Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS)

1. ĐỊNH NGHĨA, SINH BỆNH HỌC VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG

1.1 Định nghĩa

Hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS) là một biến chứng của điều trị kích

thích buồng trứng và của khởi động phóng noãn dành cho IVF. OHSS được đặc trưng bởi buồng trứng to lên, có dạng nang và sự chuyển dịch một cách nhanh chóng dịch từ lòng mạch sang khoang thứ ba. Trong các trường hợp nặng, OHSS có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Đáp ứng mạnh quá mức của buồng trứng với kích thích tạo nồng độ cao Estradiol huyết thanh là điều kiện cần để xảy ra OHSS. Nhưng OHSS chỉ có thể xảy ra được khi có mặt điều kiện đủ - là sự có mặt của hCG. hCG, nguồn gốc nội sinh hay ngoại sinh, là tác nhân khởi động hội chứng này. Không thể có OHSS nếu không có hCG.

1.2 Sinh bệnh học

Sinh bệnh học của OHSS là tình trạng tăng tính thấm thành mạch. Hiện tượng này gây thoát quản huyết tương với hệ quả là cô đặc máu và hội chứng chèn ép khoang.

- Hiện tượng quan trọng nhất của sinh bệnh học OHSS là tăng tính thấm thành mạch, làm tăng thoát quản huyết tương, hệ quả của tăng VEGF.

- Huyết tương bị thoát quản tích tụ trong khoang thứ ba, gây nên hội chứng

chèn ép khoang thứ ba và các biến chứng.

- Thoát quản huyết tương gây cô đặc máu, giảm tưới máu cơ quan và tăng nguy cơ thuyên tắc mạch.

Mục tiêu của dự phòng là ngăn cản sự xuất hiện của tăng tính thấm thành mạch, bằng cách không để xảy ra các điều kiện cần và đủ của bệnh sinh OHSS.

Mọi điều trị đều có mục tiêu tác động lên sinh bệnh học, gồm: ngăn cản thoát quản huyết tương vào khoang thứ ba, giải quyết các hệ quả của chèn ép khoang, giải quyết các biến chứng.

1.3 Các thể lâm sàng chính của OHSS

Căn cứ trên thời điểm xuất hiện của các triệu chứng, các trường hợp OHSS được phân thành 2 thể chính:

- OHSS sớm: xuất hiện sớm, ngay từ những ngày đầu sau chọc hút noãn. Thể lâm sàng này có nguyên nhân trực tiếp là hCG nguồn gốc ngoại sinh.

- OHSS muộn: xuất hiện muộn, quanh thời điểm làm tổ thành công của phôi.

Thể lâm sàng này có nguyên nhân thường thấy là hCG nguồn gốc nội sinh từ các hội bào nuôi.

Căn cứ trên tính chất các triệu chứng, Rizk và Aboulghar1 phân các trường hợp OHSS được phân thành 2 thể chính ‘:

- OHSS trung bình: trên lâm sàng, bệnh nhân có khó chịu và đau bụng. Hiện diện các triệu chứng của OHSS trên siêu âm gồm buồng trứng to, hiện diện

của dịch tự do trong khoang phúc mạc khu trú ở vùng chậu. Huyết đồ và tổng soát sinh học trong giới hạn bình thường.

- OHSS nặng: được chia ra 3 mức tùy mức đe dọa tính mạng của tình trạng OHSS.

+ Mức A: trên lâm sàng, bệnh nhân có khó thở, thiểu niệu, nôn ói, tiêu chảy, đau bụng, dịch báng, căng chướng bụng, dịch màng phổi. Siêu âm ghi nhận buồng trứng to, hiện diện của dịch tự do lượng nhiều. Huyết đồ và tổng soát sinh học trong giới hạn bình thường.

+ Mức B: Mức A với các triệu chứng ở mức tăng nặng: căng chướng bụng

nhiều, khó thở nhiều, thiểu niệu nhiều. Huyết đồ cho thấy cô đặc máu. Tổng soát sinh học với tăng creatinine và rối loạn chức năng gan.

+ Mức C: OHSS với biến chứng: vô niệu, suy hô hấp, trụy tuần hoàn, thuyên tắc mạch máu do huyết khối.

