SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

I/ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN:

1. SATGS xe đạp:

- Ăn nhẹ trước khi làm SATGS

- Kiểm soát huyết áp <180/90 mmHg

- Ngưng các thuốc có tác dụng dãn ĐMV hoặc giảm nhịp tim và sức co bóp cơ tim (nitrate, ức chế calci, ức chế beta).

2. SATGS dobutamine ± Atropine:

- Nhịn ăn 4 tiếng trước khi làm

- Có kết quả xét nghiệm ion đồ trong vòng 7 ngày trước khi làm SATGS

- Đo nhãn áp

- Kiểm soát huyết áp <160/90 mmHg

- Ngưng các thuốc có tác dụng dãn ĐMV hoặc giảm nhịp tim và sức co bóp cơ tim (nitrate, ức chế calci, ức chế beta).

II/ CHỈ ĐỊNH:

* Khuyến cáo chỉ đinh; theo 2 nguồn (xem phần Phụ lục):

- Tiêu chuẩn thích hợp cho các loại siêu âm tim cập nhật năm 2011, thống nhất ý kiến giữa tất cả các hiệp hội tim mạch và hình ảnh của Mỹ [1].

- Khuyến cáo cập nhật nhất của các Hiệp hội tim mạch Mỹ và Châu Âu trong các Guidelines hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho từng bệnh lý tim mạch cụ thể.

Trước khi đi vào các chỉ định chi tiết của SATGS trong BĐMV, cần biết 2 khái niệm:

* Tính khả năng bị BĐMV trước test của BN theo bảng 1 Bảng 1. Khả năng bị BĐMV trước test (pretest probability) [2]

Đau ngực điển hình (typical angina)

Đau ngực không điển hình (atypical angina)

Đau ngực không đặc hiệu (non-angina)

Tuổi

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

30 - 39

59

28

29

10

18

5

40 - 49

69

37

38

14

25

8

50 - 59

77

47

49

20

34

12

60 - 69

84

58

59

28

44

17

70 - 79

89

68

69

37

54

24

> 80

93

76

78

47

65

32

Các con số trong bảng thể hiện tỷ lệ % bị hẹp ĐMV đáng kể khi thông tim.

Đau ngực điển hình, không điển hình, không đặc hiệu: xem bài BĐMV ổn định.

* Định nghĩa ECG diễn giải được, không diễn giải được:

- ECG diễn giải được (interpretable) = ECG 12 chuyển đạo khi nghỉ bình thường hoặc có biến đổi ST-T tối thiểu (< 0.5 mm)

- ECG không diễn giải được (uninterpretable) = ECG khi nghỉ (resting ECG) có các bất thường ảnh hưởng trên ST làm diễn giải không chính xác các biến đổi khi GS làm giảm độ chính xác của ECG GS, bao gồm: phì đại thất trái, block nhánh trái, máy tạo nhịp tại thất, ST chênh xuống ≥ 0.5 mm. Đang dùng digoxin có thể gây biến đổi ST kiểu TMCB khi GS (dương tính giả).

Các chỉ định SATGS được thể hiện trong các bảng 2 →10 [1]

Bảng 2. SATGS chẩn đoán BĐMV / đánh giá nguy cơ trên BN có triệu chứng nghi ngờ TMCB [1]

Chỉ định

Mức độ thích hợp (1 – 9)

Đánh giá triệu chứng tương đương TMCB không cấp tính

1.

- Khả năng BĐMV trước test thấp

- ECG diễn giải được và có khả năng GS

I (3)

2.

- Khả năng BĐMV trước test thấp

- ECG không diễn giải được hoặc không có khả năng GS

A (7)

3.

- Khả năng BĐMV trước test trung bình

- ECG diễn giải được và có khả năng GS

A (7)

4.

- Khả năng BĐMV trước test trung bình

- ECG không diễn giải được hoặc không có khả năng GS

A (9)

5.

- Khả năng BĐMV trước test cao
- Bất chấp diễn giải ECG và khả năng gắng sức

A (7)

Đau ngực cấp

1.

- Khả năng hội chứng mạch vành cấp

- ECG: không biến đổi kiểu TMCB hoặc LBBB hoặc tạo nhịp thất

- Điểm TIMI nguy cơ thấp

- Troponin âm tính

A (7)

2.

