HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ UNG THƯ HẠCH DẠNG KHÔNG HOGDKIN

I. TỔNG QUAN

Tên gọi còn xa lạ với nhiều người, song bệnh này lại khá phổ biến. Tại Mỹ, năm 2006 có 58.870 trường hợp mới và 18.840 ca tử vong. Tại TP.HCM năm 2003, tỷ lệ bệnh ở nam giới là 4,6/100.000 dân và ở nữ giới là 3,2/100.000 dân. Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM mỗi năm tiếp nhận khoảng 500 trường hợp bệnh mới.

NHL cũng giống HL là bệnh lý xuất phát từ hệ thống bạch huyết, nhưng tiên lượng thì kém hơn HL nhiều và tỉ lệ di căn xa cao hơn.

NHL chia thành 2 nhóm:

- NHL diễn tiến chậm (Indolent lymphomas): Thể này thì tiên lượng tốt, với thời gian sống trung bình kéo dài trên 10 năm. nhưng thể này khi đã đến giai đoạn tiến triển thì thường sẽ không điều trị khỏi được.Neu đến trong giai đoạn sớm (gđ 1,2) thì thể này đáp ứng rất tốt với điều trị mà chỉ càn xạ trị là đủ.

- NHL diễn tiến nhanh (aggressive lymphomas): Thể này diễn tiến tự nhiên sẽ nhanh hơn, tuy nhiên một số lượng đáng kể trong nhóm BN được chữa khỏi với phác đồ phối hợp hóa trị, tỉ lệ này là từ 30% - 60%, nhưng tỉ lệ tái phát trong 2 năm đầu thì cũng rất cao.

II. CHẦN ĐOÁN

1. LÂM SÀNG

Có nhiều triệu chứng lâm sàng do bệnh lý NHL gây ra như:

- Nổi hạch: một hoặc nhiều hạch tại cổ, nách hoặc bẹn phình to lên nhưng không đau. Hạch Lymphô to lên có thể là dấu hiệu của bệnh lý ác tính nhưng lại thường gặp khi có tình trạng viêm nhiễm hoặc có các rối loạn lành tính khác. 2/3 các trường hợp hạch to không có nguyên nhân rõ ràng hoặc chỉ do bệnh lý đường hô hấp trên.

- Sụt cân không giải thích được.

-Sot

- Ho, khó thở hoặc đau ngực.

- Mệt mỏi, suy kiệt kéo dài

- Vùng bụng đau, phình ra hoặc cảm giác đầy bụng.

2. CẬN LÂM SÀNG

Bệnh Lymphôm không Hodgkin được chẩn đoán bằng cách:

- Xét nghiệm máu: cần chú ý kết quả Lactate Dehydrogenase vì đây là một chất sẽ tăng cao nếu bệnh diễn tiến nặng.

- Chụp X quang ngực

- Siêu âm

- Sinh thiết hạch: bác sĩ sẽ mổ lấy trọn hạch hoặc một phần hạch và gửi thử giải phẫu bệnh.

III. DIỄN TIẾN CỦA BỆNH

- Giai đoạn I: Một nhóm các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng nhưng u lympho chỉ ở một phía của cơ hoành.

- Giai đoạn H: Hai hoặc nhiều hơn các nhóm hạch bạch huyết bị ảnh hưởng và u lympho chỉ bị ở một phía của cơ hoành.

- Giai đoạn III: Có các tế bào u lympho trong các hạch bạch huyết ở trên và dưới cơ hoành. Lách cũng có thể bị tổn thương.

- Giai đoạn IV: u lympho đã lan tràn ra ngoài các hạch bạch huyết, ví dụ như đến gan, phổi hoặc tuỷ xương.

Trong mỗi gđ thì nên phân chia thành 2 nhóm A và B dựa vào triệu chứng lâm sàng hay không.

Triệu chứng: nếu có là nhóm B

• Giảm hơn 10% cân nặng trong 6 tháng mà không giải thích được

• Sốt không rõ nguyên nhân >3 8oC

• Đổ mồ hôi về đêm

IV. ĐIỀU TRỊ

- Lymphô không Hodgkin là một trong những loại ung thư có khả năng trị khỏi, cả trong giai đoạn muộn; ngay cả khi ung thư đã di căn thì vẫn còn đến 40% khả năng đáp ứng điều trị lâu dài.