2. CÁC CHỨNG CỨ

- Khi thực hiện kích thích đơn noãn cho bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang, phải chọn phác đồ liều thấp tăng dần ii

- Phân tích gộp của Broer kết luận việc định lượng AMH và đếm nang thứ cấp trước khi thực hiện kích thích buồng trứng có giá trị dự báo cao nguy cơ xảy ra quá kích buồng trứng, do đó cho phép điều chỉnh liều gonadotrophin ngoại sinh trước kích thích iii

- Tổng quan Cochrane cho thấy so sánh phác đồ kích thích buồng trứng cho IVF sử dụng GnRH đối vận (phác đồ GnRH đối vận) với phác đồ dài, phác đồ đối vận có thời gian kích thích ngắn hơn, tổng liều gonadotrophin ngoại sinh cần sử dụng thấp hơn và khả năng xảy ra quá kích buồng trứng thấp hơn iv

- Tổng quan Cochrane cho thấy phác đồ đối vận cho phép loại trừ gần như tuyệt đối tình trạng quá kích buồng trứng nếu như được khởi động trưởng thành

cuối cùng noãn bào với GnRH đồng vận v

- Tổng quan Cochrane cho thấy, ở bệnh nhân PCOS có chỉ định thực hiện IVF, việc dùng tác nhân tăng nhạy insuline trước khi bắt đầu chu kỳ IVF làm giảm nguy cơ xảy ra OHSS sau chọc hút noãn-chuyển phôi vi. Không có bằng

chứng rằng tác nhân tăng nhạy insuline cải thiện kết cục của chu kỳ theo ý nghĩa là thai tiến triển.

1 Có rất nhiều kiểu phân loại OHSS: Rabau1961, Schenker và Weinstein1978, Golan1989, Navot1992, Rizk và Aboulghar1999 nhưng phân loại của Aboulghar và Rizk mang tính hướng dẫn thực hành cao, có khả năng định hướng được can thiệp.

- Tổng quan Cochrane cho thấy, ở các đối tượng với nguy cơ cao có OHSS, việc sử dụng dopamine receptor agonist như cabergoline sau chọc hút noãn làm giảm nguy cơ xảy ra quá kích buồng trứng mức độ trung bình v11

- Tổng quan Cochrane cho thấy, ở các đối tượng với nguy cơ cao có OHSS, việc sử dụng hydroxyethyl starch sau chọc hút noãn làm giảm đáng kể nguy cơ xảy ra quá kích buồng trứng mức độ nặng. Ngược lại, truyền human albumin không làm giảm nguy cơ này viii

- Khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào bằng GnRH đồng vận trên

chu kỳ sử dụng phác đồ đối vận liên quan đến ly giải hoàng thể sớm. Do đó, trong biến thể này của phác đồ đối vận, việc chuyển phôi tươi vẫn còn là đối tượng tranh cãi. Nhiều can thiệp nhằm mục đích giải cứu pha hoàng thể đã được thử nghiệm, nhưng chưa có một meta-analysis nào đi đến kết luận có thể chuyển phôi tươi một cách an toàn ix

- Sau các can thiệp trên, nếu nguy cơ vẫn còn rất cao, cần xem xét đến khả năng trữ phôi toàn bộ nhằm tránh quá kích muộn x xi

- Tổng quan Cochrane cho thấy việc thực hiện cai thuốc (coasting) không làm giảm nguy cơ OHSS, nhưng lại ảnh hưởng xấu đến kết cục của chu kỳ IVF x11

- Chọc tháo dịch báng là một thành tố quan trọng để giải áp cho hội chứng chèn ép khoang. Tuy nhiên, thời điểm thực hiện, thể tích dịch cần tháo vẫn còn chưa được đề cập cụ thể. ASRM khuyến cáo chọc tháo muộn x111

- ASRM khuyến cáo dùng Heparin dự phòng thuyên tắc mạch máu do huyết khối xi11

3. PHÒNG TRÁNH HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG

3.1 Phòng tránh cấp một

- Phải nhận diện được các đối tượng nguy cơ cao bị OHSS sau đây để áp dụng chiến lược phòng tránh cấp một:

+ Bệnh nhân trẻ tuổi

+ Bệnh nhân nhẹ cân

+ Bệnh nhân có tiền sử OHSS khi thực hiện kích thích buồng trứng iUi/IVF

+ Bệnh nhân có đa nang buồng trứng đã được xác định theo tiêu chuẩn của đồng thuận Rotterdam 2003 giữa ASRM và ESHRE x1v

+ Bệnh nhân với AFC ≥ 14 và/hoặc AMH ≥ 3.3 xv

- Các chiến lược phòng tránh cấp một OHSS gồm:

+ Kích thích buồng trứng bằng liều thấp gonadotrophin

+ Dùng phác đồ đối vận

+ Thực hiện kỹ thuật IVM

+ Không thực hiện hỗ trợ pha hoàng thể bằng hCG

+ Chuẩn bị chu kỳ IVF với tác nhân tăng nhạy insuline nếu bệnh nhân có PCOS

3.2 Phòng tránh cấp hai

- Trước khi thực hiện khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào và chọc hút noãn-chuyển phôi, phải nhận diện được các trường hợp có nguy cơ cao bị OHSS sau đây để áp dụng chiến lược phòng tránh cấp hai:

+ Khi đáp ứng noãn nang quá mạnh, > 14 nang noãn có kích thước > 11mm ở ngày khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào

+ Nồng độ estradiol cao hoặc tăng nhanh, dù rằng tiêu chuẩn này có giá trị dự báo dương OHSS kém

- Các chiến lược phòng tránh cấp hai OHSS gồm:

+ Các biện pháp có hiệu quả:

❖ Khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào với bolus GnRH đồng vận nếu đang thực hiện phác đồ đối vận. Sau đó:

* Chuyển phôi tươi kèm giải cứu pha hoàng thể với hCG đơn liều thấp.

