BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

I. ĐẠI CƯƠNG:

1. Định nghĩa:

• Bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) xảy ra do rách lớp trong hay vỡ lớp giữa, gây chảy máu bên trong và dọc theo thành ĐMC, dẫn đến tách rời các lớp của thành động mạch chủ (trong và giữa), tạo ra khoang chứa đầy máu lan rộng theo chiều dọc bên trong thành động mạch chủ. Tiến trình này có thể làm vỡ qua lớp ngoài hay lớp trong thông vào trong lòng ĐMC.

• Là một trong 4 thể của hội chứng ĐMC cấp

✓ BTĐMC (nguyên nhân tử vong thường gặp nhất liên quan đến động mạch chủ) s Máu tụ trong thành ĐMC s Loét thủng ĐMC s Chấn thương vỡ ĐMC

2. Yếu tố nguy cơ cho BTĐMC: tăng huyết áp không kiểm soát tốt, hội chứng Marfan, 3 tháng cuối thai kỳ, chấn thương, ...

II. PHÂN LOẠI: dựa trên kết quả hình ảnh học như CT Scaner, MRI.

1. Theo Debarkey: dựa trên nguyên ủy của vết rách của lớp trong và mức độ lan của bóc tách

1.1 Typ I (70%): bóc tách xuất phát từ ĐMC lên, lan đến cung ĐMC và ĐMC xuống (khuyến cáo phẫu thuật).

1.2 TypII (5%): bóc tách xuất phát từ ĐMC lên và chỉ lan tại chổ (khuyến cáo phẫu thuật).

1.3 TypIII (25%): bóc tách xuất phát từ ĐMC xuống

1.3.1 Typ IIIa: bóc tách xuất phát từ ĐMC xuống

1.3.2 Typ IIIa: bóc tách xuất phát từ ĐMC xuống và lan xuống ĐMC bụng.

2. Phân loại theo Stanford: không quan tâm đến nguyên ủy bóc tách

2.1 Typ A: liên quan ĐMC lên.

2.2 Typ B: không liên quan ĐMC lên Bảng 1: Phân loại BTĐMC

Hình 1: Phân loại BTĐMC

Đặc tính giải phẫu học

Phân loại

Stanford

DeBakey

ĐMC lên lan xa vào trong cung ĐMC

Týp A

Týp I

Chỉ có ĐMC lên

Týp A

Týp II

Chỉ ĐMC xuống phần xa của ĐM dưới đòn trái

Týp B

Týp III

bóc tách động mạch chủ

III. CHẨN ĐOÁN:

3.1 Lâm sàng:

3.1.1 Bệnh sử: khai thác các yếu tố nguy cơ tim mạch

* Các YTNC làm tăng stress thành mạch:

✓ THA không kiểm soát

✓ Sử dụng thuốc kích thích như cocain, ...

✓ Khuân vác nặng

✓ Chấn thương

✓ Hẹp eo ĐMC

* Các bệnh đi kèm bất thường lớp trong ĐMC:

✓ Hội chứng Marfan, Ehlers- Danlos, van ĐMC hai mảnh, phình ĐMC có tính chất gia đình, ...

✓ Bệnh lý viêm mạch như Takayasu, viêm ĐM tế bào lớn, ...

✓ Khác: thai kỳ, nhiễm trùng liên quan thành ĐMC,

3.1.2 Triệu chứng cơ năng: Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất. Đau dữ dội, đau như dao đâm, đau như xé, đau phía sau ngực hay sau lưng (type B) (64%), đau trước ngực (type A) (80%), đau lan bất cứ hướng nào trong ngực hay bụng. Người lớn tuổi, điều trị corticoid lâu dài, hội chứng Marfan có thể không đau ngực.

3.1.3 Khám lâm sàng:

✓ Các dấu hiệu nguy cơ cao: mất mạch, khác biệt HATT hai bên > 20 mmHg, dấu thần kinh khu trú, âm thổi hở chủ mới, tụt huyết áp, hay dấu hiệu của sốc.

✓ Triệu chứng của giảm tưới máu hay thiếu máu cơ quan đích.

