PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN TỰ PHÁT DO VỠ TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO

I. ĐỊNH NGHĨA :

Xuất huyết dưới nhện là sự xuất hiện máu trong khoang dưới nhện.

Tỷ lệ ước lượng hàng năm của xuất huyết dưới nhện ở các nước bắc Mỹ là 6-8 người trên 100,000 dân

II. NGUYÊN NHÂN:

Túi phình động mạch trong sọ vỡ chiếm 75- 80%

AVM vỡ chiếm 4-5%

Bệnh lý mạch máu liên quan đến hệ thần kinh trung ương u não: rất hiếm gặp (có một số ca đã được báo cáo)

Bóc tách động mạch não (cũng có thể sau chấn thương)

+ Động mạch cảnh + Động mạch cột sống

- Vỡ một động mạch nông

- Rối loạn đông máu

- Tắt xoang tĩnh mạch màng cứng

- Thuốc :VÍ dụ Cocaine

- Bệnh lý tế bào hình liềm

- u tuyến yên xuất huyết

- Không rõ nguyên nhân

III. CHẲN ĐOÁN:

1. TRIỆU CHỨNG CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

- Khởi phát đột ngột với đau đầu dữ dội, thường có kèm theo nôn ói, ngất, đau cổ (dấu màng não), và sợ ánh sáng.

- Những khiếm khuyết thần kinh khu trú có thể xuất hiện (ví dụ liệt dây thần kinh số 3 do túi phình chèn ép gây ra song thị và sụp mi).

Đau đầu

- Là triệu chứng thường gặp nhất, biểu hiện trong 97% các trường hợp.

- Thường đau rất dữ dội và đột ngột.

- Những bệnh nhân đau đầu do một xuất huyết nhỏ có thể phát hiện máu trên CT-SCAN hoặc qua chọc dò thắt lưng.

Các triệu chứng khác

Dấu màng não, dấu thần kinh khu trú (liệt dây 3, yếu nửa người), hôn mê, xuất huyết ở mắt.

- Dấu màng não

Cứng gáy (đặc biệt khi duỗi cổ) thường xuất hiện trong vòng 6 -24 giờ.

- Hôn mê sau xuất huyết dưới nhện

Hôn mê sau xuất huyết dưới nhện có thể một hay những yếu tố kết hợp dưới đây:

- Tăng áp lực trong sọ

- Tổn thương tổ chức não từ những xuất huyết trong nhu mô não

- Dãn não thất

- Phù não lan toả

- Động kinh

- Lưu lượng máu thấp (giảm CBF) do giảm cung lượng tuần hoàn.

- Xuất huyết ở mắt

Có ba loại xuất huyết ở mắt (OH) có liên quan với xuất huyết dưới nhện. Nó có thể biểu hiện đơn lẻ hoặc kết hợp trong 20-40% của những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện:

Xuất huyết dưới võng mạc (Subhyaloid)

Xuất huyết trong nhãn cầu (Intra retinal)

Xuất huyết ừong dịch thuỷ tinh (terson syndrome or terson syndrome).

2. CẬN LÂM SÀNG:

2.1 Những xét nghiệm để chẩn đoán xuất huyết dưới nhện

a. CT-SCAN

Một CT SCAN có độ phân giải cao, không bơm thuốc cản quang, chất lượng tốt sẽ phát hiện xuất huyết dưới nhện>95% nếu chụp trong vòng 48 giờ đầu. CT SCAN có thể phát hiện những dấu hiện sau đây:

Dãn não thất xuất hiện cấp tính trong 21 % các trường hợp vỡ túi phình.

Máu tụ: Máu tụ trong não hoặc một lượng máu tụ dưới màng cứng lớn cần được phẩu thuật lấy máu tụ cấp cứu.

Nhồi máu não

Một lượng máu tụ trong các bể chứa và trong các rãnh.

