PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

1. ĐỊNH NGHĨA

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là tình trạng xuất hiện cục máu đông trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân, khoeo, đùi, các tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch. Trên lâm sàng, HKTMSCD thường được chia thành 2 nhóm:

* HKTMSCD đoạn xa: huyết khối ở vùng cẳng chân

* HKTMSCD đoạn gần: huyết khối ở vùng khoeo, đùi và chậu, thường gây thuyên tắc phổi hơn.

HKTMSCD cũng là nguyên nhân chính của thuyên tắc phổi, một biến chứng nguy hiểm, có thể gây tử vong. Ít nhất là 30% bệnh nhân tắc mạch phổi cấp có biểu hiện của HKTMSCD, và ngược lại, trên 50% bệnh nhân HKTMSCD có biến chứng tắc mạch phổi. Bệnh này xuất phát từ những tình trạng như suy tĩnh mạch, làm rối loạn chức năng nội mạc hoặc tăng đông; có thể không triệu chứng hoặc gây đau và sưng chân.

2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh sử, thăm khám thực thể và các trắc nghiệm khách quan, thường là siêu âm doppler. D-dimer có thể được chỉ định khi nghi ngờ HKTMSCD, kết quả âm tính giúp loại trừ chẩn đoán trong khi kết quả dương tính thường không đặc hiệu và cần làm thêm các xét nghiệm khác để chẩn đoán.

2.1. Phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu dựa vào tiêu chuẩn Well (bảng 1):

Tiêu chuẩn lâm sàng

Điểm

Đang bị ung thư

1

Liệt hay mới bó bột

1

Nằm liệt giường > 3 ngày; phẫu thuật lớn < 4 tuần

1

Đau dọc tĩnh mạch sâu

1

Sưng toàn bộ chân

1

Sưng bắp chân 1 bên > 3 cm

1

Có tuần hoàn bàng hệ của các tĩnh mạch nông (không phải là chứng giãn tĩnh mạch)

1

Phù lõm

1

Đã từng được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu

1

Có chẩn đoán khác thay thế, ít nguy cơ bị HKTMSCD

-2

Nguy cơ thấp: ≤ 0 điểm; Nguy cơ trung bình: 1-2 điểm; Nguy cơ cao: ≥ 3 điểm;

Thuyên tắc phổi: > 4 điểm

Theo thang điếm này, những bệnh nhân từ 3 điếm trở lên thì xác suất mắc bệnh cao (khả năng bị HKTMSCD 80%), từ 1-2 điểm xác suất mắc bệnh trung bình (khả năng bị HKTMSCD 30%), từ 0 điểm trở xuống thì ít có khả năng bị bệnh (khả năng bị HKTMSCD 5%).

Bảng 2: Phân tầng nguy cơ HKTMSCD theo tiêu chuẩn Well

Ngoài ra, còn có các yếu tố nguy cơ khác của HKTMSCD như mang thai, điều trị thay thế estrogen hoặc ngừa thai bằng estrogen, tăng đông và viêm mạch.

2.2. Triệu chứng:

- Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng chắc chắn hơn nếu triệu chứng xuất hiện ở 1 bên chân. Thường khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát hiện triệu chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ

- Triệu chứng cơ năng: thường bệnh nhân đến khám khi có đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng

- Khám thực thể: phải so sánh 2 chân. Những vị trí thường gặp: tĩnh mạch đùi nông, khoeo, chày sau và mác. Các bất thường xảy ra ở một bên chân trong trường hợp điển hình:

* Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư thế gập chân một nửa)

* Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (khớp gối duỗi)

* Tăng cảm giác nóng tại chỗ

* Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày) > 3cm

* Phù mắt cá chân

* Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân

* Giãn tĩnh mạch nông

- Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTMSCD đôi khi không điển hình, thường phải kết hợp triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ dựa theo các thang điểm chẩn đoán nguy cơ mắc bệnh (thang điểm Well).

