PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN

1. ĐỊNH NGHĨA:

- Hen phế quản là hội chứng biểu hiện bằng các cơn khó thở kịch phát chiếm

ưu thế thì thở ra kèm theo ho & khạc đàm nhầy dính.

- Theo GINA ( 2012 ) : Hen phế quản là một bệnh viêm mạn tính đường hô hấp.

Đường thở viêm mạn tính bị gia tăng phản ứng; chúng trở nên tắc nghẽn và luồng

khí bị giới hạn (do co thắt phế quản, nghẽn đàm, và gia tăng tình trạng viêm) khi

đường thở gặp các yếu tố nguy cơ khởi phát.

- Về mặt chức năng hô hấp có:

. Tắc nghẽn không đồng đều từng vùng phế quản, có thể hồi phục được.

. Giảm thể tích khí lưu thông, tăng thể tích cặn.

2. CHẨN ĐOÁN:

2.1. Chẩn đoán cơn hen phế quản :

2.1.1. Lâm sàng cơn hen phế quản điển hình

a. Tiền triệu: bệnh nhân cảm thấy khó chịu ngứa họng, ngứa mũi, ho cơn.

b. Cơn hen phế quản:

- Xảy ra ban đêm khoảng 1-4 giờ sáng, một cách đột ngột.

- Bệnh nhân phải ngồi chống tay lên giường để thở, không nằm được.

- Co kéo cơ hô hấp phụ, cánh mũi phập phồng, co lõm ngực, co kéo hõm ức.

- Nghe phổi: ran rít, ran ngáy khắp 2 phế trường.

- Cơn kéo dài 15-30 phút và tự giảm dần hoặc nhanh chóng dưới tác dụng của thuốc dãn phế quản.

c. Cuối cơn hen phế quản: Ho có đàm, lượng ít, nhày, trắng, trong, dai, từng hạt tròn nhỏ, rất khó khạc ra ngoài. Khi khạc được đàm bệnh nhân thấy khoẻ, cơn khó thở bớt dần. Trong đàm khạc ra có tế bào ái toan và tinh thể Charcort-Leyden.

d. Sau cơn hen phế quản: Bệnh nhân rất mệt mỏi, khám phổi gần như bình thường, thể hiện tính phục hồi của hen phế quản.

e. Giữa các cơn hen phế quản : không có triệu chứng khó thở và chức năng hô hấp trong giới hạn bình thường.

2.1.2. Các yếu tố khởi phát:

- Các dị nguyên, nhiễm trùng hô hấp, gắng sức, tăng thông khí, thay đổi thời tiết hoặc khí hậu lạnh, khí SO2, thức ăn, thức uống, các chất bảo quản thực phâm và dược phẩm (như aspirin và thuốc chặn beta).

- Biểu lộ xúc cảm quá mức (cười lớn hoặc la lớn)

2.1.3. Cận lâm sàng:

a. Đo chức năng hô hấp :

- Đo hô hấp ký: rối loạn thông khí tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: chỉ số Gaensler ( FEV1/ FVC ) < 70%, và > 70% sau phun hít 400→ salbutamol.

- Lưu lượng đỉnh kế :

□ Tăng > 15% sau 30 phút hít thuốc cường β2 tác dụng ngắn.

□ Giảm > 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.

□ Khi hen nặng < 80% trị số ước đoán

b. Khí máu động mạch (Arterial Blood Gases )

- Hen nhẹ : pCO2 giảm do tăng thông khí

- Hen phế quản mức độ trung bình : pO2 >60mmHg, pCO2 <40mmHg

- Hen nặng : pCO2 tăng tỷ lệ với mức độ nặng của bệnh: pO2 giảm, pH giảm

c. X quang ngực :

- Hen phế quản nhẹ : bình thường hoặc ứ khí nhẹ

- Hen phế quản nặng : các biến chứng có thể thấy: tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, viêm phổi, xẹp phổi.

