HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

1. ĐỊNH NGHĨA

Tắc nghẽn đường ra thất trái do tổn thương tại van động mạch chủ.

2. NGUYÊN NHÂN

- Vôi hóa / van động mạch chủ bẩm sinh hai mảnh, một mảnh.

- Vôi hóa-thoái hóa van / ba lá van.

- Bệnh van hậu thấp.

- Hiếm: do rối loạn chuyển hóa, lupus đỏ hệ thống, bệnh Paget.

- Có thể kết hợp bệnh thận mạn.

3. YẾU TỐ NGUY CƠ

Yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh:

- Vận tốc qua van, diện tích mở van.

- Mức độ vôi hóa van.

- Tăng Cholesterol máu.

- Suy thận.

- Tăng Calci máu.

- Lớn tuổi.

- Hiện diện các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Dịch tể

- Tuổi:

o Trẻ → van hai mảnh

o Lớn tuổi → van thoái hóa

- Hậu thấp: không liên quan tuổi.

4.2. Lâm sàng

4.2.1. Cơ năng:

- Khó thở khi gắng sức.

- Cơn đau thắt ngực.

- Chóng mặt (xây xẩm).

- Ngất.

4.2.2. Thực thể:

- Âm thổi tâm thu liên sườn II (P) lan cổ, có thể có rung miêu tâm thu.

- Mạch nhỏ và chậm.

- Mỏm tim thường mạnh và khu trú.

- T1 bình thường, T2 bình thường hoặc tách đôi đảo ngược. T2 biến mất đặc hiệu hẹp van ĐMC nặng nhưng không nhạy.

- Có thể nghe tiếng T3,T4.

- Hội chứng Heyde: Hẹp van động mạch chủ nặng + XHTH → thay van ĐMC → hết XHTH.

4.3. Cận lâm sàng

4.3.1. ECG:

- Dầy thất trái tăng gánh tâm thu.

- Có thể block nhánh, block nhĩ thất.

- AS nặng nhưng ECG bình thường: già, sợi hóa cơ tim.

- ECG gắng sức: không làm ở AS nặng-vừa.

4.3.2. XQ:

- Bóng tim bình thường, nếu to là có bệnh van tim khác kèm theo hoặc suy tim nặng. Cung thứ 3 trái tròn do dày đồng tâm thất trái.

4.3.3. Siêu âm tim:

4.3.3.1. Siêu âm tim qua thành ngực:

- Chẩn đoán xác định hẹp van động mạch chủ.

- Chẩn đoán độ nặng hẹp van.

- Tình trạng lá van: mềm mại, dày, sợi hóa, dính mép van, van bẩm sinh hai mảnh, van ba mảnh, mức độ Calci hóa → định nguyên nhân hẹp van.

- Khảo sát cơ chế hẹp van.

- Ảnh hưởng hẹp van trên huyết động: độ dày giãn thất trái, phân suất tống máu, cung lượng tim, áp lực động mạch phổi.

- Tổn thương phối hợp: giãn động mạch chủ, bệnh van phối hợp, đo đường kính vòng van.

4.3.3.2. Siêu âm tim Dobutamin liều thấp:

- Hẹp van ĐMC nặng, GrP qua van thấp và EF thấp.

- Khi cung lượng tim thấp, hẹp van ĐMC nặng có thể có GrPmoy và vận tốc dòng máu qua van thấp hơn.

- Khi GrPmoy = 40 mmHg, diện tích mở van nhỏ, mà không xác định hẹp van ĐMC nặng/phì đại thất trái do CHA, có nhiều bệnh phối hợp (nghi giả hẹp van ĐMC nặng) → SAT Dobutamin liều thấp → thay đổi nhỏ diện tích mở van (>0,2cm2), tăng flow ít nhưng chênh áp qua van tăng đáng kể → hẹp van ĐMC nặng.

4.3.3.3. Siêu âm tim gắng sức:

- Đánh giá tiên lượng hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng: GrPmoy tăng hoặc thay đổi chức năng thất trái khi gắng sức.

