ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa rò mật: theo tác giả Berry, rò mật là hiện tượng dịch mật thoát ra ngoài cấu trúc bình thường của hệ thống đường mật, có nghĩa là có sự thông thương giữa biểu mô đường mật và:

• Các cơ quan khác: rò nội (ví dụ: ruột → rò mật - ruột; phế quản → rò mật - phế quản...).

• Các khoang trong cơ thể: tạo thành ổ tụ dịch khu trú hay lan tỏa → rò bên trong (với ổ bụng, khoang màng phổi.).

• Hay chảy ra ngoài → rò ngoại (qua ống dẫn lưu bụng, vết mổ.).

1.2. Phân loại rò mật

- Phân loại theo bệnh nguyên (theo Davis)

• Rò mật sau phẫu thuật: rò có mục đích (rò ra ngoài, rò bên trong), rò không có mục đích

• Rò mật tự phát: rò mật do sỏi, rò mật do viêm loét, rò mật do bệnh lý ác tính, rò mật quản phế quản

- Phân loại theo vị trí rò: (theo Davis)

• Rò tử các đường dẫn mật trong gan: nhánh mật từ phân thùy gan trở xuống

• Rò từ hệ thống dẫn mật ngoài gan: ống gan phải, trái, ống gan chung, ống túi mật, ống mật chủ

- Phân loại theo cung lượng rò:

• Rò cung lượng thấp, khi lượng mật rò < 250 ml/ngày

• Rò cung lượng trung bình, khi lượng mật rò > 250 ml/ ngày và < 500 ml/ ngày.

• Rò cung lượng cao, khi lượng mật rò > 500 ml/ ngày.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1. Lâm sàng

Tùy theo tình trạng rò mật ra ngoài da hay tụ dịch mật trong ổ bụng, mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau

- Rò mật ra ngoài da:

• Biểu hiện vàng da, nhiễm trùng, mất nước điện giải

• Rò mật qua ống dẫn lưu, chân ống dẫn lưu, lỗ dẫn lưu bụng cũ, vết mổ..., có thể có viêm loét da tại chỗ rò do dịch mật có tính kiềm.

- Tụ dịch mật trong ổ bụng:

• Bệnh nhân có thể có sốt, vàng da, mất nước điện giải.

• Nôn mửa, chán ăn, ăn không tiêu đầy bụng.

• Đau bụng, thường khu trú ở hạ sườn phải do tụ dịch hay áp xe dưới gan, dưới cơ hoành.

• Ân đau hạ sườn phải, có thể có dấu hiệu đề kháng thành bụng.

2.2. Chẩn đoán xác định rò mật

2.2.1. Sinh hóa

- Lấy dịch rò từ ổ bụng để làm sinh hóa: thử bilirubine, amylase.

- Phân tích dịch qua chọc hút xuyên gan qua da có thể chứng minh có quá trình rò mật, có thể đưa ra chẩn đoán muộn nhưng nó giúp ích cho can thiệp điều trị

- Một số xét nghiệm sinh hóa khác dùng để chẩn đoán biến chứng của rò mật: rối loại nước điện giải (hct, điện giải đồ,.); biến chứng nhiễm trùng (tổng phân tích tế bào máu).

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp đường rò cản quang: có thể chụp đường rò qua ống dẫn lưu đường mật có sẵn: ống Kehr, ống dẫn lưu túi mật, ống dẫn lưu tại miệng nối mật - ruột.

- Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC: Percutaneous transhepatic

cholangiography): được áp dụng khi X quang đường rò không rõ ràng hay khi hệ thống đường mật trong gan, đặc biệt là bên phải không cho hình ảnh rõ ràng.

- Chụp cộng hưởng từ đường mật MRCP (Magnetic Resonance Cholangio -Pancreatography): là kỹ thuật tạo hình chuẩn, có độ nhạy cao, không dùng tia xạ, không có tác dụng sinh học có hại, có thể khảo sát dòng chảy mà không dùng chất tương phản. Có thể dựng lại hình ảnh toàn thể đường mật, khảo sát vị trí tổn thương.

- Nội soi mật tụy ngược dòng ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-pancreatography); cho hình ảnh toàn thể đường mật, vị trí rò mật, nguyên nhân rò. Ngoài ra ERCP có thể thực hiện một số thủ thuật điều trị rò mật.

3. ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT BẰNG ERCP

3.1. Chỉ định

- Bệnh nhân được chẩn đoán rò mật (>200ml/ngày) hoặc có tình trạng viêm phúc mạc trên lâm sàng sau chấn thương hoặc phẫu thuật đường mật

3.2. Chống chỉ định

- Bao gồm những chống chỉ định chung của nội soi đường tiêu hóa trên

3.3. PHÁC ĐỒ điều trị bệnh lý rò mật

ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT BẰNG ERCP

3.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật

- Bệnh nhân nhịn ăn uống 8 - 12 giờ trước thủ thuật

- Xét nghiệm tiền phẫu

- Kháng sinh dự phòng

- Giải thích, ký cam kết

3.5. Tiến trình thủ thuật

- Bệnh nhân nằm nghiêng (T), nằm sấp, hoặc nằm ngửa

- Tiền mê

- Đưa ống soi và D2 tá tràng, tiếp cận nhú Vater

- Dùng cannula hoặc ống thông vào đường mật

- Bơm thuốc cản quang vào đường mật, xác định vị trí rò

- Tiến hành cắt rộng cơ vòng Oddi

- Đặt stent vào đường mật

- Rút máy soi, rút hơi

3.6. Theo dõi sau thủ thuật

- Theo dõi biến chứng sớm: xuất huyết, thủng, viêm tụy cấp

- Theo dõi biến chứng muộn: nhiễm trùng, tắc stent, di lệch stent,...

3.7. Tai biến và biến chứng của thủ thuật

- Viêm phổi hít

- Nhiễm trùng huyết: việc sự dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết khi làm thủ thuật

- Viêm tụy cấp: thường nhẹ, điều trị nội khoa

- Xuất huyết: thường xảy ra trên bệnh nhân rối loạn đông máu, do đó cần phải điều chỉnh rối loạn đông máu trước khi làm thủ thuật

- Thủng: ít xảy ra, là biến chứng nặng liên quan đến kỹ thuật soi và cắt cơ vòng Oddi

- Tắc stent: thường do đặt stent kích thước nhỏ hoặc quá dài, dịch mật nhiều cặn bùn

- Di lệch stent: có thể di lệch vào trong hoặc ra ngoài ống mật chủ.

4. THEO DÕI TÁI KHÁM

4.1. Tiêu chuẩn nhập viện

- Bệnh nhân được xác định hoặc nghi ngờ rò mật có dấu hiệu viêm phúc mạc hoặc

nhiễm trùng

- Bệnh nhân rò mật cung lượng > 200 ml/ ngày

4.2. Tiêu chuẩn xuất viện

- Rò mật cung lượng thấp <200 ml/ ngày và không có biến chứng viêm phúc mạc

hoặc nhiễm trùng

4.3. Theo dõi tái khám

- Tái khám sau 1 tuần, 1 tháng, theo dõi cung lượng rò mật

- Tái khám khi xuất hiện biến chứng nhiễm trùng: sốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị ngoại bệnh viện Chợ Rấy, 2013

2. F Ahmad, RN Saunders, GM Lloyd. An algorithm for the management of bile leak following laparoscopic cholecystectomy. Gastrointestinal, 2007.

3. Neumann H, Malfertheiner P, and Monkermuller K. (2010), “Bile leak from the duct of Luschka”. Gastroenterol, 48, 256 - 257.

4. Tuvignon N, Ponchon T. (2011), “Long-term follow-up after billiary stent placement for post cholecystectomy bile duct strictures: a multicenter study”. Endoscopy, 43, 208 - 216.

5. Wang A.I, Berg C.L., Schmitt T.M, and Kahaleh M. (2009), “Fully covered seft-enpanable metallic stents in the management of complex biliary leaks: premilinary data - a case series”. Endoscopy, 41, 781 - 786.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
BỆNH HOẠI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG, THẮT LƯNG
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG CỔ
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY GALEAZZY
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP
CÁC TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ
DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO
ERCP LẤY SỎI, GIUN TRONG ĐƯỜNG MẬT
GÃY CÁC XƯƠNG VÙNG CỔ CHÂN
GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY MONTEGGIA
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
GÃY XƯƠNG ĐÒN
Gãy xương và trật khớp vùng gối (mâm chày,lồi cầu đùi)
HỘI CHỨNG DE QUARVAIN
KHÂU NỐI CHI ĐỨT LÌA
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT GAI SỐNG CHẺ ĐÔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LAO CỘT SỐNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U DÂY THẦN KINH VIII
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U SAO BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP-XE NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHỮA BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LỎNG GỐI DO TRẬT KHỚP GỐI CŨ TỔN THƯƠNG NHIỀU DÂY CHẰNG GỐI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP - XE GAN DO AMIP (ENTAMOEBA HISTOLYTICA)
PHÁC ĐỒ, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
PHÂN LOẠI ,ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TRẬT KHỚP CHI TRÊN TRONG CHẤN THƯƠNG
TRẬT KHỚP GỐI
TRẬT KHỚP HÁNG
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC
XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC U VÙNG SÀN SỌ
XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO
XỬ TRÍ TỐN THƯƠNG MẠNG THẦN KINH CÁNH TAY
ĐIỀU TRỊ BỎNG NGƯỜI LỚN
ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU VÀ Ổ CỐI
ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA ERCP

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com