- Khả năng hội chứng mạch vành cấp

- ECG: không biến đổi kiểu TMCB hoặc LBBB hoặc tạo nhịp thất

- Điểm TIMI nguy cơ thấp

- Troponin đỉnh: mức ranh giới, không rõ ràng, tăng nhẹ

A (7)

3.

- Khả năng hội chứng mạch vành cấp

- ECG: không biến đổi kiểu TMCB hoặc LBBB hoặc tạo nhịp thất

- Điểm TIMI nguy cơ cao

- Troponin âm tính

A (7)

4.

- Khả năng hội chứng mạch vành cấp

- ECG: không biến đổi kiểu TMCB hoặc LBBB hoặc tạo nhịp thất

- Điểm TIMI nguy cơ cao

- Troponin đỉnh: mức ranh giới, không rõ ràng, tăng nhẹ

A (7)

5.

- Đã xác định hội chứng mạch vành cấp

I (1)

Điểm TIMI: 1 điểm cho mỗi yếu tố sau: tuổi ≥ 65 tuổi: 1 điểm, ≥ 3 yếu tố nguy cơ BĐMV, BĐMV đã biết (hẹp ≥ 50%), dùng aspirin trong 7 ngày trước, đau ngực nặng (≥ 2 cơn / 24 giờ, biến đổi ST ≥ 0.5 mm, men tim (+). Nguy cơ thấp: 0 - 2 điểm, nguy cơ trung bình: 3 - 4 điểm, nguy cơ cao ≥ 5 điểm.

*Yếu tố nguy cơ BĐMV: tăng HA (>140/90 mmHg hoặc đang điều trị, hút thuốc lá, tăng cholesterol máu, đái tháo đường, tiền sử gia đình bị BĐMV sớm: quan hệ ruột thịt, nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi).

Bảng 3. SATGS chẩn đoán BĐMV / đánh giá nguy cơ trên BN không triệu chứng (không tương đương TMCB) [1]

Chỉ định

Mức độ thích hợp (1- 9)

1.

- Nguy cơ BĐMV toàn bộ thấp

I (3)

2.

- Nguy cơ BĐMV toàn bộ trung bình

- ECG diễn giải được

I (2)

3.

- Nguy cơ BĐMV toàn bộ trung bình

- ECG không diễn giải được

U (5)

4.

- Nguy cơ BĐMV toàn bộ cao

U (5)

Nguy cơ BĐMV toàn bộ = nguy cơ bị biến cố BĐMV trong 10 năm (tính theo điểm nguy cơ Framingham, SCORE):

- Nguy cơ thấp: < 10%

- Nguy cơ trung bình: 10 - 20%

- Nguy cơ cao: > 20%

Bảng 4. SATGS chẩn đoán BĐMV / đánh giá nguy cơ trên BN không triệu chứng (không tương đương TMCB) có các bệnh lý khác đi kèm [1]

Chỉ định

Mức độ thích hợp (1-9)

Suy tim mới khởi phát hoặc mới được chẩn đoán hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái

1.

- Chưa đánh giá BĐMV trước đây và chưa có kế hoạch chụp mạch vành

A (7)

Loạn nhịp

1.

- Nhịp nhanh thất kéo dài (sustained VT)

A (7)

2.

- Ngoại tâm thu thất thường xuyên (ữequent PVCs), nhịp nhanh thất khi GS, hoặc nhịp nhanh thất không kéo dài (nonsustained VT)

A (7)

3.

- NTT thất không thường xuyên

I (3)

4.

- Rung nhĩ mới khởi phát

U (6)

Ngất

1.

- Nguy cơ BĐMV toàn bộ thấp

I (3)

2.

- Nguy cơ BĐMV toàn trung bình hoặc cao

A (7)

Tăng troponin

1.

- Tăng troponin không kèm thêm các triệu chứng hay bằng chứng của hội chứng mạch vành cấp

A (7)

Bảng 5. SATGS trên BN đã có kết quả của các test khác [1]

Chỉ định

Mức độ thích hợp (1 – 9)

Không triệu chứng: bằng chứng trước đây có bệnh ĐMV dưới lâm sàng (subclinical)

1.

- Điểm vôi hóa mạch vành Agatston < 100

I (2)

2.

