VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG

1.ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

Là tình trạng nhiễm trùng màng bụng do vi khuẩn thông thường, lao hoặc nấm.

Viêm phúc mạc (VPM) là biến chứng chính của lọc màng bụng (LMB), chiếm tỉ lệ hàng đầu trong thất bại về kỹ thuật, chiếm 15% - 35% trong số các nguyên nhân nhập viện ở Bệnh nhân LMB và là nguyên nhân chính khiến Bệnh nhân chuyển sang chạy thận nhân tạo (CTNT). VPM là nguyên nhân, góp phần thúc đẩy làm tăng tỉ lệ tử vong ở Bệnh nhân LMB. Ngoài ra còn gây xơ hóa và mất chức năng siêu lọc của màng bụng, do đó cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.

1.2. Nguyên nhân:

1.2.1. Nguồn gây viêm phúc mạc (*)

Nguồn gây VPM

Tỉ lệ (%)

Kỹ thuật vô trùng

24

Liên quan môi trường, nguồn nước

20

Không tuân thủ

16

Liên quan đường tiêu hóa

11

Nhiễm trùng đường hầm, lỗ ra

2

Nguyên nhân khác

2

Không rõ nguyên nhân

25

1.2.2. Tác nhân gây VPM (*)

Tỷ lệ vi trùng gây VPM tại 03 Trung tâm lớn ở Việt nam năm 2012:

Tác nhân

Tỉ lệ (%)

BV. Bạch Mai

BV. Chợ Rẫy

BV. Nhân Dân 115

Staphylococcus sp.

27

4,1

3

Streptococcus sp.

17,2

E.coli

13,5

13,1

10

Klebsiella

5,7

2

Pseudomonas

4,1

Acenetibacter baumani

9,4

3

Enterobacter

2,7

15,6

3

Candida và nấm khác

4

Cấy không mọc vi trùng

62,2

39

37

(*) Theo số liệu thống kê của Baxter Healthcare Việt nam 2012

1.3. Phân loại:

- Viêm phúc mạc do tụ cầu vàng

- Viêm phúc mạc do Enterococcus/ Streptococcus

- Viêm phúc mạc do một loại vi trùng Gram dương khác

- Viêm phúc mạc do Pseudomonas

- Viêm phúc mạc do một vi trùng Gram âm khác

- Viêm phúc mạc do nhiều loại vi trùng

- Viêm phúc mạc kết quả cấy âm tính

- Viêm phúc mạc do nấm

- Viêm phúc mạc do Mycobacterium

- Viêm phúc mạc tái phát

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1. Bệnh sử

Bệnh nhân bị suy thận mạn đã được đặt catheter để lọc màng bụng

Tỉ lệ (%)

V Đau bụng

95

V Buồn nôn, nôn

30

V Cảm giác sốt

30

V Ớn lạnh

20

V Tiêu chảy hoặc táo bón

15

2.2. Lâm sàng của VPM

V Dịch lọc ra đục

99

V Phản ứng thành bụng

80

V Phản ứng dội

80

V Sốt

33

V Tăng bạch cầu máu

25

2.3. Cận lâm sàng

- Bạch cầu trong dịch lọc>100/mm3, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính >50%

- Có vi khuẩn trong dịch lọc (nhuộm Gram hoặc cấy)

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định :

khi có 2 trong 4 biểu hiện sau:

- Đau bụng

- Dịch lọc ra đục

- Bạch cầu/ dịch lọc >100/mm3 ( bạch cầu đa nhân trung tính > 50%)

- Có vi khuẩn trong dịch lọc (nhuộm Gram hoặc cấy)

3.2. Chẩn đoán phân biệt

3.2.1 Chẩn đoán phân biệt dịch đục

Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt dịch xả thẩm phân đục

Viêm phúc mạc nhiễm trùng cấy dương tính

Viêm phúc mạc nhiễm trùng cấy âm tính

Viêm phúc mạc do hóa chất

Dịch xả thẩm phân có nhiều eosinophil

Tràn máu phúc mạc

Bệnh lý ác tính (hiếm gặp)

Dịch xả thẩm phân có dưỡng trấp (hiếm)

Mầu thử lấy từ bụng “khô”

Bảng được dùng / chỉnh sửa với sự cho phép, tạp chí Peritoneal Dialysis International, 2005

Dịch lọc đục không do nhiễm trùng chiếm tỉ lệ khoảng 1% và có thể do các nguyên nhân: fibrin, máu, bạch cầu ái toan, dưỡng chấp (hiếm), ác tính (hiếm), mầu dịch lọc lấy từ ổ bụng “khô”.

