UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Ung thư đại trực tràng là sự phát triển các tế bào ác tính xuất phát từ thành đại trực tràng. Ung thư đại trực tràng là một bệnh khá phổ biến ở các nước trên thế giới, chiếm hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa tại các nước Mỹ và Pháp. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai trong ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dạ dày.

1.2. Về phương diện phẫu thuật

, đại tràng được chia 3 phần

- Đại tràng phải: từ manh tràng đến nửa phải đại tràng ngang.

- Đại tràng trái: từ nửa trái đại tràng ngang đến chỗ nối đại tràng chậu hông và trực tràng.

- Trực tràng: gồm bóng trực tràng, ống hậu môn và hậu môn.

2. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Cơ năng

- Một người có tuổi mất thói quen đi cầu và có rối loạn tiêu hóa như táo bón, tiêu chảy, hoặc xen kẽ táo bón và tiêu chảy. Đi cầu ra máu hoặc đàm nhớt, đi cầu nhiều lần trong ngày, hoặc phân dẹt nhỏ.

2.1.2. Thực thể

- Khám bụng phát hiện khối u dọc theo khung đại tràng. Thăm khám hậu môn có thể sờ được khối u trực tràng.

2.2. Cận lâm sàng

- X quang đại tràng và nội soi đại trực tràng sinh thiết xác định tính chất khối u.

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh đa số là ung thư biểu mô tuyến ( Adenocarcinoma ), các lọai sarcom khác ít gặp hơn (leiomyosarcoma , lymphosarcoma ...).

- Chụp CT bụng có cản quang để phát hiện các tổn thương xâm lấn và di căn trong ổ bụng.

- Các chỉ số chỉ thị ung thư như AFP, CEA, CA19-9, có tác dụng tiên lượng và theo dõi hơn là để chẩn đoán xác định.

- Xét nghiệm tiền phẫu: Công thức máu; chức năng đông cầm máu; nhóm máu và Rhesus; chức năng gan, thận, ion đồ, protein máu, đường huyết, albumin máu; xét nghiệm nước tiểu; Điện tâm đố; X quang tim phổi thẳng; siêu âm bụng tổng quát; siêu âm tim.

2.3. Chẩn đoán sự xâm lấn và di căn

Xâm lấn tại chỗ:

xâm lấn vào các tạng xung quang, có thể gây rò. Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán sự xâm lấn của khối u: siêu âm bụng , CTscan bụng , soi bang quang , soi dạ dày ,...

Di căn

- Hạch: hạch bẹn, hạch thượng đòn (Troisier), hạch vùng đại trực tràng .

- Gan, phổi, não: Chụp Ct-scan có thể phát hiện khối u ung thư di căn .

- Xương: Hình ảnh hủy xương của di căn xương cột sống , hoặc xương chậu.

2.4. Phân loại giai đoạn

2.4.1. Theo Dukes (1932) và hiện tại đã được sửa đổi

- Giai đoạn A: Ung thư khu trú thành đại trực tràng lớp niêm mạc và lớp dưới niêm.

- Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn lớp cơ,lớp thanh mạc, chưa di căn hạch.

- Giai đoạn C: Di căn hạch vùng .

- Giai đoạn D: Di căn xa .

2.4.2. Theo TNM

T0

Không có u

Nx

hạch không đánh giá được

Tx

U nguyên phát không thể đánh giá được

N0

Không có hạch di căn

Tis

U tại chỗ còn trong lớp biểu mô

N1

Di căn vào 1-3 hạch mạc treo vùng

T1

U xâm lấn lớp dưới niêm

N2

Di căn hơn 4 hạch mạc treo vùng

T1a

Bướu xâm lấn màng đáy hoặc lớp cơ trơn

N3

Di căn hạch dọc theo đường đi của thân mạch máu

T2

U xâm lấn lớp cơ

Mx

Di căn xa không đánh giá được

T3

U xâm lấn lớp thanh mạc

M0

Không có di căn xa

T4

U xâm lấn phúc mạc tạng và các cơ quan hay cấu trúc khác

M1

Có di căn xa

Giai đoạn

Thương tổn

T

N

M

0

Nông (in situ)

Tis

N0

M0

I

Khu trú

T1 hay T2

N0

M0

II

Xâm lấn

T3 hay T4

N0

M0

III

Tới hạch vùng

Bất cứ T

N1

N2

IV

Di căn xa

Bất cứ T

Bất cứ N

M1

3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG

Điều trị ung thư đại trực tràng là điều trị đa mô thức. trong đó điều trị ngoại khoa là chủ yếu và quyết định nhất tiên lượng sống của bệnh nhân. Ngoài điều trị ngoại khoa còn kết hợp hoá trị liệu, xạ trị liệu và miễn dịch liệu pháp.