2.3. Cận lâm sàng:

* Siêu âm doppler mạch máu:

- Siêu âm (+): chẩn đoán xác định (độ nhạy > 90%, độ chuyên > 95% cho tĩnh mạch đùi và khoeo, kém hơn cho tĩnh mạch cẳng chân hoặc chậu)

- Siêu âm (-), xử trí tiếp theo bảng 2 (tùy vào nguy cơ mắc bệnh theo thang điểm Well)

* Xét nghiệm máu:

- Công thức máu, máu lắng, tiểu cầu

- D-Dimer: nên dùng kỹ thuật có độ nhạy cao như ELISA (độ nhạy khoảng 95%). Tăng trong bệnh gan, chấn thương, thai kỳ, RF dương, viêm, phẫu thuật gần đây, ung thư.

- Đường máu, chức năng thận, chức năng gan, điện giải đồ.

- Đông máu toàn bộ: tỷ lệ Prothrombine, Fibrinogene, sản phẩm thoái biến Fibrine.

* Chụp tĩnh mạch cản quang:

- Là tiêu chuẩn vàng nhưng đã dần được thay thế bởi siêu âm vì không xâm lấn, tiện dùng, độ chính xác tương đương. Có thể dùng khi siêu âm bình thường nhưng bệnh nhân có nguy cơ cao. Tỷ lệ biến chứng 2%, chủ yếu là do dị ứng thuốc cản quang.

2.4. Tiếp cận chẩn đoán (bảng 2):

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

Bảng 2: Tiếp cận chẩn đoán HKTMSCD

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Cần chẩn đoán phân biệt với phù chân do các bệnh khác: như suy tim, phù thận (phù 2 bên chân), phù bạch mạch, vỡ nang nước vùng khoeo hoặc tụ máu trong cơ... Trong những trường hợp nghi ngờ cần làm siêu âm Doppler để chẩn đoán xác định

4. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN:

- Nếu nguyên nhân rõ ràng (bất động, phẫu thuật, chấn thương...): không cần tìm nguyên nhân

- Các xét nghiệm về tăng đông nên được làm ở bệnh nhân có HKTMS vô căn hoặc tái phát, có tiền căn gia đình bị huyết khối và bệnh nhân trẻ, không có yếu tố thúc đẩy rõ ràng

- Các xét nghiệm tầm soát ung thư nên dựa trên bệnh sử và thăm khám thực thể

5. TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG

5.1. Tiến triển thuận lợi:

- Chiếm đa số nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời.

- Các triệu chứng tại chỗ và toàn thân tiến triển nhanh.

- Ngày thứ 5 bệnh nhân có thể đứng dậy được.

5.2. Biến chứng:

- Huyết khối lan rộng: lên vùng các tĩnh mạch chủ chậu hoặc sang chân đối diện.

- Tắc mạch phổi: rất nặng, ảnh hưởng đến tiên lượng sống.

- Tái phát các đợt tắc tĩnh mạch khác.

- Bệnh sau viêm tắc tĩnh mạch: suy tĩnh mạch sau huyết khối.

- Hiếm gặp: viêm tĩnh mạch trắng đau và viêm tĩnh mạch xanh đau. Nếu không được chẩn đoán và điều trị ngay, sẽ dẫn đến hoại tử tĩnh mạch.

6. TIÊN LƯỢNG

- Tốt, nếu điều trị nhanh, hữu hiệu.

- Nặng, có thể tử vong nếu tắc tĩnh mạch lan rộng gây tắc mạch phổi, tắc mạch thận.

- Tàn phế do các biến chứng sau tắc tĩnh mạch mạn tính.

7. Tiêu chuẩn nhập viện (bảng 3):

- Nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định HKTMSCD

- Thai kỳ

có kèm thuyên tắc phổi

- Mập phì

- Có bệnh tim hoặc phổi nặng kết hợp

- Creatinin máu > 2mg/dl

- HKTMSCD vùng chậu đùi

- Không nơi nương tựa

- Chống chỉ định kháng đông

- Không thể tái khám theo hẹn

- Rối loạn đông máu di truyền hoặc gia đình:

- Rối loạn xuất huyết gia đình

thiếu antithrombin III, thiếu protein C, thiếu protein ✓...

