PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN HỖ TRỢ

BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

1. CÁC KIỂU NUÔI ĂN
1.1. Tự nhiên
- Đường nuôi: qua đường miệng

- Thực phẩm: tự nhiên

1.2. Nhân tạo

- Đường nuôi:

+ Qua đường miệng

+ Qua sonde

+ Qua đường tĩnh mạch

- Thực phẩm: có thay đổi thành phần hóa học

2. NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG MIỆNG

2.1. Ưu điểm:

- Tự nhiên

- Dễ chấp nhận

- Không xảy ra biến chứng cung cấp thừa

2.2. Nhược điểm:

- Thường không thể ăn đủ nhu cầu ở các trường hợp bệnh nặng

2.3. Ăn bổ sung qua đường miệng:

Bổ sung qua bữa ăn phụ và tráng miệng

❖ Bổ sung 500 kcal

- 1 ly Enalaz (Isocal, ensure…) 250 ml cấp 250 kcal

- 1 ly sữa 250 ml cấp 170 kcal

- 1 quả chuối già cấp 80 kcal

❖ Bổ sung 1000 kcal

- 2 ly Enalaz (Isocal, ensure…) 250 ml cấp 500 kcal

- 2 hủ yaourt Vinamilk cấp 200 kcal

- 1 quả chuối già cấp 80 kcal

- 3 cục fromage cấp 200 kcal

3. NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN NUÔI ĂN NHÂN TẠO

sung 500 kcal

- 1 ly Enalaz (Isocal, ensure..

..) 250 ml cấp 250 kcal

- 1 ly sữa

250 ml cấp 170 kcal

- 1 quả chuối già

cấp 80 kcal

sung 1000 kcal

- 2 ly Enalaz (Isocal, ensure..

..) 250 ml cấp 500 kcal

- 2 hủ yaourt Vinamilk

cấp 200 kcal

- 1 quả chuối già

cấp 80 kcal

- 3 cục fromage

cấp 200 kcal

3. NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN NUÔI ĂN NHÂN TẠO

Đặc điểm sinh lý

Dịch nuôi

Đường nuôi

Tình trạng bênh

1. Không thể ăn

Soup

Sản phẩm cao năng lượng

Sản phẩm cao đạm, giảm béo

Sonde

Ung thư thực quản, dạ dày

Phẫu thuật răng miệng Hôn mê

Viêm tụy Bệnh đường mật

2. Giảm hấp thu

Đạm thủy phân bán phần hay toàn phần

- Lactose free

- Beó tăng MCT

Acid amin, glucose, triglyceride, acid béo.

Sonde

Miệng

Nuôi ăn tĩnh mạch

Hội chứng ruột

kích thích

Hội chứng ruột ngắn

Tiền Phẫu

Dò tiêu hoá

3. Không thể ăn đủ nhu cầu

Soup

Sản phẩm cao năng lượng

Acid amin, glucose,

triglyceride, acid béo

Sonde

Miệng

Nuôi ăn

tỉnh mạch

Phẫu thuật lớn

Bỏng, chấn thương

Sốt kéo dài

Chán ăn

4. NUÔI ĂN QUA SONDE

4.1. Đường nuôi

Ngắn hạn (< 6 tuần): Sonde mũi-dạ dày

Dài hạn (> 6 tuần): Sonde dạ dày hoặc tá tràng ra da.

4.2. Các loại dung dịch nuôi ăn qua sonde

4.2.1. Elemental (monomeric) formulas

Acid amin tự do, béo < 5% năng lượng

Ưu trương 550-650 mOsm/1000 ml

CĐ: Chức năng tiêu hóa của ruột, tụy kém Tên thương mại: Vivonex

4.2.2. Semi-elemental (oligomeric) formulas

Peptides và acid amin tự do, Ưu trương

CĐ: Chức năng tiêu hóa của ruột, tụy suy giảm

Tên thương mại: Pregestimilk

4.2.3. Polimericformulas

Protein từ sữa hoặc đậu nành, lactose free

Đẳng trương 300 mOsm/ 1000 ml

Tên thương mại: Ensure, enplus, enalaz, isocal...

4.3. Đậm độ các dưỡng chất của dung dịch nuôi ăn qua sonde (% năng lượng)

Đạm: 4-26 %

Đa số là 14-16 %

Đối với loại cao đạm là 18-26 %

Lipid: 1-43%

Ở trường hợp kém dung nạp, béo tăng dần 10g/l mỗi ngày

Xơ: 6-14 g/l

Vitamin và khoáng: theo RDA

4.4. Kỹ thuật

4.4.1. Các loại kỹ thuật nuôi qua sonde

Bơm từng đợt (intermittent bolus):

- Cử ăn đầu 50-100 ml, tăng từ 100, 150, 200 ml và tối đa là 400 ml/ cử mỗi 8-24 giờ cho đến khi đạt nhu cầu.

