KHỐI U TRUNG THẤT

I. ĐẠI CƯƠNG

U trung thất là các khối u nguyên phát hoặc thứ phát, ác tính hoặc lành tính phát sinh ở trung thất và có nhiều nguồn gốc khác nhau, có thể bắt nguồn từ 1 đến 3 lá thai (nội bì, trung bì, ngoại bì) hoặc từ những mô trưởng thành đã được xác định trong cơ thể, u phát triển chậm.

U trung thất chiếm khoảng 3-7% các bệnh ung thư, thường hay gặp ở nam giới hơn nữ giới, tỷ lệ phát hiện trong cộng đồng 0,15/100.000.

U trung thất chiếm khoảng 90% các bệnh lý của trung thất, thường được phát hiện tình cờ qua chụp X-quang lồng ngực định kỳ (20-26%). Các u trung thất rất đa dạng, thường không có các triệu chứng lâm sàng điển hình nên việc chẩn đoán trước mổ thường gặp khó khăn và đòi hỏi Bác sĩ phải có kinh nghiệm.

II. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU TRUNG THẤT

Trung thất được coi là một bộ phận quan trọng của lồng ngực với khoảng không gian hình thang có 6 mặt.

- Mặt trước trung thất là mặt sau xương ức

- Mặt sau là dây chằng sống che phủ mặt trước các đốt sống lưng

- Hai bên là màng phổi trung thất

- Giới hạn trên là lỗ cổ ngực của lồng ngực

- Giới hạn dưới là phần giữa mặt trên cơ hoành.

Theo cách phân chia của Sabiston đã được ứng dụng trong lâm sàng. Trung thất được chia thành 4 khu là trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất.

- Trung thất trên (mediastinum superius) nằm phía trên mặt phẳng ngang từ góc Louis đến khe đốt sống D4-D5.

- Trung thất trước (mediastinum anterius) là một khoảng rất hẹp nằm giữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức, vùng này chỉ có ít tổ chức liên kết và bạch huyết.

- Trung thất giữa (mediastinum medium) là khoang chứa tim, màng ngoài tim, các mạch máu lớn, khí phế quản và hạch lympho.

- Trung thất sau (mediastinum posterius) ở mặt sau màng tim cho đến hết cột sống. Vùng này chứa các thành phần quan trọng nối liền 3 đoạn cổ - ngực - bụng như thực quản, khí phế quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực các dây thần kinh X, thần kinh hoành và chuỗi hạch giao cảm ngực.

III. PHÂN CHIA KHỐI U TRUNG THẤT THEO BỆNH LÝ CỦA SABISTON (1991)

Trung thất trên

Trung thất trước -

Trung thất sau

U tuyến ức

Lymphô

U thần kinh

Lymphô

U di căn

Lymphô

Bướu giáp

U quái

Thoát vị

U hạch di căn

Nang phế quản

Phồng động mạch chủ

U cận giáp

Nang màng tim

Phồng động

Phồng động mạch

IV. LÂM SÀNG KHỐI U TRUNG THẤT

Biểu hiện lâm sàng của u trung thất thường rất nghèo nàn. Các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, tính chất của các khối u. Một số dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của u trung thất được ghi nhận:

- Dấu hiệu hô hấp: Bệnh nhân có ho, khái huyết, khó thở, thở khò khè, thở rít ở thì thở vào, kèm đau tức ngực.

- Dấu hiệu chèn ép thần kinh:

+ Hội chứng Pancoast -Tobias (do u xâm lấn đỉnh phổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay) + Hội chứng Claude - Bemard - Homer.

+ Co đồng tử, hẹp khe mắt, sụp mi và bừng đỏ nửa mặt (do chèn ép hạch giao cảm).

+ Khàn tiếng (do chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược).

+ Liệt vòm hoành (do chèn ép thần kinh phế vị).

+ Rối loạn hô hấp, cao huyết áp, chảy nước dãi (do chèn ép vào dây thần kinh phế vị).

+ Đau tức ngực (do chèn ép vào dây thần kinh liên sườn).

- Dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch:

+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên với dấu hiệu: Phù áo khoác; Tuần hoàn bàng hệ trước ngực, giãn hệ mao mạch dưới da, giãn tĩnh mạch; Tăng áp lực tĩnh mạch chi trên; Tím tái, nhức đầu; ngủ gà, ngủ gật.

+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới (thường ít gặp) với các dấu hiệu: Gan to; Cổ trướng; Phù chi dưới; Tuần hoàn bàng hệ ở thành ngực nếu chèn ép ở phía trên chỗ tĩnh mạch đơn đổ vào tĩnh mạch chủ trên.