4.3.3.4. Siêu âm tim qua thực quản:

- Có thể thực hiện đánh giá diện tích mở van, van hai mảnh, ba mảnh do van bị Calci hóa nặng. Đánh giá van hai lá, đường kính vòng van trước khi TAVI-transcatheter aortic valve implantation. (Hiện chưa thực hiện TAVI).

4.3.4. MRI - Thông tim: Hiếm. Khi khó đánh giá hẹp nặng/ SAT.

4.3.5. MSCT: Để loại trừ giả hẹp van ĐMC, mà SAT Dobutamin liều thấp không xác định được. (Đánh giá Calci hóa van).

4.3.6. BNP: Tiên đoán hẹp van ĐMC nặng có flow thấp - bình thường và giúp tiên đoán hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng, >550 tiên đoán tỉ lệ tử vong / PT (phẫu thuật).

4.4. Chẩn đoán xác định và mức độ hẹp van động mạch chủ: (Bảng 1)

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp van động mạch chủ/ SAT qua thành ngực. (Cung lượng tim bình thường).

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Vmax (m/s)

< 3

3-4

> 4

GrPmoy(mmHg)

< 25

25-40

> 40

Diện tích mở van (cm2) AVA

> 1.5

1-1.5

< 1

AVA/m2 Ratio velocity

< 0.6 < 0.25

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Nội khoa.

5.1.1. Tổng quát:

- BN không triệu chứng: không cần điều trị. Quan trọng hẹp van động mạch chủ nặng phải đánh giá mỗi 6 tháng: triệu chứng mới xuất hiện, thay đổi khả năng dung nạp khi gắng sức, thay đổi chỉ số SAT, BNP.

- Hẹp van động mạch chủ nhẹ - trung bình: đánh giá/năm.

- Hẹp van động mạch chủ nhẹ, không Calci hóa, trẻ, đánh giá 2-3 năm.

- Hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng quan trọng là phải phẫu thuật thay van.

- Trong lúc chờ đợi khi bệnh nhân chưa đủ điều kiện PT: Digoxin, lợi tiểu nếu có suy tim sung huyết. Phải thận trọng theo dõi tránh tụt HA, quan trọng phải giữ được nhịp xoang.

- Hẹp van động mạch chủ + CHA (cao huyết áp): điều trị CHA phối hợp. UCMC liều thấp, Ditiazem, Amlordipin (thận trọng, chưa có nhiều bằng chứng).

- Nong van bằng bóng: chưa thực hiện → trung gian trong lúc chờ TAVI hoặc PT.

- Chỉ định TAVI và chống chỉ định(CCĐ) (không nêu ra do hiện tại BV 115 chưa làm).

5.1.2. Xử trí nội khoa hẹp van ĐMC không triệu chứng:

- Không điều trị dự phòng bằng Statin.

- Không điều trị dự phòng Ức chế men chuyển.

- Không phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng → giáp dục Bn vệ sinh răng miệng.

5.1.2.1. Tăng huyết áp phối hợp hẹp van ĐMC:

- Ức chế men chuyển liều thấp: hẹp van ĐMC nhẹ-trung bình.

- Lợi tiểu: thận trọng.

- Diltiazem, Amlordipin: chưa đủ bằng chứng.

5.1.2.2. Bệnh mạch vành + hẹp van ĐMC:

- Khi diện tích mở van ĐMC > 1,2 cm2, Vpeak < 3,5 m/s, Gradient trung bình qua van ĐMC < 30mmHg → đau thắt ngực liên quan bệnh mạch vành.

- Hẹp van ĐMC nhẹ - trung bình: cơn đau thắt ngực được xử trí giống như xử trí bệnh mạch vành + tái tưới máu thích hợp.

- Cơn đau thắt ngực + hẹp van ĐMC nặng → phẫu thuật thay van ĐMC.

- Bệnh mạch vành+ hẹp van ĐMC nặng → phẫu thuật.

5.1.2.3. Hoạt động:

- Hẹp van ĐMC nhẹ: có thể hoạt động thể thao, đánh giá độ nặng bệnh mỗi năm.