Bảng 2: Biến chứng cơ quan đích trong BTĐMC

Biến chứng cơ quan đích

Tim mạch

Hở van ĐMC
Ngất
Chèn ép tim cấp
Thiếu máu hay nhồi máu cơ tim
Suy tim sung huyết

Thần kinh

Nhồi máu não hay cơn thoáng thiếu máu não
Bệnh thần kinh ngoại biên
Liệt hai chi dưới
Thiếu máu tủy

Phổi

Tràn dịch màng phổi
Dò phế- chủ xuất huyết

Dạ dày ruột

Thiếu máu hay nhồi máu mạc treo Dò ruột- chủ xuất huyết

Thận

Suy thận
Thiếu máu hay nhồi máu thận

Chi

Thiếu máu chi

3.2 Cận lâm sàng:

3.2.1 ECG:có thể bình thường hay thay đổi ST, T không đặc hiệu, hoặc biến đổi kiểu thiếu máu cục bộ cơ tim, hay nhồi máu cơ tim cấp (trong type A)

3.2.2 XQ ngực thẳng (hạn chế trường hợp type B): trung thất giãn rộng, có thể có tràn dịch màng phổi, lệch ĐMC

3.2.3 CT SCAN: Phân biệt được hai lòng, vị trí thông nối, huyết khối trong lòng, tràn dịch màng ngoài tim, ... được sử dụng phổ biến nhất.

3.2.4 MRI: Xác định lòng thật, lòng giả, nắp bóc tách, lổ thông nối, ĐMC dãn rộng với thành dầy, lòng giả có huyết khối, đánh giá được có liên quancác mạch máu lớn hay hở chủ hay không, .ít được chỉ định, chỉ thực hiện khi hình ảnh CT không xác định được mà lâm sàng vẫn không loại trừ BTĐMC.

3.2.5 SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN: sẳn có, dễ thực hiện tại giường trong tình huống bệnh nhân không ổn định để thực hiện CT, có thể xác định nắp bóc tách lớp áo trong, xác định lòng thật, lòng giả, lổ thông nối, các dấu hiệu khác như huyết khối trong lòng giả, tràn dịch màng ngoài tim, hở van ĐMC, động mạch vành đoạn gần, ... Hạn chế là không khảo sát được ĐMC lên đoạn xa và quai ĐMC.

3.2.6 Chụp ĐMC CÓ CẢN QUANG: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BTĐMC, giúp xác định vị trí bóc tách, mối tương quan giữa bóc tách và các nhánh lớn của ĐMC, vị trí thông nối giữa lòng thật và lòng giả, ngày nay ít được chỉ định.

3.2.7 Xét nghiệm máu thường qui.

3.2.8 Xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt, biến chứng: men tim, D-Dmer, LDH, ....

3.3 Chẩn đoán thể bóc tách ĐMC:

3.3.1 Bóc tách ĐMC lên (type A): ngoài triệu chứng đau

* Chênh lệch huyết áp tâm thu và tâm trương(>20mmHg) s Hở van ĐMC cấp tính.

✓ Thiếu máu hay nhồi máu cơ tim (thường là động mạch vành phải) có thể dẫn đến bloc tim hoàn toàn.

✓ Chèn ép tim cấp và đột tử (nam nhiều hơn nữ).

✓ Tràn máu màng phổi và thiếu máu.

✓ Dấu hiệu thần kinh khu trú hay rối loạn tri giác. s Hội chứng Horner. s Liệt dây thanh âm.

3.3.2 Bóc tách ĐMC xuống (type B): ngoài triệu chứng đau

✓ Thiếu máu lách s Suy thận ✓ Thiếu máu chi dưới

✓ Dấu hiệu thần kinh khu trú liên quan động mạch tủy sống

3.4 Chẩn đoán giai đoạn: tính từ lúc khởi phát đau

* Bóc tách ĐMC cấp: < 2 tuần.

* Bóc tách ĐMC bán cấp: 2- 6 tuần.

* Bóc tách ĐMC mạn: > 6 tuần.

3.5 Chẩn đoán phân biệt

• Đau ngực:

* Nhồi máu cơ tim cấp.

* Thuyên tắc phổi.

* Tràn khí màng phổi tự phát.

* U trung thất.

* Vỡ thực quản.

• Đau bụng :

* Cơn đau quặn thận hay mật.

* Viêm tụy cấp.

* Tắc hay thủng ruột, thủng dạ dày.

* Thiếu máu mạc treo không do bóc tách.

• Đau lưng :

* Cơn đau quặn thận.

* Đau cơ xương.

* Thoát vị đĩa đệm.

• Mất mạch:

* Thuyên tắc không liên quan bóc tách

* Tắc động mạch không liên quan bóc tách

• Dấu thần kinh khu trú:

* Tai biến mạch máu não.

* Hội chứng chùm đuôi ngựa.

IV. TIẾP CẬN ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BTĐMC CẤP

Bệnh nhân nghi ngờ BTĐMC thường nhập viện trong 3 tình huống:

(1) Nghi ngờ BTĐMC cấp nguy cơ cao cần thực hiện test hình ảnh và đánh giá chỉ định phẫu thuật ngay.