Với những trường hợp đa túi phình,CT SCAN có thể xác định túi phình nào vỡ CT SCAN có thể đoán được vị trí của túi phình khoảng 70%.

b. CHỌC DÒ THẮT LƯNG

Là một thủ thuật rất có giá trị để chẩn đoán xuất huyết dưới nhện.Tuy nhiên tỷ lệ dương tính giả vẫn có thể xảy ra (ví dụ chọc chạm mạch máu)

Những dấu hiệu tìm thấy:

• Áp lực mở: Tăng áp lực

• Đặc tính:

• Dịch não tuỷ có máu không đông

• Xanthochromia: Có màu vàng hoặc màu hồng nổi trên mặt dịch não tuỷ do sự ly giải Hem từ những mảnh vỡ của hồng cầu. Đây là tiêu chuẩn có giá trị nhất để chẩn đoán phân biệt với những trường hợp chảy máu do chạm mạch.

• Số lượng tế bào: RBC thường >100,000 RBCs/mm3. So sánh với RBC lần trước với lần cuối cùng

• Protein: Tăng do máu phóng thích các sản phẩm

• Glucose: Bình thường, hoặc giảm (những RBC có thể chuyển hóa glucose)

C.MRI

Không nhạy cao trong vòng 24-48 giò đầu (rất ít met-Hb) đặc biệt trong trường hợp với một lớp máu mỏng, sau 4-7 ngày thì tốt hom (rất tốt cho những xuất huyết bán cấp đến mãn tính tức là từ hom 10-20 ngày).

2.2 CHỤP MẠCH MÁU NÃO CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN:

- Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán túi phình động mạch não. Phát hiện nguồn chảy máu (thường là túi phình mạch máu não) khoảng 80-85%.

- Phát hiện hiện tượng co mạch trên DSA (hiện tượng co mạch trên lâm sàng không bao giờ biểu hiện trước 3 ngày sau xuất huyết dưới nhện).

Nguyên tắc chung:

Khảo sát mạch máu có nghi ngờ nhiều XHDN do túi phình mạch máu não vỡ (trong trường hợp tình trạng bệnh nhân có thay đổi, nên dừng thủ thuật này).

Tiếp tục làm 4 mạch máu (cho dù túi phình đã được phát hiện) để loại trừ những trường hợp đa tủi phình và để đánh giá tuần hoàn đối bên.

Nếu phát hiện một túi phình hoặc một trường hợp nghi ngờ, cố gắng nhìn ở một hướng quay khác để xác định chính xác cổ túi phình và hướng của túi phình.

Nếu không phát hiện túi phình,trước khi DSAđược xem như là âm tính, nên:

Quan sát cả hai nguồn xuất phát của PICA: 1 -2% túi phình xuất phát từ điểm xuất phát của PICA.

Cho chất cản quang chảy qua động mạch thông trước.

2.3. MRA:

Độ nhạy khoảng 86% trong việc chẩn đoán túi phình động mạch não có đường kính >3mm.

Có nhiều yếu tố phức tạp ảnh hường đến khả năng của MRI trong việc chẩn đoán túi phình bao gồm: kích thước, tỷ lệ và hướng của dòng máu trong túi phình liên quan đến trường, huyết khối, và sự canxi hoá.

Tại thời điểm này, MRI có thể có giá trị như là một phương tiện thay thế trong những bệnh nhân có nguy cơ cao.

2.4. CTANGIOGRAPHY(CTA):

Độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 83% trong việc chẩn đoán túi phình có kích thước <2.2mm.

CTA cho thấy hình ảnh 3 chiều và sự tương quan của cấu trúc mạch máu với xương.

IV. PHÂN ĐỘ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN :

1. Phân độ xuất huyết dưói nhện theo Hunt - Hess:

Độ

Mô tả

1

Không có triệu có triệu chứng, đau đầu nhẹ,và cứng cổ nhẹ

2

Liêt các dây thần kinh sọ(ví dụ: dây 3,6), nhức đầu vừa đến nhức đầu nặng, cứng gáy

3

Dấu thần kinh khu trú nhẹ, lơ mơ hoặc lú lẫn

4

Hôn mê, yếu vừa đến yếu nặng nửa người, duỗi mất não sớm

5

Hôn mê sâu, duỗi cứng, tình trạng hấp hối

Cộng thêm một độ cho những bệnh lý hệ thống nặng (tăng huyết áp, TM, xơ cưng rải rác, COPD) hoặc co thắt mạch ữên mạch nao đồ.