- Nguy cơ BĐMV toàn bộ thấp đến trung bình

- Điểm vôi hóa mạch vành Agatston 100 - 400

U (5)

3.

- Nguy cơ BĐMV toàn bộ cao

- Điểm vôi hóa mạch vành Agatston 100 - 400

U (6)

4.

- Điểm vôi hóa mạch vành Agatston > 400

A (7)

5.

- Bề dầy lớp trung nội mạc ĐM cảnh bất thường (> 0.9 mm và / hoặc có mảng xơ vữa lấn vào lòng ĐM)

U (5)

Chụp mạch vành (xâm lấn hay không xâm lấn)

1.

- Không rõ mức độ hẹp ĐMV có ý nghĩa hay không

A (8)

Không triệu chứng hoặc triệu chứng ổn định, trắc nghiệm GS hình ảnh trước đây bình thường

1.

- Nguy cơ BĐMV toàn bộ thấp

- Test GS hình ảnh sau cùng < 2 năm trước

I (1)

2.

- Nguy cơ BĐMV toàn bộ thấp

- Test GS hình ảnh sau cùng ≥ 2 năm trước

I (2)

3.

- Nguy cơ BĐMV toàn bộ trung bình đến cao

- Test GS hình ảnh sau cùng < 2 năm trước

I (2)

4.

- Nguy cơ BĐMV toàn bộ trung bình đến cao

- Test GS hình ảnh sau cùng ≥ 2 năm trước

U (4)

Không triệu chứng hoặc triệu chứng ổn định, chụp mạch vành bất thường hoặc trắc nghiệm GS hình ảnh trước đây bình thường, chưa điều trị tái thông ĐMV trước đây

1.

- Biết BĐMV trên chụp mạch vành hoặc trắc nghiệm GS hình ảnh trước đây bất thường

- Trắc nghiệm GS hình ảnh sau cùng < 2 năm trước

I (3)

2.

- Biết BĐMV trên chụp mạch vành hoặc trắc nghiệm GS hình ảnh trước đây bất thường

- Trắc nghiệm GS hình ảnh sau cùng ≥ 2 năm trước

U (5)

ECG GS bằng thảm lăn (treadmill)

1.

- Điểm treadmill nguy cơ thấp (Duke)

I (1)

2.

- Điểm treadmill nguy cơ trung bình (Duke)

A (7)

3.

- Điểm treadmill nguy cơ cao (Duke)

A (7)

Triệu chứng mới hoặc xấu đi

1.

- Chụp mạch vành bất thường hoặc trắc nghiệm GS hình ảnh trước đây bất thường

A (7)

2.

- Chụp mạch vành bình thường hoặc trắc nghiệm GS hình ảnh trước đây bình thường

U (6)

Có thực hiện test không xâm lấn trước đây

1.

- Kết quả test GS trước đây ở mức ranh giới, không rõ ràng hoặc không phù hợp, còn lo ngại bị BĐMV

A (8)

Bảng 6. SATGS đánh giá nguy cơ quanh phẫu thuật ngoài tim không triệu chứng, không có các bệnh lý tim mạch hoạt động [1]

Chỉ định

Mức độ thích hợp (1 – 9)

Phẫu thuật nguy cơ thấp

1.

- Đánh giá nguy cơ quanh phẫu thuật

I (1)

Phẫu thuật nguy cơ trung bình

1.

- Khả năng chức năng trung bình hoặc tốt (>4 METs)

I (3)

2.

- Không yếu tố nguy cơ

I (2)

3.

- ≥1 yếu tố nguy cơ

- Khả năng chức năng kém hoặc không rõ (< 4 METs)

U (6)

4.

- Không triệu chứng < 1 năm sau chụp mạch vành hoặc test không xâm nhập bình thường hoặc sau điều trị tái thông mạch.

I (1)

Phẫu thuật mạch máu

1.

- Khả năng chức năng trung bình hoặc tốt (> 4 METs)

I (3)

2.

- Không yếu tố nguy cơ

I (2)

3.

- ≥ 1 yếu tố nguy cơ

- Khả năng chức năng kém hoặc không rõ (< 4 METs)

A (7)

4.