- Hẹp van ĐMC trung bình, không triệu chứng: hoạt động thể thao mức độ thấp, có chọn lọc. Test gắng sức âm tính.

- Hẹp van ĐMC trung bình không triệu chứng: có nhịp nhanh trên thất khi nghỉ ngơi hoặc khi hoạt động → chỉ hoạt động thể thao mức độ thấp.

- Hẹp van ĐMC nặng, hẹp van ĐMC trung bình có triệu chứng: không tham gia bất kỳ hoạt động thể thao nào.

5.1.2.4. Rung nhĩ: xử trí rung nhĩ giống như ở BN không hẹp van ĐMC.

5.1.2.5. Suy tim:

- Nếu hẹp van ĐMC trung bình - nhẹ, có rối loạn chức năng tâm thu thất trái: điều trị nội khoa suy tim bao gồm: thuốc giãn mạch, tối ưu hóa thể tích, ức chế beta → rất thận trọng liều dùng, phải theo dõi.

- Hẹp van ĐMC nặng + suy tim → không dùng ức chế beta → phẫu thuật.

5.1.2.6. Bệnh động mạch chủ + ức chế beta: van động mạch chủ hai mảnh + động mạch chủ gốc giãn > 40mm đối với Bn chưa có chỉ định phẫu thuật và không có hở van ĐMC trung bình - nặng.

5.1.3. Xử trí nội khoa hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng:

- Rất giới hạn: lợi tiểu làm giảm tiền tải, ảnh hưởng cung lượng tim.

- Thuốc giãn mạch gây giảm huyết áp, giảm tưới máu động mạch vành.

- Dobutamin: rất thận trọng → gây nhịp nhanh (giảm cung lượng tim), và thiếu máu cơ tim (do tăng nhu cầu oxygen).

5.2. Ngoại khoa

5.2.1. Chỉ định phẫu thuật thay van Động mạch chủ ESC 2012: (Bảng 2)

Bảng 2. Chỉ định phẫu thuật thay van Động mạch chủ.

Class

Level

Hẹp van ĐMC nặng + có triệu chứng liên quan hẹp van ĐMC.

I

B

Hẹp van ĐMC nặng + CABG, + PT ĐMC,+ PT van khác

I

C

Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng + EF <50% không do NN khác.

Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng + test gắng sức bất thường có liên quan rõ với hẹp van ĐMC

I

C

Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng + test gắng sức tụt HA.

IIa

C

Hẹp van ĐMC trung bình + CABG, + PT ĐMC, + PT van khác.

IIa

C

Hẹp van ĐMC có triệu chứng + flow thấp <40 mmHg, EF bình thường sau khi cẩn thận xác định hẹp van ĐMC nặng.

IIa

C

Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng, Flow thấp, Gradient thấp, EF giảm có chứng cứ phục hồi flow.

IIa

C

Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng, EF bình thường, test gắng sức bình thường+ PT nguy cơ thấp + Vpeak >5.5 m/s hoặc Calci hóa nặng & Vpeak tăng > 0,3m/s/năm.

IIa

C

Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng + flow thấp + GrP thấp + RLCN thất trái mà không hồi phục flow

IIb

C

Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng, EF bình thường + test gắng sức BT + YTNC PT thấp + BNP tăng khi đo lặp lại mà không có lí do, hoặc tăng GrPmoy > 20mmHg khi gắng sức, hoặc phì đại thất trái quá mức không có CHA.

IIb

C

5.2.2. Trường hợp phối hợp: ESC 2012

- Có hở van hai lá nặng: nếu hình thái van không sa, không thòng vào nhĩ trái, không do hậu thấp, không giãn vòng van, thất trái không giãn → hở van hai lá thứ phát, khi thay van ĐMC, hở van hai lá giảm.

- Có PT CABG: Hẹp van ĐMC trung bình (GrPmoy= 25-40mmHg, AVA=1-1.5 cm2) → không có thử nghiệm LS chứng minh thay van ĐMC cùng lúc, nhìn chung có lợi khi thay van ĐMC cùng lúc.