- Ở trẻ em sẽ dao động từ 10-200 ml/cử.

Nuôi ăn từng đợt (gravity feedings):

- Nhỏ giọt trong vòng 30-60 phút.

Nuôi ăn bằng cách nhỏ giọt đều đặn qua sonde:

- Bắt đầu bằng 40-50 ml/giờ trong 18-24 giờ đầu, tăng 25 ml mỗi 8-12 giờ cho đến khi đạt tối đa100 ml/ giờ và 400ml/cử. Trẻ em sẽ dao động từ 10-200ml/cữ.

- Một bữa ăn không quá 3 giờ

4.4.2. Kỹ thuật thực hành nuôi qua sonde

Bệnh nhân nằm ở tư thế cao 30-45 độ khi cho ăn và giữ tư thế này tối thiểu từ 0.5- 2 giờ sau ăn.

Kiểm tra thức ăn thừa trong dạ dày trước mỗi buổi ăn. Nếu còn thừa >10% thì phải tạm hoãn cử ăn kế.

Rửa đường nuôi bằng 30-60 ml nước sau mỗi cử ăn.

4.4.3. Theo dõi khi nuôi ăn qua sonde

Cân nặng, dấu hiệu phù, mất nước, dịch nhập xuất, tính chất phân mỗi ngày

Ion đồ, BUN, albumin mỗi tuần

4.5. Biến chứng của nuôi ăn qua sonde

Vấn đề

Triệu chứng

Nguyên nhân

Xử trí

Tiêu hóa

Tiêu chảy

> 3 lần/ ngày

- Truyền quá nhanh

- Kém dung nạp lactose

- Dịch nuôi ưu trương

- Nhiễm khuẩn

- Albumin máu < 2.5 g/dl

- Giảm tốc độ

- Đổi sang loại lactose free

- Pha loảng

- Một bữa không quá 3 giờ

- Truyền albumin

Tồn đọng ở dạ dày

Thức ăn tồn lại trong dạ dày nhiều

- Truyền quá nhanh

- Công thức có béo cao

- Albumin máu < 2.5 g/dl

- Giảm tốc độ, tạm ngưng 6-8 giờ sau đó cho truyền lại

- Dùng thuốc

Ói

- Giảm tốc độ, tạm ngưng 6-8 giờ sau đó cho truyền lại.

- Dùng thuốc

Cơ học

Tắt ống

- Không rửa ống sau mỗi bữa

- Ong nhỏ

- Rửa ống bằng coca cola hoặc viên men tụy, đặc biệt trước và sau khi bơm thuốc

- Truyền liên tục

Viêm phổi do hít

- Tư thế cho ăn

- Dung dịch cao béo

- Sonde quá lớn

- Đổi sang đặt sonde tá tràng

- Đổi sang dung dịch thấp béo

- Dùng sonde nhỏ và mềm hơn

Chuyển hóa

Tăng

Kali/máu

K/máu > 5.5 meq/l

- Thừa kali/ dịch nuôi

- Chọn loại kali thấp

Nhiễm toan

- Thiếu nước

- Thừa đạm

- Tăng lượng nước tráng ống

- Thay loại có đạm thấp

Hạ Na/máu

Na/máu < 130 meq/l

- Thiếu Na/ dịch nuôi

- Bổ sung muối

Tăng

đường/máu

Đa niệu

Glucose/máu

tăng

- Truyền quá nhanh

- Nhiễm khuẩn

- Truyền chậm lại

- Thấp đường và cao xơ

Cách bù albumin qua tĩnh mạch (chỉ định khi Albumin/máu < 2 g/dl và có tiêu chảy mặc dù đã dùng dung dịch đạm thủy phân để nuôi ăn)

✓ Liều Albumin (g) = [ 2.5-albumin/máu (g/dl) ] X cân nặng (kg) X 2.5. Sẽ được bù qua 3 ngày và chia đều liều ra mỗi 6 giờ.

✓ Tốc độ truyền: 5ml/phút với Albumin 5% & 1-2ml/phút với Albumin 20%.

Nồng độ Albumin máu sau truyền sẽ duy trì trong vòng 7-10 ngày.