- Không triệu chứng < 1 năm sau chụp mạch vành hoặc test không xâm nhập bình thường hoặc sau điều trị tái thông mạch.

I (2)

Bảng 7. SATGS đánh giá nguy cơ trong vòng 3 tháng sau hội chứng mạch vành cấp

Chỉ định

Mức độ thích hợp (1 – 9)

NMCT ST chênh lên

1.

- PCI tiên phát với tái thông ĐMV hoàn toàn

- Không triệu chứng tái phát

I (2)

2.

- Huyết động ổn định, không đau ngực tái phát, không triệu chứng suy tim

- Đánh giá TMCB tồn lưu

- Không chụp mạch vành trước đây khi có biến cố NMCT

A (7)

3.

- Huyết động không ổn, có triệu chứng sốc tim, hoặc các biến chứng cơ học

I (1)

Đau ngực không ổn định / NMCT không ST chênh lên

1.

- Huyết động ổn định, không đau ngực tái phát, không triệu chứng suy tim

- Đánh giá TMCB tồn lưu

- Không chụp mạch vành trước đây khi có biến cố NMCT

A (8)

Hội chứng mạch vành cấp - Không triệu chứng sau tái thông mạch vành (PCI hoặc CABG)

1.

- Trước khi xuất viện, BN đã được tái thông mạch vành đầy đủ

I (3)

Phục hồi chức năng tim

1.

- Trước khi bắt đầu phục hồi chức năng (chỉ cho mục đích này)

I (3)

Bảng 8. SATGS đánh giá nguy cơ sau điều trị tái thông mạch vành (PCI hoặc CABG) [1]

Chỉ định

Mức độ thích hợp (1 – 9)

Có triệu chứng

1.

- Tương đương TMCB

A (8)

Không triệu chứng

1.

- Tái thông mạch vành không hoàn toàn

- Có thể điều trị tái thông mạch vành bổ sung

A (7)

2.

- < 5 năm sau CABG

I (2)

3.

- ≥ 5 năm sau CABG

U (6)

4.

- < 2 năm sau PCI

I (2)

5.

- ≥ 2 năm sau PCI

U (5)

Phục hồi chức năng tim

1.

- Trước khi bắt đầu phục hồi chức năng tim (chỉ cho mục đích này)

I (3)

Bảng 9. SATGS đánh giá sống còn / TMCB [1]

Chỉ định

Mức độ thích hợp (1 – 9)

Đánh giá sống còn cho bệnh cơ tim TMCB

1.

- Rối loạn chức năng thất trái trung bình → nặng đã biết

- BN có thể điều trị tái thông mạch vành

- Chỉ dùng SATGS dobutamine

A (8)

Bảng 10. SATGS đánh giá huyết động (bao gồm siêu âm doppler trong lúc GS) [1]

Chỉ định

Mức độ thích hợp (1 – 9)

Bệnh van tim mạn - Không triệu chứng

1.

- Hẹp van hai lá nhẹ

I (2)

2.

- Hẹp van hai lá trung bình

U (5)

3.

- Hẹp van hai lá nặng

A (7)

4.

- Hẹp van ĐMC nhẹ

I (3)

5.

- Hẹp van ĐMC trung bình

U (6)

6.

- Hẹp van ĐMC nặng

U (5)

7.

- Hở van hai lá nhẹ

I (2)

8.

- Hở van hai lá trung bình

U (5)

9.

- Hở van hai lá nặng

- Kích thước và chức năng thất trái không thỏa tiêu chuẩn phẫu thuật

A (7)

10.

- Hở van ĐMC nhẹ

I (2)

11.

- Hở van ĐMC trung bình

U (5)

12.

- Hở van ĐMC nặng

- Kích thước và chức năng thất trái không thỏa tiêu chuẩn phẫu thuật

A (7)

Bệnh van tim mạn - Có triệu chứng

1.

- Hẹp van hai lá nhẹ

U (5)

2.

- Hẹp van hai lá trung bình

A (7)

3.

- Hẹp van hai lá nặng

I (3)

4.

- Hẹp van ĐMC nặng

I (1)

5.

- Đánh giá hẹp van ĐMC không rõ mức độ

- Có chứng cứ cung lượng tim thấp hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái (hẹp van ĐMC chênh áp thấp - low gradient aortic stenosis)

- Chỉ dùng SAT dobutamine

A (8)

6.

