ÁP-XE NÃO

A. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ

- Hội chứng nhiễm trùng

- Các dấu thần kinh khu trú

- Động kinh

B. BỆNH LÝ

I. ĐẠI CƯƠNG

Áp-xe não là tình trạng viêm tạo mủ khu trú nằm trong tổ chức nhu mô não, có thể do vi trùng, nấm hoặc ký sinh trùng gây ra.

II. CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1. Lâm sàng

- Bệnh sử thường diễn biến trong vòng 2 tuần.

- Đau đầu là triệu chứng thường gặp (70%) và không đặc hiệu.

- Sốt thường không cao và và chỉ chiếm 35% - 50% ở người lớn.

- Dấu thần kinh khu trú tuỳ thuộc vào vị trí ổ áp-xe: Thuỳ trán đính thường có liệt nửa người, mất ngôn ngữ, thuỳ thái dương (rối loạn thị trường, aphasia), trong yên (giống với u tuyến yên), áp-xe tiểu não thì thất điều, rung giật nhãn cầu, rối tầm. Đôi khi vào viện vì tăng áp lực nội sọ.

- Động kinh : 25% - 35%.

- Khám chuyên khoa có thể phát hiện đường vào của áp-xe não như: đường máu (viêm phổi, tim bẩm sinh tím, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng...), đường ra vết thương sọ não hoặc phẫu thuật não. Theo thống kê của Mỹ thì 25% các trường hợp không tìm thấy nguồn nhiễm trùng.

1.2 Cận lâm sàng

a. CT scan não có cản quang

- Độ nhạy phát hiện áp-xe 95% - 99%, các giai đoạn của áp-xe gồm: viêm não sớm (1-3 ngày), viêm não muộn (4-9 ngày), tạo bao sớm (10-13 ngày) và hình thành bao rõ ( trên 14 ngày).

- CT chưa bơm thuốc thấy vùng giảm đậm không đồng nhất do sự phù não, hoại tử, xuất huyết lấm tấm đôi khi có khí do vi trùng tạo ra, hoặc có khối choán chỗ và phù não vận mạch dạng ngón tay găng, hoặc ổ giảm đậm độ được bao quanh bởi vòng tăng đậm độ. Sau khi bơm thuốc xuất hiện dạng vòng nhẫn: ổ giảm đậm độ ở trung tâm với vòng tăng đậm độ bao quanh bắt thuốc.

- CT còn có thể cho biết kích thước, số lượng ổ áp-xe, thương tổn vệ tinh, giảm não thất cũng như vòng tăng đậm độ quanh não thất do viêm não thất...

b. MRI não có cản từ

- Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CT, có thể phát hiện áp-xe nhỏ, thương tổn vệ tinh dạng mẹ bồng con và đặc biệt có thể phát hiện tụ mủ dưới màng cứng kèm theo.

- Giai đoạn viêm não: trên hình T1W: giảm tín hiệu, T2W: tăng tín hiệu.

- Giai đoạn tạo bao: T1W: trung tâm có tín hiệu thấp, vòng bao tăng tín hiệu và giảm tín hiệu xung quanh do phù não. Trên T2W: trung tâm đồng hoặc tăng tín hiệu, bao áp-xe tối (bao collagen) và phù quanh áp-xe tín hiệu cao.

c. Giải phẫu bệnh lý: chỉ thực hiện khi phẫu thuật, chẩn đoán xác định.

d. lấy mủ từ ổ áp-xe: nhuộm gram, AFB tìm vi trùng Lao, mực tàu (Cryptococcus neoformans). Cấy hiếu khí và kỵ khí, soi cấy nấm, PCR lao.

25% trường hợp cấy mủ áp-xe không tìm thấy tác nhân, tuy nhiên vi trùng thường gặp nhất là Streptococcus (33%-50%), có thể có nhiều vi trùng kèm theo nhưng thường là vi trùng kỵ khí (Bacteroides sp).

e. Các xét nghiệm khác

- Công thức máu, bạch cầu máu: 60%-70% tăng >10.000.

- VS và CRP tăng nhưng không đặc hiệu.

- Chọc dò tuỷ sống: không cần thiết vì giá trị ít mà dễ gây tụt não.

- Cấy máu chỉ khoản 10% - 25% dương tính, cần thực hiện trước khi điều trị kháng sinh.

- Các xét nghiệm hỗ trợ điều trị: Ion đồ máu , Bun, Crea, AST, ALT,

Glycemia, X quang - CT ngực, X quang - CT xoang, siêu âm tim, siêu âm bụng...

2. Chẩn đoán phân biệt

- U di căn não, gliomas ác tính.

- Dựa vào hỏi bệnh sử tỉ mỉ áp-xe thường có bệnh sử 2 tuần, có đường vào, có thể có nhiễm trùng. Để phân biệt áp-xe với u não ta khảo sát thêm MRI khuếch tán, áp-xe não sáng trên hình khếch tán DWI và tối trên hình ADC, tuy nhiên không rõ trong áp-xe do nấm. MRI phổ để phát hiện các sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn sinh ra như: Acetat, succinate, pyruvate, valine, leucine có nồng độ cao trong ổ mủ, thấp trong nan và khối u.