+ Chèn ép vào động mạch phổi và tĩnh mạch phổi (thường ít gặp). BẸNH VIẸN NHAN DAN 115

+ Chèn ép vào ống ngực sẽ xuất hiện hội chứng Mentrier (có dưỡng chấp trong lồng ngực, cổ trướng dịch dưỡng chấp, phù từ chi dưới đến chi trên).

+ Chèn ép thực quản và thần kinh hoành: Bệnh nhân khó nuốt, nấc liên tục.

+ Sưng vồng tại một nơi của lồng ngực hoặc vùng xương ức, trên hoặc dưới xương đòn.

-Dấu hiệu toàn thân: có thể thấy hạch vùng cổ, thượng đòn (hạch di căn), hội chứng Pierre Marie (ngón tay dùi trống, dày cốt mạc đầu chi; đau khớp ở bàn chân, cổ chân, cổ tay, bàn tay).

Theo phân khu trung thất, nếu u và nang khu trú ở phần trung thất nào sẽ thể hiện hội chứng trung thất của vùng đó.

+ Hội chứng trung thất trước: Bệnh nhân khó thở tăng khi nằm ngửa, đau ngực sau xương ức, hội chứng tĩnh mạch chủ trên.

+ Hội chứng trung thất trước trên: dấu hiệu chèn ép khí quản và tĩnh mạch chủ trên.

+ Hội chứng trung thất trước dưới: chủ yếu với các dấu hiệu của tim và màng tim như tràn dịch màng tim, màng phổi, tim đập nhanh...

+ Hội chứng trung thất giữa: có rối loạn hô hấp, chèn ép thần kinh và phế quản, hội chứng phế quản - thần kinh quặt ngược (bệnh nhân khàn tiếng do chèn ép thần kinh quặt ngược, tiếng thở rít, khó thở).

+ Hội chứng trung thất sau: khó nuốt (chèn ép thực quản), hội chứng Claude - Bemad -Homer (u ở trung thất sau trên), hội chứng Pancoast - Tobias (nếu u lấn sang đỉnh phổi).

Một số u trung thất nguyên phát sản xuất ra hormon hoặc kích thích gây ra các triệu chứng toàn thân hay hội chứng:

+ Hội chứng Cushing, thường do u carcinoid tăng tiết ACTH lạc chỗ.

+ Hội chứng nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) do bướu giáp nằm ở trung thất có biểu hiện cường giáp, tăng tiết các hormon tuyến giáp (T3, T4...) vào máu. Thường do các khối u trung thất như thyroid adenoma/carcinoma gây ra.

+ Tăng cung lượng tim (hyperdynamic) do u tủy thượng thận.

+ Tăng calci máu (hypercalcemia) do giải phóng nhiều hormon cận giáp từ u cận giáp trong trung thất. Thường do khối u trung thất như parathyroid adenoma/carcinoma, Hodgkin gây ra.

+ Tăng huyết áp (hypertension): thường do các khối u trung thất như pheochromocytoma, chemodectoma, ganglioneuroma, neuroblastoma gây ra.

+ Hạ đường huyết (hypoglycemia): thường do các khối u trung thất như mesothelioma, teratoma, fibrosarcoma.. . gây ra.

+ Ỉa chảy (diarrhea): thường do các khối u trung thất như ganglioneuroma, neuroblastoma, neurofibroma gây ra.

+ Phì đại tuyến vú ở đàn ông (gynecomastia) thường do các khối BẸNH VIẸN NHAN DAN 115 nonseminomatous germ cell tumor gây ra.

Một số khối u trung thất có thể gây ra những hội chứng và triệu chứng lâm sàng đặc biệt:

+ U tuyến ức (thymoma): nhược cơ, giảm sản các tế bào hồng cầu trong máu, giảm sản các tế bào bạch cầu trong máu, thiếu máu do tạo máu, thiếu gamaglobulin trong máu, bệnh xơ cứng tổ chức tiến triển, thiếu máu tan huyết, bệnh to thực quản, bệnh viêm da-cơ, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm cơ tim, bệnh collagen mạch máu.

+ U lymphô (lymphoma): thiếu máu, nhược cơ.

+ U xơ thần kinh: bệnh Recklinghausen.

+ U các tế bào ưa bạc (carcinoid): hội chứng Cushing.

+ U các tế bào ưa bạc, u tuyến ức (carcinoid, thymoma): các u tuyến tiết nhiều loại hormon.

+ Các u tuyến tiết nhiều loại hormon, u trung mô (multiple endocrine adenomatosis, mesothelioma) như các bệnh lý về xương khớp (osteoarthropathy).