- Hở van hai lá nhẹ

U (4)

7.

- Hở van hai lá trung bình

A (7)

8.

- Hở van hai lá nặng

- Dãn thất trái hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng

I (3)

Bệnh van tim cấp

1.

- Hở van hai lá hoặc van ĐMC trung bình hoặc nặng

I (3)

Tăng áp ĐM phổi

1.

- Nghi ngờ tăng áp ĐM phổi

- Trên siêu âm tim khi nghỉ: áp lực tâm thu thất phải ước lượng bình thường hoặc tăng ở mức giới hạn

U (5)

2.

- Đánh giá thường quy cho BN đã rõ tăng áp ĐM phổi khi nghỉ

I (3)

3.

- Đánh giá đáp ứng với điều trị cho BN tăng áp ĐM phổi khi GS (exercise-induced pulmonary hypertension)

U (5)

IV/ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ SATGS:1. Chẩn đoán và tiên lượng BĐMV [3]:

• Chẩn đoán BĐMV: kết quả SATGS sẽ trả lời:

- SATGS âm tính: không có đáp ứng kiểu TMCB (bất thường vận động thành thất trái mới xuất hiện khi GS; hoặc có sẵn khi nghỉ và nặng thêm khi GS - trừ trường hợp vùng vô động khi nghỉ trở nên loạn động khi GS).

- SATGS dương tính: cho biết số vùng cơ tim đáp ứng kiểu TMCB, thuộc vùng chi phối thông thường của ĐM vành nào (LAD, LCX, RCA).

- SATGS không kết luận được: GS phải ngưng khi chưa đạt tần số tim đích [85%(220 - tuổi)] vì BN không GS nổi (vận động) hoặc vì các tác dụng phụ của dobutamine...

- SATGS cho kết quả không rõ ràng: nghi ngờ bất thường vận động thành thất trái, không thấy bất thường vận động thành nhưng có biến đổi ECG kiểu TMCB hoặc xuất hiện đau ngực, loạn nhịp thất khi GS.

• Tiên lượng BĐMV: Phân mức nguy cơ dựa trên kết quả SATGS:

- Nguy cơ thấp (tỷ lệ tử vong hoặc NMCT hàng năm < 1%): SATGS bình thường (âm tính), hoặc bất thường vận động thành diện nhỏ khi nghỉ không thay đổi trong GS.

- Nguy cơ trung bình (tỷ lệ tử vong hoặc NMCT hàng năm 1 - 3%): bất thường vận động thành 1 - 2 vùng, thuộc chi phối của 1 ĐMV.

- Nguy cơ cao (tỷ lệ tử vong hoặc NMCT hàng năm > 3%):

. Bất thường vận động thành khi GS > 2 vùng hoặc thuộc chi phối của 2 ĐMV.

. Bất thường vận động xuất hiện ở dobutamine liều thấp (< 10 ug/kg/ph) hoặc ở tần số tim thấp (< 120 lần / phút).

2. Đánh giá sống còn cơ tim: kết quả SATGS dobutamine cho biết:

• Các vùng cơ tim bất thường vận động khi nghỉ có thể:

- Là mô xơ - sẹo sau hoại tử cơ tim (necrosis): không còn dự trữ co bóp.

- Còn sống (viable): còn dự trữ co bóp.

- Kết quả không kết luận được: kiểu đáp ứng không rõ ràng, ngưng nghiệm pháp giữa chứng vì tác dụng phụ của dobutamine.

• Số vùng cơ tim đáp ứng kiểu hoại tử - sẹo, số vùng cơ tim đáp ứng kiểu còn sống, thuộc khu vực chi phối thông thường của ĐMV nào (LAD, LCX, RCA). LVEF có khả năng cải thiện đáng kể sau điều trị tái thông ĐMV nếu số vùng cơ tim còn sống > 3 - 4 vùng [4,5].

