VIÊM MÀNG NÃO MỦ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:Viêm màng não mủ là hiện tượng nhiễm trùng của các màng bao bọc não và tủy sống do sự xâm lấn của các vi trùng sinh mủ, được xác định bằng sự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy.

1.2. Căn nguyên:

Bảngl. Căn nguyên vi khuẩn phổ biến gây viêm màng não (2, 3)

Yếu tố

Vi khuẩn phổ biến

Tuổi

0-4 tuần

Streptococcus agalactiae, E.coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp, Salmonella spp

4-12 tuần

S. agalactiae, E.coli, Lmonocytogenes, H. influenzae, S.pneumoniae, N. Meningitis

3 tháng đến 18 tuổi

H.infiuenzae, N.meningitis, S.pneumoniae

18-50 tuổi

S.pneumoniae, N.meningitis, Streptococcus suis

>50 tuổi

S.pneumoniae, N.meningitis, Lmonocytogenes, TK gram (-) hiếu khí.

Các yếu tố khác

Tổn thương miễn dịch

S.pneumoniae, N.meningitis, Lmonocytogenes, trực khuẩn gram âm hiếu khí (bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa)

Vỡ nền sọ

S.pneumoniae, H.influenzae, liên cầu tan máu nhóm A, B

Chẩn thương sọ não, sau PT thần kinh

Staphylococcus aureus (S.aureus), Staphylococcus epidermiđis (S.epidermidis), trực khuẩn gram âm hiếu khí bao gồm cả P. aeruginosa)

Thông dịch não tủy

S.epidermidis, S.aureus, trực khuẩn gram âm hiếu khí (cả p.

aeruginosa)

Hạ bạch cầu

Trực khuẩn gram âm hiếu khí (bao gồm cả p.aeruginosa),

2. Đánh giá bệnh nhân.

2.1. Lâm sàng

Bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng sau:

- Sốt: thường sốt cao 38°c - 39°c, đôi khi sốt rất cao kèm theo rét run, co giật.

- Hội chứng màng não với 3 triệu chứng thường gặp: đau đầu, buồn nôn và nôn, rối loạn tiêu hoá (táo bón, đôi khi tiêu chảy).

- Triệu chứng thực thể: cổ cứng, Kernig (+).

- Rối loạn ý thức: mệt mỏi, lừ đừ, thờ ơ. Nặng thì vật vã, lơ mơ, hôn mê.

- Toàn thân: có thể có một số biểu hiện khác liên quan đến tác nhân gây bệnh: ban xuất huyết do não mô cầu, viêm phổi do phế cầu, viêm nội tâm mạc do tụ cầu vàng...

Mức độ thường gặp của các triệu chứng:

✓ Đau đầu (>90%)

✓ Sốt (>90%)

✓ Cứng gáy (>85%)

✓ Rối loạn tri giác(80%)

✓ Dấu hiệu Kernig hoặc Brudzinski ( >50%)

✓ Co giật (30%)

✓ Liệt khu trú (10-20%)

✓ Phù gia thị (<1%)

2.2. Xét nghiệm

2.2.1. Dịch não tủy: Có ý nghĩa quyết định chẩn đoán.

Bảng 2. Kết quả dịch não tủy trong một số viêm màng não

Màu sắc

Áp lực

Bạch cầu

Đường

Protein

Soi tươi

Cấy

DNT bình thường

Trong, không màu

20-700 mmHg

< 10 BC/ml

1/2 - 2/3 đường máu

< 0.5g/l

Âm tính

Âm tính

VMN mủ

Đục

Tăng

Rất tăng, đa số BCĐNTT

Giảm nhiều

Tăng cao

Nhuộm Gram +

+

VMN lao

Trong/vàng chanh

Tăng

Tăng, đa số lympho

Giảm nhẹ

Tăng

AFP +

±

VMN nấm

Trong hoặc đục

Bình thường hoặc tăng

Tăng, đa số lympho

Giảm nhẹ

Tăng

Nhuộm mực tàu +

±

VMN

virus

Trong

Bình thường hoặc tăng

Tăng đa số lympho

Bình thường

Bình thường/ tăng nhẹ

Âm tính

Âm tính

2.2.2. Các xét nghiệm khác

- Công thức máu: bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính thường trên 80%.