2.2. Chẩn đoán phân biệt :

2.2.1. Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Tiền sử: có tiền sử VPQ mạn tính (ho, khạc đờm kéo dài), nghiện thuốc lào thuốc lá.

- Đặc điểm LS: đờm nhiều, đục, đờm càng nhiều khó thở càng nặng. Nghe phổi thường có giảm rì rào phế nang, ran ẩm (ran nổ).

- X quang phổi: thường có hình ảnh VPQ mạn tính hoặc giãn phế nang; trong cơn hen, thường có lồng ngực giãn căng, phổi tăng sáng.

- Phân tích khí máu động mạch: thường có tăng HCO3 kèm theo tăng PaCO2

2.2.2. Tràn khí màng phổi

- Đây là điều quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt HPQ.

- Khó thở, đau ngực thường xuất hiện đột ngột, trong khi đó, 80% các cơn hen cấp xuất hiện từ từ trong vòng 48 giờ.

- Dấu hiệu của TKMP ở một bên phổi (mất rì rào phế nang, lồng ngực giãn căng, gõ trong).

- Thường kèm theo tràn khí dưới da.

- Chụp X quang hoặc CT phổi trong trường hợp tràn khí ít sẽ khẳng định chẩn đoán.

2.2.3. Phù phổi cấp do tim

- Thường xuất hiện khó thở đột ngột.

- Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp.

- Có các triệu chứng của bệnh tim mạch (suy tim, cao huyết áp...).

2.2.4. Nhồi máu phổi

- Khó thở, đau ngực, ho khạc ra máu xuất hiện đột ngột.

- Có yếu tố nguy cơ gây nhồi máu phổi (bất động kéo dài, bệnh lí đa hồng cầu...).

- Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ. D dimer thường tăng. Điện tâm đồ có thể thấy S1Q3.

- XQ phổi có đám mờ khu trú hoặc xẹp phổi hình dải hoặc phổi quá sang một vùng, bên.

- MSCT phổi có tiêm thuốc cản quang sẽ khẳng định chẩn đoán khi thấy cục huyết khối.

2.2.5. Viêm phổi cấp

- Sốt, khạc đờm vàng, xanh

- Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ.

- XQ phổi có hình ảnh viêm phổi

2.2.6. Dị vật đường thở

- Bệnh sử sặc, hít phải dị vật

- Hội chứng xâm nhập sau khi hít dị vật: cơn ho dữ dội, ngạt thở cấp.

- Không có tiền sử hen phế quản

2.3. Chẩn đoán mức độ bệnh:

Bảng 1: Phân loại độ nặng của bệnh

Triệu chứng

Trịệu chứng vê đêm

Lưu lượng đỉnh (Peak Flow)

Bậc 4

Nặng kéo dài

✓Liên tục

✓Họat động thể lực bị hạn chế

Thường xuyên

✓< 60% lý thuyết ✓Thay đổi > 30%

Bậc 3

Vừa

Kéo dài

✓Có mỗi ngày

✓Hoạt động thể lực và giấc ngủ bị ảnh hưởng .

✓Phải hít chất đồng vận β2 tác dụng ngắn mỗi ngày

> 1 lần/tuần

✓60-80% lý thuyết ✓Thay đổi >30%

Bậc 2

Nhẹ Kéo dài

✓>1 lần/tuần nhưng <1 lần/ngày

✓ Hoạt động thể lực và giấc ngủ có thể bị ảnh hưởng

> 2 lần/tháng

✓-> 80% lý thuyết

✓Thay đổi 20- 30%

Bậc 1

Từng cơn

✓ 1 lần/tuần.

✓Đợt ngắn (từ vài giờ đến vài ngày).

✓Không triệu chứng và lưu lượng đỉnh bình thường giữa các cơn

< 2 lần/tháng

✓> 80% lý thuyết

✓Thay đổi < 20%

- Chỉ cần bệnh nhân có môt trong các biểu hiện nêu trên là đủ để xếp vào độ nặng tương ứng.