- Khi đã xác định bị ung thư, việc xác định giai đoạn lâm sàng giúp cho việc tiên lượng bệnh. Các xét nghiệm cần làm là CT scan, MRI, siêu âm, làm tủy đồ.

- Lymphô không Hodgkin gồm tới 35 thể bệnh khác nhau, phương pháp điều trị cũng khác nhau. Một số trường hợp chỉ bắt đầu điều trị khi có triệu chứng. Phác đồ điều trị tùy thuộc vào diễn tiến và giai đoạn bệnh.

Các phươngpháp điều trị

* Xạ trị: có vai trò trong một số ca bệnh ở giai đoạn 1.

* Hóa trị: là liệu pháp chủ yếu (truyền hóa chất qua đường tĩnh mạch hay uống hóa chất viên).

Phương pháp điều trị đứng đích: là liệu pháp tiên tiến với các dược phẩm mới hữu hiệu, lại ít gây tác dụng phụ như rituximab (Mab-Thera). Tuy nhiên giá thuốc rất cao (khoảng 30 triệu đồng/lần điều trị).

Ghép tế bào gốc (ghép tủy): được dùng trong các trường hợp có tiên lượng rất xấu, hoặc tái phát, hoặc không đáp ứng với điều trị.

Tại sao cần phân biệt Hodgkin và non-Hodgkin mặc dù các bệnh cảnh lâm sàng và phương thức điều trị gần như giống nhau? vấn đề là ở chỗ tỷ lệ điều trị thành công cao hay thấp. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán là Hodgkin & được điều trị triệt để, tỷ lệ điều trị dứt bệnh là trên 70%. Tỷ lệ này tăng lên đến trên 90% trong một số trường hcrp ung thư hạch, đặc biệt trong nhóm non-Hodgkin.

u lympho tế bào B hay T diễn tiến chậm ( indolent): Gồm có: u lympho thể nang, u lympho tế bào lympho nhỏ/ Bạch cầu mãn dòng lympho B, u lympho tế bào B vùng rìa, Mycosis íungoides.

Thường không cần điều trị ngay nếu không có triệu chứng nào kèm theo vì không cải thiện thời gian sống nếu có điều trị.

a. u lympho tế bào B hay T diễn tiến chậm:

- Giai đoạn I: Xạ trị có thể chữa lành và sống không bệnh 10 năm (50%).

- Giai đoạn II- IV: có những cách điều trị, như sau:

- Không điều trị, theo dõi bệnh.

- Hoá trị kèm với Rituximab.

- Tự ghép khi tái phát.

- Hướng điều trị mới đang nghiên cứu: vaccine immunotheraphy, dị ghép.

b. u lympho tế bào lympho nhô/ Bạch cầu mãn dòng lympho:

- Fludarabine, Rituximab, có thể đơn trị hay kết hợp.

- Alemtuzumab khi bệnh kháng với Fludarabine

- Cladribine

c. Lymphoplasmacytoid lymphoma/Waldenstrom macroglobulỉnemia:

- Rituximab: tỉ lệ đáp ứng 30-60%

- CHOP

- Fludarabine:tỉlệđápứng38-85%.

d. u lymphom vùng rìa:

- Do Helicobacter pylori: điều trị kháng sinh.

- Do bệnh tự miễn (viêm tuyến giáp Hashimoto): hóa trị ± Rituximab.

- Điều trị tại chỗ như phẩu thuật hay xạ trị vùng có thể kiểm soát tương đối

bệnh.

Cắt lách có thể được chỉ định trong u lympho vùng rìa cuả lách

e. Mycosis Pungoides: Là u lympho tế bào T với tổn thương da dạng nốt, mảng.

- Thời gian sống trung bình 10 năm, nhưng bệnh nhân > 65 tuổi và giai đoạn IV thì tiên lượng xấu và sống < 1 năm.

- Điều trị thuốc thoa tại chỗ là chủ yếu: gel kết hợp methotrexate và laurocapram, gel nitrogel mustard, gel bexarotene.

- Có thể uống methotrexate liều thấp, Interferon α kết hợp uống isotretinoin, Alemtuzumab.

f. u lympho tế bào B tiến triển:

- Gồm: Mantle Cell Lymphoma, u lympho tế bào B lớn lan tỏa, u lympho tràn dịch màng phổi nguyên phát.

