VIÊM CƠ TIM

1. ĐẠI CƯƠNG:

1.1 Định nghĩa:

- Theo định nghĩa của tổ chức y tế thới giới (WHO: World Health Organization ) và hiệp hội liên đoàn tim thới giới (ISFC: International Society and Federation of Cardiology ):

+ Viêm cơ tim được chẩn đoán xác định dựa trên các tiêu chuẩn mô học (tiêu chuẩn Dallas ) miễn dịch và hóa miễn dịch.

+ Tuy nhiên, trong thực hành nhiều bệnh nhân chỉ được chẩn đoán dựa trên lâm sàng mà không thể chẩn đoán xác định được vì không thể sinh thiết được nội mạc cơ tim.

Tiêu chuẩn Dallas: do các nhà giải phẩu bệnh lí Hoa Kỳ sử dụng trong nghiên cứu điều trị viêm cơ tim của Hoa Kỳ và hiện tại cũng được hầu hết các nhà nghiên cứu sử dụng để định nghĩa bệnh, bao gồm:

• Viêm cơ tim hoạt động.

• Viêm cơ tim borderline

Tiêu chuẩn hóa mô miễn dịch theo WHO/ISFC gồm: thâm nhiễm viêm bất thường: lớn hơn hoặc bằng bạch cầu (leukocytes)/ mm2 với bạch cầu đơn nhân có thể đến 4/ mm2 với lympho T CD3+ > 7/ mm2

1.2 Nguyên nhân : Chủ yếu gồm:

1.2.1 Do nhiễm trùng:

- Virus: Coxsackie B virus, Echovirus, Epstein Bar virus, Cytomegalovirus, Adenovirus, HIV, Hepatites B và C, Rubeola, Varicella, Mumps, Vaccinia, Varicella, Parvovirus, Influenza A và B, Herpes virus, Pollomyelitis, Rabies, Arbor virus, Dengue, sốt vàng

- Vi khuẩn: Bệnh bạch hầu ( diphtheria ), Lao, Salmonella, Staphylococcal, Gonococcal, Clostridial, Brucellosis, Psitacosis, Tetanus, Tularemia, Streptococcal, Legionella, Meningococcal, Haemophilus, Pneumococcal, Cholera, Chlamydia, Mycoplasma

- Xoắn khuẩn: Syphilis, Leptospirosis, Sốt hồi quy (Relapsing fever ), bệnh Lyme.

- Nấm: Candidiasis, Histoplasmosis, Sporotrichosis, Coccidiomycosis, Aspergillosis, Blastomycosis, Cryptococcosis, Actinomycosis, Mucomycosis, Nocardia, Strongyloidiasis.

- Rickettsial: Sốt phát ban, Sốt Q, Bệnh sốt vùng Rocky Mountain.

- Protozoal (sinh vật đơn bào): Bệnh Chagas, Bệnh ngủ, Toxoplasmosis,

Malaria, Leshmaniasis, Amebiasis.

Do giun sán: Trichinosis, Echinococcosis, Schistosomiasis, Ascariasis, Filariasis, Paragonimiasis, Strongyloidiasis.

1.2.2 Do nguyên nhân không nhiễm trùng:

- Chất độc tim: Catecholamines, Anthracyclines, Cyclophosphamide, Cocain, Kim loại nặng (đồng, chì, Iron .., rượu, Arsenic, Carbon monoxide, Methysergide.

- Phản ứng quá mẫn: Kháng sinh (penicillins, cephalosporins, sulfonamides ), Lợi tiểu ( thiazide, lợi tiểu quai ), Dobutamine, Lithium,

Tetanus toxoid, Clozapine, Methydopa, côn trùng cắn ( ong, nhện, bọ cạp ), rắn cắn,

- Bệnh hệ thống: bệnh collagen mạch máu, sarcoidosis, bệnh Celiac, bệnh Kawasaki, bệnh tăng bạch cầu ái toan ( hypereosinophilia ), bệnh cường giáp

- Xạ trị

1.3 Phân loại dựa trên các đặc điểm lâm sàng và mô học.

- Viêm cơ tim ác tính ( Fulminant myocarditis )

+ Suy tim cấp tính (có thể đến hai tuần sau biểu hiện nhiễm virus rõ ràng )

+ Có thể cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học

+ Thường có nhiều ổ viêm cơ tim lympho bào hoạt động

+ Chức năng tâm thu thất thường trở về bình thường nếu bệnh nhân sống sót.

- Viêm cơ tim cấp (Acute myocarditis )

+ Khởi phát bệnh ít rõ rang hơn

+ Rối loạn chức năng tâm thu thất

+ Có thể tiến triển đến bệnh cơ tim dãn nở.