+ Bệnh Hodgkin (Hodgkin's disease): đau sau uống rượu, sốt Pel- Ebstein.

+ U nguyên bào thần kinh (neuroblastoma): các dị sản của tế bào hồng cầu.

+ Các nang có nguồn gốc từ ruột gây loét đường tiêu hóa, các dị tật bẩm sinh của cột sống.

V. CẬN LÂM SÀNG

- Các xét nghiệm đánh giá Bilan: Công thức máu, chức năng đông máu, sinh hóa,miễn dịch...

- X-Quang, siêu âm, xạ hình xương, nội soi, CT Scanner, MRI,PET-CT, chọc sinh thiết khối u xuyên thành ngực để chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học.

VI. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng trong đó cận lâm sàng với chụp CT-scanner, MRI, PET và bệnh phẩm sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học có giá trị cao, lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý.

VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

7.1 Hội chứng trung thất cấp

Có thể gặp trong viêm mủ trung thất, áp xe trung thất, thủng thực quản, hạch trung thất, viêm mủ sau bệnh thực quản hoặc bệnh phổi, tràn khí trung thất trong trường hợp tổn thương khí phế quản. Tùy theo từng bệnh mà thể hiện các triệu chứng như ho "tiếng đồng thau", khó nuốt, khó thở, đau cổ, sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc rõ, suy thở và trụy tim mạch.

7.2 Hội chứng trung thất mãn tính

Có thể có hội chứng tĩnh mạch chủ trên, gặp trong xơ hóa trung thất hay viêm xơ hóa trung thất hay viêm xơ mãn do lao hoặc giang mai. Để chẩn đoán xác định cần điểu trị thử bằng các thuốc đặc hiệu, sau đó đánh giá kết quả điều trị sau 3-4 tuần.

7.3 Bệnh giả u trung thất:

Xuất hiện những bóng mờ trên X-quang cạnh trung thất, nhưng nguyên nhân là ở ngoài trung thất như giãn tĩnh mạch chủ trên, áp xe Pott, u thành ngực, ung thư phế quản, u lao cạnh trung thất, tràn dịch màng phổi cạnh trung thất, các nang phổi sát trung thất. Bệnh phình động mạch chủ, giãn thực quản trong trường hợp co thắt tâm vị.

Đôi lúc chẩn đoán phân biệt những bệnh giả u trung thất là rất khó. Có thể loại trừ bằng chiếu chụp X-quang lổng ngực (thẳng, nghiêng, xiên), chụp CT Scanner (thẳng và ngang, cắt lớp có bơm khí trung thất), chụp phế quản cản quang, chụp cản quang thực quản, soi thực quản, đo áp lực tĩnh mạch, chụp mạch máu cản quang...

VIII. ĐIỀU TRỊ

8.1. Điều trị nội khoa: chỉ có tác dụng điều trị hỗ trợ hoặc triệu chứng, không có khả năng điều trị căn nguyên.

8.2. Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật giúp chẩn đoán xác định bản chất của khối u để giúp xác lập kế hoạch và chiến thuật điều trị bằng xạ trị hay hóa trị chống ung thư. Vì vậy những bệnh nhân có u trung thất nhưng không chống chỉ định tuyệt đối thì nên có chỉ định phẫu thuật sớm.

8.3. Hóa trị hoặc xạ trị khi đã xác định là bệnh ác tính.

IX. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN , XUẤT VIỆN

- Tiêu chuẩn nhập viện: với những bệnh nhân được phát hiện có khối u trung thất qua thăm khám định kỳ hoặc với các triệu chứng nặng cần nhập cấp cứu và hồi sức.

- Tiêu chuẩn xuất viện : sau khi bệnh nhân được phẫu thuật ổn định, hóa và xạ trị với những u có giải phẫu mô học là ác tính.

X. TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI

- Tiên lượng tốt ở bệnh nhân lành tính.

- Theo dõi bệnh định kỳ sau phẫu thuật hay có điều trị hỗ trợ khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1- Nguyễn Đỉnh Kim (1996), "Khối u trung thất", Bệnh học lao và bệnh phối, tập 2, Nhà xuất bản

Y học.

2- Nguyễn Bá Đức vả cộng sự (2007): Chấn đoán và điểu trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

3- Glance.A.A (2010): Cancer staging handbook from the AjCC Manual; seventh Edition; pp 419-460.

4- Graeme. J Poston; R Daniel Beauchamp; TheoJM Rers (2007): Textbook of Surgical Oncology. Informa Healthecare.

5- Vincent Devita (2008): Suzanne D. Conzen; Tatyana A. Grushko; Oluíunmilayo I. Olopade:

Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. Lippincott Williams & Wilkins; pp1359-1364

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com