- Nguyên tắc điều trị: Rituximab kết hợp vói Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine và Prednisone (R- CHOP) là phác đồ chuẩn.

• C = Cyclophosphamide

• H= Doxorubicin Hvdrochloride (Hydroxydaunomycin, also called Adriamycin)

• O=Vincristine (also called Qncovin)

• P=Prednisolone (a steroid)

Giai đoạn I-II:

• CHOP X 4 chu kỳ, sau đó xạ trị, phương thức này tốt hơn CHOP X 8 chu

kỳ.

• Hiện nay, thường hoá R-CHOP mà không cần xạ trị.

Giai đoạn III- IV:

• R-CHOP X 8 chu kỳ.

Một số phác đồ khác có thể sử dụng:

• EPOCH-R: Etoposide, Doxorubicin, Vincristine, Prednisone, Cyclophosphamide, và Filgrastim.

• CHOP: Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine và Prednisone.

• CHOEP: Etoposide kèm CHOP.

• CHOP-Bleo.

Trường hợp tái phát hay kháng trị với các phác đồ trên, có thể lựa chọn các phác đồ sau:

• ESHAP: Etoposide, Methylprednisolone, Cytarabine, Cisplatin.

• DHAP: Cisplatin, Cytarabine, Dexamethasone

• R- ICE: Rituximab, Etoposide, Carboplatin, Ifosfamide.

g. U lympho tiến trỉễn rất nhanh: Gồm các dạng sau

- Precursor B- lymphoblastic lymphoma/ leukemia,

- Burkitt lymphoma/ B- cell ALL.

- Điều trị dự phòng hội chứng ly giải u: kiềm hoá nước tiểu bằng Glucose 5% kết hợp l00 mEq sodium acetate truyền tĩnh mạch 100- 150 ml/ giờ và Allopurinol 600mg uống/ ngày X 2 ngày, sau đó 300 mg/ ngày cho đến khi acid uric trở về bình thường.

Hoátrị:

• Hyper-CVAD: Cyclophosphamide, Vincristine, Doxorubicin, Dexamethasone, Methotrexate, Leucovorin, G- CSF.

• CODOX-M/IVAC.

h. Điều trị u lympho tái phát hay kháng trị:

• Trường hợp tái phát hay kháng các phác đồ trên, có thể lựa chọn các phác đồ sau:

• ESHAP: Etoposide, Methylprednisolone, Cytarabine, Cisplatin.

• DHAP: Cisplatin, Cytarabine, Dexamethasone

• R- ICE: Rituximab, Etoposide, Carboplatin, Ifosfamide.

Tự ghép tế bào gốc: có thể kéo daì thời gian sống một số trường hợp Dị ghép tế bào gốc: đang nghiên cứu

V. MỘT SỐ PHÁC ĐỒ CỤ THỂ

1. R+CHOP:

Rituximab 375 mg/m2 vào ngày 1

Cyclophosphamide750mg/m2 vào ngày l

Doxorubicin50mg/m2 vào ngày l

Vincristine 1,4 mg / m 2 (liều tối đa, 2 mg) vào ngày 1

Prednisone 40 mg /m 2 vào ngày 1-5 hoặc 3-8;

• PET scan nên được thực hiện trước khi bắt đầu IFRT và / hoặc vào cuối đợt điều trị

• Luôn luôn khảo sát bất thường còn tồn tại dựa vô PET scan với kết quả sinh thiết trước khi thay đổi trị liệu trình điều trị