- Viêm cơ tim mạn hoạt động ( Chronic active myocarditis )

+ Khởi phát bệnh ít rõ ràng hơn

+ Thường có những đợt tái phát (lâm sàng và mô học )

+ Rối loạn chức năng tâm thu liên quan đến các thay đổi viêm mạn tính + Xơ hóa nội mạc cơ tim nhẹ đến vừa

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1 Bệnh sử.

- Tùy thuộc vào nguyên nhân gây viêm cơ tim ( ví dụ: bệnh nhân viêm cơ tim do virus có thể sốt, đau cơ, nhạy cảm đau ở cơ ở giai đoạn sớm )

- Tuy nhiên triệu chứng và biểu hiện tim mạch có thể bị che khuất bởi biểu hiện toàn thân do nguyên nhân nền gây ra.

- Chú ý: nhiều trường hợp viêm cơ tim không thể phát hiện do không biểu hiện lâm sàng ( subclinical ) hoặc dấu hiệu không đặc hiệu.

- Trong một nghiên cứu ( the United States Myocarditis Treatment Trial ), 89% bệnh nhân đã báo cáo một hội chứng nhất quán với biểu hiện nhiễm virus.

2.2 Lâm sàng: có thể có một trong các biểu hiện sau:

- Suy tim: Mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, suy tim cấp, sốc tim

+ Nếu suy tim phải nổi bật: áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, gan to, phù ngoại biên.

+ Nếu suy tim trái nổi bật: sung huyết phổi ( khó thở, khó thở phải ngồi, ran ở phổi ) nặng hơn nửa là phù phổi cấp.

- Đau ngực:

+ Có thể viêm màng ngoài tim kèm theo

+ Viêm cơ tim có thể có biểu hiện giống với thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim cả về triệu chứng và điện tâm đồ.

+ Bất thường vận động thành khu trú có thể do viêm khu trú hoặc thiếu máu cục bộ do co thắt mạch vành.

- Đột tử do tim: Bệnh viêm cơ tim có thể chết đột ngột không đoán trước được giả định là do nhịp nhanh thất hoặc rung thất.

- Rối loạn nhịp:

+ Nhịp nhanh xoang thường gặp hơn rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất khác.

+ Hồi hợp thường do ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất ( ngoại tâm thu thất thường gặp hơn )

+ Bloc tim mới khởi phát, rối loạn nhịp chậm khác có thể gây ngất.

+ Chú ý: Rối loạn nhịp có thể thay đổi từ dạng này sang dạng khác và ngược lại.

2.3 Cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ ( ECG ):

+ Có thể bình thường hoặc bất thường không đặt hiệu ( thay đổi ST không đặc hiệu )

+ Ngoại tâm thu thất, nhĩ, rối loạn nhịp thất phức tạp, nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ

+ Bloc tim cao độ ( thường gặp trong bệnh Lyme, Sarcoidosis tim, viêm cơ tim tế bào khổng lồ tự phát )

+ Một số bệnh nhân có kiểu ECG tương tự bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp tính ( gợi ý viêm màng ngoài tim - cơ tim ) hoặc nhồi máu cơ tim cấp.

+ Biểu hiện sóng Q hoặc bloc nhánh trái có thể kèm tử suất hoặc ghép tim cao hơn trong một số nghiên cứu.

- Dấu ấn sinh học tim:

+ Tăng men tim có thể gặp ở một số bệnh nhân ( do hoại tử cơ tim )

+ Tăng Troponin ( I hoặc T ) thường gặp hơn CK - MB ở bệnh nhân viêm cơ tim có bằng chứng từ sinh thiết.

+ Tăng men tim dai dẳng cho thấy hoại tử đang tiến triển.

- X. quang ngực: Bóng tim bình thường hoặc lớn, kèm sung huyết phổi hoặc không sung huyết phổi.

- BNP và NT - ProBNP: Nên đo nếu nghi ngờ suy tim, đây là test ban đầu nhạy nhất trong chẩn đoán suy tim.

Chẩn đoán hình ảnh tim:

a. Siêu âm tim:

- Phát hiện tổn thương chức năng thất trái: dãn thất trái, thay đổi hình dạng thất trái, bất thường vận động vùng.

- Rối loạn chức năng tâm thu thường toàn thể, nhưng cũng có thể khu trú từng vùng.

- Siêu âm tim có thể phát hiện bệnh màng ngoài tim đồng thời, huyết khối trong tim yên lặng, hở 2 lá , 3 lá chức năng.

- Bệnh nhân viêm cơ tim ác tính thường cải thiện chức năng tâm thu trong vòng vài tháng rõ ràng hơn là viêm cơ tim cấp.

b. Chụp thất đồ:

- Thường không cần đến.

