KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NỘI SOI TIÊU HÓA

Hiện tượng du khuẩn huyết xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý tổn thương ở tim có thể dẫn đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, một bệnh có khả năng gây tử vong cao. Nội soi tiêu hóa hiếm khi là nguyên nhân gây du khuẩn huyết và có rất ít bằng chứng cho thấy rằng nội soi có gây ra viêm nội tâm mạc. Một số nghiên cứu tiến cứu có kiểm soát đã chỉ ra rằng dự phòng kháng sinh có thể làm giảm tỷ lệ du khuẩn huyết nhưng nó không chứng minh rằng kháng sinh dự phòng sẽ ngăn ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Ngoài việc còn có một số biến chứng nhiễm trùng do các thủ thuật nội soi gây ra, bao gồm nhiễm trùng đường mật sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), nhiễm trùng sau đặt Stent và nhiễm trùng vết mổ sau mở thông dạ dày ra da, không có chỉ định kháng sinh dự phòng ứong các trường hợp khác vì tăng chi phí điều trị cũng như có thể có các tác dụng phụ của kháng sinh như phản ứng dị ứng thuốc, sốc phản vệ, viêm đại tràng do kháng sinh.

Kháng sinh dự phòng vói mục đích dự phòng:

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn huyết

- Nhiễm khuẩn sau đặt Stent

- Nhiễm trùng đường mật sau ERCP

- Nhiễm trùng vết thương sau mở thông dạ dày ra da.

1. Nguy cơ biến chứng nhiễm trùng sau nội soi

1.1. Tỷ lệ du khuẩn huyết

Du khuẩn huyết thoáng qua có thể xảy ra sau các hoạt động bình thường hàng ngày như đánh răng và có thể cao đến 25%. Nó cũng xảy ra sau khi các thủ thuật không phải nội soi như khám trực tràng.

Nội soi dạ dày đại tràng chẩn đoán: tỷ lệ du khuẩn huyết thấp, có thể xấp xỉ 4%. Nguy cơ du khuẩn huyết không tăng khi sinh thiết hoặc cắt polyp. Vi khuẩn thường nuôi cấy được sau khi nội soi đường tiêu hóa trên là Staphylo-coccus gram (-), Bacỉllus spp., Propionibacterium spp. và các sinh vật ít có khả năng gây bệnh Serratia marcescens hoặc Streptococcus. Đối với nội soi đại tràng: Escherichia coli và Bacteroides là các vi sinh vật phổ biến nhất.

Nội soi siêu âm: được coi là một kỹ thuật an toàn nhưng ít dữ liệu nghiên cứu về các biến chứng nhiễm khuẩn. Tỷ lệ du khuẩn huyết từ 0 đến 9,8%.

Nong hẹp thực quản và đặt Stent: là một nguyên nhân gây ra du khuẩn huyết đáng kể, khoảng 45%.

Tiêm xơ dãn tính mạch thực quản: là thủ thuật có tỷ lệ du khuẩn huyết cao. Những bệnh nhân xơ gan rất dễ bị nhiễm khuẩn. Tỷ lệ du khuẩn huyết đã được báo cáo ữong lên đến 50% bệnh nhân có tiêm xơ qua nội soi, nhưng tỷ lệ này có thể đến 13% khi nội soi chẩn đoán thông thường. Các vi khuẩn thường được tìm thấy thường là các vi khuẩn thường trú ở miệng.

Thắt dãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su: được xem là một kỹ thuật an toàn, nguy cơ du khuẩn huyết thấp (3-6%). Do đó kỹ thuật này trở nên phổ biến trong khi đó kỹ thuật tiêm xơ đã bị loại bỏ.

Điều trị Laser: có thể gây ra du khuẩn huyết đáng kể tùy thuộc vào vị trí của các thủ thuật. Ở đường tiêu hóa trên, tỷ lệ du khuẩn huyết sau điều trị bằng laser là 31-34%. Các sinh vật phổ biến nhất là Streptococcus, Corynebacteria và Bacteroides. Ở đường tiêu hóa dưới, khả năng du khuẩn huyết là thấp hơn 19%. Bacteroides và E. coli thường là vi khuẩn được tìm thấy.

Mở thông dạ dày qua nội soi (PEG): có nguy cơ biến chứng cao, tỷ lệ tử vong 1-3%. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ khoảng 30-43% bệnh nhân.

