TĂNG ÁP PHỔI

I. ĐẠI CƯƠNG:

Tăng áp phổi được định nghĩa là áp lực động mạch phổi lúc nghỉ đánh giá bằng thông tim phải > 25 mmHg.

Tăng áp phổi (TAP) biểu hiện bằng tăng áp động mạch phổi và dẫn đến suy tim phải. Bệnh sẽ tử vong nếu không được điều trị, mặc dù diễn tiến của từng nhóm bệnh khác nhau nhiều. Bệnh gặp ở cả nam và nữ, bất kỳ lứa tuổi và chủng tộc nào.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Triệu chứng lâm sàng của bệnh không đặc hiệu: mệt, khó thở, ho ra máu, khàn giọng, đau thắt ngực, li bì.

Khám lâm sàng: tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi, T3, âm thổi tâm thu của hở van ba lá, âm thổi tâm trương của hở van động mạch phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân, gan to, báng bụng, tím, ngón tay dùi trống. Hội chứng Ortner do động mạch phổi dãn lớn đè ép và gây liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản bên trái.

III. PHÂN LOẠI CHỨC NĂNG CỦA TĂNG ÁP PHỔI THEO WHO:

Nhóm I: hoạt động thể lực thường ngày không bị giới hạn, không có triệu chứng mệt hoặc khó thở, đau ngực hoặc gần ngất.

Nhóm II: giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, hoạt động thể lực hằng ngày gây ảnh hưởng không đáng kể về mệt hoặc khó thở, đau ngực hoặc gần ngất.

Nhóm III: giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, cảm thấy dễ chịu khi nghỉ ngơi, giảm thiểu hoạt động thể lực thường ngày do mệt hoặc khó thở, đau ngực hoặc gần ngất.

Nhóm IV: thực hiện bất kỳ hoạt động thể lực nào cũng có triệu chứng. Mệt hoặc khó thở có thể xuất hiện cả khi nghỉ ngơi, cảm giác khó chịu tăng khi hoạt động thể lực. Những bệnh nhân này có triệu chứng thực thể rõ nhất của suy tim phải.

IV. CẬN LÂM SÀNG:

1. X quang ngực thẳng: rốn động mạch phổi lớn, phế trường tăng sáng, lớn thất phải.

2. ECG: lớn thất phải, trục lệch phải, lớn nhĩ phải.

3. Siêu âm tim:

3.1. Siêu âm tim qua thành ngực: cho thấy dãn thất phải, phì đại thất phải, dãn nhĩ phải, hở van 3 lá cơ năng, vách liên thất di chuyển sang phía thất trái nên vách liên thất dẹt hơn trong suốt thì tâm thu.

- Siêu âm Doppler giúp đánh giá áp lực động mạch phổi thông qua dòng chảy hở van ba lá và hở van động mạch phổi.

- Ngoài ra, siêu âm tim còn giúp đánh giá rối loạn chức năng thất trái cũng như bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh, tràn dịch màng ngoài tim và shunt trong tim.

- Áp lực động mạch phổi thì tâm thu được tính theo công thức:

PAPS = (4 x [TRV]2) + RAP

Chú thích: PASP (Pulmonary artery systolic pressure): áp lực động mạch phổi tâm thu, TRV (Maximum tricuspid regurgitant jet velocity): vận tốc phụt ngược tối đa qua dòng hở van ba lá, RAP (Right atrial pressure): áp lực nhĩ phải được ước tính từ kích thước và sự thay đổi dòng chảy của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở.

- Dựa vào siêu âm tim Doppler có thể giúp nghĩ đến tăng áp phổi theo 3 khả năng: có, có thể và không.

+ Có tăng áp phổi: PASP > 50 mmHg và TRV > 3.4 m/s + Không có tăng áp phổi: PASP < 36 mmHg, TRV < 2.8 m/s và không có dấu hiệu nghi ngờ nào khác.

+ Có thể tăng áp phổi trong những trường hợp còn lại.

3.2. Siêu âm tim qua thực quản: khi siêu tim qua thành ngực không đánh giá đầy đủ về hẹp hở van 2 lá hoặc thông liên nhĩ ở bệnh nhân cần phẫu thuật để cải thiện tăng áp phổi.