- Nhà quá xa bệnh viện

- Không hiểu rõ chỉ dẫn của thầy thuốc

- Từ chối điều trị ngoại trú

- Không có điện thoại liên lạc

Bảng 3: Tiêu chuẩn nhập viện

8. ĐIỀU TRỊ

Việc phát hiện sớm HKTMSCD và tắc mạch phổi, cũng như sự tiến bộ của các phương pháp điều trị đã giúp cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân.

8.1. Biện pháp không đặc hiệu:

- Bất động tại giường.

- Bàn chân nâng hơi cao.

- Băng chân bằng băng chun: rất cần thiết để bệnh nhân có thể đứng dậy ở ngày thứ 5.

8.2. Thuốc chống huyết khối:

8.2.1. Mục đích: Tái tưới máu mạch máu bị tắc; ngăn ngừa sự lan rộng và gây thuyên tắc của huyết khối; và ngăn ngừa tái phát.

- Tái tưới máu: bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phương pháp can thiệp (tiêu sợi huyết qua catheter, hút huyết khối qua catheter) hoặc phẫu thuật lấy huyết khối.

- Ngăn ngừa tiến triển, thuyên tắc và tái phát: phải điều trị kháng đông sớm, khởi đầu bằng kháng đông tiêm truyền như heparin hoặc fondaparinux. Sau đó gối đầu và duy trì bằng kháng đông uống. Nguy cơ tái phát cao trong tuần đầu sau biến cố cấp tính, tuy nhiên vẫn còn tăng những năm sau đó nên bắt buộc phải điều trị kháng đông kéo dài.

- Thuốc kháng vitamin K là thuốc được lựa chọn điều trị lâu dài do là thuốc uống và đã có nhiều chứng cứ về tính an toàn và hiệu quả. Trong tương lai, thuốc kháng đông uống mới có thể là lựa chọn thay thế trong điều trị kháng đông lâu dài.

- Trước khi dùng các thuố chống huyết khối, nên tầm soát xuất huyết tiêu hóa bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân. Trong quá trình điều trị, nên theo dõi xuất huyết bằng công thức máu và xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân.

8.2.2. Các thuốc chống huyết khối giai đoạn cấp:

- HKTMSCD đoạn xa (tĩnh mạch mác, chày trước, chày sau) nếu không có triệu chứng nặng hoặc nguy cơ huyết khối lan rộng: theo dõi bằng phương tiện hình ảnh học như siêu âm trong 2 tuần hơn là sử dụng kháng đông ngay. Nếu huyết khối không lan thêm, không cần dùng kháng đông; nhưng nếu huyết khối lan thêm nhưng còn khu trú ở đoạn xa, hoặc lan đến tĩnh mạch sâu đoạn gần thì nên sử dụng kháng đông.

- HKTMSCD đoạn xa có triệu chứng nặng hoặc nguy cơ huyết khối lan rộng: dùng kháng đông ngay, giống HKTMSCD đoạn gần (xem bên dưới).

- Các yếu tố nguy cơ huyết khối lan rộng: D-dimer dương tính, huyết khối kéo dài > 5 cm, liên quan đến nhiều tĩnh mạch, huyết khối có đường kính chỗ lớn nhất > 7 mm, huyết khối gần tĩnh mạch sâu đoạn gần, không rõ yếu tố thúc đẩy, ung thư đang tiến triển, tiền căn có HKTM thuyên tắc, bệnh nhân đang nằm viện.

- HKTMSCD cấp, đoạn gần: khởi đầu thuốc kháng vitamin K sớm (cùng ngày với thuốc kháng đông tiêm truyền), duy trì kháng đông truyền ít nhất 5 ngày, cho đến khi INR > 2.0 ít nhất 24 giờ.

