ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI

1. ĐAI CƯƠNG

Hecobacter pylori (Hp) là một xoắn khuẩn Gram (-) có 3-5 chiên mao, sống trong lớp nhầy phủ trên niêm mạc dạ dày, được Barry Marshall và Robin Warren phát hiện từ năm 1982, đã được chứng minh là tác nhân gây loét dạ dày tá tràng, đồng thời có liên quan đến ung thư dạ dày tá tràng. Có 50% dân số thế giới mang Hp, trong đó 80% người mang Hp không biểu hiện bệnh lý.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1 Lâm sàng

- Đa số nhiễm không triệu chứng

- Một số trường hợp biểu hiện trong bệnh cảnh viêm loét dạ dày, tá tràng, rối loạn tiêu hóa kéo dài,.. (Xem các bài liên quan)

- Lưu ý khi có những triệu chứng báo động, cần phải nội soi tiêu hoá trên

+ Nuốt nghẹn + Thiếu máu

+ Sụt cân không nguyên nhân

+ Nghi ngờ xuất huyết tiêu hoá trên ( nôn máu, tiêu phân đen....)

+ Nôn kéo dài hay nôn ra thức ăn cũ + Khối u vùng bụng trên + Mới khởi phát các triệu chứng ở tuổi > 40

+ Triệu chứng không đáp ứng hay tái phát sau điều trị thử sau 2- 4 tuần

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1 Các trường hợp cần làm xét nghiệm chẩn đoán Hp

- Bệnh lý dạ dày - tá tràng, rối loạn tiêu hoá, u MALT

- Có tiền căn viêm loét dạ dày - tá tràng

- Trào ngược dạ dày - thực quản cần điều trị lâu dài với PPI

- Cần điều trị Aspirin dài ngày

- Khi bắt đầu điều trị NSAIDs hay cần điều trị NSAIDs dài hạn

- Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân

- Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn

- Sau phẫu thuật ung thư dạ dày

- Có cha mẹ, anh chị em ruột bị ung thư dạ dày

- Bệnh nhân mong muốn được chẩn đoán và điều trị sau khi đã được tư vấn

2.2.2 CLS chẩn đoán nhiễm Hp

Điều kiện: Trước khi làm xét nghiệm chẩn đoán Hp

• Ngưng kháng sinh và Bismuth ít nhất 4 tuần

• Ngưng PPI và Anti H2 ít nhất 2 tuần

Phương pháp

A CAN THIỆP: Chẩn đoán nhiễm Hp qua nội soi tiêu hoá trên

Test Urease nhanh:

Xác định hoạt độ men urease của Hp bằng việc đặt mẫu mô dạ dày vào môi trường có chứa urea và chất chỉ thị màu theo pH, nhằm phát hiện men urease của Hp, men urase của Hp có trong mẫu mô dạ dày sẽ biến đổi urease thành amoniac ( NH3), NH3 làm môi trường thuốc thử có pH kiềm làm thay đổi chất chỉ thị màu từ vàng sang đỏ

Độ nhạy đọc trong vòng 4 giờ 85_90% và độ đặc hiệu từ 95_98%, thay đổi theo từng loại test & thời gian đọc kết quả, gia tăng độ nhạy khi được ủ ở 37-42 ° C Ngưỡng phát hiện vi khuẩn10^4 - 10^5vi khuẩn/ml

Xét nghiêm mô hoc, nuôi cấy vi khuẩn từ mẫu sinh thiết niêm mac da dày:

Lấy mẫu mô niêm mạc dạ dày đem nhuộm Gram, nhuộm Giemsa,.. để tìm sự hiện diện của vi khuẩn, độ nhạy không cao nhưng là tiêu chuẩn vàng vì độ đặc hiệu 100%

Xác định chính xác nhiễm Hp về mặt phương diện vi trùng học, áp dụng trong trường hợp điều trị thất bại, nuôi cấy làm kháng sinh đồ để hướng dẫn điều trị thích hợp và để đánh giá tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn đối với kháng sinh PCR từ mẫu sinh thiết niêm mac da dày, ( ngoài ra có thể thực hiện trong dịch dạ dày, trong chất nhầy, trong nước bọt, trong mảng bám răng, trong phân,..) Phương pháp này có thể chẩn đoán khi mật độ vi khuẩn thấp, cho phép phát hiện vi khuẩn với sự đột biến nhiễm sắc thể gây đề kháng với macrolides, cũng như sự hiện diện của các gen có tiềm năng gây bệnh như CagA, VacA,..

B KHÔNG CAN THIỆP

Xét nghiêm hơi thở 13C, 14C

Độ nhạy và độ đặc hiệu 95% - 100%.