- Giải phẫu bệnh lý cho chẩn đoán xác định.

III. ĐIỀU TRỊ.

1. Nguyên tắc

Hiếm có phương pháp điều trị riêng lẻ nào tốt nhất cho áp-xe, điều trị thường kết hợp giữa phẫu thuật với kháng sinh kéo dài và giải quyết nhiễm trùng nguyên phát.

2. Điều trị đặc hiệu

3. 2.1. Điều trị nội khoa

Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, liều cao thường là đường tĩnh mạch kéo dài 6-8 tuần và tiếp theo là uống thêm 4-8 tuần. Bất lợi là không xác định được tác nhân, phải theo dõi bằng CT mỗi 1-2 tuần, thời gian nằm viện dài cũng như chi phí cao.

a. Chỉ định: Giao đoạn viêm não, áp-xe nhỏ (trung bình từ 1,7 - 2,5cm), áp-xe nhiều ổ nhỏ, vị trí khó phẫu thuật: thân não, vùng chức năng quan trọng, tổng trạng kém.

b. Theo dõi

- Sự cải thiện lâm sàng, CT não cản quang lần đầu là sau 1 tuần điều trị và mỗi 1-2 tuần trong những lần tiếp theo cho hết 6- 8 tuần.

- Dấu hiệu trên màn hình ảnh cho thấy đáp ứng gồm: giảm phù, giảm độ đậm của vòng nhẫn, giảm kích thước ổ áp-xe (95% áp-xe giảm kích thước sau 1 tháng).

c. Chuyển sàng điều trị phẫu thuật khi: lâm sàng xấu hơn, áp-xe lớn hơn sau 2 tuần điều trị, áp-xe không nhỏ lại sau 4 tuần

2.2 Điều trị ngoại khoa

a. Bóc bao áp-xe

- Ưu tiên phẫu thuật, thời gian điều trị kháng sinh rút ngắn còn 7-10 ngày.

- Chỉ định: áp-xe có bao rõ, vị trí nông, không nằm trong vùng não chức năng, áp-xe có 1 ổ, áp-xe chọc hút nhiều lần thất bại, áp-xe có dị vật, áp-xe do Norcardia hoặc nấm.

b. Chọc hút áp-xe

- Có thể chọc hút dưới gây tê với hướng dẫn của siêu âm hoặc khung định vị Stereotaxy, hoặc gây mê mổ hở có hoặc không có sự hướng dẫn Navigation.

Trong lúc mổ có thể bơm rửa với nước muối sinh lý hoặc kháng sinh.

- Chọn lựa đường vào áp-xe ngắn nhất, tránh cấu trúc não quan trọng, tránh chọc qua não thất hoặc qua vết thương nhiễm trùng hoặc qua xoang hơi.

- Trường hợp nhiều ổ áp-xe thì chọc ổ lớn nhất hoặc ổ gây triệu chứng hoặc ổ áp-xe lớn có nguy cơ vỡ vào não thất, đôi khi phải chọc nhiều ổ lớn hoặc phải chọc hút nhiều lần.

- Chọc hút áp-xe phải kết hợp với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và đổi kháng sinh ngay khi có kháng sinh đồ và thời gian điều trị cũng từ 6-8 tuần hoặc có khi phải kéo dài hơn.

2.1. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm: Đổi kháng sinh ngay khi có kháng sinh đồ.

- Vết thương sọ não/sau mổ não hoặc không rõ nguồn nhiễm trùng: Vancomycin 1g/12giờ + Ceftazidim 2g/8giờ + Metronidazole 500mg/6-8giờ (30mg/kg) hoặc Chloramphenicol 1g/ 6giờ. Nếu kém hiệu quả thì phối hợp Vancomycin với Meropenem 2g/8giờ TM.

- Viêm xoang, viêm phổi, tim bẩm sinh tím: Vacomycin 1g/12giờ (hoặc Nafcillin 2g/4giờ khi cấy dương tính với MSSA) + Ceftriaxone 2g/12giờ + Metronidazole 500mg/ 6-8 giờ, TM.

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Vancomycon 1g/12giờ (hoặc Nafcillin 2g/4giờ khi cấy dương tính với MSSA) + Ceftriaxone 2g/12giờ.

- Viêm tai giữa - xương chũm: PNC G 18-24M U/ngày (truyền liên tục haowcj TM 6 lần/ngày) + Ceftazidim 2g/8giờ + Metronidazole 500mg/ 6-8giờ. Chọn lựa 2 là Meronem 2g/8giờ.

- Áp-xe răng: PNC G 18-24M U/ngày + Metronidazole 500mg/ 6-8 giờ.