3.1. Điều trị ngoại khoa

3.1.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ngoại khoa

- Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u , tôn trọng bờ an toàn trên dưới khối u , hạch vùng và các tạng lân cận bị xâm lấn (nếu được) . Cắt trên khối u ít nhất 5cm và dưới khối u ít nhất 2 cm.

- Tôn trọng kỹ thuật cắt cách ly không đụng u (No-touch isolation technic of resection) do Turnbull R.B đề xuất năm 1967, cắt các nhánh động tĩnh mạch của đại tràng tại gốc và 2 đầu ruột trước khi cắt mạc treo và khối u.

- Chuẩn bị tốt đại tràng để nối ngay sau khi cắt, lập lại lưu thông tiêu hóa của ruột. Chuẩn bị đại tràng thật sạch để cho việc khâu nối đạt kết quả tốt tránh biến chứng bục xì miệng nối sau mổ .

3.1.2. Chỉ định phẫu thuật:

chỉ định phẫu thuật triệt để, tạm bợ, mở rộng và làm sạch tùy vào các yếu tố:

- Giai đoạn của ung thư .

- Độ xâm lấn của ung thư .

- Mức độ di căn .

- Thể trạng của bệnh nhân .

3.1.3. Phẫu thuật triệt để hay triệt căn

- Bệnh nhân có thể trạng còn tốt.

- Ung thư ở giai đoạn chưa di căn xa (A, B,C theo xếp hạng của Dukes, hoặc giai đoạn I, II, III theo TNM).

- Ung thư còn khu trú ở thành ruột chưa xâm lấn các tạng chung quanh hoặc có xâm lấn nhưng còn khả năng cắt bỏ được.

3.1.4. Phẫu thuật làm sạch

- Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng trực tràng có khối u với mục đích làm sạch để tránh các biến chứng nhiễm trùng, tắc ruột, vỡ khối u hoặc trong các trường hợp di căn mà không thể lấy được hết.

3.1.5. Phẫu thuật mở rộng

- Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi triệt để, kết hợp cắt bỏ các cơ quan lân cận bị xâm lấn và cắt bỏ một phần hay toàn bộ các cơ quan di căn.

3.1.6. Phẫu thuật tạm bợ

- Nối tắt đoạn ruột trên với đoạn ruột dưới khối u.

- Hậu môn nhân tạo trên dòng

3.1.7. Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng

Phẫu thuật mổ hở K đại trực tràng:

- Điều trị ung thư đại trực tràng chưa biến chứng :

• Triệt để : Cắt đại tràng phải , cắt đại tràng trái , cắt đại tràng ngang , cắt đại tràng chậu hông, cắt trước thấp, phẫu thuật Miles .

• Tạm bợ : Phẫu thuật làm sạch , nối tắt đoạn trên và dưới khối u , hậu môn nhân tạo trên dòng .

• Cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng .

- Đối với ung thư đại tràng có biến chứng như : Tắc ruột, viêm phúc mạc, áp xe thành bụng , rò vào các cơ quan lân cận ,xuất huyết tiêu hóa dưới nặng do u đại tràng, thì phải mổ cấp cứu và tùy vào từng biến chứng ta có cách xử lý thích hợp.

Cắt trực tràng giữ lại cơ vòng

- Phẫu thuật cắt đại tràng-trực tràng nối ngay bằng tay hay bằng máy

- Phẫu thuật kéo tuột (Pull through)

- Phẫu thuật Hartmann

Cắt trực tràng lấy cả cơ vòng hậu môn

- Phẫu thuật cắt cụt trực tràng theo 2 ngã bụng và tầng sinh môn (Miles)

Phẫu thuật mổ nội soi K đai trực tràng

- về nguyên tắc thì mổ nội soi chỉ khác mổ mở về phần kỹ thuật.