Nguyên tắc: cho bệnh nhân uống một lượng nhỏ ure có gắn đồng vị phóng xạ

C13 (hoặc C14) vào trong dạ dày, Enzym urease của Hp (nếu có) sẽ nhanh chóng phân hủy ure-C13 (hoặc ure-C14) thành ammoniac và dioxide carbon có hoạt tính phóng xạ C02/13 (hoặc CO2/14). Dioxide carbon có hoạt tính phóng xạ này sẽ vào máu và tới phổi và sẽ được phát hiện qua khí thở ra.

Huyết thanh chẩn đoán

Chẩn đoán huyết thanh bằng phương pháp ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) để phát hiện kháng thể IgG kháng Hp.

Thích hợp cho nghiên cứu dịch tể học với độ nhạy trên 90%.

Dùng để chẩn đoán nhiễm Hp trong những trường hợp:

• Bệnh nhân không đồng ý hoặc chống chỉ định nội soi

• Bệnh nhân XHTH ( đã được nội soi chẩn đoán trước đó)

• Trẻ em, Phụ nữ có thai

• Người nhà cùng chung sống với bệnh nhân bị nhiễm Hp

• Bệnh ngoài tiêu hóa nghi ngờ liên quan Hp: mề đay mạn tính, trứng cá đỏ,...

• Nồng độ vi khuẩn thấp

• Xác định hiệu quả sau điều trị tiệt trừ Hp

Tìm kháng nguyên trong phân: Ngưng kháng sinh ít nhất 8 tuần khi tìm Hp trong phân, thường sử dụng ở trẻ em

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng & các test chẩn đoán nhiễm Hp

3.2 Dương tính giả

- Nhiễm vi khuẩn sinh men urease: Helicobacter helmanii, Enterobacter,

Pseudomonas,..

- Giữ thuốc trong miệng lâu (với test hơi thở 13C, 14C)

3.3 Âm tính giả

- Mật độ vi khuẩn thấp

- Vùng lấy mẫu không có vi trùng hoạt động

- Nhiễm Hp dạng cầu khuẩn

- Đang xuất huyết tiêu hóa

- Teo niêm mac dạ dày

- Đang hoặc mới vừa dùng kháng sinh hoặc PPI

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Chỉ định

4.1.1 Chỉ định tiệt trừ Hp bắt buộc:

- Loét dạ dày - tá tràng.

- Viêm teo dạ dày.

- Sau phẫu thuật cắt ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm.

- U MALT.

- Tiền sử gia đình có người bị ung thư dạ dày.

4.1.2 Có thể mở rộng chỉ định tiệt trừ Hp trong các trường hợp sau:

- GERD (cần dùng PPI dài hạn).

- Khó tiêu không do loét.

- Tiền sử viêm loét dạ dày và hiện đang dùng NSAID dài hạn.

- Bệnh nhân yêu cầu.

- Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân.

- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.

- Cộng đồng dân cư có tần suất ung thư dạ dày cao.

- Bệnh nhân cần dùng NSAID, aspirin liều thấp kéo dài

4.2 Các phác đồ điều trị

4.2.1. Phác đồ điều trị lần đầu: (có thể lựa chọn một trong các phác đồ sau tùy từng trường hợp cụ thể thích hợp với sự chọn lựa nào)

- Phác đồ 03 thuốc : Chọn 1 trong 3 phác đồ

+ PPI + Amoxicilline + Clarithromycin + PPI + Amoxicilline + Metronidazole + PPI + Metronidazole + Clarithromycin

- Phác đồ 04 thuốc có Bismuth

+ PPI + Metronidazole / Tinidazole + Tetracycline + Bismuth

- Phác đồ 04 thuốc không có Bismuth

+ PPI + Amoxicilline + Clarithromycin + Metronidazole / Tinidazole

- Phác đồ nối tiếp (thường dùng ở những vùng có tỷ lệ kháng Clarithromycine cao)

+ 05 ngày đầu tiên : PPI + Amoxicilline

+ 05 ngày sau : PPI + Clarithromycin + Metronidazole / Tinidazole/Amoxicilline

4.2.2. Phác đồ điều trị lần thứ hai:

- Phác đồ 04 thuốc có Bismuth, nếu trước đó chưa dùng phác đồ này

+ PPI + Metronidazole / Tinidazole + Tetracycline + Bismuth

- Phác đồ cứu vãn, nếu trước đó đã dùng phác đồ có Bismuth

+ PPI + Amoxicilline + Levoíloxacine • + PPI + Amoxicilline + Rifabutin (hoặc Furazolidone)

4.2.3. Phác đồ điều trị khi thất bại nhiều lần :

- Nên nuôi cấy và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp

- Tăng liều dùng PPI hay chọn PPI ít chuyển hoá qua CYP2C19 ( Rabeprazole, Pantoprazole,..)