(2) Nghi ngờ BTĐMC cấp và không có chẩn đoán khác rõ ràng cũng cần thực hiện test hình ảnh ngay.

(3) Bệnh cảnh BTĐMC không rõ nhưng có thể có lợi với test hình ảnh vì không có chẩn đoán khác thích hợp.

Sử dụng 3 bảng pretes về bệnh lý đi kèm nguy cơ cao, đặc điểm đau ngực nguy cơ cao, dấu hiệu lâm sàng nguy cơ cao để phân loại nguy cơ bệnh nhân lúc nhập viện, tùy nhóm đối tượng bệnh nhân được tiến hành làm test chẩn đoán và điều trị (xem lưu đồ chẩn đoán và điều trị bên dưới).

*. ĐIỀU TRỊ:

5.1 Mục tiêu điều trị: hạn chế bóc tách và nguy cơ vỡ bằng cách giảm sức căng xé thành ĐMC bằng điều trị nội khoa và điều trị can thiệp bằng phương pháp phẫu thuật hay nội mạch khi có chỉ định.

5.2 Nguyên tắc điều trị:

• Ôn định bệnh nhân.

• Kiểm soát đau

• Kiểm soát huyết áp và giảm tần số tim nhằm ngăn ngừa bóc tách tiến triển và giảm nguy cơ vỡ.

• Xem xét chỉ định phẫu thuật hay can thiệp nội mạch đối với BTĐMC type A hay type B có biến chứng.

• Điều trị các yếu nguy cơ tim mạch đi kèm

5.3 Điều trị nội khoa:

✓ Bệnh nhân ổn định:

o Đặt đường truyền tĩnh mạch (hai đường truyền tĩnh mạch lớn), lấy máu làm xét nghiệm.

o Theo dõi nhịp tim, huyết áp, lượng nước tiểu

o Giảm huyết áp tâm thu đến mức 100-120mmHg hay mức thấp nhất BN dung nạp được, nhịp tim < 60 l/ph, bằng sử dụng thuốc ức chế beta truyền tĩnh mạch: propranolol 1mg-10mg tiêm tĩnh mạch→ duy trì 3mg/h; hoặc labetalol 20mg bolus→ duy trì 20-80mg/10 phút, tổng liều 300mg hay truyền tĩnh mạch 0,5-2mg/phút; ; hoặc esmolol 500pg/kg bolus sau đó truyền tĩnh mạch 50 pg/kg/ph tăng dần đến 200pg/kg/ph; chuyển sang thuốc uống khi tần số tim< 60l/ph.

o Trường hợp tăng huyết áp nặng: thêm thuốc dãn mạch bằng truyền tĩnh mạch sodium nitroprusside 0,25-0,5pg/kg/ph hay khởi đầu liều 20pg/ph, tối đa 800pg/ph; hoặc nicardipine 5 mg/giờ, tăng 1- 2,5 mg/giờ mỗi 15 phút, liều tối đa 15 mg/ giờ ; hoặc nitroglycerine 5- 100 pg/ph (chỉnh liều mỗi 5 phút) (sử dụng đồng thời với thuốc ức chế bêta).

o BN có bệnh COPD đi kèm kiểm soát huyết áp bằng thuốc ức chế calci như verapamil và diltiazem. o Trường hợp tăng huyết áp kháng trị do bóc tách ảnh hưởng đến ĐM thận → dùng enalaprilate 0,625 mg TM mỗi 4-6 giờ, tăng liều dần khi cần ( hiện chưa có thuốc) o Giảm đau ngay lập tức bằng morphin. o Chuyển ICU.

✓ Bệnh nhân không ổn định:

o Đặt nội khí quản - thông khí cơ học. o Siêu âm tim qua thực quản tại giường, mời bác sỹ phẫu thuật.

o Chèn ép tim cấp→ chỉ định phẫu thuật ngay (chọc dịch màng ngoài tim có thể gây chảy máu tái phát và sốc).

o Bệnh nhân bị tụt huyết áp cần xác chẩn tình trạng mất máu, tràn dịch màng ngoài tim, suy tim trước khi truyền dịch. Cũng cần loại trừ tình trạng giả tụt HA do bóc tách gây chèn ép mạch một bên chi, chỉ định truyền dịch nhanh trong chèn ép tim cấp hay vỡ ĐMC.

o Tránh dùng inotrop do tăng stress thành ĐMC làm xấu đi tình trạng bóc tách. Khi có chỉ định dùng thuốc vận mạch do tụt HA kháng trị → norepinephrin hay phenylephrin, dopamin liều thấp có thể được sử dụng để cải thiện tưới máu thận.

