- Bệnh não gan trên đọ II

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không nâng được huyết áp trung bình > 55mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và vận mạch.

- Chảy máu tiến triển.

- Rối loạn đông máu nặng DIC.

IV. CHUẨN BỊ

4.1 Chuẩn bị nhân viên y tế:

- Hai bác sĩ trong đó 1 bác sĩ chính của khoa hồi sức tích cực đã được đào tạo về lọc gan nhân tạo.

- Kíp 3 điều dưỡng đã được đào tạo về lọc gan nhân tạo - MARS.

4.2 Chuẩn bị dụng cụ:

Số TT

Vật tư tiêu hao

Đơn vị

Số lượng

1

Bộ kit gan nhân tạo - MARS

Bộ

01

2

Bộ kit lọc máu liên tục

Bộ

01

3

Heparin 25000 UI (5ml)

Lọ

02

4

Natriclorua 0,9% 1000ml

Chai

10

5

Albumin human 20%

ml

600

6

Fantanyl 0,1mg

ống

02

7

Midazolam 5mg

ống

02

8

Lidocain 2%

ống

02

9

Catheter 2 nòng cỡ 12F

Chiếc

01

10

Găng vô trùng

Đôi

5

11

Găng khám

Đôi

10

12

Kim lấy thuốc

Cái

5

13

Bơm tiêm 1ml

Cái

3

14

Bơm tiêm 5ml

Cái

10

15

Bơm tiêm 10ml

Cái

5

16

Bơm tiêm 20ml

Cái

10

17

Bơm tiêm 50ml

Cái

2

18

Dây truyền

Cái

2

19

Gạc N2

Gói

5

20

Băng dính bản rộng

Cm

50

21

Băng chun cố định, cầm máu

Cm

0,5

22

Iodine 10%

Lọ

1

23

Mũ phẫu thuật

Cái

4

24

Khấu trang phẫu thuật

Cái

4

25

Panh có mấu, không mấu (dùng 100 lần*4 cái)

Cái

0,04

26

Kéo thẳng nhọn (dùng 100 lần *2 cái)

Cái

0,02

27

Hộp bông gòn (dùng 100 lần)

Hộp

0,01

28

Bát kền to (dùng 100 lần * 2 cái)

Cái

0,02

29

Khay quả đậu inox nhỡ (dung 100*2 cái)

Cái

0,02

30

ống cắm panh inox (dùng 100 lần)

ống

0,01

31

Khử trùng máy gan nhân tạo (20 ca/lần)

Lần

0,05

32

Săng lỗ vô trùng (dùng 50 lần * 2 cái)

Cái

0,08

33

Áo mổ (dùng 50 lần * 2 cái)

Cái

0,08

34

Dung dịch Anois rửa tay nhanh

ml

32

35

Xà phòng rửa tay

ml

16

36

Cồn trắng 900

Lít

0,2

37

Chi phí bảo dưỡng máy gan nhân tạo

Lần

1

38

Chi phí khấu hao (1000 ca/ 5năm)

ca

0,001

4.3 Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân khi bệnh nhân còn tỉnh.

- Giải thích cho gia đình nếu bệnh nhân hôn mê.

- Tư thế nằm đầu cao 300.

- Khám lâm sàng và làm toàn bộ các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, đông cầm máu, NH3, độc chất nếu nghi ngờ viêm gan do ngộ độc.

4.4 Hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án của BN đang điều trị tại khoa (kèm theo phiếu cam kết thực hiện

gan thận nhân tạo và phiếu chỉ định kỹ thuật gan thận nhân tạo).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, chỉ định gan thận nhân tạo.

- Đảm bảo hô hấp với mục tiêu duy trì SpO2 ≥ 92% hoặc PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS duy trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58mmHg) bằng các biện pháp: liệu pháp oxy, thở máy và điều trị nguyên nhân.

- Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu duy trì huyết áp trung bình > 55mmHg bằng các biện pháp bù dịch và sử dụng các thuốc vận mạch.

- Cố định bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân hôn mê.

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng theo phương pháp seldinger, thường đặt tĩnh mạch đùi (xem them quy trình đặt catheter 2 nòng).

Các bước thực hiện kỹ thuật gan nhân tạo

Bước 1: chuẩn bị quả lọc MARS và bộ kít MARS được lắp vào máy MARS, quả lọc

Dialysis được lắp vào máy lọc CRRT hoặc IDH tương thích.

- Priming máy bằng natriclorua 0,9% được chống đông bằng heparin 2000 UI.

- Nạp Albumin 20% 600ml (hoặc albumin 25% 500mL) vào vòng tuần hoàn vòng tuần hoàn MARS.

- Thiết lập kết nối máy MARS với máy CRRT hoặc IDH.