3. SATGS đánh giá huyết động trong bệnh van tim [6,7]:

Trong bệnh van tim nặng, nhất là khi có triệu chứng, sửa và thay van là chọn lựa điều trị duy nhất giúp cải thiện triệu chứng và tỉ lệ tử vong rõ rệt. Thường siêu âm tim khi nghỉ là đủ để đánh giá độ nặng tổn thương van. Trong một số trường hợp, cần làm thêm SATGS để có đủ thông tin cho quyết định chọn lựa điều trị nội khoa hay can thiệp nong van hay phẫu thuật sửa - thay van. Nói chung SATGS đ được chỉ định trong bệnh van tim khi có sự bất tương xứng giữa độ nặng của tổn thương van với triệu chứng lâm sàng.

3.1. Hẹp van hai lá:

- Loai SATGS: SATGS bằng vận động được ưu thích hơn.

- Chỉ định: Đánh giá các thay đổi về huyết động thông qua các thông số độ chênh áp trung bình qua van và áp lực ĐM phổi tâm thu (PAPs) khi GS bằng siêu âm doppler khi có sự bất tương xứng giữa các thông số trên siêu âm doppler khi nghỉ với các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng: class I (C).

Lưu ý: không cần làm SATGS nếu BN có áp lực ĐM phổi trên siêu âm tim khi nghỉ > 50 mmHg hoặc có nguy cơ thuyên tắc mạch cao: tiền sử huyết khối thuyên tắc, có huyết khối hoặc cản âm tự phát dầy đặc trong nhĩ trái, rung nhĩ gần đây.

- Kết quả: xem xét can thiệp nong van (PVC: percutaneou mitral commissurotomy) cho BN hẹp van hai lá ≤ 1.5 cm2 không triệu chứng khi độ chênh áp trung bình qua van hai lá > 15 mmHg hoặc PAPs ≥ 60 mmHg khi GS: class I (C).

3.2. Hở van hai lá:

- LoaiSATGS: chọn SATGS bằng vận động.

- Chỉ định: Hở van hai lá nặng không triệu chứng, đánh giá khả năng GS, ảnh hưởng của GS trên PAPs và độ nặng của hở van. Class Ila (C).

Lưu ý: không cần làm SATGS nếu có 1 trong các biểu hiện: LVEF < 60%, đường kính thất trái cuối tâm thu > 40 - 45 mm, PAPs khi nghỉ > 50 mmHg, rung nhĩ mới khởi phát.

- Kết quả: xem xét chỉ định phẫu thuật sửa hoặc thay van nếu PAPs khi GS > 60 mmHg: Class Ila (C).

3.3. Hẹp van ĐMC:

- LoaiSATGS: chọn SATGS dobutamine.

- Chỉ định: cho các trường hợp hẹp van ĐMC mức độ nặng (diện tích mở van < 1 cm2) dựa trên các thông số trên siêu âm tim khi nghỉ khi nghỉ kèm rối loạn chức năng tâm thu thất trái (phân suất tống máu thất trái giảm), được gọi là hẹp van ĐMC lưu lượng thấp (low flow - low gradient AS # độ chênh áp trung bình qua van - mean gradient < 30 - 40 mmHg).

- Phân tích kết quả: Khi độ chênh áp trung bình qua van < 40 mmHg kèm phân suất tống máu thất trái giảm, diện tích mở van nhỏ có thể do:

o Hẹp van ĐMC nặng thực sự

o Hẹp van ĐMC nhẹ - trung bình: van không mở hoàn toàn do LVEF giảm làm giảm lực mở van, giảm diện tích mở van hữu hiệu (giả hẹp van ĐMC nặng - pseudo severe AS).

Siêu âm tim dobutamine liều thấp (5 - 20 μg/kg/ph: làm tăng co bóp cơ tim → tăng thể tích nhát bóp, tăng lực mở van)) giúp xác định hẹp van ĐMC nặng thực sự với các tiêu chuẩn:

o Diện tích van thay đổi ít (tăng < 0.2 cm2 và vẫn < 1 cm2) o Độ chênh áp trung bình qua van tăng > 40 mmHg

Ngoài ra, nếu stroke volume tăng < 20% (không còn dự trữ co bóp): tiên lượng bệnh xấu.

3.4. Hở van ĐMC:

- LoaiSATGS: chọn SATGS bằng vận động.