5. NUÔI ĂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

5.1. Các kiểu nuôi ăn

Nuôi qua tỉnh mạch trung ương

- Áp suất thẩm thấu: > 1500 mOsm/l

- Nuôi ăn dài ngày

Nuôi ăn qua tỉnh mạch ngoại biên

- Áp suất thẩm thấu: < 900 mOsm/l

- Nuôi ăn ngắn ngày # 10 ngày

- Tối thiểu 50% năng lượng nên từ béo và không vượt quá 2.5 g/kg/d

- Tổng thể tích < 3500 ml/ ngày

5.2. Chỉ định

Nuôi qua tỉnh mạch trung ương

- Không thể nuôi qua đường tiêu hóa quá 7 ngày

- Stress chuyển hóa trung bình đến nặng

- Bệnh tim, gan, thận cần hạn chế lượng nước nhập

- Không thể lấy được đường truyền ngoại biên

Nuôi ăn qua tỉnh mạch ngoại biên

- Tạm không thể nuôi qua đường tiêu hóa trong vòng 5-7 ngày

- Nuôi ăn bổ sung cho đến khi có thể nuôi qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu

- Stress chuyển hóa bình thường hoặc tăng nhẹ

- Không cần hạn chế dịch

5.3. Dung dịch nuôi

Acid amin:

- Tỷ lệ acid amin cần thiết : acid amin không cần thiết = 0.7-1

- Tốc độ truyền: < 0.1 g/kg/giờ

- Bắt đầu nên 0.5 g/kg/ngày, tăng mỗi 0.5 g/kg/ngày cho đến khi đạt 1 -2 g/kg chuẩn/ngày

Glucose:

- Tối thiểu 150g glucose/ ngày

- Tốc độ: 0.12-0.24 g/kg/ giờ

- Bắt đầu nên 0.3 g/kg/giờ sau đó tăng dần

Béo:

- 25-35% tổng năng lượng và không được vượt quá 60% (2g/kg/d)

- Tốc độ < 0.11 g/kg/giờ

- Chống chỉ định khi Triglyceride > 400 mg/dl

5.4. Các bước tính toán

- Tính tổng thể tích

- Tính nhu cầu năng lượng

- Tính liều lượng đạm, béo và thể tích dịch chiếm

- Tính nhu cầu điện giải và thể tích dịch tối thiểu sử dụng

- Tính nhu cầu năng lượng còn lại sau khi đã tính đạm, béo để quy ra lượng glucose sẽ phải truyền

- Nồng độ và thể tích dung dịch glucose được quyết định bởi thể tích dịch còn lại có thể truyền.

5.5. Theo dõi

♦♦♦ Sự tăng trưởng

- Cân nặng mỗi ngày

♦♦♦ Chuyển hóa

- Ion đồ, BUN, glucose/máu, men gan, Hb: 3 lần/ tuần

- Đường niệu mỗi ngày

♦♦♦ Sinh hiệu mỗi ngày

- Nước tiểu, nước uống, dịch nhập

- Thân nhiệt

- Tổng trạng

5.6. Biến chứng nuôi ăn tĩnh mạch

♦♦♦ Do catheter

a. Nhiễm trùng catheter nếu nuôi ăn qua tỉnh mạch trung ương

Triệu chứng

- Sốt bất thường không tìm ra nguyên nhân

- Có biểu hiện bất dung nạp glucose

- Thể trạng bệnh nhân xấu đi.

Xử trí

- Ngưng nuôi ăn 48-72 giờ

- Chỉ định rút catheter tức thì (không chờ kết quả cấy):

+ Có chảy mũ hoặc có dấu hiệu abscess tại vùng đặt

+ Shock nhiễm khuẩn mà không tìm được tác nhân

- Rút catheter sau khi có kết quả cấy

+ Nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến catheter

+ Nhiễm Candida hoặc Pseudomonas

+ Nhiễm đa khuẩn

+ Staphylococcus aureus

- Điều trị kháng sinh từ 2-6 tuần

- Cấy lại máu trong 48 và 72-96 giờ

- Phải hết sốt trong vòng 72-96 giờ sau dùng kháng sinh phù hợp, nếu sốt vẫn tồn tại rút catheter.

b. Tràn khí, máu màng phổi

c. Dò động tĩnh mạch

d. Tổn thương ống ngực

♦♦♦ Chuyển hóa

a. Tăng Glucose máu

❖ Mục tiêu duy trì Glucose/ máu

- Không có rối loạn glucose/ máu trước nuôi ăn: 80 - 110 mg/dl

- Có rối loạn glucose/ máu trước nuôi ăn (dùng insulin, thuốc hạ glucose/ máu): <150 mg/dl