ERCP: Nhiễm trùng đường mật và nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong sau ERCP. Các yếu tố nguy cơ chủ yếu là tắc mật (nguy cơ du khuẩn huyết đến 11-16%), tiền sử nhiễm trùng đường mật trước đó, nang giả tụy và việc sử dụng nhiều chất cản quang trong quá trình chụp mật tụy ngược dòng. Các sinh vật nuôi cấy thường là: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, Escherichia coli, Enterococci, Bacteroides, Staphylococcus và Serratia marcescens ...

1.2. Nguy cơ biến chứng nhiễm trùng

Đa số các trường hợp du khuẩn huyết sau các thủ thuật nội soi tiêu hóa đều không có triệu chứng. Vì du khuẩn huyết thoáng qua dường như không gây biến chứng nguy hiểm nào do vậy dự phòng kháng sinh thông thường là không cần thiết trừ khi bệnh nhân có nguy cơ đối với viêm nội tâm mạc. Chỉ có một vài thủ thuật nội soi có nguy cơ gây biến chứng nhiễm trùng.

Các thủ thuật nội soi có nguy cơ có biến chứng nhiễm trùng cao:

+ Nong hẹp thực quản

+ Tiêm Xơ dãn tĩnh mạch thực quản

+ Điều trị bằng laser ở đường tiêu hóa trên

+ Mở thông dạ dày ra da

+ Nội soi chụp mật tụy ngược dòng

Nội soi tiêu hóa trên và nội soi đại ừàng rất hiếm khi gây nhiễm khuẩn máu và viêm nội tâm mạc. Hầu hết các biến chứng sau nội soi thường gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch như xơ gan, lọc thận hoặc viêm loét đại tràng.

- Tỷ lệ du khuẩn huyết sau nong hẹp thực quản cao nhưng tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng rất hiếm. Các trường hợp báo cáo thường gặp ứong những bệnh nhân có bệnh lý van 2 lá. Do vậy việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước nong chỉ được áp dụng với những bệnh nhân có bệnh lý van tim.

- Tỷ lệ du khuẩn huyết sau tiêm xơ dãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi đã được ghi nhận nhưng một lần nữa biến chứng nhiễm trùng là hiếm khi xảy ra. Tuy nhiên, một số biến chứng như nhiễm trùng huyết, áp xe não, áp xe quanh thận và viêm nội tâm mạc đã được báo cáo. Ceíotaxime tiêm tĩnh mạch làm giảm đáng kể tần số du khuẩn huyết sau khi nội soi tiêm xơ. Kháng sinh dự phòng nên được chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ cao của viêm nội tâm mạc.

- Biến chứng nhiễm trùng sau khi cắt polyp, kể cả trường hợp có chích dưới niêm là hiếm. Tăng bạch cầu sau cắt polyp và sốt kết hợp với đau thường được gây ra bởi hội chứng bỏng sau cắt (đặc biệt là với hot íòrceps), hoặc là phản ứng viêm. Vì vậy kháng sinh dự phòng không được chỉ định.

- Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau mở thông dạ dày ra da là khá cao, nhưng thường không nặng nề. Trong các nghiên cứu kháng sinh dự phòng với Ce-íòtaxime hoặc Amoxycyllin/Clavulanic acid đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng tại chỗ. Mặc dù các biến chứng nhiễm trùng, bao gồm viêm phúc mạc, đòi hỏi phải có sự can thiệp, nhưng may mắn là tỷ lệ rất hiếm. Tỷ lệ biến chứng có thể giảm nhiều nhờ dự phòng kháng sinh cho nên nó được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân mở thông dạ dày ra da.

- Nhiễm trùng đường mật là một trong những biến chứng chính của ERCP, và mặc dù nó xảy ra chỉ trong 0,4-0,8% ERCP, nó có liên quan đến với tỷ lệ tử vong 8-20%. Việc dẫn lưu mật tụy không tốt sau ERCP, tiền sử nhiễm trùng đường mật trước đó, là những YẾU TỐ NGUY CƠ gây nhiễm trùng. Dự phòng bằng kháng sinh được khuyến cáo cho những bệnh nhân ERCP điều trị nếu có tiền sử nhiễm trùng đường mật, tắc mật hoặc nang giả tụy.

2. Xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao

2.1. Nguy cơ viêm nội tâm mạc

Nguy cơ viêm nội tâm mạc phụ thuộc phần lớn vào bản chất bệnh lý của tim. Việc xác định bệnh nhân có nguy cơ cao có thể khó khăn ứong tình huống cấp cứu. Ngay cả trong điều kiện thuận lợi, nhiều bệnh nhân có thể không biết rõ tình trạng bệnh lý tim của họ.