- Có thể có ích khi hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực không tối ưu, không sẳn có siêu âm tim qua thực quản.

c. MRI tim:

- Có thể phát hiện các đặc điểm của viêm cơ tim: ứ huyết và phù do viêm, hoại tử tế bào cơ tim và sẹo, thay đổi kích thước và hình dạng, bất thường vận động toàn bộ hoặc từng vùng, tràn dịch màng ngoài tim kèm theo.

- Có thể giúp khẳng định chẩn đoán mặc dù độ nhạy thay đổi, bất thường không chuyên biệt và tốn nhiều thời gian.

d. Thông tim:

- Ở một số bệnh nhân chọn lựa để theo dỏi và điều trị rối loạn huyết động.

- Chụp mạch vành ở một số bệnh nhân chọc lọc có biểu hiện lâm sàng không thể phân biệt với hội chứng mạch vành cấp, bệnh mạch vành ít triệu chứng, bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao bệnh tim thiếu máu cục bộ trên test không xâm nhập.

3. CHẨN ĐOÁN:

3.1 Khi nào nghi ngờ viêm cơ tim:

- Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim rất đa dạng và có thể giống với các bệnh tim không do viêm khác.

- Nên nghĩ đến viêm cơ tim ở các bệnh nhân có hoặc không có dấu hiệu hoặc triệu chứng tim mạch nhưng có men tim tăng, ECG gợi ý tổn thương cơ tim cấp, rối loạn nhịp, bất thường chức năng tim [ trên siêu âm hoặc CMR ( Cardiac Magnetic Resonance )], đặc biệt là các bất thường này mới xuất hiện và không giải thích khác được.

Nên nghi ngờ viêm cơ tim cấp trong các tình huống lâm sàng sau:

a. Khởi phát bất thường tim mạch như suy tim, sốc tim, rối loạn nhịp tim không thể giải thích khác được:

+ Tuổi điển hình giữa 20 - 50.

+ Một số bệnh nhân có bệnh sử nhiễm virus hoặc phát ban, bạch cầu ái toan tăng theo sau tiêm chủng hoặc dùng một thuốc mới. Trong một loạt bệnh nhân viêm cơ tim có bằng chứng sinh thiết, 36% có bệnh sử nhiễm trùng hô hấp trên hoặc viêm ruột gần đây.

b. Khởi phát cấp hoặc bán cấp rối loạn chức năng tâm thu thất trái ( toàn bộ hoặc từng vùng ) mà không có nguyên nhân rõ ràng:

+ Một số bệnh nhân có bằng chứng nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, rickettsial toàn thân.

+ Biểu hiện nhiễm virus cấp tính kèm nhịp tim nhanh không tương xứng với sốt (ví dụ: Parvovirus B19)

c. Viêm màng ngoài tim (nhiễm trùng hoặc tự phát) kèm tăng dấu ấn sinh học tim gợi ý viêm màng ngoài tim - cơ tim.

d. Bệnh nhân (đặc biệt là không có yếu tố nguy cơ tim mạch) biểu hiện dấu ấn sinh học hoặc triệu chứng nhồi máu cơ tim cấp mà kết quả chụp mạch vành bình thường.

- Kết hợp lâm sàng và các test chẩn đoán không xâm nhập bao gồm CMR gợi ý chẩn đoán viêm cơ tim

3.2 Chẩn đoán xác định;

- Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả sinh thiết nội mạc cơ tim.

- Ở bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim trên lâm sàng, việc quyết định có sinh thiết nội mạc cơ tim hay không nên dựa vào khả năng kết quả sinh thiết có ảnh hưởng quan trọng đến việc điều trị không ?

KHI NÀO NÊN SINHH THIẾT NỘI MẠC CƠ TIM ( EMB: EndoMyocardial Biopsy )

- Trước hết phải loại trừ các nguyên nhân suy tim khác: thiếu máu cục bộ cơ tim, bệnh van tim nặng, bệnh cơ tim phì đại hoặc hạn chế.

- Kế tiếp phải xem xét kết quả EMB sẽ thay đổi điều trị hay không?