Bảng phân độ cải tiến

Độ

Mô tả

0

Túi phình chưa vỡ

la

Không có phản ứng màng não cấp tính, nhưng những khiếm khuyết thần kinh không thay đổi

2. Phân độ xuất huyết dưới nhện của hiệp hội phẫu thuật thần kinh thế giới

Do thiếu những dữ liệu về lâm sàng như đau đầu, cứng gáy, và những khiếm khuyết thần kinh khu trú chính, WFNS thống nhất một hệ thống phân độ xuất huyết dưới nhện. Sử dụng GCS để đánh giá tình trạng tri giác,và sử dụng các dấu thần kinh khu trú để phân biệt độ 2 và độ 3.

WFNS Grade

Điểm Glassgow

Những dấu thần kinh khu trú

0

1

15

không

2

13-14

không

3

13-14

4

7-12

có hoặc không

5

3-6

có hoặc không

V. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị ban đầu: là cấp cứu ngoại thần kinh

- Nhập ICU, theo dõi tri giác

- Nằm đầu cao 3 0 độ, hạn chế kích thích,

-Thở oxy

- Dịch truyền: NaCl + 20mEqKCL/l(2ml/kg/ giờ = 140-150ml/giờ)

- An thần, bảo vệ dạ dày

- Chống động kinh dự phòng

- Ngừa co thắt mạch: Nimotop 60mg /4 giờ

2. Điều trị nguyên nhân XHDN do túi phình mạch máu vở:

đồ 1: Xuất huyết dưới nhện do túi phình mạch máu não vỡ độ I-III (XHDN: xuất huyết dưới nhện, XHN: xuất huyết não, DNT: dãn não thất, TH: tuần hoàn, DLNT: dẫn lưu não thất, MT: máu tụ)

xuất huyết dưới nhện

 

VI. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

1. Biến chứng:

a. Hạ Natri máu:

Do bệnh não mất muối “ Cerebral Salt Wasting”

Cơ chế : ANF, BNP gây mất muối, nước qua nước tiểu Truyền NS+20 mEq KCL/1, truyền 2ml/kg/h

b. Rối loạn nhịp tim: Trong 50% TH, càn phân biệt NMCT: men tim không tăng.

c. XH tái phát: Cao nhất trong ngày đầu 4%

d. Co thắt mạch

e. Dãn não thất

2. Tiên lượng:

-10-15% bệnh nhân tử vong trước khi tới bệnh viện.

- Tỉ lệ tử vong 10% trong tuần đầu tiên.

- Khoản 8 % tử vong từ khiếm khuyết diễn tiến nặng hơn từ xuất huyết ban đầu.

- Những bệnh nhân sống sót sau xuất huyết ban đầu không được phẫu thuật, sự tái xuất huyết là nguyên nhân chính gây ra tử vong , nguy cơ này là 15-20 % trong 2 tuần đầu. Mục tiêu phẫu thuật sớm sẽ giảm nguy cơ này.

- Sau phẫu thuật, co thắt mạch sẽ gây tử vong trong 7 %, gây khiếm khuyết thần kinh nặng trong 7 % trường hợp khác.

- Khoản 30% sống sót có khiếm khuyết thần kinh từ nặng đến trung bình.

- Tỉ lệ tử vong toàn bộ cho bệnh lý này 45 % (32-67%)

GHI CHÚ: Sau khi thông qua khoa ngoại Thần Kinh, với tình hình nhân sự cũng như trang thiết bị hiện tại thì xuất huyết dưới nhện tự phát vẫn được tiếp nhận tại khoa Nội thần kinh, sau khi đã chẩn đoán có túi phình mạch máu não thì sẽ hội chẩn khoa Ngoại thần kinh để có chiến lược điều trị tiếp.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Carter L.R, spetzler R.F., (1994). Carotid-Ophthamic Aneurysms. Neurovascular Surgery. McGraw-Hill,NewYork,pp. 673-685.

2. Connolly E.S., Mckhann II G.M., Huang J., Choudhri T. F., (2002). Ophthamic Artery Aneurysms. Fundanmentals of Operative Techniques in Neurosurgery, Thieme, New York, pp. 322-330.

3. Gonzaler L.F., Walker M.T., Zabramski J.M., Partovi s., Wallace R.C., spetzler R.F., (2003). Distinction between Paraclinoid and Cavemous Sinus Aneurysms with Computed Tomographic Angiography. Neurosurgery 25(5), pp.1131-1139.