- Mặt khác, ở mỗi độ nặng của bệnh khi xuất hiện cơn hen phế quản thì cơn hen này cũng được phân chia: nhẹ - trung bình - nặng

Bảng 2: Độ nặng của cơn hen phế quản

Thông số

Nhẹ

Vừa

Nặng

Dọa ngưng thở

Khó thở

Khi đi lại,có thể nằm được

Khi nói chuyện, ngồi dễ chịu hơn

Cả khi nghỉ ngơi. Chồm ra trước

Nói chuyện

Từng câu

Từng nhóm từ

Từng từ

Tri giác

Có thể bị kích động

Thường bị kích động

Thường bị kích động

Buồn ngủ hay lẫn lộn

Nhịp thở

Tăng

Tăng

Thường >30 lần/phút

Co kéo các cơ hô hấp phụ và trên ức

Thường không có

Thường có

Thường có

Cử động nghịch đảo ngực bụng

Khò khè

Trung bình, thường chỉ cuối thì thở ra

Lớn

Thường lớn

Không có khò khè

Mạch/phút

<100

100-200

>200

Chậm

Mạch nghịch

Không có < 10 mmHg

Có thể có 10-25mmHg

Thường có

>25mmHg(người

lớn)

20-40mmHg (trẻ em)

Không có , gợi ý tình trạng nhược cơ hô hấp

Lưu lượng đỉnh so với ban đầu

> 80%

Khoảng 60% -80%

<60% (<100L/ph ở người lớn ) hoặc đáp ứng kéo dài <2 giờ

PaO2 (khí trời ) và /hoặc

Bình thường (thường không cần làm )

> 60mmHg

< 60mmHg có thể tím tái

PaCO2

< 45mmHg

< 45 mmHg

> 45 mmHg có thể suy hô hấp

SaO2 %

( khí trời )

> 95%

91 - 95%

< 90%

Tăng CO2/máu ( giảm không khí ) thường gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn và tuổi thiếu niên

3. ĐIỀU TRỊ:

3.1. Mục tiêu và phương hướng điều trị:

3.1.1. Muc tiêu:

- Cải thiện chất lượng cuộc sống.

- Kiểm soát triệu chứng cơn hen.

- Ngừa cơn kịch phát.

- Duy trì chức năng phổi bình thường.

- Duy trì hoạt động sinh lý bình thường (kể cả gắng sức).

- Hạn chế tác dụng phụ của thuốc.

3.1.2. Phuơng hướng:

- Cắt cơn.

- Phòng ngừa.

- Giải mẫn cảm đặc hiệu.

3.2. Điều trị cắt cơn:

3.2.1. Cơn nhẹ:

a. Điều trị cắt cơn : kích thích β2 dạng khí dung MDI (bình định chuẩn liều) hay Nebulizer ( khí dung) dùng 3 lần/ngày.

b. Theo dõi & điều trị tiếp theo:

- Các triệu chứng thường giảm đi sau dùng kích thích P2 và sẽ cắt cơn kéo dài khoảng 4giờ.

- Peak flow >80% số ước đoán.

- Tiếp tục dùng kích thích β2 mỗi 3-4 h trong 1-2 ngày tiếp.

3.2.2. Cơn trung bình:

- Tiếp tục khí dung kích thích β2.

- Thêm Corticoids viên hay siro.

- Có thể dùng Corticoids dạng toàn thân nếu không có đáp ứng hay trước đó bệnh nhân đã dùng Corticoids viên hay siro.

- Không được dùng an thần.

3.2.3. Cơn hen nặng & ác tính :

a. O2 liệu pháp: 4-5 l/phút qua mũi. Giữ PaO2 >65mmHg, đảm bảo SpO2 > 92%. Trong trường hợp tăng thán rõ rệt → O2 liệu pháp cần thận trọng vì biện pháp này với lưu lượng không thích hợp ,sẽ có thể làm giảm PaO2 & tăng PaCO2.

b. Đặt đường truyền tĩnh mạch & bù dịch thỏa đáng 2- 2,5l/ng để bù giảm thể tích & loãng đàm.