2. ESHAP:

• Etoposide 40 mg / m 2 / ngày, ngày 1 -4

• Methylprednisolone 250-500 mg / ngày, ngày 1 -5

• Cisplatin 25 mg / m 2 / ngày, ngày 1 -4

Cytarabine (Ara-C) 2 g / m 2. ngày 5

3. CEOP:

• Cyclophosphamide750mg/m2/ngày,ngày 1

• Epirubicin 65 mg / m 2 / ngày, ngày 1

• Vincristin 1.4 mg / m 2 / ngày, ngày 1

• Prednisone 60 mg/m2/ngày, ngày 1-5

4. EPOCH:

• Doxorubicinl0mg/m2,ngày 1

• Etoposide 50 mg / m 2, ngày 1

• Vincristine0,4mg/m2,ngày2-4

• Cyclophosphamide750mg/m2,ngày6

• Prednisone 60 mg / m 2, ngày 1 -6

5. R-EPOCH:

• Rituximab 375 mg /m2 IVvàongày 1

• Doxorubicin l5mg /m2

• Etoposide 65mg/m2

• Vincristine 0,5 mg/ ngày, ngày 2-4

• Cyclophosphamide 750 mg /m 2, ngày thứ 5

• Prednisone60mg/m2, ngày 1-14

Hóa trị dự phòng ( những trường hợp cần thiết)

- Hóa trị dự phòng với liều thấp methotrexate (ví dụ: 12 mg) nên thường dừng cho bệnh nhân DLBCL với các đặc điểm sau:

• Có từ 2 tổn thương ngoài hạch

• Liên quan đến tổn thương tại tinh hoàn hay vú, bất kể giai đoạn

• Biến thể của ung thư dạng lympho bào

• Các thương tổn liên quan vùng hầu họng hoặc cạnh cột sống

• Có liên quan của tủy xương

• Trên người nhiễm HIV

VL TIÊN LƯỢNG

Chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI: International Prognostic Index) dùng đánh giá NHL tiến triển trước hoá trị cho bệnh nhân hoá trị phác đồ có Doxorubicin.

• Tuổi >60

• LDH cao hơn bình thường.

• Tổng trạng ECOG >2

• Giai đoạn III- IV

• Vị trí ngoài hạch > 1

1 yếu tố trên được tính 1 điểm. Thang điểm từ 0- 5.

Nguy cơ thấp: IPI = 0hoặc 1 điểm => 73% sống trên 5 năm (91% nếu có Rituximab)

• Nguy cơ trung bình thấp: IPI = 2 điểm =>51% sống trên 5 năm (81 % nếu có Rituximab)

• Nguy cơ trung bình cao: IPI = 3 điểm =>43% sống trên 5 năm (65% nếu có Rituximab)

• Nguy cơ cao: IPI = 4 hay 5 điểm => 26% sống trên 5 năm. (59% nếu có Rituximab)

IPI ở bệnh nhân LKH < 60 tuổi: cũng tính điểm như trên, nhưng loại trừ vị trí ngoài hạch, điêm tính từ 1 -3.

• Nguy cơ thấp: IPI=0 =>83% sống trên 5 năm

• Nguy cơ trung bình thấp: IPI = 1 điểm => 69% sống trên 5 năm

• Nguycơtrungbìnhcao: IPI = 2 điểm =>46% sống trên 5 năm

• Nguy cơ cao: IPI=3 điểm => 32% sống trên 5 năm

IPI ở bệnh nhân LKH giai đoạn I-II:

• Tuổi >60

• LDH cao hơn bình thường.

• Tổng trạng ECOG > 2

• Giai đoạn II hay IIE

• Thang điểm từ 0-4,

• IPI = 0 =>90% sống trên 10 năm

• IPI = 1 hay 2 điểm =>56% sống trên 10 năm

• IPI = 3 hay 4 điểm =>48% sống trên 10 năm

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Salles G, de Jong D, Xie w, et al. Prognostic signiíicance of immunohistochemical biomarkers in diíìuse large B-cell lymphoma: a study from the Lunenburg Lymphoma Biomarker Consortium. Blood. Jun 30 2011;117(26):7070-8.

2. Jaffe ES. The 2008 WHO classiíĩcation of lymphomas: implications for clinical practice and ừanslational research. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009;523-31.

3. Rosemvald A, Wright G, Chan wc, et al. The use ofmolecular proíiling to predict survival after chemotherapy for diíĩuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med. Jun 20 2002;346(25): 1937-47.

4. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. Sep301993;329(14):987-94.

5. Persky DO, Unger JM, Spier CM, et al. Phase II study of rituximab plus three cycles of CHOP and involved-fíeld radiotherapy for patients with limited-stage aggressive B-cell lymphoma: Southwest Oncology Group study 0014. J Clin Oncol. May 10 2008;26(14):2258-63.