4. Kinouchi H., Mizoi K., Nagamine Y., Yanagida N., Mikawa s., Suzuki A., Sasajima T., Yoshimoto., (2002). Anterior Paraclinoid Aneurysms. J. Neurosurg96(6),pp. 1000-1005.

5. Kobayashi s., Goel A., Hongo K. (1997) . Carotid Cave Aneurysms of Intemal Carotìd Artery. Neurosurgery of Complex Tumors & Vascular lesions, Churchill Livingstone, New York, pp. 3-19.

6. Meyer F.B., (1999). Pterional Approach. Atlas of Neurosurgery Basic Approaches to Cranial And Vascular Procedure, Mayo Foundation, pp. 1 -48.

7. Michael L. J. Apuzzo., (1993). Carotid ophthamic Aneurysms. Brain Surgery Complication Avoidance and Management, Churchill Livingstone, New York, pp.944-957.

8. Min K.J., Alberto R., Abhay s., Harry R. V.L., Jeffrey T.K., (2000), •Microsurgical Anatomic Features And Nomenculature Of The Paraclinoid Region. Neurosurgery 46(3), pp. 670-682.

9. Osbom A.G., (1999). The Intemal Carotid Artery. Diagnostic Cerebral Angiograhy, Lippincott William &Wikins, Philadelphia, pp. 83-104.

10. Rhoton L.A., (2003) . The Supratentorial Arteries-Aneurysms. Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Lippincott William & Wikins, Philadelphia, pp. 81 -186.

11. Samson D.S., Batjer H.H., (1990). Aneurysms of the Anterior Carotid Wall (Ophthalmic). Intracrainal Aneurysms Surgery: Techniques, Futura Publishing Company Inc,NewYork,pp .41-53.

12. Schmidek H.H., Roberts D.w., (2006). Surgical Management of Paraclinoid Aneurysms. Operative neurosurgical techniques, Elservier, Philadelphia, vol l,pp. 1099-1114.

13. Sekhar L.N., Fessler R.G. (2006). Intemal Carotid Artery Infraclinoid/ Clinoid Aneurysms. Atlas ofNeurosurgery Techniques, Thieme, New York, pp. 117-130.

14. spetzler R.F., Riina H.A., Lemole G.M., (2001). Giant Aneurysms. Neurosurgery49(4),pp. 902-908.

15. Yasargil M.G.,(1982). Intemal Carotìd Artery. Cerebral Angiography, Thieme,NewYork,pp. 49-136.

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH

BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH
CHÈN ÉP THẦN KINH TRỤ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY HAI MẮT CÁ CẲNG CHÂN
GÃY LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN
GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY
GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ UNG THƯ HẠCH DẠNG KHÔNG HOGDKIN
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GẪY XƯƠNG VÙNG CẲNG TAY
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
NỐI LẠI CHI ĐỨT LÌA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ UNG THƯ TINH HOÀN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DƯƠNG VẬT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ABCESS NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BIỂU MÔ TUYẾN ĐẠI TRÀNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH EBSTEIN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN BA LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG ÁP PHỔI TRONG BỆNH LÝ TIM VÀ TĂNG ÁP PHỔI NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CAVERNOMA
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYỂN VỊ ĐẠI ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG CỔ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỬA SỔ PHẾ CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GIÁN ĐOẠN QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BẢ VAI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÙNG MÂM CHÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÒN NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KÊNH NHĨ THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI BỆNH MẠCH VÀNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ - NGỰC - LƯNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THẤT ĐỘC NHẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TIM ÁC TÍNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH NÃO THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHI CẤP TÍNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG VÙNG GỐI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U CỘT SỐNG, TUỶ SỐNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U DÂY THẦN KINH VIII
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U NHẦY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U SAO BÀO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYỂN DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ dÀy
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG VÀ GÃY XƯƠNG Ở CỔ TAY, BÀN TAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VỠ VẬT HANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN TỰ PHÁT DO VỠ TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V - 5
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU LƯNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN XẸP ĐỐT SỐNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÂN SỐNG
TIÊM PHONG BẾ THẦN KINH CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ ĐAU LƯNG DƯỚI
ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẦN KINH VÙNG CHI DƯỚI
ĐIỀU TRỊ VIÊM THÂN SỐNG ĐĨA ĐỆM

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com