Viêm phúc mạc vi trùng cấy (-): Do kỹ thuật và điều kiện cấy không đúng, lấy mầu cấy không đúng, đã dùng kháng sinh trước, vi trùng mọc chậm (lao...).

3.2.2. Viêm phúc mạc thứ phát:

Bệnh nhân VPM thứ phát thường có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, choáng kèm bệnh lý nặng trong ổ bụng: thủng tạng rỗng, viêm ruột thừa hoại tử, viêm tụy cấp hoại tử, ... Chẩn đoán phân biệt đôi khi khó khăn: chụp phim bụng đứng xác định hơi ổ bụng, dịch xả như dịch phân gợi ý thủng ruột, xét nghiệm amylase dịch xả ...

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Mục tiêu - Nguyên tắc điều trị:

Bệnh nhân VPM cần nhập viện, thăm khám các triệu chứng cơ năng và thực thể, lấy mẫu dịch lọc làm xét nghiệm, truyền dịch khi hạ huyết áp, dùng thuốc giảm đau và an thần.

Xét nghiệm mẫu dịch lọc:

- Đếm số lượng và thành phần các loại bạch cầu

- Nhuộm Gram tìm vi trùng, soi tươi tìm nấm

- Cấy vi trùng và nấm

Xét nghiệm dịch chân catheter / đường hầm, chụp phim bụng đứng không sửa soạn nếu nghi ngờ có kèm bệnh lý ổ bụng, cấy máu nếu Bệnh nhân có dấu hiệu choáng nhiễm trùng và xác định các yếu tố nguy cơ khác nếu có.

Sau khi lấy mẫu dịch lọc làm các xét nghiệm, kháng sinh được dùng ngay lập tức. Kháng sinh thường được pha ngâm trong ổ bụng vì đạt được nồng độ cao trong phúc mạc so với tiêm bằng đường tĩnh mạch.

Điều trị VPM theo phác đồ hướng dẫn của Hội Lọc Màng Bụng Quốc Tế năm 2010.

Bệnh nhân VPM trong quá trình điều trị cần được theo dõi các triệu chứng cơ năng và thực thể, màu sắc dịch lọc, đếm số lượng bạch cầu trong dịch lọc.

4.2. Xử trí tức thời

(dành cho Điều dưỡng)

Khi phát hiện dịch đục → kiểm tra các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng chân ống và đường hầm, báo cho Bác sĩ biết sau đó tiến hành ngay các bước sau:

- Bước 1: Lắc đều túi dịch xả, rồi lấy 2 mẫu nghiệm

Mâu 1: + Đếm tế bào (xem thành phần và số lượng các loại tế bào,

bạch cầu, hồng cầu, tế bào thoái hóa. Trong đó chú ý đến số lượng và thành phần các loại bạch cầu)

+ Nhuộm Gram xác định các loại vi trùng và soi tươi tìm nấm Mâu 2: Cấy dịch lọc (vi trùng, nấm ) và làm kháng sinh đồ

- Bước 2: Rửa màng bụng 3 lần với túi dịch lọc 2 lít 1,5% có pha 500 đơn vị Heparin trong mổi lít dịch.

- Bước 3: Hỏi tiền sử về dị ứng thuốc của Bệnh nhân, nếu không có dị ứng với kháng sinh Cephalosporin thì báo cho Bác sĩ để sử dụng ngay kháng sinh theo kinh nghiệm Cefazolin + Ceftazidim.

CÁCH LẤY MẪU XÉT NGHIỆM

- Đếm tế bào dịch loc: trộn đều túi dịch lọc, rút 7 ml dịch cho vào ống có EDTA (dịch lọc đã để quá 3 - 5 giờ trước khi cho vào ống có EDTA thì sẽ khó phân biệt được các loại tế bào).