6. p&eundschuh M, Triũnper L, Osterborg A, et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis difíuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MlnT) Group. Lancet Oncol. May 2006;7(5):379-91.

7. Coifíier B, Lepage E, Briere J, et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med. Jan 24 2002;346(4):235-42.

8. van Besien K, Ha cs, Murphy s, et al. Risk factors, treatment, and outcome of Central nervous System recurrence in adults with intermediate-grade and immunoblastic lymphoma. Blood. Feb 15 1998;91(4):1178-84.

9. Boehme V, Zeynalova s, Kloess M, et al. Incidence and risk íactors of Central nervous System recurrence in aggressive lymphoma—a survey of 1693 patients treated in protocols of the German High-Grade Non-Hodgkin's Lymphoma Study Group (DSHNHL). Ann Oncol. Jan 2007; 18(1): 149-57.

10. Philip T, Guglielmi c, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. Dec 7 1995;333(23): 1540-5.

11. Kewahamani T, Zelenetz AD, Nimer SD, et al. Rituximab and ICE as second-line therapy before autologous stem cell ừansplantation for relapsed or primary reữactory diffuse large B-cell lymphoma.Blood. May 15 2004;103(10):3684-8.

12. Moskowitz CH, Bertino JR, Glassman JR, et al. Ifosfamide, carboplatin, and etoposide: a highly effective cytoreduction and peripheral-blood progenitor-cell mobilization regimen for transplant-eligible patients witíi non-Hodgkin's lymphoma. J ClinOncol. Dec 1999;17(12):3776-85.

13. Crump M, Baetz T, Couban s, et al. Gemcitabine, dexamethasone, and cisplatin in patients wiứi recurrent or re&actory aggressive histology B-cell non-Hodgkin lymphoma: a Phase II study by ứie National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC-CTG). Cancer. Oct 15 2004; 101 (8): 1835-42.

14. Chau I, Harries M, Cunningham D, et al. Gemcitabine, cisplatin and methylprednisolone chemotherapy (GEM-P) is an effective regimen inpatients with poor prognostic primary Progressive or multiply relapsed Hodgkin's and non-Hodgkin's lymphoma. Br JHaematol. Mar2003;120(6):970-7..

15. Ng M, Waters J, Cunningham D, et al. Gemcitabine, cisplatin and methylprednisolone (GEM-P) is an effective salvage regimen m patients with relapsedandrefractorylymphoma. Br JCancer. Apr25 2005;92(8):1352-7.

16. López A, Gutiérrez A, Palacios A, et al. GEMOX-R regimen is a highly effective salvage regimen in patients with reíractory/relapsing diffuse large-cell lymphoma: a phase II study. Eur J Haematol. Feb 2008;80(2): 127-32..

17. Soussain c, Souleau B, Gabarre J, et al. Intensive chemotherapy with hematopoietic cell transplantation after ESHAP therapy for relapsed or reíractory non-Hodgkin's lymphoma. Results of a single-centre study of 65 patients. LeukLymphoma. May 1999;33(5-6):543-50.

18. Olivieri A, Brunori M, Capelli D, et al. Salvage therapy with an outpatient DHAP schedule followed by PBSC transplantation in 79 lymphoma patients: an intention to mobilize and ừansplant analysis. Eur J Haematol. Jan 2004;72(l):10-7.

19. Witzig TE, Geyer SM, Kurtin PJ, et al. Salvage chemotherapy with rituximab DHAP for relapsed non-Hodgkin lymphoma: a phase II trial in the North Central Cancer Treatment Group. Leuk Lymphoma. Jun 2008;49(6): 1074-80..

20. Vellenga E, van Putten WL, van 't Veer MB, et al. Rituximab improves the treatment results of DHAP-VIM-DHAP and ASCT in relapsed/progressive aggressive CD20+ NHL: a prospective randomized HOVON trial.Blood. Jan 152008;lll(2):537-43.

21. Papageorgiou ES, Tsirigotis p, Dimopoulos M, et al. Combination chemotherapy with gemcitabine and vinorelbine in the treatment of relapsed or refractory diííuse large B-cell lymphoma: a phase-II trial by the Hellenic Cooperative Oncology Group. Eur J Haematol. Aug 2005 ;75(2): 124-9.