Bước 2: kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với catheter và cài đặt các thông số

- Kết nối vòng tuần hoàn của máy gan nhân tạo với bệnh nhân thông qua catheter tĩnh mạch 2 nòng.

- Cài đặt thông số máy:

+ Tốc độ dòng máu 120 - 200ml/phút + Tốc độ dòng albumin 120 - 200ml/phút.

+ Lưu lượng dòng thẩm tách 300 - 500ml/giờ (nếu không suy thận creatinin <120), nếu suy thận (creatinin > 120) tốc độ thẩm tách 1000 - 2000ml/giờ.

+ Bấm nút start cho máy chạy.

- Cài đặt bơm chống đông heparin.

+ ATTP > 60 hoặc tiểu cầu < 60.000/ml không dùng heparin.

+ ATTP 40 - 60 và tiểu cầu > 60.000/ml dùng heparin 5UI/kg/giờ.

+ ATTP < 40 và tiểu cầu > 120.000/ml → heparin 10UI/kg/giờ.

+ Đánh giá lại ATTP mỗi 8 giờ để điều chỉnh heparin duy trì ATTP 60 - 80 giây. Bước 3: kết thúc lọc

- Giảm tốc độ dòng máu.

- Bấm stop bơm máu, tháo dây đỏ (dây lấy máu ra) và nối vào chai dịch NaCl 0.9%, đồng thời khóa đầu đỏ catheter lại.

- Bấm nút star cho bơm máu chạy để dồn máu từ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể về bệnh nhân.

- Khi máu trở về hết thì ngừng bơm và kẹp nốt đầu catheter còn lại.

- Bơm NaCl 0.9% để đẩy hết máu trong 2 đường catheter vào, sau đó bơm chống đông vào 2 đầu catheter (số lượng bơm theo nhà sản xuất) và bọc catheter vô khuẩn nếu lưu catheter

Thời gian lọc máu:

- Thời gian điều trị từ 8 - 24 giờ (tùy kỹ thuật lọc ngắt quãng hay liên tục).

- Ba lần đầu trong 3 ngày liên tiếp.

- Từ ngày thứ 4 chỉ tiến hành lọc MARS khi mức bilirubin gia tăng vượt quá 1,5mg/dL/24 giờ hoặc > 15 mg/dL.

- Nếu mức bilirubin tăng trở lại quá 3mg/dL trong 48 giờ thì phải làm lại MARS.

VI.THEO DÕI

6.1 Theo dõi lâm sàng:

- Thần kinh: Glasgow, bệnh não gan (phân độ)

- Huyết động: mạch, huyết áp

- Hô hấp: nhịp thở, tần số thở, tình trạng phổi, SpO2

- Mức độ vàng da, phù

- Tình trạng, chảy máu: dưới da, chỗ tiêm chích, xuất huyết đường tiêu hóa.

- Toàn trạng: nhiệt độ, mức độ cổ trướng

- Lượng nước tiểu

- Các chức năng sống như mạch nhiệt độ huyết áp, nhịp thở, SpO2 được theo dõi trên monitor.

- Các thông số lâm sàng khác được đánh giá sau mỗi 6 giờ một lần.

6.2 Theo dõi về xét nghiệm:

- CTM: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.

- Sinh hóa: bilirubin, NH3, AST, ALT, LDH, ure, creatinin, natri, kali, canxi máu, glucose máu, khí máu, lactat, tỉ lệ P/F, CRP

- Prothrombin, ATTP, fibrinogen, IRN

- Interleukin IL6, IL1, TNF

- Đánh giá xét nghiệm được tiến hành trước khi tiến hành MARS

- Đánh giá lại tại thời điểm sau 8h, 16h và sau khi kết thúc lọc MARS

- Sau 3 lần làm MARS trong 3 ngày đầu, những ngày sau đánh giá lâm sàng và xét nghiệm hằng ngày để quyết định điều trị nội khoa hay phối hợp với các liệu pháp MARS tiếp.

- Bệnh nhân được theo dõi dọc cho đến khi ra viện hoặc tử vong.

6.3 Theo dõi các thông số kỹ thuật trên máy trong quá trình lọc

Theo dõi các thông số đã được cài đặt và các thông số thực tế về tốc độ dòng máu, tốc độ dòng albumin, áp lực trước màng và áp lực sau màng quả MARS. Các thông số này được hiển thị trên màn hình và máy sẽ báo động khi có bất thường.

VII. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

7.1 Tắc màng:

- Nguyên nhân thường do dùng chống đông không đủ liều cần theo dõi và điều chỉnh liều heparin theo ATTP và tiểu cầu.

- Biểu hiện sớm là TMP tăng cao.

- Xử trí: ngừng lọc và thay kít lọc MARS khác.