- Chỉ đinh: đánh giá khả năng vận động, đáp ứng về triệu chứng - huyết động - dãn thất trái khi GS trên BN hở van ĐMC có triệu chứng mơ hồ không rõ ràng (Kích thước và chức năng thất trái không thỏa tiêu chuẩn phẫu thuật: LVEF > 50%; hoặc đường kính thất trái tâm trương ≤ 70 mm, đường kính thất trái tâm thu ≤ 50 mm): class II (A).

- Kết quả: xem xét thay van ĐMC nếu GS có triệu chứng, đáp ứng huyết động bất thường: class II (B).

V/ CHỌN LỰA LOẠI SATGS:

BN có khả năng vận động tốt nên chọn SATGS bằng vận động (xe đạp lực kế, thảm lăn) do khả năng gắng sức là yếu tố tiên lượng quan trọng.

Không có khả năng vận động: SATGS bằng thuốc (dobutamine).

Một số chỉ định bắt buộc chỉ có thể chọn SATGS bằng vận động hoặc SATGS bằng dobutamine: xem trong các bảng chỉ định 1 → 10.

VI/ CHỐNG CHỈ ĐỊNH SATGS:

1. Tuyệt đối:

- NMCT cấp (2 ngày đầu)

- Cơn đau thắt ngực không ổn định

- Loạn nhịp có triệu chứng hoặc rối loạn huyết động chưa kiểm soát được

- Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng

- Suy tim có triệu chứng chưa kiểm soát được

- Thuyên tắc phổi cấp

- Viêm cơ tim cấp, viêm màng ngoài tim cấp

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoạt động

- Tách vách ĐMC cấp

- Các rối loạn cấp tính ngoài tim: nhiễm trùng, suy thận, nhiễm độc giáp...

- BN không đồng ý

2. Tương đối:

- Hẹp thân chung hoặc tương đương

- Các bất thường về điện giải

- Tăng huyết áp nặng (SATGS vận động HA tâm thu ≥ 200 mmHg và / hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg, SATGS dobutamine, HA HA tâm thu > 160 mmHg và / hoặc HA tâm trương > 90 mmHg)

- Loạn nhịp nhanh hoặc chậm, bao gồm rung nhĩ chưa kiểm soát được đáp ứng thất

- Bệnh cơ tim phì đại và các thể có tắc nghẽn buồng tống thất trái

- Không có khả năng hợp tác do suy yếu về thể chất hoặc tinh thần

- Block nhĩ - thất cao độ

VII/ TAI BIẾN KỸ THUẬT VÀ XỬ TRÍ (cho SATGS dobutamine):

- Tăng huyết áp: ngưng nghiệm pháp khi HA ≥ 220/120 mmHg dù không có triệu chứng hoặc thấp hơn nhưng có triệu chứng,

o Nếu nhịp tim ≥ 100 lần / phút: propranolol 1mg TM chậm, lặp lại mỗi 2 - 5 phút tới tổng liều 5 mg nếu cần.

o Nếu nhịp tim < 100 lần / phút: captopril 25 mg 1 - 2 viên ngậm dưới lưỡi.

- Phản xạ cường phó giao cảm gây nhịp chậm:

o Không kèm tụt huyết áp: atropine 0.25 mg 1mL TM, có thể lặp lại mỗi 1 phút đến tổng liều 2 mg.

o Kèm tụt huyết áp: atropine liều như trên kèm NaCl 0.9% truyền TM tốc độ nhanh.

- Loạn nhịp nhanh: theo dõi

1. Huyết động ổn: theo dõi trong vòng 1 -2 phút sau ngưng dobutamine, nếu không tự ra cơn, xem xét cắt cơn bằng thuốc (tham khảo phác đồ điều trị loạn nhịp nhanh), ưu tiên chọn propranolol nếu không có chống chỉ định (nhóm beta blocker là thuốc đối kháng với dobutamine).

2. Huyết động không ổn: tham khảo phác đồ điều trị loạn nhịp nhanh.

- Đau ngực:

1. Nếu nhịp tim ≥ 100 lần / phút: avlocardyl 1mg / 1mL TM chậm, có thể lặp lại sau 5 phút.

2. Nếu nhịp tim < 100 lần / phút: ISDN 5mg ngậm dưới lưỡi, có thể lặp lại mỗi 5 - 10 phút, tối đa 3 lần trong 15 - 30 phút.