Các bệnh lý về tim mạch và điều kiện lâm sàng khác được chia thành ba nhóm, tùy theo nguy cơ có biến chứng nhiễm trùng:

- Nguy cơ cao:

+ Van tim nhân tạo

+ Tiền sử viêm nội tâm mạc

+ Phẫu thuật shunt phổi-chủ

+ Ghép mạch nhân tạo dưới 1 năm

+ Giảm bạch cầu mức độ nặng (< 1G/1)

- Nguy cơ trung bình và thấp:

+ Sa van hai lá có kèm hở van

+ Bệnh van tim do thấp hoặc tim bẩm sinh

+ Bệnh lý cơ tim phì đại

+ Đặt Stent não thất - phúc mạc

+ Ghép tim

+ Giảm bạch cầu mức độ trung bình (1-5G/1)

- Không có nguy cơ:

+ Sa van hai lá không có hở van

+ Thông liên nhĩ không biến chứng

+ Đặt máy tạo nhịp tim

+ Cầu nối mạch vành

+ Cấy máy khử rung

+ Tất cả bệnh nhân khác

Nguy cơ viêm nội tâm mạc cũng phụ thuộc vào loại vi khuẩn. Mặc dù du khuẩn huyết xảy ra phổ biến sau nhiều thủ thuật nội soi có xâm lấn, nhưng chỉ có một số vi khuẩn thường gây viêm nội tâm mạc trong đó Sừeptococcus tán huyết nhóm A và Staphylococcus là thường gặp nhất.

2.2. Những yểu tổ nguy cơ liên quan đến bệnh nhân

Nhiễm trùng ở những bệnh nhân có ghép mạch máu nhân tạo thường rất nặng nề, nguy cơ tử vong cao. Quá trình nội mô hóa (endothelialisation) hoàn toàn thường sau một năm sau cấy ghép do vậy kháng sinh dự phòng được khuyến cáo trong thời gian này.

Có ít dữ liệu đề cập đến khả năng nhiễm trùng các bộ phận giả chỉnh hình, phẫu thuật thần kinh sau nội soi tiêu hóa. Hiện không đủ chứng cứ để khuyến cáo dự phòng kháng sinh. Có ít dữ liệu để đánh giá sự ảnh hưởng của các thuốc ức chế miễn dịch trên khả năng biến chứng nhiễm trùng sau các thủ thuật nội soi. Vì vậy dự phòng kháng sinh cho những người ghép tạng hay những bệnh nhân bị nhiễm HTV không được khuyến cáo. Tuy nhiên tình trạng giảm bạch cầu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau nội soi, trong đó Escherichia coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất. Do vậy nên cân nhắc kháng sinh dự phòng cho những bệnh nhân này.

3. Khuyến cáo sủ dụng kháng sinh

I. Đối với các thủ thuật có “nguy cơ cao” (không bao gồm nội soi mật tụy ngược dòng):

A. Sử dụng kháng sinh dự phòng tất cả bệnh nhân có “nguy cơ cao”

B. Không có bằng chứng chứng minh sự cần thiết của việc dự phòng kháng sinh ở những bệnh nhân có nguy cơ mức độ trung bình. Bác sĩ nội soi sẽ tự đánh giá quyết định trong từng trường hợp cụ thể.

c. Không sử dụng kháng sinh dự phòng đối với bệnh nhân có nguy cơ viêm nội tâm mạc thấp.

II. Đối với các thủ thuật nội soi khác (không bao gồm nội soi mật tụy ngược dòng):

A. B. Không có bằng chứng chứng minh sự cần thiết của việc dự phòng kháng sinh ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

B. Mỗi trường hợp bệnh nhân nên được xem xét cụ thể.

c. Không sử dụng kháng sinh dự phòng đối với bệnh nhân có nguy cơ viêm nội tâm mạc thấp và trung bình.

III. Đối với ERCP “nguy cơ cao”

A. Dự phòng kháng sinh được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân tắc mật hoặc nang giả tụy hoặc nhiễm trùng đường mật trước đó.

B. Đề xuất dự phòng kháng sinh cho tất cả các ERCP điều trị.

IV. Đối với thủ thuật mở thông dạ dày ra da qua nội soi

Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com