- Cấy dịch loc: cấy phần cặn lắng: trộn đều túi dịch lọc, lấy ra 50 ml cho vào ống nghiệm và đặt vào máy quay li tâm, sau đó cấy phần cặn lắng. Phương pháp này có tỉ lệ cấy âm tính < 5%.

- Dùng lo cấy máu: (khi phòng xét nghiệm vi sinh không có máy quay li tâm cở ống nghiệm 50ml) trộn đều túi dịch lọc rồi cho vào lọ cấy máu 10 ml dịch lọc. Phương pháp này cho tỉ lệ cấy âm tính khoảng 20%.

- Tỉ lệ cấy âm tính không nên vượt quá 20%.

- Nếu nghi ngờ VPM lao có thể làm thêm:

• Xét nghiệm PCR lao dịch xả

• Nhuộm tiêu bản của dịch xả với thuốc nhuộm Ziehl-Neelsen (độ nhạy thấp). Có thể làm tăng độ nhạy của phương pháp Ziehl-Neelsen bằng cách quay ly tâm 100 - 150 ml mẫu dịch xả rồi lấy phần cặn làm tiêu bản nhuộm.

• Cấy phần cặn sau quay ly tâm trên môi trường thạch và môi trường lỏng.

4.3. Điều trị cụ thể:Bảng 2. Đánh giá Bệnh nhân và xét nghiệm cận lâm sàng trong trường hợp viêm phúc mạc

VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG

* Để chẩn đoán nguyên nhân dịch xả thẩm phân đục, xem bảng 4

** Ở Bệnh nhân lọc màng bụng sử dụng máy thay dịch tự động, nếu dịch xả ra rất đục, có thể gửi mẫu dịch đầu tiên đến phòng xét nghiệm. Trong trường hợp nghi ngờ hoặc Bệnh nhân có triệu chứng nhưng dịch xả trong, thu mẫu nghiệm sau một thời gian ngâm bụng tối thiểu 2 giờ. Đối với Bệnh nhân lọc màng bụng sử dụng máy thay dịch tự động không có lần trao đổi dịch ban ngày, cho vào 1 lít dịch thẩm phân , sau đó ngâm dịch trong 1-2 giờ. Xả dịch, khảo sát độ đục của dịch và gửi xét nghiệm đếm tế bào, nhuộm Gram và cấy. Với Bệnh nhân thẩm phân bằng máy thay dịch tự động đến khám vào ban đêm, chẩn đóan dựa trên tỉ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính (> 50% ) hơn là số lượng tuyệt đối của bạch cầu (số lượng bạch cầu phụ thuộc một phần vào thời gian ngâm dịch) *** Tiếp tục đánh giá và điều chỉnh điều trị dựa trên kết quả cấy và kháng sinh đồ, xem thêm các phần tiếp sau

Bảng 3. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG

* Tiếp tục đánh giá và thay đổi điều trị dựa trên kết quả cấy và kháng sinh đồ. Với từng loại vi trùng riêng biệt, xem các phần tiếp sau. Thời gian ngâm dịch có kháng sinh trong trường hợp thẩm phân ngắt quãng tối thiểu phải là 6 giờ.

** Nếu trung tâm thẩm phân có tỉ lệ tụ cầu kháng methicillin gia tăng, cân nhắc sử dụng vancomycin.

*** Nếu Bệnh nhân dị ứng cephalosporin, aztreonam là kháng sinh thay thế cho ceftazidim hoặc cefepime. Vancomycin và ceftazidime có thể pha chung trong dung dịch thẩm phân có thể tích lớn hơn 1 lít. Tuy nhiên chúng không tương hợp nếu được trộn chung trong cùng xi lanh hoặc túi dịch thẩm phân trống để truyền lại. Không nên thêm aminoglycoside chung với kháng sinh nhóm penicillin trong cùng một lần trao đổi dịch vì hai thuốc không tương hợp.

Bảng 4. Viêm phúc mạc do tụ cầu vàng

Viêm phúc mạc do tụ cầu vàng

Viêm phúc mạc do tụ cầu vàng có liên quan lây nhiễm do tiếp xúc hoặc nhiễm trùng catheter.