4. Đo chức năng thông khí phổi: góp phần chẩn đoán nguyên nhân tăng áp phổi và theo dõi hiệu quả điều trị như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi hạn chế gồm bệnh phổi mô kẽ, bệnh thần kinh cơ và bất thường thành ngực. Một nghiên cứu do Xing-Guo Suncho và cộng sự thực hiện cho thấy hơn phân nửa bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát có giảm nhẹ đến trung bình FEV1, FVC so với nhóm chứng cùng tuổi và giới.

5. Xét nghiệm máu: thực hiện theo lưu đồ chẩn đoán, cũng như đánh giá yếu tố nguy cơ và lâm sàng để cho những xét nghiệm hợp lý: HIV, chức năng tuyến giáp, chức năng gan, thận, ANA, RF, ANCA, Pro-BNP.

6. Nghiệm pháp gắng sức: đánh giá khả năng dung nạp của bệnh nhân, giúp theo dõi trong quá trình điều trị và tiên lượng, nghiệm pháp đi bộ 6 phút thường được sử dụng.

7. Thông tim phải: tùy mục tiêu của từng bệnh lý cụ thể khác nhau sẽ có chỉ định tương ứng. Trong bệnh tăng áp phổi giúp chẩn đoán xác định, đánh giá chính xác tình trạng rối loạn huyết động. Ngoài ra, nó còn giúp khảo sát shunt trong tim, đo áp lực tĩnh mạch phổi, đánh giá có hay không bệnh tim bên trái hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch phổi thông qua đo áp lực mao mạch phổi bít.

V. PHÂN LOẠI LÂM SÀNG TĂNG ÁP PHỔI: theo Dana point, 2008

1. Tăng áp động mạch phổi

1.1. Nguyên phát

1.2. Tính gia đình

1.2.1. BMPR2

1.2.2. ALK1, endoglin

1.2.3. Không xác định

1.3. Thuốc và độc chất

1.4. Kết hợp với:

1.4.1. Bệnh mô liên kết

1.4.2. HIV

1.4.3. Tăng áp cửa

1.4.4. Bệnh tim bẩm sinh

1.4.5. Nhiễm sán máng

1.4.6. Thiếu máu tán huyết mạn.

1.5. Tăng áp phổi trường diễn ở trẻ sơ sinh.

1.6 Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi hoặc u mao mạch phổi.

2. Tăng áp phổi do bệnh tim trái

3.1. Rối loạn chức năng tâm thu

3.2. Rối loạn chức năng tâm trương

3.3. Bệnh van tim

3. Tăng áp phổi do bệnh phổi và hoặc giảm Ôxy mô

3.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3.2. Bệnh phổi mô kẽ

3.3. Bệnh phổi khác do hỗn hợp hội chứng tắc nghẽn và hạn chế

3.4. Rối loạn hô hấp lúc ngủ

3.5. Giảm thông khí phế nang

3.6. Ở vùng cao lâu dài

3.7. Phát triển tâm thần bất thường

4. Tăng áp phổi do huyết khối gây thuyên tắc mạn tính

5. Tăng áp phổi chưa rõ cơ chế và hoặc do đa yếu tố:

5.1. Rối loạn huyết học: rối loạn sinh tủy, cắt lách.

5.2. Rối loạn toàn thân: sarcoidosis, u mô tế bào Langerhans phổi, u cơ trơn mạch bạch huyết, xơ hóa thần kinh, viêm mạch máu.

5.3. Rối loạn chuyển hóa: bệnh tích lũy colagen, bệnh Gaucher, rối loạn tuyến giáp.

5.4. Khác: tắc nghẽn do u, viêm xơ hóa trung thất, suy thận mạn có lọc máu.

VI. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP PHỔI:

tăng áp phổi

VII. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán nghi ngờ dựa vào triệu chứng lâm sàng và siêu âm tim.

Chẩn đoán xác định bằng thông tim phải khi áp lực động mạch phổi trung bình ≥ 25 mmHg lúc nghỉ.