- 70 tuổi, GrPmoy tăng/ năm > 5mmHg: có nhiều lợi ích khi PT CABG + RVA khi GrPmoy > 30 mmHg.

- Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng+ bệnh mạch vành lan tỏa: CABG + RVA: nhóm nguy cơ cao.

- Hẹp van ĐMC + túi phình hoặc giãn ĐMC lên: thay ĐMC lên khi:

o Giãn ĐMC lên / Marfan ≥ 50mm (Class I)

o ≥ 45mm, Marfan + nhiều YTNC: gia đình có bóc tách ĐMC, đường kính ĐMC tăng >2mm/ năm,hở van ĐMC nặng, hở van hai lá, mong ước có thai. (Class IIa).

o ≥ 50mm, van hai mảnh, có YTNC: gia đình có boc tách ĐMC, đường kính ĐMC tăng > 2mm/năm, tăng HA, hẹp eo ĐMC (Class IIa).

o ≥ 55mm: khác. (Class IIa).

6. CHỈ ĐỊNH CHỤP MẠCH VÀNH TRƯỚC KHI THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ: Class Ic - Tiền căn bệnh mạch vành.

- Nghi ngờ thiếu máu cơ tim: đau ngực, test không xâm lấn bất thường.

- Rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

- Nam > 40 tuổi, nữ mãn kinh.

- > 1 YTNC bệnh mạch vành.

MSCT mạch vành có thể chụp để loại trừ BMV đối với BN có YTNC xơ vữa động mạch thấp, khi có 1 trong các chỉ định trên.

XTsau chụp mạch vành:

- Nếu hẹp ≥ 70 % hoặc hẹp thân chung ≥50%: CABG (Coronary artery bypass graft)+ RVA (Replacement valvular aortic)→ Class Ic.

- Nếu hẹp ≥50-70%: CABG+ RVAA’ Class IIa.

7. LỰA CHỌN VAN SINH HỌC - CƠ HỌC

7.1. Van cơ học: (Bảng 3)

Bảng 3: Lựa chọn van cơ học.

Mong ước của BN & không có CCĐ kháng đông lâu dài

ClassI

Có nguy cơ thoái hóa cấu trúc van (trẻ 40 tuổi, cường tuyến cận giáp)

Class I

< 60 tuổi

Class IIa

Tuổi thọ trung bình cao, nguy cơ PT thay van lại nguy hiểm (đánh giá 10 năm, theo tuổi, giới, bệnh phối hợp, tuổi thọ trung bình theo mỗi quốc gia)

Class IIa

BN đã uống kháng đông do nguy cơ cao huyết khối: rung nhĩ, tiền căn thuyên tắc, tình trạng tăng đông, rối loạn chức năng thất trái nặng

ClassIIb

7.2. Van sinh học: (bảng 4)

Bảng 4: Lựa chọn van sinh học.

Mong ước của BN

Chế độ dùng kháng đông không tốt (tuân trị), CCĐ kháng đông, nguy cơ xuất huyết cao (xuất huyết nặng trước đó, tuân trị, cách sống)

PT thay van lại do huyết khối mặc dù đã uống kháng đông kiểm soát tốt.

Class I

Thay van sinh học nếu BN có nguy cơ thấp phải mổ lại sau này

Nữ tuổi mang thai

Class IIa

>65 tuổi.

Tuổi thọ trung bình thấp cho phép so với độ bền của van sinh học.

8. XỬ TRÍ - THEO DÕI SAU THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

8.1. Hậu phẫu: Xem bài chăm sóc sau phẫu thuật.

8.2. Theo dõi lâu dài:

- Huyết khối thuyên tắc và xuất huyết do kháng đông.

- Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm tràng/van cơ học.

- Kiểm tra 6-12 tuần: lâm sàng, XQ ngực, ECG, Siêu âm tim, XN máu, TQ (INR).