* nếu tụ cầu vàng kháng vancomycin, nên sử dụng linezolid, daptomycin hoặc quinupristin/dalfopristin

** Có thể sử dụng Teicoplanin liều 15mg/kg mỗi 5-7 ngày (ý kiến)

*** Ở vùng dịch tễ lao, nên giới hạn sử dụng rifampin để điều trị tụ cầu vàng

**** Trơ với điều trị được định nghĩa là không đáp ứng với kháng sinh thích hợp trong 5 ngày

***** Thời gian điều trị kháng sinh sau khi rút bỏ catheter và thời điểm bắt đầu lại thẩm phân có thể điều chỉnh tùy theo diễn tiến lâm sàng.

Bảng 5. Viêm phúc mạc do Enterococcus/ Streptococcus

Viêm phúc mạc do Enterococcus/ Streptococcus

* Lựa chọn điều trị luôn phải được hướng dẫn bởi kháng sinh đồ. Nếu dùng linezolid cho VRE (enterococcus kháng vancomycin), ghi nhận có ức chế tủy sau 10-14 ngày điều trị.

** Ghi chú: Khuyến cáo điều trị trên đây là những khuyến cáo của Tiểu ban cố vấn Ad Hoc của Hội Lọc màng bụng Quốc Tế về biến chứng nhiễm trùng liên quan lọc màng bụng (1). Công ty Baxter Healthcare được biết trong y văn có tài liệu ghi nhận hiện tượng bất hoạt aminoglycoside bởi ampicillin trong các dung dịch đường chích. Tờ hướng dẫn của nhà sản xuất cũng cảnh báo không nên trộn chung những kháng sinh này trong cùng một dung dịch (xem tài liệu tham khảo). Baxter Healthcare đề nghị các Bác sĩ cần có những đánh giá y khoa đúng đắn khi lựa chọn phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc.

*** Thời gian điều trị kháng sinh sau khi rút bỏ catheter và thời điểm bắt đầu lọc màng bụng trở lại có thể thay đổi tùy theo diễn tiến lâm sàng.

Bảng 6. Viêm phúc mạc do một loại vi trùng Gram dương khác

Viêm phúc mạc do một loại vi trùng Gram dương khác

Nhiễm trùng do vi trùng Gram dương đơn độc có liên quan lây nhiễm do tiếp xúc hoặc nhiễm trùng catheter.

* Tụ cầu coagulase âm tính đôi khi có thể dẫn đến viêm phúc mạc tái phát, có lẽ có sự liên quan của lớp dịch mỏng trong lòng catheter (biofilm)

** Thời gian điều trị kháng sinh sau khi rút bỏ catheter và thời điểm bắt đầu thẩm phân trở lại có thể thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Bảng 7. Viêm phúc mạc do Pseudomonas

Viêm phúc mạc do Pseudomonas

Thời gian điều trị kháng sinh sau khi rút bỏ catheter và thời điểm bắt đầu thẩm phân trở lại có thể thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Bảng 8. Viêm phúc mạc do một vi trùng Gram âm khác

Viêm phúc mạc do một vi trùng Gram âm khác

Nhiễm trùng do một loại vi trùng gram âm có liên quan lây nhiễm tiếp xúc, nhiễm trùng chỗ thoát catheter hoặc vi trùng di chuyển qua thành ruột (trong trường hợp táo bón/viêm ruột)

* Lựa chọn kháng sinh điều trị luôn luôn nên dựa trên kháng sinh đồ.

Bảng 9. Viêm phúc mạc do nhiều loại vi trùng

Viêm phúc mạc do nhiều loại vi trùng

Viêm phúc mạc do nhiều loại vi trùng Gram dương có thể do lây nhiễm tiếp xúc. Viêm phúc mạc do nhiều loại vi trùng Gram âm có thể liên quan bệnh lý trong ổ bụng.

* Thời gian điều trị kháng sinh sau khi rút bỏ catheter và thời điểm bắt đầu thẩm phân trở lại có thể thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Bảng 10. Viêm phúc mạc kết quả cấy âm tính

Viêm phúc mạc kết quả cấy âm tính

Bảng 11. Viêm phúc mạc do nấm

Viêm phúc mạc do nấm

Viêm phúc mạc do nấm điển hình theo sau những đợt điều trị kháng sinh * Theo dõi nồng độ thuốc trong máu thường xuyên để tránh biến chứng độc tủy xương. Flucytosine uống có thể không có ở mọi vùng địa dư.