7.2 Vỡ màng:

- Có thể do quả lọc bị sang chấn hỏng, hoặc do tăng áp lực xuyên màng cao mà không được xử trí.

- Biểu hiện TMP rất thấp, có máu chảy vào khoang dịch, máy báo động TMP thấp.

- Xử trí; ngừng lọc máu, thay màng lọc khác.

7.3 Tụt huyết áp:

- Phải khẩn trương bù dịch và dùng thuốc vận mạch nếu bù đủ dịch mà huyết áp vẫn thấp.

- Phối hợp thuốc vận mạch để duy trì HA nếu cần.

- Ngừng cuộc lọc nếu thất bại trong việc nâng HA (HA trung bình < 40mmHg trong 10 phút sau khi dùng thuốc vận mạch).

7.4 Chảy máu:

- Chảy máu tại chỗ đặt catheter: băng ép đồng thời xét nghiệm lại số lượng tiểu cầu, ATTP, liều lượng heparin đang dùng.

- Chảy máu ở nhiều vị trí khác nhau: thường là do rối loạn đông máu phải xét nghiệm lại các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Tiến hành bù các yếu tố đông máu hoặc tiểu cầu tùy tình trạng cụ thể.

- Ngừng kỹ thuật MARS trong trường hợp rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được.

7.5 Nhiễm trùng:

- Có thể là sưng nề tại chỗ hoặc gây nhiễm khuẩn qua catheter

- Xử trí: ngừng cuộc lọc, rút catheter cấy đầu catheter, chuyển vị trí lọc sang chỗ khác. Cho kháng sinh điều trị như nhiễm khuẩn bệnh viện do đường vào catheter.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y Tế (2013). Quy trình kỹ thuật của phương pháp lọc gan nhân tạo (MARS) trong điều trị suy gan cấp. Trong cuốn: Qui trình kỹ thuật Hồi sức Cấp cứu và Chống độc.

2. Trần Duy Anh, Đỗ Quốc Huy (2010). Hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn _ MARS trong điều trị hội chứng suy gan cấp (Molecular Adsorbents Recirculating System - MARS). Tạp chí khoa học Y Dược lâm sàng 108.

3. Trần Duy Anh, Lê Thị Việt Hoa và cs (2011). Hiệu quả của hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn - MARS trong điều trị suy gan cấp”. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108,6:174 - 181

4. Klamment S, Stange J, Mitzner S R. Extracorporeal liver support by recirculating albumin dialysis: analyzing the effect ò the first clinically used generation of the MARS. Liver 2002: 22(suppl. 2):30 - 34

5. Stainer C et al. Experiences with MARS liver support therapy in liver failure: analysis ò 176 patients of the international MARS registry. Liver 2002: 22 (supple. 2): 20 - 25

PHÁC ĐỒ HỒI SỨC CẤP CỨU CHỐNG ĐỘC - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÀI GIẢNG SỐC GIẢM THỂ TÍCH
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ONG ĐỐT
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP
HƯỚNG DẪN CẤP CỨU HỒI SINH TIM PHỔI CƠ BẢN Ở NGƯỜI LỚN
HƯỚNG DẪN CẤP CỨU HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO
HỘI CHỨNG GUILLAIN BARRE VÀ CÁC BIẾN THỂ
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU
NGỘ ĐỘC CÁC HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI WARFARIN
NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI MUỐI PHOSPHUA KẼM, PHOSPHUA NHÔM
NGỘ ĐỘC RƯỢU METHANOL
NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHƯỢC CƠ NẶNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYÉT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ, CẤP CỨU HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG CANXI MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC OPIOID
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TOAN CETON DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NATRI MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TẮC ĐƯỜNG THỞ TRÊN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TỐN THƯƠNG THẬN CẤP TRONG ICU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG
PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC TIM
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN - PARACETAMOL
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC ETHANOL RƯỢU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC KHÍ CO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
QUI TRÌNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG TRONG KHOA HỒI SỨC
QUI TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN HOẠT TÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP
QUI TRÌNH KỸ THUẬT THAY HUYẾT TƯƠNG
QUI TRÌNH LOẠI BỎ CO2 BẰNG MÀNG NGOÀI CƠ THỂ KỸ THUẬT ABYCAP
QUY TRÌNH KẾT HỢP LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG
QUY TRÌNH KỸ THUẬT CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC GAN NHÂN TẠO (MARS) TRONG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP
QUY TRÌNH LỌC MÁU LIÊN TỤC
RẮN CẠP NIA CẮN
RẮN HỔ MANG CẮN
RẮN LỤC CẮN
THEO DÕI ÁP LỰC TRONG SỌ TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI
XÉT NGHIỆM, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
XỬ TRÍ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com