❖ Biện pháp kiểm soát

Nếu Glucose/ máu 110-150 mg/dl

- Người bình thường: thêm 0.1 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose

- Béo phì: thêm 0.2 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose

- Tiểu đường type 1: thêm 0.05 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose

Nếu Glucose/ máu >150 mg/dl

- Thêm 0.15 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose Nếu Glucose/ máu >300 mg/dl

- Ngưng nuôi tĩnh mạch

- Ổn định Glucose/ máu đến <200 mg/dl mới bắt đầu nuôi ăn tĩnh mạch lại

Nếu Gluocse/ máu vẫn cao với liều 0.3 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose cần bổ sung insuline ngoài dịch pha như sau:

Glucose máu (mg/dl)

Regular insulin (đv) tiêm dưới da

Regular insulin (đv/giờ) tĩnh mạch

150-199

2

-

200-249

2-3

2.5

250-300

4-6

3.0

301-350

6-8

4.0

351-400

8-12

6.0

> 400

-

8.0

Điều chỉnh liều insuline trong vòng 24 giờ như sau: - Nếu glucose/ máu vẫn > 200 mg/dl, nếu

+ Bệnh nhân được tiêm insulin dưới da: thêm 50% tổng lượng insulin được dùng trong 24 giờ trước vào tổng lượng dung dịch nuôi ăn/ngày và tăng liều tiêm dưới da gấp đôi.

+ Bệnh nhân được insulin tĩnh mạch: thêm 50% tổng lượng insulin được dùng trong 24 giờ trước vào tổng lượng dung dịch nuôi ăn/ngày và tăng 50% liều tĩnh mạch.

b. Đa niệu thẩm thấu

c. Rối loạn nước điện giải

d. Thiếu vi chất

e. Thiếu acid béo cần thiết

f. Tăng lipid máu

6. DINH DƯỠNG Ở GIAI ĐOẠN CHUYỂN TIẾP

6.1. Phân loại

- Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde

- Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng

- Từ nuôi ăn qua sonde sang nuôi ăn qua đường miệng

6.2. Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde

6.2.1. Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn < 2 tuần và không suy dinh dưỡng

- Qua sonde

+ Nhỏ giọt với tốc độ 40-60ml/giờ, tăng 25 ml mỗi 8-24 giờ.

+ Loại bình thường nếu có hiện tượng kém dung nạp đổi sang dạng có đạm thủy phân (peptide hoặc acid amin)

- Qua tĩnh mạch: phần năng lượng và dưỡng chất thiếu

- Ngưng khi 75% nhu cầu được cung cấp qua tiêu hóa

- Thời gian chuyển tiếp 2-3 ngày

6.2.2. Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn > 2 tuần hoặc có suy dinh dưỡng

- Tốc độ bắt đầu là 30 ml/giờ và thời gian kéo dài gấp đôi

6.3. Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng

6.3.1. Loại thức ăn

- Nên bắt đầu bằng loại dịch trong như nước trái cây kế là nước ngọt sau đó là nước soup trong và sữa hoặc dung dịch cao năng lượng.

- Pha đặc dần từ N đến → và cuối cùng 1

6.3.2. Thể tích

- 30-60 ml/ giờ và uống trong vòng 20-30 phút. Tăng dần 30-60 ml/ giờ mỗi ngày.

- Chỉ khi đạt đủ thể tích nhu cầu mới tăng nồng độ

6.3.3. Thời gian có thể ngưng đường tĩnh mạch: 3-4 ngày khi đạt 75% nhu cầu có thể đạt qua đường miệng

6.4. Từ nuôi ăn qua sonde sang nuôi ăn qua đường miệng

- Nhỏ giọt qua sonde từ 8-20 giờ và tập cho bệnh nhân uống dần qua đường miệng.

- Rút sonde khi bệnh nhân uống đủ thể tích theo nhu cầu

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Block A.S, Mueller C. Enteral and Parenteral Nutrition Support trong “Krause's Food, Nutrition & Diet Therapy. Maham L.K; Escott-Stump, W.B Saunders Company, USA, 2000” p 463 - 481.

- A.S.P.E.N. Board of directors and the clinical guidelines task forceguilines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 26, 1, Supplement, 2002, 1SA-18SA.

- Ministry of Health and Welfare; Medico-pharmaceutical Bureau Guideline for Usage of Blood Products (Summary), 2000.

- Aron Cook, Albumin Use to Be Examined. Current Topics from the Drug Information Center. 31, 1, 1-4 (2001).

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com