3.4 Điều trị ngoại khoa:

✓ Bóc tách type A (loại I, II):

o Phẫu thuật cấp cứu để tránh biến chứng chèn ép tim cấp hay vỡ ĐMC.

o Phẫu thuật bảo tồn van, đặt ống ĐMC nhân tạo nếu kích thước gốc ĐMC bình thường và không có thay đổi bệnh học của các lá van.

o Thay van và ĐMC nếu ĐMC đoạn gần bị giãn và hay có thay đổi bệnh học van và thành ĐMC. o Phẫu thuật thay van với tái tạo gốc ĐMC.

o Bảo tồn van và tái tạo gốc ĐMC ở BN hội chứng Marfan.

o Tiên lượng xấu: >70 tuổi, khởi phát đột ngột, giảm huyết áp, sốc, chèn ép tim cấp, suy thận, mất mạch, thiếu máu cơ tim, thiếu máu thận hay tạng, thay van ĐMC trước đây, chảy máu quanh phẫu thuật, truyền máu lượng lớn, bệnh phổi mãn....

✓ Bóc tách type B (type III):

o Điều trị nội khoa là chủ yếu.

o Phẫu thuật thay ĐMC nếu còn đau kéo dài hay tái phát, đường kính ĐMC tăng lên hay tăng nhanh (> 5cm), bóc tách rộng sớm, biến chứng thiếu máu ngoại biên hay vỡ.

o Điều trị can thiệp nội mạch (đặt stent): (chưa thực hiện tại bệnh viện)

❖ Chỉ định: BTĐMC cấp typ B có b/c thiếu máu (IA), không b/c thiếu máu (IIb C), bán cấp, mạn (IIB), bóc tách cung ĐMC khi có bệnh nặng đi kèm (II b, C).

❖ Chống chỉ định: ĐMC có vùng bám (landing zones) không thích hợp, động mạch đùi nhỏ.

❖ Biến chứng:

• Sớm: stent phủ chèn các mạch máu hay dây luồn gây huyết khối thuyên tắc dẫn đến thiếu máu các cơ quan: đột quị, tổn thương thiếu máu tủy, thận,.. Chèn ép tim cấp, rối loạn nhịp thất, .Chảy máu nơi luồn catheter, nhiễm trùng.

• Muộn: dò nội mạch (endoleak) có thể gây tắc cấp tính ĐMC xuống, gãy hay di lệch stent, thủng ĐMC do stent, nhiễm trùng.

3.5 Điều trị sau đợt cấp:

* Điều trị nội: thuốc ức chế bêta là thuốc chọn lựa đầu tay, có thể kết hợp thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể để kiểm soát huyết áp tốt (<120/ 80mmHg).

* Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm.

* Thay đổi lối sống: tránh hoạt động thể lực.

VI. THEO DÕI:

1. MRI hay CT scan ngực lúc xuất viện 1tháng đến 3, 6, 12, 18 và 24 tháng, tùy thuộc vào kích thước ĐMC và sự thay đổi của đường kính ĐMC theo thời gian, để xác định những dấu hiệu của bóc tách tiến triển, bóc tách tái phát, hay hình thành phình ĐMC có đường kính > 5,5cm → xem xét chỉ định phẫu thuật kịp thời. MRI có ưu thế hơn do tránh được tiếp xúc chất cản quang nhiều lần.

2. Phẫu thuật lại:

* Bóc tách lan rộng hay tái phát tại vị trí can thiệp.

* Hình thành phình tại vị trí sửa.

* Nhiễm trùng mảnh ghép.

* Hở chủ.

Bảng 3: Lưu đồ chẩn đoán và điều trị BTĐMC

bóc tách động mạch chủ

bóc tách động mạch chủ

bóc tách động mạch chủbóc tách động mạch chủ

Tài liệu tham khảo:

1. Hiratzka LF, Bakris GL, et al. Guidelines for the Dianogsis and Management of Patients with Thoracic Aortic Disease: A Report of American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task force on Practice guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for cardiovascular Angiography and Interventions, Society Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation. 2010;121;e297-e313.

2. Katakam R and Townsend R R: Hypertensive Emergencies. In Antman EM: Cardiovascular Theyapeutics 5th. Saunders, 2013: p670-675.

3. Braverman A C, Thompson W R and Sanchez L A. Disease of the Aorta. In Eugene Braunwald: Heart Disease 9th.W.B Sauders Company, 2012: p 1319-1332.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com