- Nấm Crytococus neoformans, Aspergillus sp, Candida sp: Amphotericin B 0,5-1mg/kg/ngày TM hoặc thay thế Liposomal amphotericin B (Ambisome) 6mg/kg/ngày có thể tăng đến 15mg/kg/ngày.

- Toxoplasma gondii: Sulfadiazine 75mg/kg uống liều nạp sau đó 25mg/kg/6giờ + Pyrimethamine 200mg uống liều nạp sau đó 75-100mg/ngày.

Kết hợp uống với Acid folic 10-40mg/ngày. Có thể Clindamycin 400-600mg/6giờ hoặc Spiramycin 3-4g/ngày.

3. Điều trị hỗ trợ

3.1. Steroids: Có tác dụng chống phù não sử dụng khi có bằng chứng rõ của hiệu ứng khối (tri giác giảm, dấu thần kinh khu trú, phù não rộng trên hình ảnh học).

Tuy nhiên nó có thể làm giảm xuyên thấu của kháng sinh vào bao áp-xe và ức chế miễn dịch. Vì vậy chỉ nên dùng ngắn ngày (3-5 ngày). Thuốc dùng là Dexamethasone 8-10mg/ 4-6giờ, tiêm mạch

3.2. Chống động kinh: Chỉ định khi có cơn co giật (Phenytoin, Deparkin...) thời gian điều trị kéo dài đên skhi áp-xe biến mất và việc dùng theem bao lâu nữa thì không nhất định phải tùy từng trường hợp, dự phòng động kinh trong áp-xe não thường không bắt buộc

3.3. Điều trị triệu chứng và các bệnh đi kèm, điều trị ổ nhiễm trùng nguyên phát

V. THEO DÕI

- Sau xuất viện dùng kháng sinh đường uống thêm 4 tuần, tái khám sau 1 tháng, 3 tháng kiểm tra CT hoặc MRI cản từ. Kết quả tố là áp-xe biến mất trên CT nhưng có một số trường hợp ổ tăng quang nhỏ có thể tồn tại sau 6 tháng và một số ít trường hợp áp-xe sẽ tái phát.

- Tử vong 10% theo thống kê của Mỹ.

- Áp-xe có dự hậu xấu gồm: tình trạng thần kinh trước điều trị xấu, vỡ vào não thất, áp-xe do nấm, suy giảm miễn dịch

PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

apxe não

✓ Tiêu chuẩn nhập viện:

o Bệnh nhân được chẩn đoán theo dõi áp xe não bằng lâm sàng và hình ảnh học (CT, MRI)

✓ Tiêu chuẩn xuất viện

o Bệnh nhân đã được phẫu thuật với vết mổ khô tốt, phim chụp kiểm tra không cho thấy biến chứng sau mổ, bệnh nhân tỉnh táo tự chủ được o Liệu trình kháng sinh điều trị tối thiểu 4 tuần bằng IV,IM o Các xét nghiệm về viêm nhiễm CTM, CRP về bình thường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sổ tay sử dụng kháng sinh (2010), BV Chợ Rẫy.

2. Võ Văn Nho (2002), “Áp-xe não”, Chuyên đề Ngoại thần kinh, tr 166-182

3. Greenberg MS (2010), “Brain abscess”, Handbook of Neurosurgery, pp:350-356

4. Schmidek & Sweet (2006), “Suppurative intracranial infections”, Operative neurosurgical techniques, vol 2. pp 1591-1596

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
BỆNH HOẠI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG, THẮT LƯNG
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG CỔ
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY GALEAZZY
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP
CÁC TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ
DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO
ERCP LẤY SỎI, GIUN TRONG ĐƯỜNG MẬT
GÃY CÁC XƯƠNG VÙNG CỔ CHÂN
GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY MONTEGGIA
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
GÃY XƯƠNG ĐÒN
Gãy xương và trật khớp vùng gối (mâm chày,lồi cầu đùi)
HỘI CHỨNG DE QUARVAIN
KHÂU NỐI CHI ĐỨT LÌA
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT GAI SỐNG CHẺ ĐÔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LAO CỘT SỐNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U DÂY THẦN KINH VIII
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U SAO BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP-XE NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHỮA BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LỎNG GỐI DO TRẬT KHỚP GỐI CŨ TỔN THƯƠNG NHIỀU DÂY CHẰNG GỐI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP - XE GAN DO AMIP (ENTAMOEBA HISTOLYTICA)
PHÁC ĐỒ, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
PHÂN LOẠI ,ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TRẬT KHỚP CHI TRÊN TRONG CHẤN THƯƠNG
TRẬT KHỚP GỐI
TRẬT KHỚP HÁNG
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC
XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC U VÙNG SÀN SỌ
XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO
XỬ TRÍ TỐN THƯƠNG MẠNG THẦN KINH CÁNH TAY
ĐIỀU TRỊ BỎNG NGƯỜI LỚN
ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU VÀ Ổ CỐI
ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA ERCP

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com