4.3 Liều thuốc

4.3.1 PPI: Dùng trước ăn 30’ (1-2 lần / ngày)

Esomeprazole 40mg/ lần Omeprazole 20mg/ lần Pantoprazole 40mg/ lần Rabeprazole 20mg/ lần Lansoprazole 30mg/ lần

4.3.2 Kháng sinh : Dùng sau bữa ăn

Amoxicilline 1000mg/ lần (2 lần / ngày)

Clarithromycin 500mg/ lần (2 lần / ngày)

Metronidazole

Tinidazole

Tetracycline

Bismuth

Levofloxacine

Rifabutin

500mg/ lần (2 lần / ngày)

500mg/ lần(2 lần / ngày)

500mg/ lần (4 lần / ngày)

240mg/ lần (4 lần / ngày)

500mg/ lần(2 lần / ngày)

150mg/ lần(2 lần / ngày) hoặc Furazolidone

4.4 Thời gian dùng thuốc : 10-14 ngày tùy theo từng phác đồ

4.5 Nguyên nhân thất bại trong tiệt trừ Hp

4.5.1 Liên quan đến sự tuân thủ của bệnh nhân:

- Ý thức tuân thủ kém, tự ngưng thuốc khi triệu chứng giảm.

- Phác đồ điều trị nhiều loại thuốc làm cho bệnh nhân không tuân thủ. bỏ thuốc giữa chừng.

- Thuốc có nhiều tác dụng phụ làm bệnh nhân dễ bỏ thuốc.

- Cách thức sử dụng thuốc phức tạp, dễ quên.

- Chi phí điều trị cao.

- Không được bác sỹ hướng dẫn chu đáo, động viên, nhắc nhở.

4.5.2 Liên quan đến vấn đề sử dụng kháng sinh:

- Chỉ có một số kháng sinh hiệu quả với Hp như: Amoxcillin, Clarithromycin, Metronidazole,.. Tuy nhiên các kháng sinh này lại thường được dùng để điều trị các nhiễm trùng thông thường nên dễ bị kháng thuốc.

- Sử dụng kháng sinh không đúng cách:

+ Đơn trị liệu.

+ Chất lượng thuốc không bảo đảm.

+ Không sử dụng đúng hàm lượng, liều lượng thuốc.

+ Lạm dụng kháng sinh, đề kháng chéo.

4.5.3 Ức chế toan không tốt:

- Sử dụng PPI không đúng cách.

- Ảnh hưởng trên tác dụng của kháng sinh.

- Ảnh hưởng do tính đa dạng gen của CYP2C19 ở gan.

4.6 Các biện pháp cải thiện hiệu quả diệt trừ Hp

4.6.1 Chỉ định đúng, chọn phác đồ dễ tuân thủ, tiện sử dụng, ít tác dụng phụ.

Giải thích cho bệnh nhân về cách uống thuốc và tác dụng phụ (nếu có) để bệnh nhân yên tâm. Động viên, dặn dò chu đáo.

4.6.2 Chọn phác đồ kháng sinh thật sự hiệu quả trong lần điều trị đầu tiên. Hạn chế tái phát và điều trị nhiều lần (điều trị lần 2 sẽ khó khăn hơn vì tăng tác dụng phụ và chi phí), thường chọn lựa theo các nguyên tắc sau:

- Kết hợp ít nhất 2 kháng sinh.

- Uống thuốc đủ liều và đủ thời gian.

- Chọn kháng sinh ít bị kháng thuốc nhất trong thời điểm hiện tại.

- Chất lượng thuốc được đảm bảo.

4.6.3 Ức chế toan tốt: PPI x 2 lần trong ngày, trước mỗi bữa ăn 30 phút.

4.6.4 Các biện pháp điều trị hỗ trợ:

- Probiotics: cải thiện tác dụng phụ gây tiêu chảy do kháng sinh, gia tăng sự tuân thủ điều trị.

- N-acetyl cysteine: cải thiện sự xâm nhập của kháng sinh qua lớp nhầy ở dạ dày, gia tăng hiệu quả điều trị.

- Không hút thuốc lá, Không uống rượu bia

4.7 Theo dõi

- Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Hp sau điều trị để đánh giá hiệu quả điều trị (thường dùng test hơi thở)

- Nội soi định kỳ để đánh giá tổn thương hay xét nghiệm mô bệnh học trong các trường hợp sau

+ Viêm teo dạ dày mạn tính

+ Dị sản ruột, loạn sản ở dạ dày

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hội khoa học tiêu hoá Việt Nam (2013), Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị Helicobacter pylori tại Việt Nam, Nhà xuất bản Y học

2. Fock KM (2009), “ Second Asia- Paciílc Consensus guidelines for Helicobacter pylori iníection ”, J Gastroenterol Hepatol

3. Malíertheiner P (2012) ,“Treatment regimens for Helicobacter pylori”, có thể tải về từ http://www.uptodate.com

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com