** Thời gian điều trị kháng sinh sau khi rút bỏ catheter và thời điểm bắt đầu thẩm phân trở lại có thể thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Bảng 12. Viêm phúc mạc do Mycobacterium

Viêm phúc mạc do Mycobacterium

* Thời gian điều trị kháng sinh sau khi rút bỏ catheter và thời điểm bắt đầu thẩm phân trở lại có thể thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Bảng 13. Viêm phúc mạc tái phát

Là một đợt viêm phúc mạc khác gây bởi cùng loại tác nhân gây bệnh của lần viêm phúc mạc trước đó và xảy ra trong vòng 4 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị kháng sinh.

Viêm phúc mạc tái phát

Nếu lâm sàng không đáp ứng sau 96 giờ, xem xét việc rút bỏ catheter. Đặt lại catheter thẩm phân hay không tùy thuộc vào khả năng được lọc máu bằng thận nhân tạo, có áp xe trong ổ bụng, nhiễm trùng chỗ thoát catheter hoặc nhiễm trùng đường hầm không, sự lựa chọn của Bệnh nhân và Bác sĩ điều trị. Nếu tái phát thêm xảy ra sau khi có đáp ứng về lâm sàng, khuyến cáo là rút bỏ catheter sau đó đặt lại.

* Xem phần điều trị theo kinh nghiệm

** Thời gian điều trị kháng sinh sau khi rút bỏ catheter và thời điểm bắt đầu thẩm phân trở lại có thể thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Bảng 14. Khuyến cáo cho Bệnh nhân lọc màng bụng lưu động liên tục

- Liều dưới đây áp dụng cho Bệnh nhân vô niệu .

- Đối với Bệnh nhân có lượng nước tiểu >100mL/ngày, nên tăng liều lên khoảng 25%

Ngắt quãng Cho 1 lần trao đổi dịch 1 lần/ ngày

Liên tục mg/L dịch tất cả các lần trao đổi dịch

Aminoglycoside

- Amkacin

2mg/kg

LT 25, LDT 12

- Gentamycin

0,6 mg/kg

LT 8, LDT 4

- Neltimicin

0,6 mg/kg

LT 8, LDT 4

- Tobramycin

0,6 mg/kg

LT 8, LDT 4

Cephalosporin

- Cephazolin

15mg/kg

LT 500, LDT 125

- Cefepime

1g

LT 500, LDT 125

- Cephalothin

15mg/kg

LT 500, LDT 125

- Cephradine

15mg/kg

LT 500, LDT 125

- Ceftazidime

1000 -1500 mg

LT 500, LDT 125

- Ceftizoxime

1000 mg

LT 250, LDT 125

Penicillin

- Azlocillin

KSL

LT 500, LDT 250

- Ampicillin

KSL

LDT 125

- Oxacillin

KSL

LDT 125

- Nafcillin

KSL

LDT 125

- Amoxicillin

KSL

LT 250-500, LDT 50

- Penicillin G

KSL

LT 50.000 UI, LDT25.000UI

Quinolone

- Ciproíloxacin

KSL

LT 50, LDT 25

Kháng sinh khác

- Vancomycin

15-30 mg/kg mỗi 5-7 ngày

LT 1000, LDT 25

- Aztreonam

KSL

LT 1000, LDT 250

Thuốc kháng nấm

- Amphotericin B

Không áp dụng

1.5

Phối hợp

- Ampicillin/sulbactam

2 g mỗi 12 giờ

LT 1000, LDT 100

- Imipenem/cilistatin

1g 2 lần/ngày

LT 500, LDT 200

- Quinupristin/dalfopristin

25mg/L trong các túi dịch xen kẽ a

LT : liều tải, LDT: liều duy trì, KSL: không số liệu a dùng phối hợp với 500mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

Bảng được dùng / chỉnh sửa với sự cho phép, tạp chí Peritoneal Dialysis International, 2005

Bảng 7. Liều lượng kháng sinh đường phúc mạc cho Bệnh nhân lọc màng bụng dùng máy thay dịch tự động

Thuốc

Vancomycin

Liều IP

Liều tải 30mg/kg IP trong chu kỳ ngâm dịch dài , liều lặp lại 15mg/kg IP trong chu kỳ ngâm dịch dài mỗi 3- 5 ngày , theo dõi nồng độ thuốc trong máu (ý kiến)