- Cấy máu, cấy dịch ở các ổ nhiễm trùng như mủ tai, nhọt ngoài da, phết tử ban.

- Chụp phổi, chụp CT scan và cộng hường từ (MRI) sọ não cũng rất cần thiết khi có chỉ định góp phần xác định bệnh lí liên quan tới viêm màng não mủ.

viêm màng não mủ

(a) Tiền sử bệnh lý của hệ thần kinh trung ương, tiền sử bị co giật gần đây, rối loạn ý thức, có các khiếm khuyết thần kinh khu trú mới, hoặc các khiếm khuyết thần kinh xẩy ra trong bệnh cảnh suy giảm miễn dịch.

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định

- Hội chứng nhiễm trùng (+).

- Hội chứng màng não (+).

- DNT phù hợp viêm não mủ.

3.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Ba loại vi khuẩn s.pneumoniae, N.meningitis và Infíuenzae thường chiếm 80% các trường hợp mắc bệnh.

• Phế cầu (S.pneumoniae):

- Thường có các ổ nhiễm khuẩn phế cầu kế cận sọ não như viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm phổi... hay ở những cơ địa đặc biệt như: nghiện rượu, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, bệnh ác tính, bệnh suy giảm miễn dịch, có tổn thương nền sọ và rò rỉ dịch não tủy.

- Soi dịch não tủy: cầu khuẩn Gram (+), xếp đôi, có vỏ bọc xung quanh.

- Phân lập được vi khuẩn từ máu và dịch não tủy người bệnh.

• Não mô cầu (N.meningitis):

- Bệnh lây qua đường hô hấp và gây dịch. Hay gặp ở trẻ em và người trẻ.

- VMN do N.meningitis thường đi kèm với nhiễm khuẩn huyết.

- Ban xuất huyết hoại tử trên da và có thể có tình trạng sốc.

- Soi dịch não tủy: song cầu gram (-).

- Phân lập được vi khuẩn từ máu và dịch não tủy người bệnh.

• H. Infíuenzae:

- Có thể đi kèm với các biểu hiện khác của nhiễm trùng toàn thân như viêm phổi, viêm mủ hầu họng, viêm cơ, nhiễm trùng huyết, viêm tủy xương.

- Soi dịch não tủy: cầu trực khuẩn Gram (-).

- Nhuộm gram soi trực tiếp: cầu khuẩn gram dương xếp đôi hoặc xếp chuỗi.

- Nuôi cấy, phân lập và làm kháng sinh đồ (máu, dịch não tủy...).

3.3. Chẩn đoán phân biệt

+ Các bệnh nhiễm trùng nặng: thương hàn, nhiễm trùng huyết...

- Bệnh cảnh lâm sàng của thương hàn hay nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, khó phân biệt khi nhiễm trùng huyết có kèm theo viêm màng não mủ hay ngược lại.

- Chẩn đoán dựa vào phân lập được vi khuẩn từ máu.

+ VMN do vi khuẩn không gây mủ: lao, giang mai, Leptospira...

+ VMN do virus.

+ VMN do kí sinh trùng: dịch nảo tủy trong, tăng bạch cầu ưa aicid.

+ Áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch não...

- Bệnh cảnh áp xe não, tắc mạch não: dấu hiệu thần kinh khu trú...

- Chụp CT scan, MRI sọ não phát hiện ổ áp xe, tắc mạch não.

4. ĐIỀU TRỊ

Viêm màng não là một cấp cứu nội khoa, cần được điều trị sớm và tích cực. Kháng sinh có vai trò quyết định trong điều trị . Nếu điều trị muộn dễ để lại các biến chứng và di chứng nặng, nhất là đối với trẻ em.

4.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

- Càng sớm càng tốt. Sử dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán.

- Hợp lí: dự đoán vi khuẩn để lựa chọn kháng sinh có hiệu quả.

- Kháng sinh phải qua được hàng rào máu não.

- Kháng sinh diệt khuẩn đạt được nồng độ diệt khuẩn bởi vậy luôn phải dùng đường tĩnh mạch.

- Vấn đề lựa chọn kháng sinh ban đầu (khi chưa xác định được vi khuẩn) thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào lứa tuổi, yếu tố thuận lợi... để dự đoán vi khuẩn và sử dụng kháng sinh phổ rộng. Khi phân lập được vi khuẩn và có kết quả kháng sinh đồ, chúng ta sẽ điều chỉnh lại kháng sinh.