VIII. ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP PHỔI:

Xác định bệnh và điều trị sớm là cần thiết vì bệnh ở giai đoạn muộn đáp ứng rất kém với điều trị. Đầu tiên, đánh giá mức độ nặng của bệnh, điều trị triệt để nguyên nhân gây tăng áp phổi (nếu được).

Một số bệnh nhân cần điều trị đặc hiệu, tác động trực tiếp vào áp lực động mạch phổi. Các nhóm thuốc điều trị đặc hiệu gồm: prostanoids, ức chế thụ thể endothelin, ức chế phosphodiesterase 5, vài thuốc ức chế kênh canxi (ít dùng).

1. Điều trị chung:

1.1. Ôxy: mục tiêu duy trì độ bảo hòa ôxy qua mạch đập lớn hơn 90% lúc nghỉ, nếu có thể cả lúc gắng sức và khi ngủ.

1.2. Lợi tiểu: giúp giảm tình trạng sung huyết ở gan và phù ngoại biên. Tuy nhiên, cần sử dụng lợi tiểu thận trọng tránh giảm cung lượng tim (do giảm tiền tải thất phải và hoặc thất trái), loạn nhịp tim do hạ kali máu và kiềm chuyển hóa.

1.3. Kháng đông: được chỉ định ở bệnh nhân tăng áp phổi nhóm 1 và nhóm 4, dùng kháng vitamin K.

1.4. Digoxin: cải thiện phân suất tống máu thất phải bệnh nhân tăng áp phổi nhóm 3 do COPD và giúp kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân nhịp nhanh trên thất kèm rối loạn chức năng thất phải. Tuy nhiên, cần phải theo dõi sát vì những bệnh nhân này dễ bị ngộ độc digoxin. Hiện không có dữ liệu về hiệu quả của digoxin trên bệnh nhân tăng áp phổi nhóm 1.

1.5. Tập thể dục: giúp cải thiện khả năng gắng sức theo bảng phân loại chức năng của WHO và tiêu thụ ôxy tối đa, nhưng không cải thiện về huyết động thông qua đo áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim.

2. Điều trị đặc hiệu:

2.1. Đánh giá đáp ứng với thuốc dãn mạch: khuyến cáo thực hiện ở bệnh nhân tăng áp phổi nhóm 1, thông tim phải đánh giá huyết động trước và sau khi sử dụng thuốc tại thời điểm tác dụng tối đa. Bệnh nhân được xem đáp ứng với thuốc khi: áp lực động mạch phổi trung bình sau dùng thuốc < 40 mmHg và giảm ít nhất 10 mmHg so với trước dùng thuốc, cung lượng tim tăng hoặc không thay đổi và huyết áp tâm thu không thay đổi hoặc giảm không đáng kể. Các thuốc thường được sử dụng để đánh giá gồm: epoprostenol, adenosine, nitric oxide khí dung.

2.2. Ức chế kênh canxi: một số bệnh nhân đáp ứng với thuốc dãn mạch, khi dùng thuốc ức chế kênh canxi nhóm dihydropyridine hoặc diltiazem giúp kéo dài thời gian sống còn, cải thiện khả năng gắng sức và huyết động. Một số thuốc thường dùng: nifedipin dạng tác dụng kéo dài, amlodipin và diltiazem.

2.3. Epoprostenol:

- Eloprostenol là một đồng đẳng prostacyclin tổng hợp, có 2 tác dụng chính: dãn mạch trực tiếp giường mạch máu phổi và ức chế kết tập tiểu cầu.

- Chỉ định tăng áp phổi nhóm 1, đặt biệt ở nhóm tăng áp phổi nguyên phát hoặc có tính gia đình hoặc liên quan bệnh mô liên kết.

- Chống chỉ định: suy tim sung huyết do rối loạn chức năng thất trái nặng, mẫn cảm với thuốc hoặc thành phần tương tự.

- Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, đau đầu, chóng mặt, lo lắng, buồn nôn, nôn, chán ăn, tiêu chảy, đau hàm, viêm khớp.

- Thuốc được truyền qua tĩnh mạch trung tâm, dùng liều thấp tăng dần, khởi đầu 2 ng/kg/phút, tăng liều 2 ng/kg/phút mỗi >15 phút đến khi đáp ứng hoặc xuất hiện tác dụng phụ.