- Chỉ định mổ nội soi : Đa số các chuyên gia đều đồng ý phẫu thuật nội soi khi T1, T2, T3, còn khi đã T4 thì không nên phẫu thuật nội soi vì làm tăng thời gian cuộc mổ, tăng tỉ lệ biến chứng và tăng tình trang lây lan tế bào ung thư trong ổ bụng.

3.2. Các biến chứng sau mổ ung thư đại trực tràng

- Các biến chứng sau mổ của ung thư đại trực tràng thường là : chảy máu sau mổ , bục xì miệng nối , nhiễm trùng vết mổ . Ngoài ra cần phải theo dõi thêm các biến chứng của hậu môn nhân tạo ,các biến chứng đường tiết niệu , tim mạch , hô hấp , nhất là ở các bệnh nhân lớn tuổi .

- Tái phát ở miệng nối gây hẹp miệng nối hoặc tái phát ở lỗ hậu môn nhân tạo và tái phát ở vết mổ bụng . Hiện nay , người ta theo dõi sự gia tăng của kháng nguyên ung thư phôi CEA (Carcino Embryonic Antigen ) sau mổ để phát hiện sớm sự tái phát của ung thư đại tràng trước khi có các dấu hiệu lâm sàng , nhờ đó có thể can thiệp phẫu thuật lại sớm hơn.

3.3. Điều trị trước và sau mổ

- Bù nước và điện giải :

- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

- Truyền máu khi có thiếu máu

- Kháng sinh: Có thể dùng đơn độc hay kết hợp, dùng từ 5-7 ngày nếu không có biến chứng. Nếu có biến chứng có thể phải dùng kéo dài.

- Chuẩn bị đại tràng trước mổ: thụt tháo hoặc dùng Fortrans hay Fleet phosphosoda.

- Giảm đau sau mổ : Có thể dùng các nhóm Paracetamol, NSAID hoặc Opioid

3.4. Hóa xạ hỗ trợ

3.4.1. Ung thư đại tràng giai đoạn sớm

• Chỉ định hóa trị trong giai đoạn này hiện vẫn còn bàn cãi. Ở những bệnh nhân nguy cơ thấp, đa số chỉ cần theo dõi. Một lựa chọn khác là điều trị duy trì bằng Capecitabine hoặc 5FU / Leucovorin.

3.4.2. Ung thư đại tràng giai đoạn tiến triển/ di căn

• Việc xác định mục đích điều trị rất quan trọng ở giai đoạn này: điều trị triệt để, kéo dài sự sống, giảm triệu chứng hay chỉ duy trì chất lượng sống.

• Phác đồ FOLFOX/ FOLFIRI là phác đồ căn bản, giúp tăng tỷ lệ đáp ứng, tăng thời gian sống không bệnh và tỷ lệ sống còn. Việc chọn lựa phác đồ hóa trị bước 2 dựa trên tính qua lại giữa hai phác đồ trên.

• Capecitabine là một lựa chọn an toàn khi phối hợp với Oxaliplatin cho kết quả tương tự FOLFOX.

• Thuốc nhắm trúng dích: Nhóm kháng thể đơn dòng gồm thuốc kháng VGEF (Bevacizumab) và thuốc kháng EGFR (Cetuximab, Panitumumab) khi phối hợp với hóa trị giúp tăng hiệu quả điều trị đáng kể (trên những bệnh nhân có chọn lựa)

o Bevacizumab phối hợp với FOLFOX / FOLFIRI / 5FU / Capecitabine

o Cetuximab và Panitumumab đơn trị liệu làm tăng thời gian sống còn không bệnh và tỷ lệ sống còn ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn có gen KRAS tư nhiênkhi so sáng với điều trị chăm sóc giảm nhẹ. Sự phối hợp Cetuximab và Irinotecan hiệu quả hơn Cetuximab đơn trị liệu, và được xem là phác đồ tiêu chuẩn ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn có gen KRAS tự nhiên.