4.2. Thời gian điều trị kháng sinh

- Thời gian điều trị kháng sinh tùy theo đáp ứng lâm sàng và biến đổi dịch não tủy. Thời gian điều trị trung bình 10 -14 ngày. Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tủy < 0,5g/l.

- Tiêu chuẩn khỏi bệnh: khỏi hoàn toàn khi protein dịch não tủy < 0,4g/l và tế bào dịch não tủy chỉ còn 10 - 20 tế bào/ml.

4.3. Điều trị kháng sinh cụ thể

Bảng 3. Điều ưị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với VMN mủ (2, 3, 4)

Yếu tố

Kháng sinh

Tuổi

0-4 tuần

Ampicillin kết hợp với cefotaxim hoặc ampicillin kết hợp với aminoglycosid

4-12 tuần

Ampicillin kết hợp với cephalosporin thế hệ 3 (C3)

3 tháng đến 18 tuổi

C3 hoặc ampicillin phối hợp với chloramphenicol

18-50 tuổi

C3 thêm ampicillin nếu nghi ngờ VMN do L.monocytogens

>50 tuổi

Ampicillin phối hợp với C3

Tổn thương miễn dịch

Vancomycin phối hợp với ampicillin, ceftazidim

Vỡ nền sọ

C3

Chấn thương sọ não, sau phẫu thuật thần kinh

Vancomycin phối hợp với cefepim, vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc vancomycin phối hợp với meropenem

Thông dịch não tủy

Vancomycin phối hợp với cefepim, vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc vancomycin phối hợp với meropenem

Hạ bạch cẩu

Vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc cefepim

(Cephalosporin thế hệ 3 (C3): Cefotaxim hoặc ceftriaxon)

Bảng 4. Điều trị kháng sinh đặc hiệu đối với VMN mủ (2, 3, 4)

Căn nguyên

Kháng sinh lựa chọn đầu tiên

Kháng sinh thay thế

H. influenzae

B lactamase âm tính

Ampicillin

Cephalosporin thế hệ 3, cefepim, chloramphenicol aztreonam

B lactamase dương tính

Cephalosporin thế hệ 3

Cefepim, chloramphenicol, aztreonam, íluoroquinolone

S. pneumoniae

Penicillin MIC < 0.1pg/ml

Penicillin G hoặc ampicillin

C3, chloramphenicol, vancomycin

Penicillin MIC 0,1-lpg/ml

Cephalosporin thế hệ 3

Cefepim, meropenem, vancomycin

Penicinin MIC > 2pg/ml

Vancomycin kết hợp C3

Meropenem, íluoroquinolon

Cefotaxim hoặc ceftriaxon MIC > 1,0pg/ml

Vancomycin kết hợp C3

Fluoroquinolon

N. meningitis

Penicillin MIC < 0,1pg/ml

Penicillin G hoặc ampixillin

C3, chloramphenicol

Penicillin MIC 0,1-1pg/ml

Cephalosporin thế hệ 3

Chloramphenicol, íluoroquinolon, meropenem

S. suis

Ceftriaxon kết hợp ampixillin

listeria monocytogenes

Ampixillin hoặc penicillin G

Trimethoprim-sulfamethoxazol,

meropenem

Ecoli và các Enterobacteriaceae khác

Cephalosporin thế hệ 3

Aztreonam, íluoroquinolone, meropenem, trimethoprim-sulfamethoxazol, ampicillin

Pseudomonas

earuginosa

Cefepim hoặc ceftazidime

Aztreonam, íluoroquinolone, meropenem

Streptococcus agalactiae

Ampicillin hoặc penicillin G

Trimethoprim-sulfamethoxazol, cephalosporin thế hệ 3

Staphylococcus aureus

Nhạy với methicillin

Nafcillin hoặc oxacillin

Vancomycin, meropenem

Kháng với methicillin

Vancomycin

Trimethoprim-sulfamethoxazol,

linezolid

Staphylococcus epidermidis

Vancomycin

Linezolid

Enterococcusspp

Nhạy với ampixillin

Ampixillin + gentamycin

Kháng ampixillin

Vancomycin + gentamycin

Kháng ampixillin và vancomycin

Linezolid

(Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim hoặc ceítriaxon; íluoroquinolon: gatiíloxacin, moxiíloxacin)