- Điều trị kháng đông khởi đầu trong HKTMSCD có thể chọn lựa một trong 6 cách sau: (1) LMWH tiêm dưới da, (2) UFH tĩnh mạch có theo dõi chỉnh liều, (3) UFH tiêm dưới da, liều theo cân nặng, có theo dõi chỉnh liều, (4) UFH tiêm dưới da, liều theo cân nặng, không theo dõi chỉnh liều, (5) fondaparinux tiêm dưới da, (6) rivaroxaban uống. Bởi vì LMWH, fondaparinux, và rivaroxaban đào thải qua thận nên tránh sử dụng ở bệnh nhân suy thận nặng (độ lọc cầu thận < 30 ml/ph). Trong đó LMWH hoặc fondaparinux tốt hơn UFH tĩnh mạch hay tiêm dưới da.

- HKTMSCD cấp, đoạn gần: kháng đông tốt hơn dùng tiêu sợi huyết đường toàn thân hay tại chỗ qua catheter, hơn cả phẫu thuật lấy huyết khối. Nếu bệnh nhân được lấy huyết khối (bằng thuốc tiêu sợi huyết hay biện pháp cơ học), thời gian và liều lượng thuốc kháng đông tương tự như những bệnh nhân không lấy huyết khối.

- Màng lọc tĩnh mạch chủ dưới: chỉ định ở bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần và có chống chỉ định với kháng đông. Khi bệnh nhân đã được đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới thay thế cho điều trị kháng đông, nên quay trở lại điều trị kháng đông khi nguy cơ chảy máu đã được giải quyết.

- Bệnh nhân bị HKTMS cấp khuyên nên vận động sớm thay vì nằm nghỉ thường xuyên trên giường.

8.2.3. Điều trị kháng đông lâu dài

- HKTMSCD sau điều trị kháng đông giai đoạn cấp cần xem xét điều trị kháng đông lâu dài để phòng ngừa tái phát.

- HKTMSCD đoạn gần, có yếu tố thúc đẩy thoáng qua (có liên quan hoặc không liên quan đến phẫu thuật): dùng thêm kháng đông 3 tháng.

- HKTMSCD đoạn xa, có yếu tố thúc đẩy thoáng qua: điều trị kháng đông phòng ngừa 3 tháng.

- HKTMSCD (đoạn gần hay đoạn xa) mà không có yếu tố thúc đẩy: sử dụng kháng đông trong 3 tháng, sau đó đánh giá lại lợi ích và nguy cơ nếu điều trị kéo dài.

- HKTMSCD lần hai, yếu tố thúc đẩy không rõ thì nên dùng kháng đông phòng ngừa kéo dài trên 3 tháng nếu nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình; nếu nguy cơ chảy máu cao nên điều trị kháng đông 3 tháng.

- HKTMSCD và có bệnh ung thư tiến triển nên điều trị kháng đông lâu dài trên 3 tháng dù nguy cơ chảy máu thấp, trung bình hay cao.

- Khi điều trị kháng đông với thuốc kháng vitamin K cho bệnh nhân HKTMSCD, nên giữ INR từ 2.0 đến 3.0 (mục tiêu 2.5).

- HKTMSCD không có bệnh ung thư, kháng đông nên chọn là thuốc kháng vitamin K. Nếu không dùng được thuốc kháng vitamin K nên chọn LMWH hơn là dabigatran, hoặc rivaroxaban.

- Bệnh nhân có bệnh ung thư, kháng đông phòng ngừa lâu dài nên chọn LMWH, nếu không dùng được LMWH thì kế tiếp nên chọn thuốc kháng vitamin K thay vì dabigatran hay rivaroxaban.

- HKMTSCD không triệu chứng, phát hiện tình cờ: cần được điều trị kháng đông khởi đầu và phòng ngừa như đối với HKTMSCD có triệu chứng.

- HKTMSCD có triệu chứng ngoài điều trị kháng đông, nên mang vớ áp lực trong vòng 2 năm hoặc lâu hơn nếu sau này có bị suy tĩnh mạch sau huyết khối thuyên tắc.