c. Tiếp tục khí dung kích thích β2 Salbutamol hay Terbutalin 2,5-5 mg/0,5-1ml + 3ml nước cất; lặp lại mỗi 20phút trong giờ đầu. Nếu đáp ứng tốt lặp lại 1 lần /2h.

d. Corticoid: càng sớm càng tốt. Methyl Prednisolone 125mg TTM/ 6h lần. Hay Hydrocortisone 1000mg/24h (200mg TM mỗi 4h).

e. Nếu không hiệu quả → dùng kích thích β2

- Bricanyl 0.5mg 1 ống TDD . Có thể lặp lại sau 30 phút, tối đa 2mg trong 24 giờ (4 lần ).

Hoặc truyền tĩnh mạch : Bolus 0.1mg (0.2ml)/10 phút sau đó duy trì 3-10pg/phút (dùng bơm tiêm điện), tổng liều 8-20 pg/ngày.

f. Aminophylin: nếu bệnh nhân không đáp ứng, dùng thêm Aminophylin.

- Tấn công 6mg/kg/20phút (nếu đã dùng Theophylin ở nhà: chỉ tấn công 3mg/kg/20 phút).

- Duy trì : 0,4-0,6 mg/kg/h.

g. Nếu không kết quả : bổ sung thêm kháng Cholinergic: Ipratropium bromide dạng MDI xịt 2 nhát mỗi 6h hoặc khí dung (Berodual).

h. Chống nhiễm trùng : dùng kháng sinh thích hợp, hệ thống, đủ liều.

i. Dinh dưỡng : Lưu ý đến vấn đề dinh dưỡng vì bệnh nhân có thể chết vì suy kiệt đưa đến kiệt thông khí.

j. Chất tan đàm & loãng đàm : sử dụng N-acetylcystein (Mucomyst) hay uống Natribenzoate 3% 15mL 2-3 lần/ngày.( ngày nay không khuyến cáo dùng trong hen nặng ).

k. Kiềm hóa huyết tương :

- Dùng dung dịch NaHCO3 0,4%.

- Chỉ nên dùng khi :

. pH <7,2.

. Có rối loạn huyết động.

. Kèm toan chuyển hóa.

l. Thông khí cơ học: Chỉ định rất hạn chế vì có nhiều biến chứng :tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, suy tim phải, trụy mạch.

- Chỉ định:

. Rối loạn tri giác,hôn mê.

. Trụy mạch.

. Bệnh nhân kiệt lực, kiệt thông khí . PaO2<35mmHg ; pH <7,20 ; PaCO2>70 mmHg

- Có thể dùng thêm thuốc an thần để bệnh nhân thích ứng với máy.

- Không dùng các dẫn chất thuốc phiện.

- Hạn hữu mới sử dụng đến Curare : khi các biện pháp trên không hiệu quả. Có thể gây mê toàn thân bằng Halothane 1%.

l. Các điều lưu ý:

- Theo dõi Monitor nhịp tim, kiểm tra kỹ điện giải đồ.

- Theo dõi sát triệu chứng ngộ độc thuốc giãn phế quản .

- Theo dõi khí máu động mạch.

3.3. Điều trị ngoài cơn:

- Tránh các yếu tố thuận lợi.

- Tùy theo độ nặng của bệnh mà có các chế độ ngừa cơn khác nhau.

3.3.1. Bậc 1: cơn nhẹ ngắt quãng

Không cần phòng ngừa lâu dài. Chỉ dùng giãn phế quản tác dụng ngắn dạng hít hay Ipratropium bromide khi cần để điều trị triệu chứng không quá 3 lần/tuần.

3.3.2. Bậc 2: Cơn nhẹ kéo dài:

□ Corticoid hít 200-400 pg/ngày hay

□ Cromoglycate MDI hay máy khí dung hay 800pg/d chia làm 3-4 lần

□ Zafirlukast (20mg uống 2 lần/ngày) là thuốc kháng thụ thể Leukotrien dạng uống. Khởi phát tác dụng chậm khoảng 2-3 tuần. Zileuton 600mg uống 4lần/ngày là thuốc ức chế 5-Lipoxygenase dạng uống. Những thuốc này đặc biệt được quan tâm ở bệnh nhân hen liên quan đến Aspirin.