Cefazolin

Liều IP

20mg/kg IP mỗi ngày, trong chu kỳ ngâm dịch dài

Tobramycin

Liều IP

Liều tải 1.5mg/kg ,trong chu kỳ ngâm dịch dài , sau đó dùng 0.5mg/kg IP trong chu kỳ ngâm dịch dài ban ngày , dùng mỗi ngày

Fluconazole

Liều IP

200mg IP trong một chu kỳ một ngày ,mỗi 24-48 giờ

Cefepime

Liều IP

1 g IP trong một chu kỳ một ngày ( Bằng chứng từ các số liệu chưa công bố )

IP : dùng đường phúc mạc

Bảng được dùng / chỉnh sửa với sự cho phép, tạp chí Peritoneal Dialysis International, 2005.

Chỉ định rút catheter

- Viêm phúc mạc do nấm

- Viêm phúc mạc kháng trị (không đáp ứng điều trị kháng sinh thích hợp sau 5 ngày)

- Viêm phúc mạc tái phát hơn 3 lần

- Nhiễm trùng đường hầm và lối ra kháng trị

- Xem xét rút catheter nếu không đáp ứng điều trị:

+ Viêm phúc mạc do lao (sau 2 tuần điều trị)

+ Viêm phúc mạc do nhiều loại vi trùng đường ruột

5. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:5.1 Theo dõi đáp ứng điều trị:

Sau 72 giờ dùng kháng sinh thích hợp, nếu có đáp ứng bệnh nhân sẽ hết đau bụng, hết sốt, dịch LMB trong lại, bạch cầu máu về bình thường, bạch cầu dịch lọc giảm còn <50 con/mm3 hoặc âm tính. Trong trường hợp này tiếp tục dùng kháng sinh đã cho đủ liều tùy tác nhân gây bệnh (14 - 21 ngày).

5.2 Tái khám:

Sau điều trị khỏi viêm phúc mạc 4 tuần, bệnh nhân cần tái khám để thực hiện xét nghiệm cân bằng màng bụng (Peritoneal Equilibration Test - PET). Mục đích của test nhằm đánh giá lại chức năng màng bụng của bệnh nhân sau đợt viêm phúc mạc để điều chỉnh kê toa thẩm phân lại cho hợp lý.

Tài liệu tham khảo

1. Trissel L.A Handbook of Injectable Drugs, 13 Ed., ASHP, 2004, Physician’s Desk Reference, 59 th Ed

2. Vancomycin, cefazolin, ampicillin, cloxacillin, ceftazidime, gentamycin, và amphotericin are stable in Extraneal. Reference Voges M et al, Perit Dialysis Int 2004; 24 (6): 590-5

3. ISPD Guidelines/Recommendations: Peritoneal Dialysis Related Infections Recommendations: 2010 update. Perit Dia Int. 2010; 30; 393-423

4. “Hướng dẫn Thẩm phân phúc mạc”. Bệnh viện Chợ Rẫy. Nhà xuất bản Y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh; 2013; 21-25

PHÁC ĐỒ CHỮA BỆNH NỘI TIẾT - BỆNH VIỆN TP.HCM

BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ DO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BƯỚU GIÁP, BÌNH GIÁP VÀ BƯỚU GIÁP NHÂN
BỆNH TO ĐẦU CHI
CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
CHẨN ĐOÁN, PHÂN BIỆT, ĐIỀU TRỊ VIÊM TUYẾN GIÁP
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CUSHING
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN THẬN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THUỐC CHỮA HỘI CHỨNG THẬN HƯ
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XẠ HÌNH CƯỜNG GIÁP
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XẠ TRỊ CHỮA U TỦY THƯỢNG THẬN
CƯỜNG ALD OSTERON NGUYÊN PHÁT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO NHẠT
NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÀN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY CẬN GIÁP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HẠ HUYẾT ÁP TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THUỐC CHỮA BỆNH VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ, CHỮA BỆNH SUY GIÁP
PHÂN LOẠI, ĐIỀU TRỊ SUY THƯỢNG THẬN
U TĂNG TIẾT PROLACTIN
XẠ HÌNH, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CƯỜNG CẬN GIÁP
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU ĐỊNH KỲ

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com