Theo AHA/ACCF/ESC 2007: Vai trò của EMB trong 14 bệnh cảnh lâm sàng

Số

bệnh cảnh

Bệnh cảnh lâm sàng

Nhóm khuyến cáo

Mức

chứng cứ

1

Suy tim khởi phát < 02 tuần kèm kích thước thất trái bình thường hoặc dãn và rối loạn huyết động

I

B '

2

Suy tim mới khởi phát 2 - 3 tuần kèm dãn thất trái và rối loạn nhịp thất mới, bloc A- V II/III, không đáp ứng điều trị thông thường

I

B

3

Suy tim >= 3 tháng kèm thất trái dãn và rối loạn nhịp thất mới, bloc tim II, III hoặc không đáp ứng điều trị thông thường trong vòng 1- 2 tuần

IIa

C

4

Suy tim kèm bệnh cơ tim dãn bất kể thời gian kèm nghi ngờ phản ứng dị ứng và hoặc tăng bạch cầu ái toan

IIa

C

5

Suy tim kèm nghi ngờ bệnh cơ tim anthracycline

Ila

C

6

Suy tim kèm bệnh cơ tim hạn chế không giải thích được

Ila

C

7

Nghi u tim

Ila

C

8

Bệnh cơ tim ở trẻ em không giải thích được

Ila

C

9

Suy tim mới khởi phát 2 tuần - 3 tháng kèm dãn thất trái mà không có rối loạn nhịp mới và đáp ứng với điều trị thông thường 1 - 2 tuần

Ilb

B

10

Suy tim > 3 tháng kèm dãn thất trái, không có rối loạn nhịp mới hoặc bloc tim II/III và đáp ứng điều trị thông thường 1 - 2 tuần

IIb

C

11

Suy tim kèm bệnh cơ tim phì đại không giải thích được

IIb

C

12

Nghi loạn sản thất phải hoặc bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp

IIb

C

13

Rối loạn nhịp thất không giải thích được

IIb

C

14

Rung nhĩ không giải thích được

III

C

4. ĐIỀU TRỊ:

4.1 Điều trị đặc hiệu ( theo nguyên nhân gây bệnh ):

- Một số mầm bệnh gây viêm cơ tim có thể được điều trị đặc hiệu: nhiễm Cytomegalovirus, viêm tim do Lyme, lao, hội chứng viêm phổi do nhiễm khuẩn ( Legionnaire’s disease ), nhiễm Salmonella, Shigella, bệnh virus vẹt, Leptospirosis, Brucellosis, Candidiasis, Coccidioidomycosis, Cryptococcosis, Toxoplasmosis, Trichinosis, viêm cơ tim do Lupus.

4.2 Điều trị nâng đỡ:

- Một vài điều trị nâng đở rất quan trọng như: điều trị suy tim, rối loạn nhịp, hạn chế vận động, kháng đông.

a. Điều trị suy tim:

- Hạn chế muối.

- Lợi tiểu cẩn thận ( nếu cần )

- Ức chế men chuyển: Thời gian dùng có thể đến 06 tháng ( nếu chức năng tâm thu thất trái hồi phục hoàn toàn )

- Ức chế beta

- Digoxin không có lợi ( làm tăng tỉ lệ tử vong trong viêm cơ tim do vi rút ở chuột )

- IABP ( Intra Aortic Balloon Pump ) hoặc hổ trợ thất trái xem xét trong trường hợp suy tim kháng trị hoặc sốc tim không đáp ứng với điều trị nội khoa.

b. Tránh vân động: nhầm giảm gánh nặng cho tim ở giai đoạn cấp đặc biệt ở bệnh nhân có kèm theo sốt, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, suy tim.

c. Rối loạn nhịp: Viêm cơ tim có thể dẫn đến rối loạn nhịp nhanh hoặc chậm, điều trị từng trường hợp cụ thể.

- Ngoại tâm thu thất hoặc nhĩ không triệu chứng hoặc rối loạn nhịp không triệu chứng thoáng qua không cần điều trị.

- Nhịp nhanh trên thất có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng suy tim, nếu dai dẵng có triệu chứng nên chuyển về nhịp xoang.

- Nhịp chậm có triệu chứng không dai dẵng có thể điều trị bằng thuốc.

- Cấy ICD có thể có lợi ở những bệnh nhân rối loạn nhịp thất nguy hiểm nhưng không phải ở giai đoạn cấp, cần điều trị nội khoa tối ưu và chờ đợi thời điểm tối ưu nhất là trên một năm.

- Block A-✓ hoàn toàn và hoặc nhịp chậm có triệu chứng trong giai đoạn cấp nên đặt máy tạo nhịp tạm thời.

4.3 Điều trị kháng đông: chỉ định warfarin cho các trường hợp sau:

- Rung nhĩ.

- Huyết khối buồng tim.

4.4 Điều trị khác:

- Corticosteroids có thể có vai trò trong điều trị viêm cơ tim do nguyên nhân không phải nhiễm trùng ( ví dụ: bệnh collagen mạch máu )

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

- Phác đồ điều trị Bệnh Viện Nhân Dân 115

- UpToDate.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com