* Hoặc trữ phôi toàn bộ, nếu nguy cơ OHSS là rất lớn

❖ Hủy bỏ chọc hút

+ Biện pháp có hiệu quả chưa được chứng minh hoặc với bằng chứng

không đủ mạnh

❖ Cai thuốc

❖ Khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào với liều thấp hCG + Các biện pháp thụ động

❖ Trữ phôi toàn bộ

❖ Sử dụng Dopamine receptor agonist ngay sau chọc hút noãn

❖ Truyền Hydroxyethyl starch ngay sau chọc hút noãn

4. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG

4.1 Điều trị ngoại trú khi không thỏa tiêu chuẩn điều trị nội trú. Điều trị ngoại trú bao gồm:

- Uống nhiều nước > 1 lít mỗi ngày. Cần cung cấp thêm các điện giải cần thiết kiểu Oresol.

- Nghỉ ngơi. Tuy nhiên, nghỉ ngơi không phải là nằm yên tại giường.

- Theo dõi cân nặng. Mức tăng cân > 1 kg mỗi ngày buộc bệnh nhân phải được thực hiện các thăm dò CLS để được đánh giá thêm.

4.2 Nhập viện và chăm sóc nội trú khi có ít nhất một trong các vấn đề sau:

- Đau bụng nhiều hay có phản ứng phúc mạc

- Nôn ói nhiều, ngăn cản bù dịch đường uống

- Thiểu niệu nặng hay vô niệu

- Báng bụng nhiều

- Khó thở

- Huyết áp thấp, chóng mặt, ngất

- Mất cân bằng điện giải

- Cô đặc máu với hematocrite > 45%

- Giảm thanh thải creatinine (serum creatinine >1.2 ; Creatinine clearance <50 mL/min)

- Rối loạn chức năng gan

4.3 Nội dung theo dõi nội trú bao gồm

- Theo dõi dấu sinh tồn

- Theo dõi cân nặng

- Theo dõi vòng bụng

- Theo dõi nước nhập, nước xuất

- Thăm khám toàn diện, tình trạng bụng ngoại khoa

- Siêu âm đánh giá dịch báng, kích thước buồng trứng

- X-quang phổi nếu nghi ngờ tràn dịch màng phổi

- Theo dõi bão hòa oxy nếu có khó thở

- Huyết đồ

- Ion đồ

- Creatinine và thanh thải creatinin

- Chức năng gan

4.4 Chăm sóc nội trú bao gồm

- Bồi hoàn và đảm bảo thể tích lòng mạch bằng dịch tinh thể. Kiểm soát bồi hoàn bằng HCt và thể tích nước tiểu.

- Albumin hoặc Hydroxyethyl starch được chỉ định nếu không đảm bảo được thể tích lòng mạch và/hoặc lượng nước tiểu bằng dịch tinh thể. Albumin (25%) với liều 50-100 g, truyền TM chậm trong 4 giờ. Lập lại với khoảng cách 4-12 giờ nếu cần. Không dùng dextran vì nguy cơ hội chứng suy hô hấp.

- Chỉ được dùng lợi tiểu khi đã đảm bảo rằng thể tích lòng mạch đã được khôi

phục. Hematocrite < 38%. Cho lợi tiểu sớm khi thể tích lòng mạch chưa phục hồi sẽ làm tăng nặng tình trạng cô đặc máu và tăng nguy cơ xảy ra huyết khối.

- Chọc hút dịch báng. Nên thực hiện chọc hút dịch báng khi có biểu hiện của chèn ép khoang. Không chọc hút quá nhiều trong một lần. Chọc hút dịch báng có thể lập lại nhiều lần nếu như tình trạng chèn ép khoang tái diễn.

- Dự phòng thuyên tắc mạch bằng heparin phân tử lượng thấp và các biện pháp vật lý.