Bảng 5. Liều lượng kháng sinh ở người có chức năng gan thận bình thường (3, 5, 6)

Kháng sinh

Người lớn

Trẻ em

Tổng liều trong ngày

Khoáng cách liều

Tổng liều trong ngày

Khoảng cách liều (giờ)

Amikacin

15mg/kg

8

20-30mg/kg

8

Gentamicin

3-5mg/kg

8

7,5mg/kg

8

Tobramycin

3-5mg/kg

8

7,5mg/kg

8

Ampicillin

12

4

200-300g/kg

6

Aztreonam

6-8g

4-8

-

-

Cefotaxim

8-12g

4-6

200mg/kg

6-8

Ceftazidim

6g

8

125-150mg/kg

8

Ceítriaxon

4g

12-24

80-100mg/kg

12-24

Chloramphenicol

4-6g

6

75-100mg/kg

6

Ciproíloxacin

1g

12

-

-

Meropenem

6g

8

120mg/kg

8

Naícillin

9-12g

4

200mg/kg

6

Oxacillin

9-12g

4

200mg

6

Penicillin G

24 triệu UI

4

0,25mU/kg

4-6

Vancomycin

2-3g

8-12

50-60mg/kg

6

Trimethoprim/

Sulfamethoxazol

10-20mg/kg

6-12

10-20mg/kg

6-12

Ceíepim

6g

8

150mg/kg

8

Gatiíloxacin

400mg

24

Moxiíloxacin

400mg

24

4.4. Điều trị hỗ trợ

- Bồi phụ nước điện giải và thăng bằng kiềm toan tùy theo tình trạng người bệnh.

- Chống co giật bằng diazepam: 0,3mg/kg/lần có thể tiêm nhắc lại nếu cần.

- Corticoid: những trường hợp nặng cỏ thể dùng dexamethason làm giảm nhanh các triệu chứng cơ năng và thực thể.

Liều sử dụng: 0,4mg/kg/24 giờ chia 4 lần và chỉ dùng trong 4-5 ngày.

- Đặt ống thống dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng nếu bệnh nhân hôn mê.

- Theo dõi các biến chứng do viêm màng não gây ra: dày dính màng não, áp xe não, tràn mủ màng cứng, giãn não thất... để sớm giải quyết.

- Theo dõi và xử trí suy hô hấp, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn: thở oxy, thông khí nhân tạo... (Xem phác đồ sốc nhiễm khuẩn).

- Vệ sinh chống loét.

4.5. Theo dõi điều trị

- Lâm sàng: tình trạng nhiễm trùng, ý thức, hội chứng màng não.

- Cận lâm sàng:

+ Kiểm tra DNT lần đầu nên làm sau 2-3 ngày dùng kháng sinh, những lần kiểm tra sau tùy diễn biến lâm sàng.

+ Kiểm tra các chỉ số sinh hóa, huyết học của tình trạng nhiễm trùng.

+ Làm CT scanner, MRI sọ não khi diễn tiến lâm sàng xấu đi, nhất là có rối loạn ý thức.

5. Tiêu chụẩn khỏi bệnh

- Lâm sàng ổn định.

- Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tủy < 0,5g/l.

- Khỏi hoàn toàn: protein dịch não tủy < 0,4g/l và tế bào chỉ còn 10 - 20 tế bào/ml.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. David A. Gr'eenberg et al (2006). “Thần kinh học lâm sàng”. Nhà xuất bản Y học, trang 41 - 45 (Bản dịch từ nguyên tác Clinical Neurology, Nhà xuất bản McGraw-Hill).

2. Allan R. Tunkel, Barry J.Hartman, Sheldon L.Kaplan et al (2004). ”'Practice guidelines for the management of bacterial meningitis”. CID 2004: 39 (1 november), page 1267 -1284.

3. Anthony s. Fauci, Eugene Braunwald et al (2009). ”Acute meningitis andencephalitis”

Harrison’s manual of medicine 17th edition, Me Graw Hill Medical, page 1042 -1052.

4. Karen L. Roos, Kenneth L. Tyler (2008). ”'Meningitis, encephalitis, brain abscess and empyema”, Harrison's principles Internal Medincine 17th edition, volume II, page 2621 -2641.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com