22. Mủller-Beissenhirtz H, Kasper c, et al. Gemcitabine, vinorelbine and prednisone for reữactory or relapsed aggressive lymphoma, results of a phase II single center study. Ann Hematol. Nov 2005;84(12):796-801.

23. Di Renzo N, Brugiatelli M, Montanini A, et al. Vinorelbine, gemcitabine, procarbazine and prednisone (ViGePP) as salvage tíierapy in relapsed or reíractory aggressive non-Hodgkin's lymphoma (NHL): results of a phase II study conducted by the Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi. Leuk Lymphoma. 2006;47:473-9.

24. Pocali B, De Simone M, Annunziata M, et al. Ifosfamide, epirubicin and etoposide (IEV) regữnen as salvage and mobilization therapy for reữactory or early relapsing patients with aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Leuk Lymphoma. 2004;45:1605-9.

25. van Besien K, Rodriguez A, Tomany s, et al. Phase II study ofa high-dose ifosfamide-based chemotherapy regimen with growth factor rescue in recurrent aggressive NHL. High response rates and limited toxicity, but limited impact on long-termsurvival. BoneMarrowTransplant. 2001;27:397-404.

26. Schũtt p, Passon J, Ebeling p, et al. Ifosfamide, etoposide, cytarabine, and dexamethasone as salvage treatment followed by high-dose cyclophosphamide, melphalan, and etoposide with autologous peripheral blood stem cell transplantation for relapsed or reíiractory lymphomas. Eur J Haematol. Feb 2007;78(2):93-101.

27. Girouard c, Duữesne J, Imrie K, et al. Salvage chemotherapy with mini-BEAM for relapsed or reíractory non-Hodgkin's lymphoma prior to autologous bonemarrowtransplantation. AnnOncol. Jul 1997;8(7):675-80.

28. Wilson WH, Bryant G, Bates s, et al. EPOCH chemotherapy: toxicity and eíĩícacy in relapsed and reíractory non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol. Aug 1993; 11 (8). 1573-82.

29. Jermann M, Jost LM, Tavema Ch, et al. Rituximab-EPOCH, an eíĩective salvage therapy for relapsed, re&actory or transíbrmed B-cell lymphomas: results of aphase II study. Ann Oncol. Mar 2004; 15(3):511-6.

30. Witzig TE, Vose JM, Luigi Zinzani p, et al. An intemational phase II trial of single-agent lenalidomide for relapsed or re&actory aggressive B-cell non-Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol. Jan 12 2011

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH

BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH
CHÈN ÉP THẦN KINH TRỤ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY HAI MẮT CÁ CẲNG CHÂN
GÃY LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN
GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY
GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ UNG THƯ HẠCH DẠNG KHÔNG HOGDKIN
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GẪY XƯƠNG VÙNG CẲNG TAY
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
NỐI LẠI CHI ĐỨT LÌA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ UNG THƯ TINH HOÀN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DƯƠNG VẬT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ABCESS NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BIỂU MÔ TUYẾN ĐẠI TRÀNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH EBSTEIN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN BA LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG ÁP PHỔI TRONG BỆNH LÝ TIM VÀ TĂNG ÁP PHỔI NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CAVERNOMA
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYỂN VỊ ĐẠI ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG CỔ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỬA SỔ PHẾ CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GIÁN ĐOẠN QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BẢ VAI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÙNG MÂM CHÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÒN NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KÊNH NHĨ THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI BỆNH MẠCH VÀNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ - NGỰC - LƯNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THẤT ĐỘC NHẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TIM ÁC TÍNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH NÃO THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHI CẤP TÍNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG VÙNG GỐI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U CỘT SỐNG, TUỶ SỐNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U DÂY THẦN KINH VIII
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U NHẦY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U SAO BÀO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYỂN DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ dÀy
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG VÀ GÃY XƯƠNG Ở CỔ TAY, BÀN TAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VỠ VẬT HANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN TỰ PHÁT DO VỠ TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V - 5
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU LƯNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN XẸP ĐỐT SỐNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÂN SỐNG
TIÊM PHONG BẾ THẦN KINH CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ ĐAU LƯNG DƯỚI
ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẦN KINH VÙNG CHI DƯỚI
ĐIỀU TRỊ VIÊM THÂN SỐNG ĐĨA ĐỆM

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com