Với SATGS bằng vận động, thường BN sẽ tự ngưng gắng sức khi có các triệu chứng khó chịu và phần lớn các trường hợp chỉ cần theo dõi, các biểu hiện tăng HA, đau ngực, nhịp nhanh thất không kéo dài sẽ nhanh chóng hóa giải sau khi ngưng gắng sức.

PHỤ LỤC

• Chữ viết tắt: BĐMV = bệnh ĐM vành, BN = bệnh nhân, ĐMC = động mạch chủ, ĐMV = ĐM vành, GS = gắng sức, HA = huyết áp, NMCT = nhồi máu cơ tim, SATGS = siêu âm tim gắng sức.

CABG = mổ bắc cầu ĐMV, LVEF = phân suất tống máu thất trái, PCI = can thiệp mạch vành qua da

• Khuyến cáo chỉ định: theo 2 nguồn:

Nguồn thứ nhất: Tiêu chuẩn thích hợp cho các loại siêu âm tim năm 2011 trong đó có SATGS, thống nhất ý kiến giữa tất cả các hiệp hội của Mỹ: Tổ chức trường môn tim mạch (ACCF), Hiệp hội siêu âm tim (ASE), Hiệp hội tim mạch (AHA), Hiệp hội tim mạch hạt nhân (ASNC), Hiệp hội suy tim (HFSA), Hiệp hội nhịp tim học (HRS), Hiệp hội chụp và can thiệp tim mạch (SCAI), Hiệp hội săn sóc tích cực (SCCM), Hiệp hội CT tim mạch (SCCT), Hiệp hội cộng hưởng từ tim mạch (SCMR) [1]. Theo nguồn này, mức độ thích hợp của các chỉ định chia 3 loại:

- Loại 1: thích hợp (Appropriate), 7 - 9 điểm, ký hiệu: A (điểm) - ví dụ A (9).

- Loại 2: chưa rõ ràng (Uncertain), 4 - 6 điểm, ký hiệu: U (điểm)  -  ví dụ  U (4).  Ở loại này chỉ định nói chung có thể hợp lý và chấp nhận được. Chưa  rõ  ràng

(uncertainty) cũng hàm ý cần thêm nghiên cứu và / hoặc thông tin về BN để xác định rõ chỉ định là cần thiết.

- Loại 3: không thích hợp (Inappropriate), 1 - 3 điểm, ký hiệu I (điểm) - ví dụ I (1)

Nguồn thứ hai: khuyến cáo của các Hiệp hội tim mạch Mỹ và Châu Âu trong các Guidelines hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho từng bệnh lý tim mạch cụ thể với 3 loại chỉ định:

- Class I: ích lợi >>> nguy cơ, nên thực hiện kỹ thuật

- Class Ila: ích lợi >> nguy cơ, thực hiện kỹ thuật là hợp lý

- Class IIb: ích lợi ≥ nguy cơ, có thể xem xét thực hiện kỹ thuật

- Class III: không có ích lợi hoặc có hại khi thực hiện kỹ thuật

Và 3 mức chứng cứ:

- Mức chứng cứ A, ký hiệu (A): đã đánh giá trên nhiều nhóm dân cư, dữ liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng hoặc phân tích tổng hợp.

- Mức chứng cứ B, ký hiệu (B): đã đánh giá trên một số nhóm dân cư hạn chế, dữ liệu từ 1 thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên.

- Mức chứng cứ C, ký hiệu (C): đã đánh giá trên một số nhóm dân cư rất hạn chế, chỉ dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, các ca lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, et al. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS /SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67.

2. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology European Heart Journal (2013) 34, 2949-3003.

3. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/ STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Circulation. 2012;126:e354-e471.

4. Schinkel FL, Bax JJ, Poldermans D, et al (2007), “Hibernating myocardium: diagnosis and patient outcomes”, Curr Probl Cardiol (32), pp. 375-410.

5. Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (2010),“Cải thiện phân suất tống máu thất trái sau tái thông mạch vành và cơ tim còn sống xác định bằng siêu âm tim dobutamine liều thấp”, Chuyên đề Tim Mạch Học TP HCM(tháng 11/2010), pp. 33-42

6. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al (2006). Guidelines on the management of valvular heart disease. The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 33: 2451-2496.

7. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Col Cardiol 48: e1-148.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com