- Siêu âm qua thực quản khi siêu âm qua thành ngực nghi ngờ có rối loạn chức năng van, đánh giá viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

- Soi XQ, MSCT có thể tìm huyết khối / van, pannus.

8.3. Hướng dẫn kháng đông ESC/ 2012: (Bảng 5)

Bảng 5. Hướng dẫn kháng đông.

Van cơ học: dùng kháng đông suốt đời.

Class I

Van sinh học: dùng kháng đông suốt đời nếu có chỉ định của kháng đông: rung nhĩ, huyết khối thuyên tắc, tăng đông, suy chức năng thất trái EF 35%

Class I

Kết hợp liều thấp Aspirin nếu có xơ vữa động mạch phối hợp.

Class IIa

Kết hợp Aspirin liều thấp nếu van cơ học có huyết khối thuyên tắc sau đó mặc dù INR thích hợp

Class IIa

Kháng đông 3 tháng đầu sau mổ: van hai lá- 3 lá sinh học, sau sửa van hai lá.

Class IIa

Van ĐMC sinh học: Liều thấp Aspirin trong 3 tháng đầu

Class IIa

Van ĐMC sinh học: kháng đông 3 tháng đầu

ClassIIb

- Có stent nội mạch động mạch vành + van cơ học: nên đặt stent thường, dùng kháng ngưng tập tiểu cầu phối hợp 1 tháng.

- Sau hội chứng vành cấp: dùng kháng ngưng tập tiểu cầu kép + kháng đông 3-6 tháng: chú ý theo dõi sát không để qua liều INR do nguy cơ xuất huyết cao.

- Kháng đông trong PT khác: xem bài riêng.

- Mục đích duy trì INR: (Bảng 6, bảng 7).

Bảng 6. Mục tiêu INR:

Van có tính dễ gây huyết khối

Không có YTNC

YTNC >1 (*)

Thấp

2.5

3

Trung bình

3

3.5

Cao

3.5

4

(*)YTNC: Van hai lá hoặc van ba lá cơ học.

Huyết khối thuyên tắc trước đó.

Rung nhĩ- EF 35 %. Hẹp van hai lá bất kỳ độ nào.

Bảng 7. Van có tính gây huyết khối:

Thấp

Trung bình

Cao

Van có

Carbomedics

Van hai mảnh

Starr- Edwards

tính gây

Medtronic Hall

hoặc bileaflet

Bjork Shiley

huyết

ST Jude

khác

Lillehei -Kaster

khối

Medical

Omniscience

ON-X

van đĩa khác

9. TIÊN LƯỢNG PHẪU THUẬT

- Hẹp van ĐMC có thể diễn tiến một thời gian dài không triệu chứng, nhưng khi có triệu chứng nặng dần và tử vong nhanh, sống sót 15-50% trong 5 năm. Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng, sống sót 20-50% trong 2 năm.

- Tỉ lệ tử vong/hẹp van ĐMC 1-3% BN <70 tuổi, tăng 4-8% khi có PT khác đồng thời: thay/sửa van hai lá, CABG.

- YTNC: Nữ, lớn tuổi, có rối loạn chức năng thất trái, tăng áp động mạch phổi, có bệnh mạch vành, có PT thay van hay CABG trước đó, mổ cấp cứu.

- PT thay van: cải thiện chất lượng cuộc sống.

10. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (ESC 2012)

hẹp van động mạch chủ

(*): Class IIaC -ỳ PT: Vpeak >5,5 m/s, Van vôi hóa nặng + Vpeak tăng dần > 0.3 m/s/năm. Class IIbC: PT->BNP tăng, GrPmoy >20mmHg khi gắng sức, phì đại thất trái quá mức.

(**): Ekip PT quyết định theo đặc điểm lâm sàng và giải phẫu từng bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Guidelines on the management of valvular heart disease, version 2012, ECS/ EACTS.

2. Brauwald heart diease, 9th, 2012.

3. Bojar’s Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac surgery, 5th, 2011.

4. Phác đồ điều trị BV Nhân dân 115, 2008.

5. UptoDate 2013.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com