- Không ngưng thuốc đột ngột để tránh phản ứng dội ngược.

2.4. Iloprost:

- Là đồng đẳng protacyclin, dạng khí dung hít.

- Chỉ định: tăng áp phổi nhóm 1, phân loại chức năng theo WHO nhóm III và IV.

- Mỗi ngày 6-9 lần, 2,5- 5 mcg/lần, tối đa 45 mcg/ngày

- Tác dụng phụ tương tự epoprostenol: tụt huyết áp, đau đầu, buồn nôn, đau hàm.

2.5. Bosantan:

- Gây dãn mạch thông qua cơ chế ức chế thụ thể Endothelin bằng cách gắn vào thụ thể Endothelin A và Endothelin B trên tế bào nội mạc và cơ trơn mạch máu.

- Chỉ định: tăng áp phổi nhóm 1

- Chống chỉ định: dùng chung cyclosporine hoặc glyburide, mẫn cảm với thuốc hoặc thành phần tương tự, thai kỳ.

- Liều dùng 125 mg/ngày, 2 lần mỗi ngày, nếu bệnh nhân trên 40 kg có thể tăng lên 250 mg/ngày, 2 lần mỗi ngày.

- Tác dụng phụ: đau ngực, hồi hộp, ngất, phù, đau đầu, giảm Hemoglobin, tăng transaminase, giảm sự sinh tinh trùng.

2.6. Sidenafil (Revatio, Viagra):

- Cơ chế tác dụng của sildenafil là ức chế men phosphodiesterase-5 (PDE-5) gây dãn mạch.

- Chỉ định: tăng áp phổi nhóm 1.

- Chống chỉ định: dùng chung nitrate, mẫn cảm với thành phần tương tự.

- Liều dùng 3 lần mỗi ngày, cách nhau >4-6 giờ, mỗi lần 20 mg.

- Tác dụng phụ: đau đầu, mất ngủ, chóng mặt, nóng phừng, đau cơ, dị cảm, viêm dạ dày, tiêu chảy, chảy máu cam.

3. Tạo lỗ thông liên nhĩ: xem xét khi tăng áp phổi và suy tim phải kháng trị, mặc dù đã được điều trị tối ưu. Hoặc trong trường hợp giảm lưu lượng máu toàn thân ( ví dụ: ngất) do giảm thể tích đổ đầy thất trái.

Lưu đồ điều trị tăng áp động mạch phổi

Lưu đồ điều trị tăng áp động mạch phổi: kèm theo khuyến cáo và mức chứng cứ của các thuốc điều trị.

IX. TIÊN LƯỢNG:

Tiên lượng sống còn một năm ở bệnh nhân tăng áp phổi nhóm 1 được đánh giá theo thang điểm nguy cơ REVEAL (Registry to Evaluate Early and Long-term). Nguyên nhân chính gây tử vong do suy tim phải, trụy mạch kèm theo suy hô hấp. Các yếu tố sau góp phần tiên lượng xấu ở bệnh nhân tăng áp phổi:

- Tuổi > 45

- Phân loại chức năng theo WHO III, IV

- Thất bại hoặc ít cải thiện chức năng theo phân loại của WHO sau điều trị.

- Siêu âm tim có tràn dịch màng ngoài tim, lớn nhĩ phải, tăng áp lực nhĩ phải.

- Giảm dự trữ động mạch phổi (thể tích nhát bóp chia cho áp lực mạch động mạch phổi).

- Tăng NT-pro BNP

- QRS kéo dài

- Có bệnh kèm theo ( ví dụ: COPD, đái tháo đường).

Tài liệu tham khảo:

1. Bệnh viện Chợ Rẫy (2013) ."Tăng áp phổi". Phác đồ điều trị nội khoa, tr.219-224.

2. Lewis J Rubin, MD, William Hopkins, MD, (2013). "Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults". Uptodate.

3. Nazzareno Galie Marius, M. Hoeper, Marc Humbert, Adam Torbicki et al (2009)."Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension". European Heart Journal, 30, pp. 2493-2537.

4. William Hopkins, MD, Lewis J Rubin, MD, (2013). "Treatment of pulmonary hypertension in adults". Uptodate.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com