3.3.3. Bậc 3: cơn vừa kéo dài

Hít định liều 400-800 pg Corticoide hay khí dung 2 lần /ngày phối hợp với kích thích β2 dạng hít ngày 2 lần.

3.3.4. Bậc 4: cơn nặng kéo dài

. Hít Corticoide có thể dùng thêm dạng uống với liều thấp nhất mỗi buổi sáng cách ngày.

. Kết hợp kích thích β2 với liều như trên.

3.4. Điều trị giải mẫn cảm:

□ Hiện nay chưa áp dụng tại bệnh viện.

□ Có thể gửi bệnh nhân sang trung tâm Phạm Ngọc Thạch.

4. GIÁO DỤC BỆNH NHÂN

Giới thiệu mục đích của liều thuốc trong điều trị hen( thuốc cắt cơn, thuốc duy trì ), kĩ thuật sử dụng thuốc hít, phun khí dung, buồng đệm và ống định liều chuẩn (MDI), tự theo dõi dấu hiệu, triệu chứng hen nặng, kiểm soát kém, tầm quan trọng của việc sử dụng corticosteroid sớm trong đợt kịch phát.

- Hẹn tái khám mỗi tháng, làm hô hấp ký mỗi 3 tháng để phân loại bậc, tái khám sớm nếu triệu chứng hen nặng lên.

- Thuốc cắt cơn : Các thuốc cắt cơn hen làm giãn cơ trơn bao quanh đường dẫn khí,có tác dụng trong vòng vài phút giúp làm giảm nhanh triệu chứng hen phế quản. Trên thị trường Việt Nam hiện nay có:

• Salbutamol (VENTOLIN)

• Terbutaline (BRICANYL)

- Các thuốc hít làm giãn đường dẫn khí tác dụng kéo dài thường được sử dụng. Tại Việt Nam, có những hoạt chất sau: Salmeterol, Formoterol

- Thuốc dự phòng hen là những thuốc hít chứa corticosteroid hoặc thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai corticosteroid & thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.

- Thuốc hít corticosteroid (ICS) :làm giảm viêm đường dẫn khí, giúp cho

• Cải thiện chức năng phổi

• Dự phòng triệu chứng hen suyễn

• Giảm thiểu việc sử dụng thuốc cắt cơn

• Giảm thiểu khả năng tổn thương dài hạn đường dẫn khí

Thuốc corticosteroid hít hiện có tại việt nam: Beclomethasone, Budesonide, Fluticasone

- Hai chế phẩm phối hợp dưới dạng thuốc hít dùng trong dự phòng hen suyễn thường được sử dụng là:

• SERETIDE Evohaler: phối hợp Salmeterol và Fluticasone

• SYMBICORT Turbuhaler: phối hợp Formoterol và Budesonide

5. LƯU ĐỒ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

LƯU ĐỒ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Hình 1: Lưu đồ đánh giá và xử trí ban đầu bệnh nhân hen PQ

Viết tắt - DHST: dấu hiệu sinh tồn, NC: nguy cơ, BN bệnh nhân, ICU: hồi sức tích cực, TS: tiền sử, NKQ: nội khí quản, CC: cấp cứu, NV: nhập viện, TB: trung bình, HT: hoàn toàn, SHH: suy hô hấp

Hình 2 : Lưu đồ đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân hen PQ

Lưu đồ đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân hen phế quản

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Phác đồ điều trị cơn hen phế quản, bệnh viện Nhân Dân 115, năm 2008

2. GINA Executive and Science Committees. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Revised (2006, 2012)

3. Stephen C. Lazarus, M.D., Emergency Treatment of Asthma, the Division of Pulmonary and Critical Care Medicine and the Cardiovascular Research Institute, University of California, San Francisco, San Francisco.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com