3.4.3. Một số phác đồ thông dụng

mFOLFOX 6 Lặp lại mỗi 2 tuần

LEUCOVORIN

400 mg/m2

IV 2h

N1

OXALIPLATIN

85 mg/m2

IV 2h

N1

5 FU

400 mg/m2

IV bolus

N1

2400 mg/m2

CIV 46h

N1 - N2

FOLFIRI Lặp lại mỗi 2 tuần

LEUCOVORIN

400 mg/m2

IV 2h

N1

IRINOTECAN

180 mg/m2

IV 90ph

N1

5 FU

400 mg/m2

IV bolus

N1

2400 mg/m2

CIV 46h

N1 - N2

CapeOX Lặp lại mỗi 3 tuần

OXALIPLATIN

130 mg/m2

IV 2h

N1

CAPECITABINE

1000 mg/m2

Uống 2 lần/ngày

N1 - N14

CAPECITABINE + IRINOTECAN Lặp lại mỗi 3 tuần

IRINOTECAN

240 mg/m2

IV 90ph

N1

CAPECITABINE

1000 mg/m2

Uống 2 lần/ngày

N2 - N15

1. CapeOX + BEVACIZUMAB

OXALIPLATIN

130 mg/m2

IV 2h

N1

CAPECITABINE

850 -1000 mg/m2

Uống 2 lần/ngày

N1 - N14

BEVACIZUMAB

7,5 mg/kg

IV

N1

FOLFIRI + CETUXIMAB Lặp lại mỗi 2 tuần

LEUCOVORIN

400 mg/m2

IV 2h

N1

IRINOTECAN

180 mg/m2

IV 90ph

N1

5 FU

400 mg/m2

IV bolus

N1

2400 mg/m2

CIV 46h

N1 - N2

CETUXIMAB

400 mg/m2

IV 2h

N1

250 mg/m2

IV 60m

Mỗi tuần

3.4.4. Xạ trị trong ung thư trực tràng Tiên phẫu

Giai đoạn : T3-T4N0M0 T bất kỳ N1-2

Hoá-Xạ trị đồng thời: liều xạ 50.4 Gy/28Fs hoặc 50 Gy/25Fs, Capecitabin 825mg/ m2 da X 2 lần/ngày Phác đồ ngắn ngày : 25Gy/5 liều

Hậu phẫu

Giai đoạn T3N0M0 hoặc T bất kì N1-N2

Hoá-Xạ trị đồng thời: liều xạ 50.4 Gy/28 liều hoặc 50 Gy/25 liều & Capecitabin 825mg/ m2 da X 2 lần/ngày

Không mổ được hoặc tái phát

: 45-50Gy/25Fs toàn khung chậu,sau đó thu trưòng chiếu xạ trị vào u thêm 10-15 Gy/5Fs

4. THEO DÕI TÁI KHÁM

4.1. Tiêu chuẩn ra viện

- Dấu hiệu sinh tồn ổn định

- Bụng mềm, không chướng, vết mổ khô

- Trung và đại tiện tốt

- Ăn uống được, tiếu hóa tốt

4.2. Theo dõi, tái khám

- Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ các tháng 1,3,6,9 : được làm các xét nghiệm chức năng gan thận, CEA, CA 19-9, siêu âm bụng tổng quát.

- Sau một năm sẽ tái khám mỗi 6 tháng và cũng làm các xét nghiệm như trên.

- Mỗi năm bệnh nhân đều được làm nội soi đại tràng kiểm tra.

- Nếu có điều kiện cho chụp PET- CT Scan 1 năm /lần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Abraham NS, Byrne CM, Young JM, et al (2007). Meta-analysis of non-randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer. ANZ J. Surg. 77: 508-16 .

2. Fleshman J, Sargent DJ, Green E, et al (2007). Laparoscopic Colectomy for Cancer Is Not inferior to Open Surgery Based on 5-Year Data From the COST Study Group Trial. Ann Surg. 246:655-64 .

3. Kahnamoui K, Cadeddu M, Farrokhyar F et al (2007). Laparoscopic surgery for colon cancer: a systematic review. Can J Surg. 50(1):48-57 .

4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidlines version 2.2013 updates for colon-rectal cancer.

5. Steele SR, Brown TA, Rush RM et al (2007). Laparoscopic vs Open Colectomy for Colon Cancer: Results from a Large Nation Wide Population-based Analysis. J Gastrointest Surg. 7.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com