- Điều trị tăng kali máu nếu có

- Điều trị suy thận nếu có

Sản phụ

Hướng dẫn Bệnh lý tế bào nuôi ác tính (Thai trứng xâm lấn và Choriocarcinoma)
Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hậu sản
Hướng dẫn phác đồ điều trị thai trứng
Chẩn đoán , điều trị màng ối vỡ non
Chẩn đoán điều trị núm vú tiết dịch không sữa
Chẩn đoán, điều trị thai lưu thai dị dạng
Chẩn đoán, điều trị viêm gan B khi mang thai, mang bầu, phòng lây từ mẹ sang con
Dụng cụ tránh thai trong tử cung
Hướng dẫn Khám vú
Hướng dẫn Phác đồ GnRH Agonist
Hướng dẫn Tầm soát ung thư vú
Hướng dẫn bệnh Mondor của vú
Hướng dẫn bệnh lý Thalassemia ở thai phụ
Hướng dẫn chuyển dạ sinh non - sanh non
Hướng dẫn chuẩn bị nội mạc tử cung
Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sợi bọc vú
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thai ngoài tử cung
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS)
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị lạc nội mạc tử cung
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị nhau bong non
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị nhau tiền đạo
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị nhiễm khuẩn vết mổ
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị thai hành
Hướng dẫn chọc hút tế bào vú bằng kim nhỏ
Hướng dẫn chụp X-Quang buồng tử cung - vòi trứng với thuốc cản quang (HSG)
Hướng dẫn chụp nhũ ảnh - phát hiện tổn thương ở vú
Hướng dẫn dinh dưỡng, tiêm phòng, siêu âm, xét nghiệm khi mang thai mang bầu, trước khi sinh
Hướng dẫn kích thích buồng trứng nhẹ dành cho IVF
Hướng dẫn kích thích đơn noãn trong IUI
Hướng dẫn kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Hướng dẫn kỹ thuật xử trí đẻ khó do kẹt vai
Hướng dẫn phá thai từ A- Z và các biến chứng
Hướng dẫn phác đồ GnRH antagonist
Hướng dẫn phác đồ chẩn đoán, điều trị dọa sẩy thai - Sẩy thai
Hướng dẫn phác đồ điều trị tăng huyết áp thai kỳ
Hướng dẫn phác đồ điều trị vô kinh - không có kinh nguyệt
Hướng dẫn phương pháp, xử trí khởi phát chuyển dạ
Hướng dẫn qui trình lấy máu cuống rốn
Hướng dẫn qui trình tách trứng (Denuding)
Hướng dẫn quy trình chuyển phôi
Hướng dẫn quy trình chuẩn bị tinh trùng
Hướng dẫn quy trình tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI)
Hướng dẫn quy trình xét nghiệm tinh dịch
Hướng dẫn quy trình đông lạnh - Trữ đông tinh trùng
Hướng dẫn quy trình đông phôi và rã đông phôi
Hướng dẫn sinh thiết lõi kim của vú
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu, thủ thuật
Hướng dẫn thuốc cấy tránh thai
Hướng dẫn tiêu chuẩn xếp loại và đánh giá phôi thai
Hướng dẫn tiêu chuẩn đánh giá noãn
Hướng dẫn tiêu chuẩn đánh giá trứng thụ tinh
Hướng dẫn triệt sản nam
Hướng dẫn tránh thai khẩn cấp
Hướng dẫn trưởng thành trứng non trong ống nghiệm (IVM)
Hướng dẫn tăng Prolactin ở bệnh nhân hiếm muộn
Hướng dẫn tầm soát ung thư cổ tử cung
Hướng dẫn xử trí sa dây rốn
Hướng dẫn xử trí vết mổ cũ trên tử cung
Hướng dẫn Đau vú (Mastodynie)
Hướng dẫn điều trị buồng trứng đa nang (PCOS) và hiếm muộn - vô sinh
Hướng dẫn điều trị hiếm muộn do không rụng trứng
Hướng dẫn điều trị lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn
Hướng dẫn điều trị nội khoa vô sinh nam
Hướng dẫn điều trị, xạ trị, phẫu thuật ung thư cổ tử cung
Hướng dẫn đánh giá sức khỏe thai nhi
Kích thích buồng trứng đa noãn với phác đồ dài cho IVF
Phác đồ hóa trị, xạ trị, phẫu thuật ung thư buồng trứng
Phác đồ chẩn đoán điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn
Phác đồ điều trị băng huyết sau sinh
Phác đồ điều trị tổn thương ống dẫn trứng
Phân loại , điều trị ung thư thân tử cung
Quy trình hỗ trợ phôi thoát màng bằng Laser
Song thai từ 34 tuần chuyển dạ
Thai chậm tăng trưởng
Thai kỳ với mẹ Rhesus âm
Thuốc viên tránh thai chỉ có Progestin
Thuốc viên tránh thai kết hợp
Tổn thương tầng sinh môn độ 3, 4 (không mở hậu môn ra da) sau sanh
Vô sinh nam
Vú tiết sữa (Galactorrheé)
Xử trí vú bé, vú to, vú không cân xứng

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com