8.2.4. Liều lượng các thuốc kháng đông thường dùng:

* Heparine không phân đoạn: Bolus 80 đơn vị/kg (tĩnh mạch) sau đó duy trì 18 đơn vị/kg/giờ. Sau 6 giờ, kiểm tra PTT và chỉnh liều theo PTT (Bảng 4).

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

Bảng 4: Cách chỉnh liều Heparin không phân đoạn

* Heparine trọng lượng phân tử thấp: Cách dùng và liều lượng ở bảng 5. Theo dõi: tiểu cầu, cần lưu ý chỉnh liều với người suy thận. Ở người có mức lọc cầu thận <70 ml/phút, béo phì và người > 80 tuổi cần định lượng anti-Xa sau khi tiêm mũi đầu 3h để đề phòng nguy cơ chảy máu. Nếu mức lọc cầu thận < 30ml/phút chống chỉ định dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp.

Heparin

Liều điều trị

Dalteparin

100 UI/kg/12h TDD hoặc 200UI/kg, 1 lần/ngày

Enoxaparin

1mg/kg/12h TDD hoặc 1,5mg/kg TDD 1 lần/ngày

Tinzaparin

175UI/kg TDD 1 lần/ngày

Bảng 5: Liều Heparin không phân đoạn

* Fondaparinux: 7,5 mg/ngày tiêm dưới da cho người dưới 100kg và 10mg/ngày tiêm dưới da cho người trên 100kg.

* Thuốc kháng Vitamine K

- Bắt đầu ngay ngày đầu tiên để giảm tối đa thời gian dùng Heparine.

- Thử INR sau 48 giờ, sau đó lặp lại cho đến khi đạt được INR từ 2 đến 3.

- Bệnh nhân phải được giải thích, giáo dục về cách dùng, cách theo dõi khi dùng thuốc này, phát sổ theo dõi điều trị chống đông cho bệnh nhân.

- Khi điều trị dài hạn bằng kháng vitamin K và nếu INR ở trong ngưỡng điều trị, nên theo dõi INR sau mỗi 4 đến 12 tuần. Khi INR ở ngoài ngưỡng điều trị 0,5, tiếp tục dùng liều INR hiện tại và thử lại INR sau 1-2 tuần. Nếu INR > 10 và bệnh nhân không bị xuất huyết, nên uống thêm vitamin K.

8.3. Băng/Tất áp lực: hỗ trợ tốt trong điều trị, giúp làm giảm nhanh các triệu chứng, giảm nguy cơ bệnh lý hậu huyết khối. Có thể dùng băng chun hoặc tất áp lực độ 2-3. Cần đi tất áp lực hoặc quấn băng chung trong suốt mấy ngày đầu, sau đó cần đi tất ban ngày có thể không đi tất áp lực ban đêm.

8.4. Các biện pháp khác:

- Tiêu huyết khối: Không lợi hơn so với điều trị kinh điển. Có thể áp dụng cho trường hợp viêm tắc tĩnh mạch xanh.

- Đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới: hiện ít áp dụng do nguy cơ nhiều hơn lợi ích ở phần lớn bệnh nhân.

- Phẫu thuật lấy huyết khối:

* Có thể chỉ định khi huyết khối đoạn gần, lan rộng kèm cục máu đông bay phấp phới.

* Bệnh nhân vào viện ngay những giờ đầu.

- Cắt bỏ tĩnh mạch bị huyết khối: rất ít áp dụng.

8.7. Điều trị sau tắc mạch:

- Tránh tư thế đứng

- Nên nằm và ngồi gác chân cao

- Cần đi tất áp lực hoặc băng chun lâu dài

- Nên giảm cân (nếu thừa cân béo phì)

- Thường xuyên vệ sinh da chân, tránh nhiễm trùng ngoài da.

- Có thể cắt bỏ tĩnh mạch nếu có biến chứng suy tĩnh mạch nặng.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com